Размещено на http://www.allbest.ru/

Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения бронхиальной астмы в закрытом административно-территориальном образовании Свердловской области

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения (Global Initiative for Asthma - GINA, 2007). В мире живет около 300 млн. больных БА и к 2025 году, вероятно, увеличится еще на 100 млн. (GINA, 2006). Распространенность БА среди взрослого населения России составляет от 3,4% до 10,6% (Лещенко И.В., 1999; Сергеева В.П. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2005; Манжилеева Т.В., 2006).

Медико-социальная и экономическая значимость БА связана с временной утратой трудоспособности и физической активности пациентов, инвалидизацией и смертностью от астмы (GINA, 2002). Во всем мире от БА умирают 250 000 человек в год (GINA, 2007). В России смертность от БА в 1997 г. составила 6 случаев на 100 000 населения (Чучалин А.Г., 2004), тогда как в странах Европы колебалась от 0,08 в Греции до 1,0 в Великобритании (Sidney S. Braman, 2006).

Бронхиальная астма - хроническое заболевание, которое требует постоянного проведения лечебно-профилактических мероприятий, что сопровождается значительными материальными затратами системы здравоохранения, пациентов, их семей и общества в целом. В развитых странах на БА затрачивается от 1 до 2% всего бюджета здравоохранения (Masoli M. et al., 2004). Исследования показывают, что в различных странах Западной Европы на одного больного БА в год тратится от $ 300 до $ 1 300 в зависимости от степени тяжести. В 1994 г. в США прямые и непрямые затраты составили около $ 12 млрд. В России общие затраты на БА в 1997 г. составили $ 2,6 млрд. (Чучалин А.Г. и соавт., 1997).

С целью снижения заболеваемости, преждевременной смертности, а также для улучшения качества диагностики, лечения и профилактики астмы эксперты ВОЗ предложили практическим врачам руководство по БА - Глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma - GINA 1995, 2002, 2006, 2007 гг.). В середине 1990-х годов российское общество врачей-пульмонологов разработало Национальную программу по борьбе с БА. В 1996-1997 гг. во многих регионах России, в том числе и в Свердловской области, стали разрабатываться и внедряться региональные противоастматические программы (Лещенко И.В., 1999; Федосеева Л.С., 2001; Бельтюков Е.К. и соавт., 2004).

Однако, несмотря на достигнутые положительные результаты в борьбе с астмой многие больные так и не ощутили на себе прогресса в области противоастматической терапии. GINA предлагает решение данной проблемы путем создания, внедрения и оценки программ помощи больным БА, соответствующих местным потребностям. Кроме того, необходимо уделять внимание ценам на противоастматические препараты, так как от них во многом зависит общая стоимость лечения БА (Мищенко О.В., 2006; GINA, 2006).

Таким образом, в настоящее время оптимизация медицинской помощи больным БА на локальном уровне в соответствии с рекомендациями GINA на основе комплексного подхода с обучением врачей и фармацевтов, проведением эпидемиологических исследований, фармакоэкономического анализа эффективности внедряемых технологий, сравнительного анализа лечения импортными и недорогими отечественными препаратами является актуальной.

Цель исследования

Оценить эффективность комплексного подхода к внедрению современных методов диагностики и лечения бронхиальной астмы с проведением эпидемиологических и фармакоэкономических исследований в закрытом административно-территориальном образовании (ЗАТО).

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность БА и факторов риска (ФР) астмы, болезненность и смертность от БА среди взрослого населения ЗАТО - г. Новоуральска.

2. Определить структуру БА в г. Новоуральске по форме, степени тяжести и уровню контроля.

3. Создать регистр больных БА в виде компьютерной базы для накопления, хранения, систематизации и сравнения данных у больных БА на обслуживаемой территории.

4. Внедрить программу ведения больных астмой (GINA) и определить прямые затраты (ПЗ) на лечение больных БА в г. Новоуральске.

5. Провести открытое сравнительное исследование клинико-экономической эффективности отечественного и импортного ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в параллельных группах в условиях реальной клинической практики.

6. Для эффективного внедрения современных методов диагностики и лечения БА разработать адаптированную к ЗАТО - г. Новоуральску программу оптимизации (ПО) медицинской помощи больным БА и оценить ее экономическую эффективность.

Научная новизна

Впервые определена распространенность БА и ФР астмы в ЗАТО г. Новоуральске и на градообразующем предприятии.

Проведен фармакоэкономический анализ «затраты / эффективность» с использованием в качестве единиц эффективности уровня контроля над БА.

С применением оценки ПЗ, метода экстраполирования и анализа «затраты / эффективность» была показана экономическая эффективность ИГКС будесонида отечественного производства в сравнении с импортным беклометазоном в базисной терапии больных персистирующей БА в условиях реальной клинической практики.

Практическая значимость

Создание регистра в виде компьютерной базы данных значительно облегчает накопление, хранение, систематизацию, обработку полученной информации и дает возможность мониторировать процесс внедрения новых технологий и лекарств. Специально разработанная версия регистра (компьютерная программа «Астма-Про») позволяет вычиcлять интегральные показатели по обcлуживаемой теppитоpии, может иcпользоватьcя для pаcчета потpебноcтей в медикаментаx, а также для научно-обоcнованного опpеделения потpебноcти в пеpcонале, аппаpатуpе, пpи проведении научныx иccледований.

Использование вопросника по ФР астмы вместе с вопросником European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) дает возможность определять наиболее значимые ФР БА в районе исследования и рекомендовать проведение элиминационных мероприятий.

Проведение открытого сравнительного исследования клинико-экономической эффективности отечественного и импортного ИГКС в параллельных группах позволяет экономически обосновать целесообразность закупки более низких по цене отечественных препаратов для базисной терапии БА в условиях мирового финансового кризиса.

Определение структуры ПЗ в зависимости от степени тяжести БА дает возможность выявлять наиболее затратные группы пациентов.

Комплексный анализ результатов эпидемиологического и фармакоэкономического исследований позволяет обосновать финансирование противоастматических мероприятий и рационально использовать материальные ресурсы.

Активное внедрение ПО медицинской помощи больным БА на локальном уровне уменьшает количество больных тяжелой неконтролируемой астмой, что сопровождается снижением затрат на дорогостоящие стационарные технологии и скорую медицинскую помощь.

Положения, выносимые на защиту

1. Исследование эпидемиологии БА дает обоснование необходимости оптимизации медицинской помощи больным астмой в ЗАТО - г. Новоуральске.

2. Внедрение адаптированной к условиям ЗАТО программы оптимизации медицинской помощи больным БА дает высокий клинический и экономический эффект.

3. Применение будесонида отечественного производства для базисной терапии персистирующей БА экономически более эффективно, чем использование импортного беклометазона.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, июнь 2007 г.), I Евразийском конгрессе по фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи (Казахстан, Астана, ноябрь 2007 г.), конкурсе инновационных проектов «Ученые УГМА - здравоохранению Урала» (Екатеринбург, 2007 г.), областной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) (Екатеринбург, декабрь 2007 г. и декабрь 2008 г.), областной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики атопических заболеваний» (Екатеринбург, апрель 2008 г.), на постерной сессии Объединенного иммунологического форума (Санкт-Петербург, июль 2008 г.), конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, февраль 2009 г.), на постерной сессии Х международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, май 2009 г.), межкафедральном заседании кафедры терапии ФПК и ПП и кафедры внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» (09.09.2009 г.), ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Вена, 12-16 сентября 2009 г., устный доклад), заседании проблемной научной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета» (22.09.2009 г.).

Внедрение в практику

Адаптирована и внедрена с экономическим эффектом ПО медицинской помощи больным БА в ЗАТО - г. Новоуральске Свердловской области.

Электронная версия регистра больных БА с программой «Астма-Про» активно используется для мониторинга больных БА в г. Новоуральске и может быть адаптирована для мониторинга больных с другими хроническими аллергическими и легочными заболеваниями.

Материалы диссертации использовались при написании пособия для врачей «Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония: алгоритмы диагностики и лечения»; применяются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей-терапевтов, клинических фармакологов, пульмонологов и аллергологов-иммунологов.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 2 - в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 8 формулами, 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 230 источников (134 отечественных, 96 зарубежных).

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в г. Новоуральске в 2004 - 2007 гг. Новоуральск относится к группе закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО). Градообразующим предприятием является Уральский электрохимический комбинат (УЭХК) - крупнейшее в мире предприятие по обогащению урана, разработчик и производитель новейших приборов и систем управления технологическими процессами в атомной промышленности.

В рамках эпидемиологического исследования оценивалась динамика показателей общей и первичной заболеваемости БА на 1 000 населения, показателей болезненности (число вызовов СМП и госпитализаций по поводу обострений БА на 1 000 населения, первичная инвалидизация на 10 000 населения) и смертности на 100 000 населения до и в результате внедрения программы оптимизации медицинской помощи больным БА в г. Новоуральске. Исследование распространенности БА, состоявшееся в 2007 г., проводилось с помощью комбинированной анкеты. Первая часть комбинированной анкеты включала стандартный вопросник астмоподобных симптомов (АПС) European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Вторая часть анкеты содержала специально разработанный вопросник по ФР астмы. Случайным методом было распространено 800 экземпляров комбинированной анкеты. Оценка частоты ответов на вопросы первой части анкеты (вопросник ECRHS) позволила определить рейтинг АПС. Респонденты, ответившие положительно на один и более вопросов первой части анкеты, проходили дальнейшее обследование с целью верификации диагноза БА. Положительные ответы на вопросы второй части анкеты (вопросник по ФР астмы) означали наличие у опрашиваемого тех или иных ФР. Сравнение частоты ФР астмы у респондентов с верифицированным диагнозом БА с частотой ФР у остальных респондентов позволило оценить значимость данных ФР для развития БА в исследуемой популяции.

Была создана форма и электронная версия регистра больных БА. С помощью регистра велось динамическое наблюдение пациентов согласно рекомендациям GINA, которое включало: индивидуальное обучение, выявление и устранение факторов риска БА, мониторирование симптомов и функции дыхания, разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения больных и для купирования обострений БА. Все пациенты регистра были консультированы пульмонологом и аллергологом-иммунологом. С 2004 по 2006 гг. был создан регистр больных БА на 330 человек.

Верификация диагноза БА и медицинская помощь больным астмой соответствовали приказу Министерства здравоохранения РФ № 300 от 09.10.98 г. «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» и рекомендациям Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, 2002, 2006 гг.).

Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) применялись спирограф с компьютерной обработкой данных «Валента» (Россия), PIKO-6 (Ferraris Respiratory, Inc) и пикфлоуметр Personal Best (США).

Эффективность внедрения технологий диагностики и лечения БА определялась по комплексу параметров и включала:

- клинико-функциональную эффективность, отражающую динамику симптомов, ФВД, как результат программы ведения больных БА (GINA);

- медико-экономическую эффективность, в рамках которой оценивалась динамика показателей: число вызовов СМП, госпитализаций, смертность, инвалидизация за время внедрения технологий и аналогичный предыдущий временной интервал;

- клинико-экономическую эффективность, оцениваемую по динамике прямых затрат и по анализу затраты/эффективность (Авксентьева М.В. и соавт., 2000; Воробьев, П.А., 2001). В качестве единиц эффективности использовался переход на более низкую ступень терапии БА и переход на более высокий уровень контроля астмы.

- предотвращенный экономический ущерб, определяемый по формуле:

ПЭУ = ПЗ после внедрения технологии - ПЗ до внедрения технологии.

В структуру ПЗ были включены: амбулаторно-поликлиническая помощь: общий анализ крови, мокроты, мочи, рентгенография легких, исследование ФВД; визит к врачу; амбулаторная фармакотерапия по поводу БА; обследование и лечение в стационаре; вызовы бригады СМП.

Информационно-аналитическая база формировалась при помощи пакета компьютерных программ Microsoft Excel. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли с помощью параметрического t - критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления наиболее значимых ФР астмы определяли отношение шансов.

Результаты исследования и их обсуждение

В 2004 г. автором данной работы совместно с управлением здравоохранения г. Новоуральска с целью снижения смертности и болезненности была разработана программа оптимизации (ПО) медицинской помощи больным БА, которая включала:

1. эпидемиологическое исследование - изучение распространенности БА и ФР астмы, болезненности и смертности от астмы в г. Новоуральске;

2. обучение врачей, аптечных работников, организаторов здравоохранения современным технологиям диагностики, лечения и профилактики БА (обучение врачей проводилось на тематических циклах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Уральской государственной медицинской академии Росздрава);

3. оптимизацию лекарственного, материально-технического снабжения и адекватное финансирование проводимых мероприятий;

4. создание регистра и ведение больных БА согласно рекомендациям GINA 2002, 2006 гг.

5. фармакоэкономическое исследование для определения клинико-экономической эффективности внедряемых технологий и лекарств.

Эпидемиологические исследования проводились с целью выяснения истинного числа больных БА и факторов риска астмы, определения болезненности и смертности от БА. Фармакоэкономическое исследование было призвано оценить эффективность новых методов диагностики, лечения и профилактики БА, а также программы оптимизации медицинской помощи больным астмой и было направлено на совершенствование управления здравоохранением, повышение качества медицинских услуг, оптимизацию лечебно-диагностического процесса. Полученные в результате эпидемиологического и фармакоэкономического исследований данные использовались при проведении образовательных программ среди населения, больных БА, врачей и организаторов здравоохранения, для обоснования выделения финансовых средств и их рационального распределения.

Эпидемиология бронхиальной астмы в г. Новоуральске. Заболеваемость, болезненность, смертность.

Анализ эпидемиологических показателей по БА за 1998 - 2003 гг. в г. Новоуральске выявил неблагоприятную ситуацию по астме в городе (таблица 1). С 1998 по 2003 гг. число вызовов СМП новоуральцами по поводу обострений БА увеличилось на 15,2% (с 11,7 до 13,8 на 1 000 населения, с пиком до 17,1 в 2000 г.), а число госпитализаций больных с обострениями БА - на 17,9% (с 4,6 до 5,6 на 1 000 населения). За период 1998-2003 гг. средний показатель первичной инвалидизации в г. Новоуральске составил 1,6 + 0,3 на 10 000 населения. В других регионах России уровень первичного выхода на инвалидность значительно ниже.

Таблица 1. Динамика эпидемиологических показателей, 1998 - 2008 гг.

Показатели	1998 г.	1999 г.	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.
Общая заболеваемость на 1 000 нас.	11,2	12,9	13,8	14,1	14,9	15,1	15,8	16,4	17,2	19,4	15,4
Первичная заболеваемость на 1 000 нас.	1,2	1,4	1,2	1,6	1,3	1,2	1,2	1,0	1,2	1,5	1,5
Число вызовов СМП на 1 000 нас.	11,7	15,4	17,1	13,9	15,1	13,8	4,7	6,8	5,4	8,3	8,5
Число госпитализаций на 1 000 нас.	4,6	5,6	5,3	5,9	5,7	5,6	3,8	3,4	3,4	3,2	2,3
Первичная инвалидизация на 10 000 нас.	1,7	1,3	2,1	1,5	1,6	1,5	1,1	0,6	0,4	0,3	0,3
Смертность на 100 000 нас.	6,6	7,5	2,5	3,7	3,9	3,8	2,5	2,5	1,25	1,25	1,0

Например, в г. Самаре этот показатель составил 0,5 (Федосеева Л.С., 2001), а в Котласе (2000 г.) - 0,23 на 10 000 населения. Показатель смертности в 1999 г. в г. Новоуральске достиг 7,5 на 100 000 населения, тогда как в г. Санкт-Петербурге в 1997 г. смертность от БА составила 3,2 (Карташова Н.В. и соавт., 1998), в Белгороде и Мурманской области - 2,7-2,9 на 100 000 населения (Корчагин В.П., 1997). В г. Лесном Свердловской области, который также как и г. Новоуральск относится к группе ЗАТО, смертность от БА в 2000-2001 гг. снизилась до 0 в результате внедрения локальной программы помощи больным БА (Бельтюков Е.К., 2003).

Распространенность бронхиальной астмы

При исследовании распространенности БА из общего числа распространенных анкет (n=800) было возвращено 70,9% анкет (n=567). Среди респондентов мужчины составили 43,2% (n=245), женщины - 56,8% (n=322) в возрасте 18 - 84 г. Средний возраст - 46,3 + 11,3 лет. 37,4% (n=212) анкет было заполнено жителями, не работающими на градообразующем предприятии, и 62,6% (n=355) - работниками УЭХК. В ходе исследования выявлены наиболее распространенные астмоподобные симптомы (АПС) в г. Новоуральске: «пробуждение из-за кашля» (18,3%), «затрудненное или свистящее дыхание» (17,8%), «пробуждение с чувством стеснения в груди» (14,5%). При сравнении полученных данных с результатами других исследователей отмечалось совпадение рейтинга симптомов (Черняк Б.А., 1999; Петухова А.Ю., 2007).

В результате проведенного клинико-функционального обследования 118 респондентов, ответивших положительно на один и более вопросов вопросника ECRHS, диагноз БА был установлен у 37 человек. Таким образом, распространенность БА в исследуемой популяции составила 6,5% (ДИ 4,75-8,89), что соответствует показателям распространенности БА в городах Свердловской области: 5,7 - 6,2% (Лещенко И.В., 1999; Бельтюков Е.К., 2003), г. Новосибирске - 6,4% (Манжилеева Т.В., 2006). Среди женщин БА встречалась в 3,2 раза чаще, чем среди мужчин. Средний возраст выявленных больных БА составил 47,4 + 12,6 лет (21 - 76 лет). Больных БА в возрасте 20-59 лет было 73% (n=27), что в 2,7 раз превышает число больных старше 60 лет (p<0,001). Это говорит о высокой социальной значимости БА, которой страдает в основном население трудоспособного возраста.

Статистически достоверных различий в распространенности БА среди работников градообразующего завода и жителями города не выявлено. Среди впервые выявленной БА легкое интермиттирующее и легкое персистирующее течение (80%) преобладало над среднетяжелым и тяжелым течением (20%, р<0,001), что свидетельствует о низкой обращаемости населения за медицинской помощью и недостаточном уровне диагностики астмы легкого течения. Среди больных с ранее установленной БА преобладала среднетяжелая и тяжелая астма (81,8%).

Из 37 больных БА кожное тестирование с аллергенами было проведено 33 пациентам. Моносенсибилизация к бытовым аллергенам выявлена у 39,4% больных (n=13), к эпидермальным - у 9,1% (n=3), к пыльце растений - у 18,2% (n=6) больных БА. Также наблюдалась смешанная сенсибилизация: бытовая и эпидермальная у 9,1% больных БА (n=3), эпидермальная и пыльцевая - у 6,1% (n=2), бытовая и пыльцевая - у 6,1% (n=2). Соответственно, с учетом моно- и смешанной сенсибилизации в общей структуре обследованных пациентов преобладали больные БА с сенсибилизацией к бытовым аллергенам (54,5%). Таким образом, после проведенного дополнительного обследования атопическая форма БА была установлена у 81,1% больных (n=30), аспириновая - у 2,7% (n=1), неатопическая - у 16,2% (n=6). Полученные данные подтверждаются результатами аналогичного исследования, проводившегося среди взрослого населения Санкт-Петербурга в 2001 г., где также установлено преобладание атопической формы БА (71%) (Емельянов А.В. и соавт., 2002).

Распространенность факторов риска астмы

Сочетание БА с аллергическим ринитом выявлено у 75,7% (n=28) и с полипозом носа у 8,1% (n=3) пациентов, что соответствует данным зарубежных и отечественных исследователей (Емельянов А.В. и соавт., 2002; Петухова А.Ю., 2007; Leynaert B. et al., 1999).

Из факторов риска, выявленных у больных БА, самыми распространенными оказались: наличие животных, птиц, рыб - 62,2% и наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям - 59,5%. Воздействие вредных факторов на рабочем месте испытывали на себе 27% больных БА. При расчете отношения шансов (ОШ) выявлено, что достоверное влияние на развитие заболевания оказывает отягощенная наследственность¹ по БА и аллергии, повышающая риск возникновения БА в 5 раз. Присутствие животных не увеличивает риск формирования БА в г. Новоуральске и, возможно, играет протективную роль согласно гигиенической гипотезе БА (GINA, 2002). Для остальных ФР астмы ОШ свидетельствует о несущественном влиянии этих ФР на развитие заболевания в исследуемой популяции (таблица 2).

Таблица 2. Отношение шансов развития БА при наличии и отсутствии ФР астмы

Факторы риска	ОШ (95% ДИ)	ч2	P
Отягощенный семейный анамнез по БА и аллергии	4,96 (2,49-9,85)	22,7	< 0,001
Наличие дома животных, птиц, рыб	1,87 (0,94-3,71)	2,69	0,1
Профессиональные вредности	1,7 (0,79-3,62)	1,34	0,25
Активное курение	0,52 (0,21-1,28)	1,55	0,2
Пассивное курение	1,41 (0,53-3,76)	0,16	0,7
Проживание на первом этаже	0,85 (0,32-2,26)	0,01	0,9
Печное отопление	2,92 (0,33-25,6)	0,03	0,9

ОШ (4,96) для наследственности находится в доверительном интервале ОШ (2,49 - 9,85), ДИ не включает единицу, критерий Пирсона ч2 = 22,7 больше критического значения 3,84 при достигнутом уровне значимости P < 0,05. Для остальных ФР астмы не соблюдаются данные условия.

В ходе проведенного эпидемиологического исследования выявлено несоответствие между данными распространенности БА в г. Новоуральске (6,5%) и общей заболеваемости (1,5% в 2003 г.). Такое расхождение данных официальной статистики с полученными данными о распространенности заболевания говорит о гиподиагностике БА. Кроме того, отмечались высокие показатели болезненности и смертности, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных БА в 1998 - 2003 гг. (таблица 1). Таким образом, результаты эпидемиологического исследования подтвердили необходимость оптимизации медицинской помощи больным БА в г. Новоуральске.

Эффективность программы оптимизации медицинской помощи больным бронхиальной астмой.

Клинико-функциональная эффективность программы ведения больных БА (GINA)

Для определения эффективности программы ведения (GINA) из регистра больных БА (n=330) с помощью компьютерной программы «Астма-Про» методом случайной выборки была отобрана группа больных (n=62), соответствующая по полу, возрасту, степени тяжести и уровню контроля БА больным регистра (p>0,05). 75,8% выборки составили женщины (n=47), 24,2% - мужчины (n=15). Средний возраст в группе - 50,9 + 12,5 лет.

Через один год от начала внедрения рекомендаций GINA по ведению больных БА в группе наблюдалось статистически значимое снижение дневных, ночных симптомов и потребности в быстродействующих бронхолитиках в 2,1, 2,3 и 2,3 раза соответственно (p<0,001). Наряду с уменьшением клинических проявлений БА отмечалась положительная динамика ФВД: в среднем ПСВ увеличилась на 46,2 л/мин (p=0,005). За время ведения больных по GINA количество больных с неконтролируемым течением БА сократилось в 1,95 раза, до 33,9% (р<0,001), с частично контролируемым - увеличилось в 1,93 раза, до 43,5% (р<0,001), с контролируемым течением астмы увеличилось в 2 раза, до 22,6% (р=0,007).

Медико-экономическая эффективность программы оптимизации медицинской помощи больным БА

В результате внедрения ПО медицинской помощи больным БА наблюдалось улучшение медико-экономических показателей в г. Новоуральске: число вызовов СМП снизилось в 2,2 раза: с 15,06 + 1,3 (1999-2003) до 6,74 + 1,7 (2004-2008 гг.) на 1 000 населения в год (p=0,001). Число госпитализаций за рассматриваемые 5-летние периоды существенно уменьшилось с 5,62 + 0,2 до 3,22 + 0,6 на 1 000 населения в год (p<0,001). Также произошло достоверное снижение средних показателей первичной инвалидизации в 3,2 раза с 1,6 + 0,3 до 0,5 + 0,3 на 10 000 населения и смертности в 2,5 раза с 4,28 + 1,9 до 1,7 + 0,7 на 100 000 населения в год (p<0,05).

При сравнении результатов собственных исследований с литературными данными выявляются схожие черты. Так, внедрение образовательной программы для больных БА в г. Самаре, по данным Л.В. Федосеевой (2001 г.), привело к снижению числа вызовов СМП и госпитализаций. В г. Лесном Свердловской области в результате внедрения программы ведения больных БА число вызовов СМП по поводу БА в 2000-2001 гг. снизилось на 29% по сравнению с периодом 1998-1999 гг. (Бельтюков Е.К.). Аналогичные результаты получены и зарубежными исследователями в Иране (Boskabady M. et. al., 2006), Малайзии и Турции (Contopoulos-Ioannidis D. et. al., 2007; Wong P.-S. et. al., 2006).

Клинико-экономическая эффективность программы оптимизации медицинской помощи больным бронхиальной астмой

Клинико-экономическая эффективность ПО медицинской помощи больным БА оценивалась путем сравнительного анализа ПЗ на лечение больных БА в течение одного года до и одного года после начала внедрения ПО. В исследуемой группе (n=62) ПЗ до внедрения ПО составили 808 932 руб. ($ 32 937) в год или 13 047 руб. ($ 531) на 1 больного БА в год. В результате внедрения ПО общая сумма ПЗ уменьшилась на 21% и составила 638 871 руб. ($ 26 013) или 10 304 руб. ($ 420) на 1 больного в год. Таким образом, ПЭУ = 808 932 - 638 871 = 170 061 руб. При экстраполировании ПЭУ (n=62) на всех больных регистра (n=330) ПЭУ возрастает до 904 496 руб. в год.

Наиболее затратными оказались группы больных с тяжелой и среднетяжелой астмой (до внедрения ПО на ведение этих больных было потрачено 90,6% от суммы ПЗ). В результате проведенных мероприятий общая сумма ПЗ на среднетяжелую и тяжелую астму снизилась на 23% за счет уменьшения затрат на госпитализации и вызовы СМП. Таким образом, наименее затратным является ведение больных БА легкого течения, поэтому необходимо раннее выявление таких больных, в том числе в ходе эпидемиологических исследований, с целью проведения своевременных элиминационных и образовательных мероприятий, адекватной фармакотерапии для профилактики перехода легкой формы заболевания в тяжелую, связанную с большими экономическими потерями.

Кроме того, в результате внедрения ПО произошли значительные изменения в структуре ПЗ:

- затраты на амбулаторное потребление ЛС увеличились с 34,5% до 73,2%;

- на амбулаторно-поликлиническую помощь увеличились с 5,9% до 7,6%;

- на стационарное лечение уменьшились с 52,7% до 17,8%;

- на вызовы СМП снизились с 6,9% до 1,4%.

Полученные результаты подтверждаются аналогичными данными отечественных и зарубежных исследователей. Так, например, в Германии, в результате внедрения комплексной противоастматической программы затраты на амбулаторную лекарственную терапию возросли до 83,9%, а на госпитализации снизились до 6,9% от ПЗ (Stock S. et. al., 2005). Во Франции внедрение национальной противоастматической программы, составленной на основе GINA, привело к снижению ПЗ на 24% (Lancon F. et. al., 2005).

При внедрении ПО произошли качественные изменения в структуре потребления лекарств (приведенные данные по исследуемой группе, n=62 соответствуют данным всего регистра). До внедрения ПО 82,3% (n=51) больных БА получали ИГКС, но у большинства пациентов определялась неправильная техника ингаляции, не использовался спейсер. Из всех больных, получавших ИГКС (n=51), импортные препараты были назначены 78,4% пациентов (n=40), отечественный будесонид - 7,9% пациентов (n=4), 13,7% пациентов (n=7) получали в течение года как отечественный, так и импортные ИГКС. 8 больных персистирующей БА (13,8% от общей числа больных с персистирующей БА) не получали ИГКС в качестве базисной терапии. Средняя доза потребления ИГКС (в пересчете на беклометазона дипропионат) в группе исследования (n=62) составила 493 мкг/сут. на одного пациента. ДДБА принимали 32,3% больных (n=20), пролонгированные теофиллины - 24,2% (n=15), кромоны - 14,5% больных (n=9) и 8,1% больных (n=5) получали системные ГКС.

Через год, в результате обучения и динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями GINA, число больных, получающих ИГКС, увеличилось до 98,4% (n=61, p=0,001). В структуре назначений также преобладали импортные препараты, но количество пациентов, принимающих зарубежные ИГКС, уменьшилось до 54,1% (n=33). Доля пациентов, получающих отечественный будесонид, увеличилась в 2,5 раза до 19,7% (n=12). 26,2% больных БА (n=16) принимали зарубежные и отечественные ИГКС. Средняя доза потребления ИГКС увеличилась до 863 мкг/сут. на 1 пациента; увеличилось в 1,85 раза число больных, получающих ДДБА в дополнение к ИГКС (до 59,7%, n=37, p<0,001). Количество больных, принимающих кромоны, уменьшилось в 3 раза (до 4,8%, n=3, p=0,01), получающих теофиллины, - в 1,67 раза (до 14,5%, n=9, p=0,01). Количество больных, принимающих системные ГКС и препараты неотложной помощи, достоверно не изменилось. Таким образом, произошло смещение назначений лекарств в сторону ИГКС, в том числе отечественного производства, и ДДБА, что сопровождалось увеличением числа больных с контролируемым течением БА в 2 раза.

В Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) подчеркивается роль уровня цен на противоастматические препараты, так как от них во многом зависит общая стоимость лечения БА.

В работах российских исследователей (Мищенко О.В. и соавт., 2005 г.) было показано, что чем больше доля назначений будесонида отечественного производства, тем меньше уровень госпитализаций больных БА.

При внедрении локальной программы помощи больным БА в г. Лесном (2000-2002 гг.) применялись преимущественно отечественные препараты, отличающиеся более низкой ценой по сравнению с импортными, и при этом был достигнут экономический эффект.

Сравнительная эффективность лечения больных БА отечественными и импортными ИГКС

Для подтверждения гипотезы о том, что применение для базисной терапии БА отечественных препаратов может снизить ПЗ на астму и повысить эффективность ведения больных БА, было проведено открытое сравнительное исследование в параллельных группах клинико-экономической эффективности отечественного ИГКС будесонида 200 мкг в дозе + натрия бензоат и беклометазона дипропионата (БД) 250 мкг в дозе в условиях реальной клинической практики. Две группы больных по 26 человек в каждой были отобраны программой «Астма-Про» из регистра и были исходно сопоставимы между собой и с регистром по полу, возрасту и по уровню контроля над БА (p>0,05). В группе №1 (n=26) пациенты в течение года в качестве базисной противовоспалительной терапии получали импортный препарат БД, в группе №2 (n=26) - отечественный будесонид. Через год от начала ведения больных БА в соответствии с рекомендациями GINA в группах достоверно уменьшилось количество больных с тяжелой астмой в группе №1 в 1,8 раза и в группе №2 в 2 раза; уменьшилось количество больных с неконтролируемой астмой в группе №1 в 1,6 раза и в группе №2 в 1,9 раза; увеличилось количество больных с частично контролируемой астмой в группе №1 в 1,7 раза и в группе №2 в 2 раза. В группе №2 в 2 раза увеличилось количество больных с контролируемой астмой, в группе №1 - в 1,3 раза. Таким образом, отечественный будесонид не уступал по клинической эффективности импортному беклометазону. Кроме того, у больных, получавших отечественный будесонид, выявлено меньшее по сравнению с больными, получавшими БД, число вызовов СМП, визитов по поводу обострений, госпитализаций и койко-дней. При подсчете затрат в группе №1 ПЗ составили 220 328 руб., а в группе №2 176 783 руб. Таким образом, экономия финансовых средств составила 43 545 руб. (19,8%) при использовании более низкого по стоимости отечественного ИГКС.

При экстраполировании полученных данных в группе №2 на больных персистирующей БА регистра (n=306) (модель перевода больных на будесонид отечественного производства) можно получить экономию финансовых средств в размере 1 216 128 рублей в год.

Сравнение затрат на единицу эффективности (переход на уровень контроля) показало более высокую эффективность, т.е. в 1,33 раза меньшие затраты на единицу эффективности, при использовании отечественного будесонида по сравнению с импортным беклометазоном (таблица 3).

Таблица 3. Определение суммы единиц эффективности по уровням контроля над бронхиальной астмой в группах №1 и №2 и расчет методом «затраты/эффективность»

Уровень контроля	Баллы	Группа №1	Группа №2
		Количество больных	Сумма баллов	Количество больных	Сумма баллов
К	3	4	12	6	18
ЧК	2	12	24	11	22
Н	1	10	10	9	9
Всего		26	Ef 46	26	Ef 49
Затраты / эффективность 4790 / 3608 = 1,33

К - контролируемая БА; ЧК - частично контролируемая БА; Н - неконтролируемая БА

Таким образом, комплексный подход к проблеме БА на локальном уровне, оптимизация всех звеньев лечебно-диагностического процесса (ранняя диагностика БА, своевременная адекватная базисная ступенчатая терапия с использованием отечественных препаратов и ДДБА, исключение факторов риска, обучение пациентов), оптимизация лекарственного обеспечения, подтвержденная эпидемиологическими и фармакоэкономическими исследованиями, дополнительное образование врачей и работников аптек, мониторинг процесса внедрения технологий и лекарств позволяют своевременно выявлять больных астмой, уменьшать тяжесть клинических проявлений, достигать контроля над заболеванием, снижать затраты на ведение больных БА, показатели болезненности и смертности.

Внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики БА (GINA) в составе программы оптимизации медицинской помощи больным астмой в ЗАТО - г. Новоуральске дает ежегодный экономический эффект в размере 904 496 руб., а перевод больных персистирующей БА на отечественный будесонид может дополнительно предотвратить экономический ущерб от БА на сумму 1 216 128 руб. ежегодно.

Выводы

1. Распространенность БА в ЗАТО - г. Новоуральске составляет 6,5%. Фактор наследственности, отягощенной по астме и аллергии, в 5 раз увеличивает риск возникновения БА; наличие животных в доме не является фактором риска формирования астмы в г. Новоуральске.

2. В г. Новоуральске по данным распространенности у больных БА преобладает атопическая форма астмы (81,1%), бытовая сенсибилизация (54,5%); частично контролируемое (45,5%) и неконтролируемое течение заболевания (40,9%). По данным регистра также преобладает атопическая форма астмы (80%), бытовая сенсибилизация (69,7%), неконтролируемое течение заболевания (66,4%) и частично контролируемое (21,8%).

3. Прямые затраты на ведение одного больного БА в год составили 13 047 руб. ($ 531). Основную часть затрат составляют расходы на стационарное лечение (52,7%) и амбулаторную лекарственную терапию (34,5%). В результате внедрения программы оптимизации медицинской помощи больным БА прямые затраты снизились на 21%.

4. Будесонид отечественного производства не уступает импортному беклометазону по клинической эффективности и имеет экономические преимущества. При ведении больных с персистирующей БА (n=306) по рекомендациям GINA c использованием отечественного будесонида, можно получить экономию финансовых средств в размере 1 216 128 рублей в год.

5. Адаптированная к условиям ЗАТО программа оптимизации медицинской помощи больным БА при внедрении позволила существенно (р<0,05) снизить уровень болезненности: число вызовов СМП в 2,2 раза, число госпитализаций в 1,7 раза, первичную инвалидизацию в 3,2 раза, смертность в 2,5 раза и предотвратить экономический ущерб от БА на сумму 904 496 руб. на 330 больных астмой в год.

Литература

бронхиальный астма лечебный

1. Бельтюков Е.К. Медико-экономическая эффективность локальных противоастматических программ в Свердловской области [Текст] / Е.К. Бельтюков, В.В. Наумова, А.Ю. Петухова // Сб. тр. I евразийского конгресса по фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи. Астана, 19-20 ноября 2007 г.- Центр Элит, 2007.- С. 18.

2. Клинико-эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы в Свердловской области [Текст] / Е.К. Бельтюков, М.Л. Каракина, А.Ю. Петухова, К.П. Братухин, В.В. Наумова // Сб. тр. VIII конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - М., 2007.- С. 92-93.

3. Наумова В.В. Клиническая эффективность программы ведения больных бронхиальной астмой (GINA) в г. Новоуральске Свердловской области [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. Х конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Казань, 2009.- С. 94.

4. Наумова В.В. Медико-экономическая эффективность программы помощи больным бронхиальной астмы в закрытом территориальном образовании (г. Новоуральск) Свердловской области [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. Объединенного иммунологического форума. Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 2008 г.- Российский иммунологический журнал.- 2008.- том 2 (11).- №2-3.- С. 220-221.

5. Наумова В.В. Особенности эпидемиологии бронхиальной астмы в г. Новоуральске [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. 18-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 г., № 70.- М., 2008. - С. 34.

6. Наумова В.В. Распространенность бронхиальной астмы в закрытом территориальном образовании (г. Новоуральск) Свердловской области [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. Объединенного иммунологического форума. Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 2008 г.- Российский иммунологический журнал.- 2008.- том 2 (11).- №2-3.- С. 221.

7. Наумова В.В. Распространенность факторов риска бронхиальной астмы в закрытом территориальном образовании (г. Новоуральск) Свердловской области [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. Объединенного иммунологического форума. Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 2008 г.- Российский иммунологический журнал.- 2008.- том 2 (11).- №2-3.- С. 221.

8. Наумова В.В. Фармакоэкономика бронхиальной астмы в г. Новоуральске [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Материалы конференции «Фармация и общественное здоровье». Екатеринбург, 17 февраля 2009 г.- Екатеринбург, 2009.- С. 235-236.

9. Наумова В.В. Экономическая эффективность программы реорганизации медицинской помощи больным бронхиальной астмой в г. Новоуральске Свердловской области [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. Х конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Казань, 20-23 мая 2009 г.- Казань, 2009.- С. 93.

10. Наумова В.В. Эпидемиология бронхиальной астмы в закрытом территориальном образовании Свердловской области [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Российский аллергологический журнал.- 2008.- №6.- С. 21-25.

11. Наумова В.В. Эффективность внедрения локальной программы помощи больным бронхиальной астмой в г. Новоуральске [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. 18-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 г.- № 69.- М., 2008. - С. 34.

12. Распространенность бронхиальной астмы на Среднем Урале [Текст] / Е.К. Бельтюков, М.Л. Каракина, А.Ю. Петухова, В.В. Наумова // Сб. тр. 17-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Казань, 2-5 октября 2007 г.- № 104.- М., 2007.- С. 40.

13. Распространенность факторов риска бронхиальной астмы на Среднем Урале [Текст] / Е.К. Бельтюков, М.Л. Каракина, А.Ю. Петухова, В.В. Наумова // Сб. тр. 17-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Казань, 2-5 октября 2007 г.- № 103.- М., 2007.- С. 40.

14. Фармако-экономические аспекты бронхиальной астмы на Среднем Урале [Текст] / Е.К. Бельтюков, А.Ю. Петухова, В.В. Наумова, М.Л. Каракина // Сб. тр. VI конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной клинической иммунологии и аллергологии». Ижевск, 28-31 октября 2007 г.- Ижевск, 2007.- С. 46-48.

15. Эпидемиология бронхиальной астмы в Свердловской области [Текст] / Е.К. Бельтюков, В.В. Наумова, А.Ю. Петухова, М.Л. Каракина, Л.В. Василенко, М.В. Архипов // Сб. тр. Х конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Казань, 20-23 мая 2009 г.- Казань, 2009.- С. 482-483.

16. Эпидемиология бронхиальной астмы в Свердловской области на рубеже веков [Текст] / Е.К. Бельтюков, В.В. Наумова, Л.В. Василенко, А.Ю. Петухова, М.Л. Каракина, О.А. Воронцова, М.В. Архипов // М.: Доктор.Ру, 2009.- №2. С.13-18.

17. Эффективность внедрения программы ведения больных бронхиальной астмой (6 частей) в закрытых городах Свердловской области [Текст] / Е.К. Бельтюков, К.П. Братухин, В.В. Наумова, Л.И. Никитина // Сб. тр. VIII конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Москва, 27-29 июня 2007 г.- Российский аллергологический журнал, 2007.- № 3.- прил. 1.- С. 433.

18. Эффективность локальных программ помощи больным бронхиальной астмой в Свердловской области [Текст] / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, А.Ю. Петухова, М.В. Архипов // Вестник уральской медицинской академической науки.- 2008.- №3 (21).- С. 14-17.

19. Эффективность локальных противоастматических программ на Среднем Урале [Текст] / Е.К. Бельтюков, М.Л. Каракина, А.Ю. Петухова, В.В. Наумова // Сб. тр. 17-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Казань, 2-5 октября 2007 г.- № 105.- М., 2007.- С. 40.

20. Beltyukov E. Pharmacoeconomics of bronchial asthma in Novouralsk of Sverdlovsk region [Electronic resource] / E. Beltyukov, V. Naumova, M. Arkhipov // Abstracts of 19^th Eur. Resp. Soc. An. Congress, Vienna, 12 - 16.09.2009, № 4648.- Электрон. дан.- 1 электорн. Опт. Диск (CD-ROM) :12 cм.- Систем. требования: Рentium 100 МГц; 64 Мб RAM; Windows 2000 или Windows ХР, дисковод CD-ROM.- Загл. c этикетки диска.

21. Influence of a six-part asthma management program on bronchial asthma costs in the Ural Region [Text] / E.K. Beltyukov, M.L. Karakina, V.V. Naumova, A.Y. Petukhova // Eur. Respir. J. : abstracts of the 17-th European Respiratory Society Annual Congress. - Stockholm, 2007. - Vol. 30, Suppl. 51. - P. 150s. - P 974.

Размещено на Allbest.ru

...