Етіологічні особливості негоспітальної пневмонії у військовослужбовців строкової служби за період з 1989 по 2012 рр.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Етіологічні особливості негоспітальної пневмонії у військовослужбовців строкової служби за період з 1989 по 2012 рр.

Серед усіх інфекційних захворювань пневмонії у середньому складають 25%. Згідно із всесвітньою статистикою, інфекції нижніх дихальних шляхів вважають однією з основних причин смерті [15]. Негоспітальна пневмонія (НП) щорічно розвивається у 1,5% населення світу, в розвинутих країнах захворюваність складає від 3,6 до 16 випадків на 1000 осіб [1]. Незважаючи на досягнення сучасної діагностики, спостерігається збільшення числа хворих з тяжким перебігом захворювання та зростає смертність. Причинами цього є: відсутність чітких даних про сучасну етіологічну структуру НП взагалі та про її регіональні особливості, що пов'язано зі стрімкими та суттєвими змінами спектру збудників, а також із ростом чинників, які сприяють виникненню та тяжкому перебігу захворювання [12, 14]. Тому сьогодні великого значення набувають якісна етіологічна діагностика, територіальний моніторинг резистентності та офіційне впровадження стандартизованих методик тестування мікроорганізмів, що і визначає актуальність подальшого пошуку шляхів оптимізації діагностики та підходів до лікування хворих на НП.

Слід звернути увагу на досить складну епідемічну ситуацію, яка складається в організованих колективах (військовослужбовці, контингент домів людей похилого віку, інтернатів), де показник захворюваності може виявлятись суттєво вищим порівняно із загальним. Перебування осіб молодого віку в умовах організованого колективу, моделлю якого можна вважати військові частини, їх тісне спілкування сприяють обміну як патогенною, так і умовно-патогенною мікрофлорою, яка колонізує верхні дихальні шляхи, що, в свою чергу, сприяє виникненню і розповсюдженню НП. Так, серед ВСС Російської армії в 2005-2008 рр. захворюваність склала 29,6-50%о з приблизними щорічними економічними втратами понад 4 млн доларів США (в Збройних Силах України (ЗСУ) - 15,2%о) [11]. Ряд дослідників вказує на зростання в останні 10 років захворюваності на НП в ЗСУ на 50%, причому суттєвими екзогенними чинниками ризику розвитку НП стали часті гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) і пневмонії в минулому, хронічні бронхіти, куріння, високе психоемоційне напруження [6]. Широке розповсюдження ттотюнопаління, особливо серед ВСС, підвищує частоту колонізації бронхіального дерева гемофільною паличкою, підвищує ризик пневмококової бактеріемії, а також визнано незалежним чинником ризику розвитку легіонельозної інфекції. При захворюванні на ГРЗ в мокротинні виникає неінвазивне розмноження пневмококу і гемофільної палички, ерадикація яких не впливає на перебіг захворювання [10].

Захворюваність на НП у військових колективах характеризується спалаховим характером та зумовлює підвищення коефіцієнту неефективного використання особового складу, що призводить до дезорганізуючого впливу на процес бойової підготовки [13].

Звертає увагу і той факт, що епідемічні спалахи інфекцій дихальних шляхів, зокрема НП, становлять реальну загрозу боєздатності військ, оскільки заходи, які проводяться, не завжди призводять до суттєвого зниження захворюваності [2].

Мета: вивчити спектр збудників НП у військовослужбовців строкової служби за 1989-2012 рр. та виявити чутливість виділених етіопатогенів до антибактеріальних препаратів.

Матеріали оа методи

Проведено ретроспективний клініко-мікробіологічний аналіз перебігу НП у 251 ВСС, які проходили лікування в умовах пульмонологічного та терапевтичного відділень Головного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (ГВМКЦ «ГВКГ») з 1989 по 2012 рр.

При аналізі історій хвороб оцінювали клінічний перебіг НП, анамнез життя пацієнтів (перенесені захворювання, наявність супутньої патології), результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, етіотропне лікування, причини виникнення тяжкого перебігу НП.

Критерієм включення в дослідження пацієнтів була наявність НП, визначена на основі даних клініки, лабораторних аналізів та рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, при якому знаходили інфільтративні зміни в легеневій тканині.

Для виявлення етіологічної структури НП використовували дані бактеріологічного дослідження мокротиння, яке включало кількісне визначення збудника та його чутливості до антибактеріальних препаратів.

Проаналізовано історії хвороби 251 ВСС віком від 17 до 24 р., які хворіли на НП, у тому числі з легким перебігом у 72 (28,7%) ВВС, перебігом середнього ступеня тяжкості у 86 (34,3%) і тяжким перебігом у 93 (37,1%) ВВС.

Хворих на НП розподілили на три групи. До 1-ї групи увійшли 84 ВСС, які хворіли на НП протягом 1989-1996 рр; до 2-ї групи було включено 83 ВСС, які перенесли НП протягом 1997-2004 рр., до 3-ї групи - 84 ВСС, які лікувались з 2005 по 2012 рр.

Найчастіше тяжкий перебіг спостерігали в 3-й групі - 58,33% ВСС (в 1 і 2-й групах - відповідно 20,2% та 32,5% ВСС).

У всіх групах хворих не спостерігали достовірних відмінностей щодо переважної локалізації запальної інфільтрації легеневої тканини. Групи, що порівнювались, були ідентичні за віковою, статевою структурою і соціальною належністю. Верифікацію діагнозу здійснювали згідно з «Інструкцією про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія» (Наказ № 499 Міністерства охорони здоров'я (МОЗ) України від 28.10.2003), підтвердженою наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007 [5].

Статистичну обробку отриманих результатів виконували за допомогою стандартного пакету функцій «MS Excel». Різницю між величинами, які порівнювали, вважали вірогідними при р<0,05.

Результати та їх обговорення

У кожній групі ВСС кількість діб від початку захворювання до лікування в стаціонарі не відрізнялася і становила 3,8--4,4 доби. При поступленні до пульмонологічногічного відділення синдром інтоксикації та кашель з виділенням мокротиння мали місце у всіх ВСС.

Аналіз супутньої патології, яка передувала розвитку НП у ВСС і могла вплинути на перебіг захворювання, свідчить про те, що найбільше значення для розвитку НП з 1989 по 2012 рр. мав гострий риносинусит (23 пацієнти, 9,2%). Загальна кількість супутніх захворювань у досліджуваних групах за 24 роки склала 33 (13,1%), а саме у 1 (1,2%) хворого 1-ї групи, у 10 (12,0%) хворих 2-ї групи і 22 (26,2%) хворих 3-ї групи.

Згідно з результатам проведеного мікробіологічного дослідження мокротиння у хворих ВСС у трьох досліджуваних групах встановлені загальні закономірності, які характеризують сучасну етіологічну класифікацію НП. Провідним збудником НП у досліджуваних хворих ВСС усіх трьох груп в період з 1989 по 2012 рр. залишається родина Streptococcus - 197 (58,64±2,68)%, що співпадає з результатами досліджень Р.С. Козлова та О.В. Сивої [3] та Ю.М. Мостового та Г.В. Демчук [4]. Дані про частоту виділення мікроорганізмів представлені в таблиці 1.

Наступним за частотою був виділений S. aureus і S. epidermidis - 72 тести (21,44±2,24)%, особливо в 3-й групі - 36 (28,8±4,05)%.

Н. influensae достовірно частіше виділяли у пацієнтів 3-ї групи - у 10 (8,0±2,42)% ВВС, ніж у хворих 2-і групи - у 4 (3,45±1,69)% ВВС.

Слід відмітити, що в 2-й групі важливу роль у виникненні НП мав представник родини грамнегативних бактерій Neisseria (11,2±2,93)%, які були майже відсутні в 1-й групі хворих - у 1 (1,05±1,04)% і виявлені майже в 2 рази рідше в 3-й - (5,6±2,05)%.

Цікаво відмітити, що в жодній групі хворих на НП не було виділено внутрішньоклітинних збудників (Mycoplasma spp. і Chlamydia spp.) методом ПЛР.

Серед 251 ВСС, хворих на НП, у 66 (26,29%) було виявлено мікст- інфекцію. Проаналізовано, що їх кількість також збільшувалась в період з 1989 по 2012 рр. У 1-й групі - у 13,09% хворих, в 2-й групі - у 34,93% і в 3-й групі - у 42,85% пацієнтів. Збудниками, які її утворюють, є представники сімейства Streptococcus в (37,27±3,8)%, Staphylococcus в (36,65±3,79)%, Neisseria в (11,18±2,48)% і Н. influensae в (4,96±1,7)% випадків (табл. 1).

Відмічено достовірне збільшення з роками числа збудників, які викликають мікст-інфекцію: в 1-й групі ВСС кількість їх складала (13,67=1=27)%, в 2-й групі - (38,5±3,83)%, в 3-й групі - (47,83±3,94)% мікроорганізмів.

Провідну роль у виникненні НП має S. pneumoniae. Тому проаналізовано зміну її чутливості до антибіотиків. Протягом всього періоду спостереження S. pneumoniae зберігала високу чутливість до ампіциліну (відповідно у групах 75,5%, 92,5% і 100% в 1-й, 2-й і 3-й групах відповідно (табл. 3). Спостерігали зниження чутливості S. pneumoniae до пеніциліну і еритроміцину в 2-й групі порівняно з показником у 1-й групі. Ципрофлок- сацин і левофлоксацин застосовувалися переважно в 3-й групі (100% чутливість збудника), що підтверджують також результати дослідження J. Peterson [16].

Таблиця

Динаміка змін чутливості S. Pneumoniae до антибактеріальних препаратів

У 1989-1996 рр. НП лікували в основному пеніцилінами - (80,53±3,27)% випадків і аміноглікозидами - (10,62±2,89)%. У 1997- 2004 рр. також перевагу надавали пеніцилінам - (52,0+4,46)%, а цефало- спорини, фторхінолони і макроліди використовували майже з однаковою частотою (табл. 4). З 2005 р. у зв'язку зі зниженням чутливості мікроорганізмів до пеніциліну і збільшенням частоти тяжкого перебігу НП частіше стали застосовувати у ВСС фторхінолони - (42,76+4,1)% випадків та це- фалоспорини - у (35,86+3,98)% випадків порівняно з застосуванням їх у 2-й групі (відповідно у (13,6+3,06)% і (16,0+3,27)%, р<0,05).

Таблиця

Частота застосування груп антибактеріальних препаратів

Згідно з результатами досліджень Р.С. Козлова та О.В. Сивої [3], Т.А. Перцевої [8, 10], росту резистентності S. pneumoniae до сучасних макролідів (включаючи азитроміцин), Р-лактамних антибіотиків та респіраторних фторхінолонів не відзначено, що було виявлено і в нашій роботі. Таким чином, Р-лактамні антибіотики, макроліди (азитроміцин), лінкоза- міди, левофлоксацин, моксифлоксацин є найактивнішими препаратами щодо S. pneumoniae.

У своїх роботах Т.О. Перцева та Я.В. Попович [7, 9] вказують на те, що S. pneumoniae займає провідне місце серед етіопатогенів у хворих на НП (31,5%) і значний відсоток (20,4%) припадає на Mycoplasma spp. Грам- негативна флора виділена у хворих на НП із супутніми захворюваннями та модифікуючими чинниками, де домінуюче місце посідають хронічний бронхіт (38,5%) та тютюнопаління (46,2%). При мікст-інфекції S. aureus із Mycoplasma spp. чи мікроорганізмами родини ентеробактерії часто виникають ускладнення НП і емпірична антибіотикотерапія є малоефективною. На відміну, у нашому дослідженні найчастіше з мокротиння хворих ВСС виділяли представників родини Streptococcus - у (58,64±2,68)% хворих, зокрема S. pneumoniae і S. mitis. Збудниками, які утворюють мікст- інфекції були представники сімейства Streptococcus - у (37,27±3,8)% хворих ВВС і Staphylococcus - у (36,65±3,79)%, Neisseria - у (11,18±2,48)% і Н. influensae - у (4,96±1,7)%.

Згідно з даними літератури, до основних збудників НП зберігають високу активність амоксицилін/клавулонова кислота та макроліди, дещо нижча у цефтріаксону [8]; високу активність проявляють респіраторні фторхінолони IV покоління, що співпадає з результатами нашого дослідження.

Висновки

1. Ретроспективний аналіз перебігу НП у ВСС виявив, що в період з 1989 по 2012 рр. мікроорганізмами, яких найчастіше виділяли з мокротиння хворих, були представники родини Streptococcus - у (58,64±2,68)% хворих, зокрема S. pneumoniae і S. mitis.

2. Відмічено достовірне збільшення з роками числа збудників, які викликають мікст-інфекцію: представники сімейства Streptococcus - у (37,27±3,8)% і Staphylococcus - у (36,65±3,79)%, Neisseria - у (11,18±2,48)% і Н. influensae - у (4,96±1,7)% випадків захворювання ВСС.

3. Чутливість S. pneumoniae до пеніциліну зменшилась з 85,2% до 76,2% в 2-й групі порівняно з 1-ю групою. Росту резистентності S. pneumoniae до сучасних макролідів (включаючи азитроміцин), Р-лактамних антибіотиків та респіраторних фторхінолонів не відзначено. Амоксицилін/клавулонова кислота, макроліди (азитроміцин), левофлоксацин, ципрофлоксацин були найактивнішими препаратами щодо S. pneumoniae в період з 1997 по 2012 рр.

Література

1. Гончаров К.А. Застосування препарату лавомакс в комплексній терапії хворих на негоспітальну пневмонію нетяжкого перебігу / К.А. Гончаров // Український хіміотерапевтичний журнал. 2010. № 1-2(23). С. 61-64.

2. Кириллов М.М. Диагностика и лечение пневмоний у военнослужащих в госпитале, дислоцированом в зоне вооруженного конфликта (Северо-Кавказский военный округ) / М.М. Кириллов, Д.В. Соснюк. Саратов: [б.и.], 2006. С. 135.

3. Козлов Р.С. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гт.: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-1 и ПеГАС-П. / Р.С. Козлов, О.В. Сивая // Клин, микроб, антимикроб, хи- миотер. 2006. № 8. С. 33-47.

4. Мостовой Ю.М. Динамика изменений спектра возбудителей пневмонии и чувствительности пневмококка к антибиотикам у военнослужащих срочной службы / Ю.М. Мостовой, А.В. Демчук // Укр. хіміотер. журн. 2000. № 1. С. 34--38.

5. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія"». К.: ТОВ «Велес», 2007. 148 с.

6. Негоспітальна пневмонія у військовослужбовців: аналіз ендогенних і екзогенних факторів ризику розвитку захворювання / Л.О. Панченко, Н.Г. Попова, І.В. Короваєва [та ін.] // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2012. № 18. С. 144-146.

7. Перцева Т.О. Негоспітальна пневмонія. Визначення тяжкості перебігу та факторів, що сприяють госпіталізації хворих / Т.О. Перцева, Я.В. Попович // Медичні перспективи. 2005. Т. X, № 4. С. 82-85.

8. Перцева Т.О. Аналіз клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у хворих на стаціонарному етапі та досвід застосування захищеного амінопеніциліну в режимі ступеневої терапії / Т.О. Перцева, Я.В. Попович // Укр. пульмонол. журн. 2006.-№ 1.С. 9-11.

9. Перцева Т.О. Етіологічні збудники негоспітальної пневмонії на госпітальному етапі / Т.О. Перцева, О.В. Братусь, Я.В. Попович // Медичні перспективи - 2006. Том XI, № 2. С. 31-35.

10. Особенности течения, диагностики и лечения пневмонии при наличии модифицирующих факторов: практ. пособие / Т.А. Перцева, Л.И. Конопкина, Т.В. Киреева [и др.]. К.: РПХ-Ферзь, 2012. С. 69.

11. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у военнослужащих / А.И. Синопальников, О.И. Клочков, А.А. Зайцев // Воен.-мед. журнал. 2007. № 2. С. 94-95.

12. Фещенко Ю.І. Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (проект клінічних настанов) / Ю.І. Фещенко, О.А. Голубовська, К.А. Гончаров // Український пульмоно- логічний журнал. 2012. № 4. С. 5-17.

13. Чучалин А.Г. Факторы риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих / А.Г. Чучалин, Е.С. Мерекина // XXII Национальный конгресе по XX по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. М.: Дизайн Пресс, 2012. С. 209-210.

14. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. М.: Изд. дом «М-Вести», 2010.-106 с.

15. Шуба Н.М. Особливості імунологічної реактивності у хворих на негоспі- тальну пневмонію з факторами ризику / Н.М. Шуба, Т.Д. Воронова // Український пульмонологічний журнал. 2005. № 4. С. 59-63.

16. Peterson J. Levofloxacin for the treatment of pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae including multidrug-resistant strains: pooled analysis / J. Peterson, B. Yektashenas, A.C. Fisher // Curr. Med. Res. Opin. No. 25(3). 2009. P. 559-568.

Резюме

негоспітальний пневмонія військовослужбовець антибіотик

У статті проаналізовано спектр збудників та оцінено ефективність лікування негоспітальної пневмонії (НП) у військовослужбовців строкової служби (ВСС). Виявлено переважну етіологічну значимість S. pneumoniae і St. aureus. Збільшилось виявлення Н. influensae з (3,45±1,69)% у 1997--2004 рр. до (8,0±2,42)% у 2005-2012 рр., зросла роль у виникненні НП родини грамнегативних бактерій Neisseria (11,2±2,93)% та збільшилося з роками число збудників, що викликають мікст-інфекцію.

Встановлені особливості чутливості S. pneumoniae до антибіотиків, а саме, зниження чутливості до пеніциліну та збільшення до захищених клавулоновою кислотою пеніцилінів, макролідів та фторхінолонів протягом останніх років, що дає змогу рекомендувати ці антибіотики для лікування НПу ВСС.

Ключові слова: негоспітальна пневмонія, мікроорганізми, діагностика, військовослужбовці строкової служби, антибактеріальна терапія.

Резюме

Этиологические особенности внебольничной пневмонии у военнослужащих срочной службы за период с 1989 по 2012 годы

Н.В. ПОПЕНКО, Н.С. КУЙОВДА, В.Ю. ШУШКОВСКИЙ

В статье проанализирован спектр возбудителей и оценена эффективность лечения внебольничной пневмонии (ВП) у военнослужащих срочной службы (ВСС'). Обнаружена подавляющая этиологическая значимость S. pneumoniae и St. Aureus. Увеличилось выявление Н. influenzae с (3,45±1,69)% в 1997-2004 гг. до (8,0±2,42)% в 2005-2012 гг., возросла роль в возникновении НП семейства грамотрицателъных бактерий Neisseria - (11,2±2,93)% и увеличилось с годами число возбудителей, вызывающих микст-инфекцию.

Установлены особенности чувствительности S. pneumoniae к антибиотикам, а именно, снижение чувствительности к пенициллину и увеличение - к защищенным кла- вулоновой кислотой пенициллином, макролидам и фторхинолонам в последние годы, что позволяет рекомендовать эти антибиотики для лечения ВПу ВСС.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, микроорганизмы, диагностика, военнослужащие срочной службы, антибактериальная терапия.

Summary

Etiological features community-acquired pneumonia of conscript soldiers from 1989 to 2012

N.V. POPENKO, N.S. KUYOVDA, V.U. SHUSHKOVSKIY

The spectrum ofpathogens for conscript soldiers was analyzed in the article as well as the effectiveness of community-acquired pneumonia (CAP) treatment. The dominated etiologic role of S. pneumoniae and St. aureus was found. Detection ofH. influenzae increased from the (3.45±1.69) % in 1997--2004 to (8.0±2.42) % in 2005-2012, the role of Gram-negative bacteria Neisseria family in the occurrence of pneumonia (11.2±2.93) % increased. Over the years number of pathogens causing mixed infection increased.

Regional characteristics sensitivity S. pneumoniae to antibiotics was established for recent years, in particular decreased sensitivity to penicillin and increased- to penicillins protected by clavulanic acid, macrolides, andfluoroquinolones. This allows us to recommend administration of indexed antibiotics for CAP treatment in conscript soldiers.

Keywords: community-acquired pneumonia, etiological agent, diagnostics, conscript soldiers, antibiotic therapy.