Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита

Актуальность темы определяется значительной распространённостью хронического остеомиелита - 3-5% в структуре поражений опорно-двигательной системы (Гостищев В.К., 1999), тяжестью и длительностью течения патологического процесса, трудностью и сложностью профилактики, диагностики и лечения (Гостищев В.К., 1997, Рычагов Г.П., 1998, Батаков Е.А., 2008). Несмотря на достижения современной хирургии по-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения - 42-50% (Atkins R.M. 1999) и рецидивов воспаления - 22-74,3% (Никитин Г.Д., 2002). В связи с этим, больные нередко подвергаются неоднократным оперативным вмешательствам, оставаясь неизлечёнными десятки лет. Более 70% больных остеомиелитом на длительное время становятся нетрудоспособными, из них почти 90% впоследствии становятся инвалидами (Афаунов А.И., 2002, Линник С.А., 2002).

Традиционная схема лечения больных с данной патологией базируется на стратегии активной хирургической санации очагов персистирующей инфекции в кости с адекватной антибактериальной терапией (Гостищев В.К., 1999, Галкин Р.А. с соавт., 2003, Батаков Е.А., 2003). Однако на сегодняшний день процесс лечения многократно усложнился за счёт распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, ухудшения сосудистой и нервной трофики в области очага костной деструкции, в окружающих мягких тканях и во всей пораженной конечности, что в свою очередь делает малоэффективной медикаментозную терапию и предопределяют исходы лечения хронического остеомиелита пластическими методами (Зеленко А.В., 1996, Ефименко Н.А., 2004, Сидоров А.Ю., 2004).

Необходимо также отметить, что у больных хроническим остеомиелитом на фоне агрессивных внешних воздействий (травма, операция), длительно текущего воспалительного процесса развиваются стойкие нарушения микроциркуляции (Амирасланов Ю.А., 2000, ЧубейкоВ.О., 2000., Котельников.

Г.П., 2006, Сонис А.Г., 2008). Остеомиелит, особенно при хроническом течении, не ограничивается изолированным поражением костей. Тесная связь венозных систем кости и мягких тканей способствует развитию хронической лимфовенозной недостаточности, что наиболее характерно для дистальных отделов нижних конечностей (голень, стопа). В пораженном сегменте нарастают рубцовые изменения мышц и кожи, их атрофия и некроз (Столяров Е.А. с соавт., 2005). В итоге, хирургическое вмешательство без адекватной хирургической санации очага и соответствующей коррекции микроциркуляторных расстройств несёт риск рецидива инфекционного процесса, а проводимое лечение не всегда носит радикальный характер.

Новые перспективы в данной проблеме открывает возможность местного применения экзогенного монооксида азота (NO). Экспериментальные исследования показали, что монооксид азота оказывает антибактериальное действие, нормализует микроциркуляцию (Грачев С.В., 2001, Шехтер А.Б., 2001, Иванов С.А с соавт., 2006). При этом установлена возможность диффузии NO не только через раневую поверхность, но и через неповрежденную кожу (Сереженков В.А., 2001, Чернеховская Н.Е., 2005).

Учитывая вышесказанное, можно сделать предположение о целесообразности использования экзогенного монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита.

Цель исследования:

Улучшение результатов комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом путём местного применения экзогенного монооксида азота.

Задачи исследования:

Изучить качественный состав микробного спектра гнойно-некротического очага у больных хроническим остеомиелитом и чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам разных классов.

Изучить влияние экзогенного монооксида азота на бактериальную обсемененность костной полости и мягких тканей.

Оценить состояние регионарного кровообращения пораженной конечности у больных с хроническим остеомиелитом.

Изучить влияние экзогенного монооксида азота на гемодинамику пораженной конечности.

Провести сравнительную оценку результатов комплексного лечения хронического остеомиелита с применением экзогенного монооксида азота и традиционной схемой лечения с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Изучено влияние экзогенного монооксида азота (NO-терапия) на бактериальную обсемененность операционных ран.

Установлено, что NO- терапия, благодаря нормализации сосудистого тонуса и венозного оттока, способствует улучшению регионарного кровотока.

Доказана более высокая эффективность комплексного лечения хронического остеомиелита с применением экзогенного монооксида азота по сравнению с традиционными схемами лечения данной патологии в свете непосредственных и отдалённых результатов.

Впервые разработана новая методика санации костной полости после некрсеквестрэктомии (Патент РФ на изобретение № 2317023 от 19.05.06 г.)

Практическая значимость

Применение экзогенного газообразного монооксида азота на этапе хирургической санации очага позволяет добиться более быстрого и значительного снижения микробной обсемененности костной полости и мягких тканей.

Применение NO-терапии в послеоперационном периоде оказывает благоприятное воздействие на регионарное кровообращение, микроциркуляторное русло и, соответственно, метаболизм костной ткани и окружающих мягких тканей, что позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Изучена возможность применения компьютерной термографии для оценки микроциркуляции у больных с хроническим остеомиелитом в процессе лечения экзогенным монооксидом азота.

Предложенная методика применения монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита позволяет увеличить частоту хороших непосредственных результатов, снизить частоту рецидивов в отдаленные сроки.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод комплексного лечения хронического остеомиелита внедрён в работу клиники пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета, хирургических отделений МУЗ «Городская больница №4» г.о. Тольятти, МУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей (Ульяновск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятти «Современные технологии в медицине» (Тольятти, 2005); VIII съезде травматологов России «Травматология и ортопедия 21 века» (Самара, 2006); межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2006» (Самара, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Инфекции в хирургии» (Ярославль, 2007); 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007); на 855-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 6 - в центральной печати, в том числе 1- в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 281 источник, в том числе 199 отечественных и 82 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 36 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Микрофлора гнойно-некротического очага у больных с хроническим остеомиелитом представлена преимущественно микробными ассоциациями, проявляет вариантную резистентность к широкому кругу антимикробных химиопрепаратов, что затрудняет выбор средств этиологического лечения.

2. Экзогенный монооксид азота снижает микробную обсемененность костной полости и мягких тканей вне зависимости от ее видового состава и антибиотикорезистентности.

3. Местное применение экзогенного монооксида азота, благодаря нормализации сосудистого тонуса и венозного оттока, способствует улучшению регионарного кровотока.

4. Дополнение хирургической санации остеомиелитического очага терапией экзогенным газообразным монооксидом азота способствует улучшению результатов лечения по сравнению с традиционным методом комплексного воздействия.

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 100 больных хроническим остеомиелитом, находившихся на лечении в клинике пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2005 по 2009 гг. Основное число пациентов составили лица в возрасте 21- 60 лет - 89% (таблица 1).

азот лечение хронический остеомиелит

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Мужчины	Женщины	Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
До 20 лет	2	2	-	-	2	2
21-40 лет	39	39	9	9	48	48
41-60 лет	30	30	11	11	41	41
Более 60 лет	7	8	2	2	9	9
Итого	78	78	22	22	100	100

Все больные в зависимости от характера проводимого лечения были разделены нами на две равные группы по 50 человек. Главным отличием при лечении хронического остеомиелита в основной группе было включение терапии экзогенным газообразным монооксидом азота в комплекс лечебных мероприятий.

Хирургический метод лечения являлся основным, как в контрольной, так и в основной группе, и складывался из следующих компонентов:

- радикальная хирургическая обработка гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей, секвестров, гноя, патологических грануляций и иссечением склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления кровоснабжаемых участков кости;

- адекватная обработка раны растворами антисептиков;

- ликвидация остаточной костной полости;

- замещение дефектов мягких тканей и пластическое закрытие раневых поверхностей;

- полноценная иммобилизация в послеоперационном периоде.

В каждой группе наиболее весомая доля принадлежала радикальной некрсеквестрэктомии (95%). Если же остеомиелит локализовался в коротких костях кисти и стопы, прибегали к различным вариантам резекции (5%) - концевым, краевым.

Всем больным после окончания этапа хирургической санации остеомиелитического очага производилась дополнительная обработка операционной раны растворами антисептиков.

В случае выполнения радикальной некрсеквестрэктомии образовавшуюся костную полость в 100% случаев заполняли мышечной тканью, из них в 58% (58 человек) перемещённым мышечным лоскутом на питающей ножке, и в 37% (37 человек) - измельчённой аутомышцей.

Нами применялась на практике следующая схема санирующего воздействия на костную полость после некрсеквестрэктомии. На первом этапе послеоперационная рана промывалась струей теплого изотонического раствора хлорида натрия с последующей аспирацией для удаления небольших инородных тел, костных отломков. Затем полость обрабатывалась 3% раствором перекиси водорода и 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата. На втором этапе послеоперационная костная полость обрабатывалась охлажденным газовым потоком, содержащим молекулы монооксида азота (NO) в концентрации 800 ppm в течении двух минут. В качестве источника монооксида азота в нашем исследовании был использован медицинский воздушно-плазменный аппарат СКСВП/NO-01”Плазон” (выпускается НИИ ЭМ МГТУ им. Н.Э.Баумана).

Сеансы NO-терапии проводились и в послеоперационном периоде. Область операции обрабатывалась NO-содержащим газовым потоком с расстояния 10см от выходного отверстия коагулятора-стимулятора аппарата “Плазон”. Время воздействия составило в среднем 10 сек на 1смІ. Курс состоял из 10 процедур, осуществляемых ежедневно (Патент РФ на изобретение №2317023 «Способ обработки костной полости после некрсеквестрэктомии» от 19.05.06 г.).

Все больные с хроническим остеомиелитом были обследованы по единой схеме, основанной на стандартах диагностики, предложенных в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (Амирасланов Ю.А., 2001). Особое значение имели методы визуализационной диагностики: рентенография в двух проекциях, фистулография, компьютерная томография (HISPEED FX/i фирмы GE Medical System), сцинтиграфия (гамма-камера МВ-9200, Венгрия), а также реовазография (шестиканальный реографический комплекс «Рео-Спектр», Россия) и компьютерная термография (портативный компьютерный термограф «ИРТИС-2000М», Россия).

Оценку непосредственных результатов лечения больных хроническим остеомиелитом, как в контрольной, так и в основной группе проводили по критериям, разработанным М.В. Гриневым (1977), в основу которых положен характер заживления послеоперационной раны.

Хорошим считали результат, при котором рана заживала первичным натяжением; удовлетворительным - когда вследствие краевого некроза или инфицирования подкожной клетчатки имело место заживление раны вторичным натяжением; плохим (неудовлетворительным) - если имели место нагноение в послеоперационной костной полости или рецидив свища.

Отдалённые исходы комплексного лечения у больных с хорошими и удовлетворительными ближайшими результатами изучены в сроки от одного года до четырех лет на основании данных повторного амбулаторного обследования. Результат расценивали как хороший (выздоровление), если за период наблюдений не было выявлено рецидивов заболевания; плохим - если имели место рецидивы остеомиелита.

Обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики (параметрический анализ) с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.1» и «Microsoft Excel 2007». Использовали параметрический (критерий t-Стьюдента) и непараметрические (критерий чІ) методы статистики Величины, а также различия между величинами считались статистически достоверными при вероятности безошибочного прогноза P = 95% и более. Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем комплексного лечения хронического остеомиелита мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

Качественный и количественный состав микрофлоры остеомиелитического очага был изучен у 60 больных хроническим остеомиелитом (30 больных основной группы и 30 контрольной). У 42 пациентов (70%) в гнойном очаге присутствовала полимикробная флора, у 18 (30%) - микробный спектр был представлен только одним микроорганизмом. В случаях моноинфекционного состава очага воспаления, у больных определялась исключительно аэробная флора, представленная как грамположительными (11 эпизодов), так и грамотрицательными (7 эпизодов) патогенами. При наличии в гнойном очаге нескольких возбудителей имели место разнообразные варианты их комбинаций. Чаще всего отмечались сочетания аэробных и анаэробных патогенов - в 29 (69%) эпизодах из 42. Встречались и различные ассоциации исключительно аэробных микроорганизмов - в 13 остальных эпизодах (30,1%). Анаэробные микроорганизмы, выделенные из очага воспаления больных хроническим остеомиелитом, были в 100% случаев представлены неклостридиальной флорой.

Грамположительная аэробная микрофлора была представлена различными патогенами - стафилококками (преимущественно, золотистым стафилококком - 33,3%), гемолитическими стрептококками, энтерококками.

Грамотрицательные аэробные микроорганизмы были представлены Pseudomonas aeruginosae, Escherichia coli, Proteus vulgaris. Доминирующее значение принадлежало Ps. Aeruginosae, обнаруженной в 17,3% случаев.

Анаэробные микроорганизмы, выделенные из очага воспаления больных хроническим остеомиелитом, были в 100% случаев представлены неклостридиальными анаэробными бактериями рода Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus.

Исходя из представленных данных, можно отметить, что аэробы в сумме (72,1%) в два с половиной раза превалируют над анаэробами (27,8%). Это говорит о ведущей роли аэробных бактерий в этиопатогенезе хронического остеомиелита.

Существенным фактором, снижающим эффективность комплексного лечения хронического остеомиелита, является резистентность возбудителей к действию многих химиотерапевтических средств.

Наиболее эффективными препаратами в отношении штаммов грамположительных возбудителей оказались ингибиторзащищённые пенициллины (амоксиклав), цефалоспорины (сульперазон) и карбапенемы (тиенам).

Очень высокая устойчивость отмечена у грамотрицательных микроорганизмов. При этом уровень резистентности по отдельным противомикробным препаратам (ампициллин, амоксиклав) достигает 100%. Наиболее эффективными для борьбы с этими возбудителями можно считать ингибиторзащищённые антисинегнойные пенициллины (тазоцин) и цефалоспорины (сульперазон).

Для воздействия на анаэробные микроорганизмы можно использовать метронидазол. Также эффективны амоксиклав и тиенам.

Количественные микробиологические исследования выявили высокую бактериальную обсемененность внутрикостного гнойного очага: у 48,3% больных свыше 10⁵колониеобразующих единиц на 1 г ткани. В 41,7% наблюдений бактериальная обсемененность мягких тканей операционной раны также была выше критического уровня. После механического воздействия (обработка костной полости долотом) и массивного промывания раны растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,02% водным раствор хлоргексидина биглюконата) бактериальная обсемененность ее значительно снизилась. Стерильности костной полости удалось достигнуть у 53,3% больных, мягких тканей - у 38,3%, но в 10% наблюдений бактериальная обсемененность раны мягких тканей и в 13,3% - костных ран оставалась выше критического уровня.

Под воздействием потока монооксида азота бактериальная обсемененность значительно уменьшилась. Роста микрофлоры не отмечено в костной полости в 76,7%, в мягких тканях в 66,7% наблюдений. Ни у одного больного превышения критического уровня микрофлоры в тканях выявлено не было.

Таким образом, монооксид азота подавляет рост микрофлоры остеомиелитического очага вне зависимости от ее видового состава и антибиотикорезистентности.

Кроме того, нами было изучено состояние периферического кровотока при хроническом остеомиелите нижних конечностей.

Изучение регионарного кровообращения методом сегментарной продольной реовазографии у 33 больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей (18 основной и 18 контрольной группы) обнаружило характерные изменения качественных и количественных показателей.

Качественный анализ реовазограмм пациентов хроническим остеомиелитом костей голени показал, что у большинства больных наблюдалось удлинение восходящей и нисходящей части кривой основного зубца, снижение амплитуды, закругление и уплощение вершины реовазографической волны, стертость или даже полное отсутствие дополнительных волн. Причем, такие изменения происходили как в голени, так и в стопе поврежденной конечности, где они были более выраженными.

Количественная оценка реовазографических данных свидетельствовала о снижении объемного кровотока в пораженной конечности и нарушении венозной циркуляции. Показатели интенсивности артериального кровотока на голени пораженной конечности составили: реографический индекс (РИ) -0,6±0,005 у.е., амплитудно-частотный показатель (АЧП) - 0,71±0,007у.е., относительный объемный пульс (Р_R) - 0,29±0,003⁰/₀₀, реографический показатель (РП) - 0,3±0,002%, относительный реографический показатель (ОРП) - 24,0±0,22у.е., регионарный минутный пульсовой объем (РМПО) -3,89±0,01мл/мин/см³; на интактной: РИ - 0,8±0,001 у.е., АЧП - 1,14±0,02у.е., Р_R - 0,57±0,01⁰/₀₀, РП - 0,4±0,007%, ОРП -36,0±0,6 у.е., РМПО - 4,64±0,01мл/мин/см³.

Показатели тонуса и эластичности сосудов на пораженном сегменте конечности составляли: время быстрого кровенаполнения (б₁) - 0,07±0,0004с, время медленного кровенаполнения (б₂) - 0,15±0,0008с, длительность анакротической фазы (б) - 0,22±0,0009с, соотношение б₁/б₂ - 0,46±0,0004у.е., модуль упругости (МУ) - 31,4±0,13%, индекс быстрого наполнения (ИБН) -38,0±0,27%, показатель замедления кровотока (ПЗК) - 0,08±0,001c, дикротический индекс (ДИК) - 50,0±0,12%, диастолический индекс (ДИА) - 39,0±0,28%; на здоровой конечности: б₁ - 0,05±0,0003с, б₂ - 0,06±0,0009с, б -0,11±0,001с, б₁/б₂ - 0,83±0,01 у.е., МУ - 15,7±0,14%, ИБН - 62,0±0,41%, ПЗК -0,08±0,01c, ДИК - 32,0±0,11%, ДИА - 39,0±0,28%.

О венозном компоненте кровообращения судили по следующим показателям. На голени, пораженной остеомиелитическим процессом, они составили: длительность катакротической фазы реограммы (Т_кат) - 0,66±0,001с, венозное отношение по И.В. Соколовой (ВО) - 23,0±0,16%, коэффициент венозного оттока (КВО) - 94,0±0,16%, индекс венозного оттока Симонсона (ИВО_Сим) - 66,7±0,32%; на интактной голени: Т_кат - 0,54±0,001с, ВО - 19,0±0,21%, КВО - 77,0±0,16%, ИВО_Сим - 25,0±0,47%. Разница достоверно значима при р ? 0,001.

В целом, выявленная асимметрия основных реовазографических показателей свидетельствовала о снижении объемного кровотока не только в пораженном сегменте голени, но и в проксимальном и дистальном отделах конечности, нарушении венозного оттока, повышении тонуса средних и мелких артерий из-за спазма и сдавления их вследствие отека окружающих тканей при незначительном повышении тонуса магистральных артерий.

Количественные изменения реовазограмм после 10 сеансов NO-терапии отмечены у всех больных основной группы и выражались в увеличении показателей интенсивности артериального кровотока на больной конечности: РИ до 0,70±0,008 у.е., АЧП до 1,0±0,01у.е., Р_R до 0,50±0,006⁰/₀₀, РП до 0,35±0,004%, ОРП до 31,0±0,36 у.е., РМПО до 4,48±0,01мл/мин/см³. При этом обнаруживалась тенденция к уменьшению показателей б₁ до 0,05±0,0005с, б₂ до 0,06±0,001с, б до 0,11±0,001с, МУ до 15,7±0,25%, ДИК до 40,0±0,18%, повышению б₁/б₂ до 0,83±0,01 у.е., ИБН до 46,0±0,21%, ДИА до 35,0±0,24% ,что свидетельствовало нормализации сосудистого тонуса. Снижение Т_кат до 0,44±0,002с, ВО до 12,0±0,12%, КВО до 63,0±0,23%, ИВО_Сим до 28,0±0,34% можно объяснить улучшением условий венозной циркуляции вследствие некоторого нормализации сосудов и уменьшения отека (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения основных реовазографических показателей у больных основной группы

азот лечение хронический остеомиелит

В контрольной группе больных, получавших традиционное лечение, динамика данных, полученных при реовазографическом исследовании была отрицательной. Так, основные реографические показатели пораженной конечности составили: РИ - 0,4±0,006 у.е., АЧП - 0,48±0,007у.е., Р_R - 0,19±0,003⁰/₀₀, РП - 0,20±0,003%, ОРП - 16,0±0,22у.е, РМПО - 1,57±0,02мл/мин/см³; б₁ - 0,07±0,0006с, б₂ - 0,11±0,001с, б до 0,18±0,001с, б₁/б₂ до 0,63±0,008 у.е., МУ - 25,7±0,18%, ИБН - 41,0±0,34%, ПЗК - 0,08±0,001c, ДИК - 49,0±0,21%, ДИА - 33,0±0,29%; Т_кат - 0,67±0,002с, ВО - 26,0±0,24%, КВО - 96,0±0,32%, ИВО_Сим - 75,0±0,83% (рис. 2).

Сравнение реографических показателей у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения свидетельствовало об улучшении кровоснабжении поврежденного сегмента в случаях назначения NO-терапии.

Рис. 2. Динамика изменения основных реовазографических показателей у больных контрольной группы

Метод компьютерной термографии, позволяющий регистрировать разнообразные и, порой, весьма незначительные изменения нормального теплового рисунка поверхности тела, отражающие состояние периферического кровообращения, использовали у 18 больных основной группы и у 18 контрольной группы.

Качественный анализ термограмм больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей выявил выраженную асимметрию температурных полей соответствующих сегментов пораженной и здоровой конечности.

У больных с хроническим остеомиелитом нарушения периферического кровообращения проявлялись в виде общей гипертермии в пораженном сегменте нижней конечности при локальном снижении поверхностной температуры в проекции остеомиелитического очага. Как правило, выявлялось значительное уменьшение интенсивности и площади свечения проксимальнее и дистальнее очага поражения.

Количественная оценка термограмм больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей свидетельствовала об отчетливой разнице большинства температурных показателей больной и здоровой конечности. Показатель кожной температуры на больной конечности в средней трети был выше средних значений интактной конечности. Тогда, как среднее значение кожной температуры в верхней трети голени и в нижней трети голени больной конечности было значительно ниже, чем в соответствующих сегментах здоровой конечности (таблица 2).

Таблица 2. Термографические показатели (єС) у больных с хроническим остеомиелитом голени до лечения (M±Дm)

Уровни исследования	Здоровая конечность	Больная конечность
Голень
Верхняя треть	32,68±0,05	31,41±0,03***
Средняя треть	31,68±0,03	34,3±0,02***
Нижняя треть	31,52±0,04	30,73±0,03***
Стопа
Тыл стопы	31,55±0,03	29,51±0,03***

Тепловизионное обследование в динамике позволило выявить достоверное снижение разницы кожной температуры нижних конечностей у больных, получавших NO-терапию. У пациентов основной группы на термограммах после воздействия NO-терапии отмечалось повышение интенсивности теплового излучения в проксимальном отделе голени.

Одновременно наблюдалась тенденция к нормализации температурных перепадов на голени в зоне повреждения и в ее дистальном отделе. Важно также отметить появление после лечения признаков повышения интенсивности инфракрасного излучения в стопе (таблица 3).

В контрольной группе больных после завершения комплекса реабилитационных мероприятий по-прежнему определялась гипертермия в пораженном сегменте нижней конечности при локальном снижении интенсивностью теплового излучения в проекции послеоперационной костной полости. Причем подобные термографические признаки нарушения гемодинамики были более выраженными, чем до проведения оперативного вмешательства. Также выявлялось равномерное понижение кожной температуры проксимальнее и дистальнее области операции. Интенсивность излучения по сравнению с соответствующими сегментами здоровой конечности была значительно ниже, чем до лечения (таблица 4).

Таблица 3. Динамика термографических показателей голени и стопы (єС) у больных основной группы после лечения (M±Дm)

Уровни исследования	Здоровая конечность	Больная конечность
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Голень
Верхняя треть	32,70±0,06	32,64±0,03	31,40±0,03	33,10±0,03***
Средняя треть	31,68±0,04	31,68±0,05	34,33±0,02	32,14±0,02***
Нижняя треть	31,52±0,06	31,53±0,05	30,72±0,04	32,14±0,02***
Стопа
Тыл стопы	31,55±0,04	31,53±0,04	29,50±0,04	30,83±0,03***

Таблица 4. Динамика термографических показателей голени и стопы (єС) у больных контрольной группы после лечения (M±Дm)

Уровни исследования	Здоровая конечность	Больная конечность
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Голень
Верхняя треть	32,70±0,06	32,64±0,02	31,41±0,05	31,89±0,02***
Средняя треть	31,68±0,04	31,65±0,06	34,3±0,02	34,81±0,02***
Нижняя треть	31,52±0,05	31,48±0,04	30,74±0,01	30,34±0,01***
Стопа
Тыл стопы	31,57±0,05	31,54±0,04	29,51±0,03	29,0±0,02***

Таким образом, выявленная динамика термографических показателей свидетельствовала о благоприятном воздействии NO-терапии на регионарное кровообращение. В целом, нормализация термографических показателей у большинства больных основной группы происходила на фоне положительных клинико-рентгенологических и реовазографических изменений.

Основным критерием эффективности был характер заживления послеоперационной раны.

Хорошие результаты комплексного лечения (заживление раны первичным

натяжением) в контрольной группе получены у 24 пациентов (48%), в основной группе - у 39 пациентов (78%) (р?0,05). Удовлетворительные результаты лечения были отмечены у 8 больных основной (16%) и 18 больных (36%) контрольной группы, неудовлетворительные - у 3 (6%) и 8 (16%) пациентов соответственно (таблица 5).

Таблица 5. Непосредственные результаты комплексного лечения хронического остеомиелита в основной и контрольной группах

Таким образом, по результатам проведённых исследований, достоверно увеличилось число положительных непосредственных результатов лечения, одновременно с повышением его эффективности. При этом значительно уменьшилось количество неблагоприятных исходов.

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем комплексного лечения хронического остеомиелита мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины. Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный результат лечения, неудовлетворительные результаты - как неблагоприятные (таблица 6).

Таблица 6. Сопряженность исходов лечения

Группа	Количество больных
	С благоприятным исходом	С неблагоприятным исходом	Всего
Основная	А = 47	B = 3	А + B = 50
Контрольная	C = 42	D = 8	C + D = 50

Исходя из этого, были рассчитаны следующие показатели эффективности:

Повышение относительной пользы составило:

ПОП = |ЧБИО - ЧБИК| / ЧБИК Ч 100% = |0,94 - 0,84|/0,84 Ч 100% = 11,9%;

Повышение абсолютной составило пользы:

ПАП = |ЧБИО - ЧБИК| Ч 100% = |0,94 - 0,84| Ч 100% = 10%;

Снижение относительного риска составило:

СОР = |ЧНИО - ЧНИК| / ЧНИК Ч 100% = |0,06 - 0,16|/0,16 Ч 100% = 62,5%;

Снижение абсолютного риска составило:

САР = |ЧНИО - ЧНИК| Ч 100% = |0,06 - 0,16| Ч 100% = 10%.

Таким образом, разработанный комплекс лечебных мероприятий направлен, прежде всего, на снижение риска неблагоприятных исходов и осложнений хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом.

Разработанный комплексный метод лечения позволил не только уменьшить число послеоперационных осложнений, но и достоверно сократить сроки лечения больных. Среднее время пребывания в стационаре после операции в основной группе составило 11,5±0,23 суток, в контрольной группе - 17,1±0,29 суток.

Отдалённые результаты комплексной терапии хронического остеомиелита изучены нами у 78 больных: у 38 пациентов контрольной группы, и 40 пациентов основная группа. Хорошие результаты комплексного лечения хронического остеомиелита в отдалённый период были получены у 37(92,5%) пациентов основной и 29 (76,3%) пациентов контрольной группы, что проявлялось отсутствием на рентгенограммах секвестров и костных полостей, на сцинтиграммах - признаков костной деструкции и воспаления. Плохие результаты, в виде рецидива остеомиелита в месте операции, или непосредственной близости от него, были отмечены у 9 (23,7%) пациентов контрольной и 3 (7,5%) пациентов основной группы.

В итоге, предложенная методика позволила снизить частоту рецидивов в отдаленные сроки (таблица 7).

Таблица 7. Отдалённые результаты комплексного лечения хронического остеомиелита

Таким образом, применение экзогенного моноокида азота в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с хроническим остеомиелитом, позволяет существенно улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения данной категории больных.

Выводы

1. Микрофлора остеомиелитического очага представлена аэробными (72,1%) и анаэробными (27,8%) бактериями, которые в 70% наблюдений встречаются в ассоциациях и проявляют вариантную резистентность к антимикробным химиопрепаратам.

2. Дополнение интраоперационной механической и химической санации ран обработкой потоком экзогенного монооксида азота позволяет добиться более быстрого и значительного снижения микробной обсемененности костной полости и мягких тканей по сравнению с традиционными методами санации вне зависимости от видового состава и антибиотикорезистентности микрофлоры.

3. Нарушения регионарного кровообращения у больных с хроническим остеомиелитом характеризуются повышением сосудистого тонуса, уменьшением объемного кровотока, затруднением венозного оттока и проявляются преимущественно в виде локального усиления кровообращения в пораженном сегменте, при общей недостаточности кровообращения пораженной конечности.

4. Экзогенный монооксид азота обладает избирательным регулирующим воздействием на гемодинамику в пораженном сегменте конечности, что сопровождается нормализацией сосудистого тонуса, венозного оттока, увеличением объемного кровотока.

5. Комплексное лечение больных с хроническим остеомиелитом с применением монооксида азота превосходит по эффективности традиционные схемы лечения. Частота хороших непосредственных результатов увеличилась с 48% до 78%, частота неудовлетворительных результатов снизилась с 16% до 6% (снижение относительного риска 62,5%); частота рецидивов заболевания в отдаленные сроки уменьшилась с 23,7% до 7,5%.

Список работ

1. Анализ заболеваемости и исходов лечения остеомиелитов по данным учреждений г. Тольятти // Сборник тезисов докладов 71-й итоговой научной конференции СНО СамГМУ. - Самара, 2003. - С.158-159.

2. Виды пластики послеоперационной костной полости при хроническом остеомиелите длинных трубчатых костей // Материалы XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения». - Ульяновск, 2003. - С.234-235. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Ишутов И.В.).

3. К вопросу о лечении хронического остеомиелита // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием “Вопросы теоретической и практической медицины”. - Уфа, 2003. - С.70. (соавт. Ишутов И.В., Куркина Н.В.).

4. Комплексный подход к лечению хронического остеомиелита // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге - Тольятти «Современные технологии в медицине». - Самара, 2005. - С.154-157. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Ишутов И.В., Ладонин С.В., Алексеев Д.Г.).

5. Сравнительный анализ различных видов пластики костной полости при хроническом остеомиелите длинных трубчатых костей по данным лечебных учреждений г. Тольятти // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2005. - № 1(9), С. 70.

6. Применение монооксида азота в лечении осложненных ран и гнойно-воспалительных заболеваний // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов России «Травматология и ортопедия ХХI века». - Самара, 2006.- Том I. - С. 333-334. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Кричмар М.И., Ишутов И.В., Кириченко А.А., Батаков В.Е.).

7. Хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита с применением тканой сетки VICRYL // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов России «Травматология и ортопедия ХХI века». - Самара, 2006.- Том I.- С. 334-335. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Ишутов И.В., Кириченко А.А., Ладонин С.В.).

8. Комплексная интраоперационная санация костной полости при хроническом остеомиелите // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов России «Травматология и ортопедия ХХI века». - Самара, 2006.- Том I.- С. 332-333.(соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Ишутов И.В., Кириченко А.А., Алексеев Д.Г.).

9. Применение монооксида азота в лечении осложненных ран и гнойно-воспалительных заболеваний // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». - Ярославль, 2007. - С. 189-191. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Батаков В.Е.).

10. Применение монооксида азота в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний // Самарский медицинский журнал. - Самара, 2007. - № 1-2, - С. 39-40. (соавт. Е.А. Столяров, Е.А. Батаков, В.Е. Батаков).

11. Плазменные потоки в кожной пластике раневых поверхностей // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городской клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко». - Самара, 2007. - С.179-182. (соавт. Батаков Е.А., Алексеев Д.Г., Батаков В.Е.).

12. Применение монооксида азота в комплексном лечении осложненных ран и гнойно-воспалительных заболеваний // Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007.- С. 314-316. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Кириченко А.А., Батаков В.Е.).

13. Применение монооксида азота в лечении осложненных ран и гнойно-воспалительных заболеваний // Сборник трудов межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2006». - Самара, 2006. - С. 110-111.

14. Применение монооксида азота в лечении гнойно-воспалительных заболеваний // Сборник трудов межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2007». - Самара, 2007. - С. 24-25.

15. Новые технологии в лечении хронического остеомиелита // Самарский медицинский журнал. - Самара, 2008.- №1 (41).- С. 15-17. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Кричмар М.И., Батаков В.Е.).

16. Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2008. - № 3-4,С. 121-123.

Размещено на Allbest.ru

...