Патологические реакции на коровье молоко и его компоненты в практике врача-интерниста

Молочные продукты являются неотъемлемой составляющей рациона питания во всем мире. Что касается Украины, то на сегодняшний день коровье молоко (КМ) является весомой частью питания каждого украинца, учитывая, что любовь к данному продукту и его производным тщательно прививалась еще с детских лет. Интересно, что в цифровом значении эта «любовь» эквивалентна более 220 кг молока и молочных продуктов, употребляемых за год среднестатистическим украинцем, и по прогнозам мировых и отечественных аналитиков, эта цифра имеет тенденцию к росту. Высокий уровень потребления данной продукции обусловлен, в первую очередь, ее пищевыми свойствами. Молочные продукты являются доступными источниками ряда витаминов (A, D, Вь В2, Ві2), макро- и микроэлементов, таких как кальций, калий, фосфор, магний, натрий, железо, фтор, йод и др. Кроме того, молочные продукты входят в состав лечебных рационов. Современный информационный прессинг накладывает определенный отпечаток на потенциал использования молочной продукции. С одной стороны, употребление продуктов из этой группы может быть незаслуженно ограничено на основе гипотетических предположений о той роли, которую они могут играть в возникновении патологических симптомов при ряде заболеваний, с другой стороны, эта роль может сильно недооценена, способствуя прогрессированию заболевания. В связи с этим правильная оценка наличия патологического ответа организма на цельное КМ и его компоненты с последующим формированием адекватного клинического заключения является актуальной задачей современной врачебной практики. Корректные пищевые рекомендации являются весомой частью лечебного алгоритма при разнообразных аллергических проявлениях, заболеваниях кожи, заболеваний пищеварительного тракта, а также могут оказывать благоприятное воздействие на уровень психологического и физического комфорта пациента.

Воспроизводимые патологические реакции на употребление КМ могут быть следствием взаимодействия между одним или более компонентами данного продукта с различными иммунными и неимунными механизмами в организме человека [1].

Термин аллергия на коровье молоко (АКМ) обычно используют для определения иммунных реакций, тогда как реакции, протекающие без участия иммунной системы, классифицируются как непереносимость коровьего молока (НКМ). Хотя последнее утверждение до сих пор остается спорным, так как на сегодняшний день большинство видов пищевой непереносимости (ПН) трудно интерпретировать с точки зрения понятных патофизиологических процессов.

Наиболее изученным на сегодняшний день вариантом НКМ является непереносимость молочного сахара - лактозы. Конференция NIH (National Institutes of Health) определила непереносимость лактозы как «развитие симптомов со стороны пищеварительного тракта после слепого, одноразового употребления лактозы у пациента с лактозной мальабсорбцией, у которого этих симптомов не возникает при употреблении плацебо» [2]. В данной ситуации нужно четко понимать, что лактозная непереносимость (ЛН) не является эквивалентом или синонимом лактазной недостаточности. Во многих случаях ЛН может клинически никак не проявляться. Развитие симптомов зависит от множества сугубо индивидуальных факторов таких как: диета, время прохождения пищевого комка по пищеварительному тракту, распределение и ферментативная активность биоценоза кишечника, химическое и механическое раздражение слизистой кишечника, психологические факторы [3,4].

Недостаточность лактазы принято разделять на первичную и вторичную. Первичная гиполактазия (взрослый тип) с аутосомно-рецессивным типом наследования является следствием снижения физиологической ферментной активности лактазы в энтероцитах и возникает у большой части населения. Недавно была обнаружена корреляция между наличием полиморфизма единичного нуклеотида, С/Т-13910 и наличием/отсутствием лактазы в некоторых популяциях [4].

Вторичные причины гиполактазии такие, как целиакия, гастроэнтериты и болезнь Крона, могут приводить к транзиторной недостаточности лактазы и возникновению абдоминальных симптомов, идентичных с таковыми при первичной лактозной мальабсорбции [5].

Четкое различие первичных и вторичных причин мальабсорбции лактозы особенно важно у детей. Появление гиполактазии у взрослых коррелирует с возрастом и зависит от этнической принадлежности.

Клинически ЛН проявляется характерными симптомами после употребления лактозы: боли в животе, вздутие, метеоризм, флатуленция, диарея, и, в частности у подростков, рвота [6, 7]. Боль в животе может иметь спастический характер и часто локализуется в области пупка или нижней части живота. Стул, как правило, объемный, пенистый, водянистый. Выраженность симптоматики может варьировать у разных пациентов и зависит во многом от осмотического давления и содержания жира в пище, скорости опорожнения желудка, чувствительности кишечника к растяжению вследствие осмотической нагрузки нерасщепленной лактозой в верхнем отделе тонкой кишки, скорости кишечного транзита и др.

Диагностика данного состояния ассоциирована с определенными сложностями. Во-первых, симптомы со стороны пищеварительного тракта имеют неспецифичный характер и могут быть связаны с другими, зачастую более тяжелыми органическими патологиями (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, онкологические заболевания и др.). Во-вторых, при ЛН как результат возникающей мальабсорбции могут проявляться и общесистемные симптомы, кожные и другие, что продлевает процесс постановки диагноза. В-третьих, гастроэнтеролог не может полностью полагаться на мнение пациента в вопросе связи его симптомов с приемом молочных продуктов [8]. Новая концепция NIH требует, чтобы лактазная недостаточность или мальабсорбция лактозы устанавливались в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, однако вследствие крайней сложности в выполнении данного теста на сегодняшний день методом выбора в диагностике ЛН считается водородный дыхательный тест (ВДТ) с лактозной нагрузкой [2]. В клинической практике важно понимать также, что распространенный в настоящее время генетический скрининг ЛН - определение мутации в МСМ6 С (-13910) Т гена лактазы (LCT) позволяет выявить лишь предрасположенность к развитию ЛН у взрослых [9] и не должен использоваться для постановки диагноза без соответствующего клинического подтверждения наличия мальабсорбции лактозы.

Согласно новой классификации Европейской Академии Аллергии и Клинической Иммунологии (ЕААСІ), воспроизводимые неблагоприятные реакции на белки КМ (БКМ) могут быть классифицированы как АКМ, например иммунноопосредованные реакции (IgE-опосредованные и не- IgE-опосредованные реакции) или НКМ, т.е. не иммуноопосредованные или «неизвестной этиологии», но не медикаментозные и не ферментативные реакции [10]. Для избегания гипердиагностики необходимо соблюдение следующих диагностических критериев [11]:

1) подтвержденное исчезновение симптомов после двух диетических элиминаций КМ и молочных продуктов;

2) рецидив идентичных симптомов после одной провокации;

3) исключение непереносимости лактозы и инфекционных заболеваний кишечника (особенно в случае монопрезентации симптомов со стороны пищеварительного тракта).

Частота аллергических реакций на БКМ, в отличии от лактазной недостаточности, во взрослой популяции значительно ниже и составляет лишь 0,1-0,5%. Что касается детей, то данные реакции наблюдают у 2% детей до 5-летнего возраста.

Наиболее частые клинические проявления патологических реакций на молочные продукты представлены в таблице 1.

Симптомы могут возникать в течение нескольких минут до одного часа после употребления КМ в случае реакций немедленного типа или позже в случае «отсроченных реакций». В некоторых случаях они развиваются по прошествии нескольких дней после употребления КМ («поздние реакции»). Стоит отметить, что большинство лиц (75-92% случаев) с АКМ/НКМ имеют более одного симптома, а некоторые (более 70% случаев) имеют симптомы со стороны более чем одного органа или системы органов [12].

Таблица 1

Клинические проявления аллергии на коровье молоко/ непереносимость коровьего молока

1. Wal J.M. Cow's milk allergens / J-M. Wal // Allergy. - 1998. - Vol.53. - P. 1013-1022.

2. Brannon P.M. NIH consensus development conference statement: lactose intolerance and health / P.M. Brannon, T.O. Carpenter, J.R. Fernandez. // NIH Consens State Sci Statements. - 2010. - Vol. 27. - P. 1-27.

3. Wemstedt W. Frage der Kuhmilchdidiosynkrasie im Sauglingsalter / Wemstedt // Monatsschr Kinderheilk. - 1910. - Vol.9. - P. 25-26.

4. Wilt T.J. Lactose intolerance and health / T.J. Wilt, A. Shaukat, T. Shamliyan // Evid. Rep. Technol Assess. - 2010. - Vol.192. - P. 1-410.

5. Montalto M. Lactose intolerance / M. Montalto, V. Curgliano, L. Santoro // World J. Gasroenterology. - 2006. - Vol. 12. - P. 187.

6. Buller H.A. Lactose intolerance / H.A. Buller, R.J. Grand. // Annual Review of Medicine: Selected Topics in the Clinical Sciences. - 1990. - Vol. 1. - P. 141.

7. Suarez F.L. A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance / F.L. Suarez, D. A. Savaiano, M.D. Levitt // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 1. - P. 333.

8. Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review / L. Kopp-Hoolihan // J. Am .Diet. Assoc. - 2001. - Vol. 2. - P. 38.

9. Obermayer-Pietsch B.M. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures / B.M. Obermayer-Pietsch, C.M. Bonelli, D.E. Walter // J. Bone Miner. Res. - 2004. - Vol.l 9. - P. 7.

10. Bruinjzeel-Koomen C.A. Adverse reactions to foods. Positions paper / C.A. Bruinjzeel-Koomen, C. Ortolani, K. Aas // Eur. J. Allergy Clin. Immunol. - 1995. - Vol. 50. - P. 36.

11. Host A. Cow's milk allergy / A. Host // J. R. Soc. Med. - 1997. - Vol. 30. - P. 34-39.

12. Host A. Cow's milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects / A. Host // Pediatr. Allergy Immunol. - 1994.-Vol. 5.-P. 5-36.

13. Asero R. Doubleblind, placebo-controlled food challenge in adults in everyday clinical practice: a reappraisal of their limitations and real indications / R. Asero, M. Femandez-Rivas, A. Knulst // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2009. - Vol. 9. - P. 379-385.

14. Shaukat A. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance / A. Shaukat, M.D. Levitt, B.C. Taylor // Ann. Intern. Med. - 2010. - Vol. 152.-P. 797-803.

Патологічні реакції на коров'яче молоко та його компоненти в практиці лікаря-терапевта

Г.К. СИЗЕНКО, О .А. МАРТИНЧУК, К.В. МУКІЄВСЬКА

Мета дослідження: вивчення структури непереносимості коров'ячого молока (КМ) і його компонентів, а також особливостей клінічних проявів залежно від типу патологічної реакції у пацієнтів з наявністю симптомів, асоційованих з прийомом КМ та іншої молочної продукції. Оцінка впливу патологічних реакцій КМ на фізичний і психологічний рівень життя пацієнтів.

Матеріали і методи: обстежено 82 добровольці -47 жінок і 35 чоловіків, середній вік - (24,2±4,5) років). Шляхом анкетування учасники дослідження були розділені на 2 групи: 1-а (основна) група - 36 осіб відзначали у себе наявність будь-якої клінічної симптоматики після вживання молочної продукції; 2-га група - 46 осіб без клінічної симптоматики або з наявністю мінімальних неспецифічних симптомів, які не асоціюються з вживанням молочної продукції. Всім пацієнтам було проведено обстеження, що включало водневий лактозний дихальний тест (ЦТ), індивідуальний тест на непереносимість харчових продуктів (вивчали реакції за типом харчової непереносимості на незбиране молоко, казеїн, твердий сир), визначення Ig класу Е до казеїну і інших білків коров'ячого молока (БКМ). Кожен пацієнт також заповнював опитувальник якості життя SF-36.