БІС-моніторинг як складова нейромоніторингу в пацієнтів з тяжкими порушеннями свідомості

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Українська військово-медична академія

Національний військово-медичний клінічний орден Червоної Зірки центру

«Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України

БІС-моніторинг як складова нейромоніторингу в пацієнтів з тяжкими порушеннями свідомості

Г.П. Хитрий, полковник медичної служби,

А.К. Онищенко, старший лейтенант медичної служби,

О.В. Рабощук, лейтенант медичної служби

Резюме

В статті проаналізовані основні напрямки застосування БІС-моніторингу в пацієнтів нейрореаніматологічного профілю з тяжкими порушеннями свідомості, наведено аналіз літературних та власних даних застосування БІС-моніторингу в хворих з тяжким ушкодженням головного мозку. Показано доцільність проведення БІС-моніторингу у пацієнтів з тяжкими порушеннями свідомості.

Ключові слова: БІС-моніторинг, кома, шкала ком Глазго.

Відомо, що ушкодження головного мозку (травма, інсульт) розділяють на два дискретних періоди: первинні та вторинні. Первинне ушкодження головного мозку (ГМ) - це ушкодження, що відбувається безпосередньо в результаті травми або інсульту. Вторинне ушкодження головного мозку є результатом складного каскаду реакцій та процесів (викликаних первинним ураженням ГМ), що протікають у тканинах ГМ (як ушкоджених, так і неушкоджених ділянках) в наступні години і дні. Очевидно, що вплинути на первинні фактори ушкодження неможливо, тому всі методи лікування пацієнтів з ушкодженням головного мозку спрямовані на боротьбу з факторами вторинного ушкодження ГМ. Основними вторинними ушкоджуючими факторами ГМ є: набряк-набухання ГМ, внутрішньочерепна гіпертензія, вазоспазм, гіпоксія, метаболічні розлади, ексайтотоксичність, інтракраніальні гематоми, гідроцефалія, інфекції і судоми [1-3].

Основними параметрами моніторингу нейрореанімаційних хворих, що прийняті у всьому світі, є: пульсоксиметрія, середній артеріальний тиск, електрокардіографія, капнометрія, центральний венозний тиск, термометрія, темп діурезу, моніторинг кислотно-основного стану крові, електроліти сироватки та осмолярність. Крім цих параметрів у пацієнтів з пошкодженням ГМ також використовують специфічні параметри (або так званий нейромоніторинг): внутрішньочерепний тиск, сатурація крові з яремної вени, напруга кисню в тканинах мозку, швидкість церебрального кровотоку, температура ГМ, електроенцефалографія [4].

Електроенцефалографія (ЕЕГ) є клінічно значимим методом діагностики глибини коматозного стану, смерті мозку, а також безсудомної (субклінічної) епілепсії у пацієнтів, які знаходяться в стані міоплегії [5, 6].

Однак, через технічні складнощі та розміри електроенцефалограф в рутинній практиці (особливо у відділеннях реанімації) застосовується рідко. Альтернативою ЕЕГ може стати застосування БІС-моніторингу. Біспектральний індекс (БІС) електроенцефалограми це - зважена сума електроенцефалографічних субпараметрів, що містять домен часу, домен частоти і спектральну інформацію високого порядку, що розроблений для моніторування «глибини непритомності» [7, 8]. БІС відображається цілим безвимірним числом, що знаходиться в межах від 0 (еквівалент ЕЕГ мовчання) до 100 [9].

Дані літератури свідчать про те, що застосування БІС-моніторингу дозволяє прогнозувати наслідки черепно-мозкової травми (ЧМТ). Результати дослідження, що проводилося для визначення кореляції між шкалою ком Глазго (ШКГ) і показниками БІС у пацієнтів з ЧМТ легкого і помірного ступеню, виявили міцний позитивний зв'язок між кількістю балів за ШКГ та показниками БІС. Середні значення БІС значно відрізнялися у двох групах і становили для пацієнтів з ЧМТ легкого ступеня тяжкості 85.7 ± 6.1, а для хворих з ЧМТ середнього ступеня тяжкості - 65.7 ± 16.1 [10].

Dunham М. and et. у своєму дослідженні визначав зв'язок значень БІС та транскраніальної сатурації (StcO2) з результатами лікування хворих з тяжкою ЧМТ. Виживання і хороший результат лікування пацієнтів незалежно пов'язані з БІС^60, StcO2 >70% [11], значення БІС <40 свідчить про несприятливий прогноз [12].

БІС також використовується для оцінки рівня седації хворих у критичному стані у відділеннях реанімації. Хоча БІС був розроблений для пацієнтів без неврологічних розладів, опубліковані дані про наявність зв'язку між більш високими значеннями БІС і кращим відновленням функцій нервової системи в пацієнтів у критичному стані [7, 13].

Мета роботи. Оцінити роль БІС - моніторингу, як складової нейромоніторингу у пацієнтів з тяжкими порушеннями свідомості.

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) для неврологічних і нейрохірургічних хворих Національного військово-медичного клінічного центру проведено БІС-моніторинг 12 хворим з сумою балів за ШКГ_< 8 балів. У 2 (16,7%) хворих мало місце гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за геморагічним типом, 6 (50%) пацієнтів перебували на лікуванні з приводу відкритої ЧМТ, 1 (8,3%) пацієнт з посттравматичним ішемічним інсультом (ПІІ) і 3 (25%) пацієнти - з діагнозом закрита ЧМТ. Всі пацієнти були чоловічої статі, середній вік 37,24 ± 1,8 років. 4 (33%) пацієнтів померло. Основними ускладненнями були: набряк-набухання ГМ (50%), розвиток дислокаційного синдрому (8,3%), внутрішньочерепна гіпертензія (50%), інфекційні ускладнення (25%). Середня тривалість лікування у ВРІТ складала 31±5,2 доби.

Для оцінки рівня свідомості використовували ШКГ та проводили БІС- моніторинг при поступленні, на першу та третю добу у ВРІТ. Дані наведені в таблиці 1.

Результати дослідження та їх обговорення. З таблиці 1 видно, що відсоток летальних випадків більший у пацієнтів з найнижчими значеннями БІС та кількістю балів за ШКГ, а у хворих з вищими показниками БІС- моніторингу та сумою балів ШКГ навпаки, що відповідає літературним даним [9, 14, 15].

Як видно з таблиці 1 діапазон значень БІС- моніторингу для будь-якої кількості балів ШКГ є широким. Цифрова відповідність показників БІС та суми балів ШКГ, а також їх відповідність метаболічній активності мозку (дані літератури [16]) представлена в таблиці 2.

У 3 (25%) хворих для адаптації до штучної вентиляції легень та зменшення метаболічної активності мозку проводилася аналгоседація під контролем БІС-моніторингу. Вихідні показники БІС цих пацієнтів становили 50-70. Седації підтримувалася на рівні значень БІС - 40±1,3. Аналгоседацію проводили тіопенталом натрія (1,1±0,6мг/кг/год) та сібазоном (17,7±0,3мкг/кг/год). Використання БІС- моніторингу дозволило контролювати рівень седації і не допускати глибокої седації, яка збільшує ризик смерті пацієнтів, які знаходяться у ВРІТ, на 24% [16].Також застосування БІС- моніторингу дозволяє зменшити дози препаратів для седації

У 1 (8,3%) пацієнта з ВЧМТ за допомогою бісмоніторингу було виявлено напади ранної безсудомної епілепсії, що дозволило своєчасно розпочати терапію.

Таблиця 1 Значення БІС-моніторингу і шкали ком Глазго