Влияние протоколов (стандартов) на качество оказания помощи больным ХОБЛ и результаты скрининга больных с бронхообструктивным синдромом в Республике Татарстан

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Влияние протоколов (стандартов) на качество оказания помощи больным ХОБЛ и результаты скрининга больных с бронхообструктивным синдромом в Республике Татарстан

14.00.43 --Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Юнусова Марина Александровна

Самара 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.С. Созинов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Визель Александр Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сиротко Илья Иванович

доктор медицинских наук, профессор Айсанов Заурбек Рамазанович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 08 » декабря 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «____» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.

хронический обструктивный легкие лечение протокол

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему, которая пока не имеет тенденции к улучшению. ХОБЛ - хроническое, экологически опосредованное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности [Celli B.R. et al., 2004]. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти, что составляет около 4 % в общей структуре [Чучалин А.Г., 2008], а ведущей причиной этого хронического неинфекционного заболевания является табакокурение [Чучалин А.Г., 2009].

Распространенность ХОБЛ в общей популяции в разных регионах России составляет 3,1-1,77% [Краснова Ю.Н. и др., 2006; Павлов П.И. и др., 2007] и значительно возрастает среди лиц, имеющих факторы риска ХОБЛ. ХОБЛ относится к заболеваниям, приводящим к существенному снижению качества жизни пациентов [Залогина Н.Г., Сухова Е.В., 2008].

Тревожным фактом является продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1990 до 2000 года летальность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта снизились на 19,9% и 6,9%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5% [Шмелев Е.И., 2007]. В последние годы отмечено, что ХОБЛ сопровождается психологическими и психиатрическими проблемами, так в 44,4% были отмечены панические расстройства и в 40% -- депрессии [Potoczek A. et al., 2009].

В России в ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ. Главными факторами риска этого заболевания в 80-90% случаев является табакокурение, а также работа, связанная с наличием вредных условий производства. Зачастую больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях, и лишь 25%, по данным Европейского респираторного общества, выявляется на ранних стадиях. Анализ оказания помощи больным ХОБЛ в амбулаторной практике врачами первичного звена здравоохранения свидетельствовал о большом количестве диагностических и врачебных ошибок [Шмелева Н.М. и др., 2008].

Подсчитано, что современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХОБЛ здоровью населения, в 30-40 раз превышают затраты по их предупреждению [Чучалин А.Г., 2007]. По данным пульмонологов из Вероны лечение больных ХОБЛ в Италии обходится в 7 миллиардов Евро ежегодно, при средних затратах на одного пациента в 2450 Евро [Dal N.R. et al., 2007].

Всё это свидетельствует об актуальности скрининга, ранней диагностики и совершенствования лечения больных ХОБЛ.

Цель исследования

Изучить особенности диагностики и лечения больных ХОБЛ в Республике Татарстан.

Задачи исследования

1. Оценить особенности ведения больных ХОБЛ в Республике Татарстан в 1999-2000 годы (первый год создания и внедрения локальных протоколов).

2. Оценить особенности ведения больных ХОБЛ в Республике Татарстан в 2005 году (6 лет применения локальных протоколов) и провести сопоставление за два периода -- 1999-2000 и 2005 годы.

3. Оценить и сопоставить эффективность использования спирометрии при скрининговом исследовании в поликлиниках и популяциях трудоспособного населения.

4. Провести оценку частоты бронхообструктивного синдрома в разных популяциях населения трудоспособного возраста.

Научная новизна

1. Впервые в Республике Татарстан проведена оценка эффективности внедрения протоколов по диагностике и ведению больных ХОБЛ в Республике Татарстан за 6 лет (1999-2000 и 2005 годы) и доказано их достоверное влияние на качество ведения больных с этой нозологией.

2. Впервые в Республике Татарстан проведено сравнительное исследование эффективности скрининга больных с бронхообструктивным синдромом среди лиц, работавших на предприятиях с различной выраженностью профессиональных факторов воздействия на респираторную систему и доказано преобладание влияния курения над всеми другими факторами.

3. Наибольшая вероятность выявления ХОБЛ достигается в поликлиниках при отборе на спирометрическое обследование больных с клиническими признаками хронического бронхита.

Практическая значимость работы

Установлено, что положения, основанные на доказательной медицине, по диагностике, контролю и лечению ХОБЛ в виде локальных протоколов (стандартов) являются действенным инструментом внедрения новых знаний в клиническую практику.

Наиболее эффективным методом раннего выявления ХОБЛ на догоспитальном этапе является проведение спирометрии форсированного выдоха у пациентов, отобранных на уровне поликлиник терапевтами и врачами общей практики по критериям хронического бронхита.

Прекращение курения является ведущим методом предупреждения развития бронхообструктивного синдрома и ХОБЛ вне зависимости от сферы деятельности лиц трудоспособного возраста.

Положения, выносимые на защиту.

Сведение последних достижений практической пульмонологии в стандарты (протоколы) ведения ХОБЛ обеспечивают высокий уровень внедрения в практику на республиканском уровне в течение 6 лет.

Наиболее эффективным методом скрининга больных ХОБЛ является предварительный отбор врачами общей практики и участковыми терапевтами лиц с жалобами, соответствующими хроническому бронхиту, с последующим проведением спирометрии форсированного выдоха.

Основным фактором формирования ХОБЛ у лиц, работающих в разных профессиональных областях является курения табака, тогда как другие факторы оказывают меньшее влияние на формирование бронхообструктивного синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Казанский государственный медицинскоий университет; в работу пульмонологического комплекса ОАО «ГКБ №12» г. Казани, практическую работу медицинского центра ООО "Примамед".

Апробация работы

Материалы работы были представлены на I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (2005); Конференции молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2006г.); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2006 г. и 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 238 источников, из них - 122 отечественных и 116 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективный анализ карт стационарных больных ХОБЛ в Республике Татарстан был проведён в 1999-2000 годах (316 медицинских карт стационарных больных числом с первичным диагнозом хронический бронхит, в 1999 году 181 случай и в 2000 году 135 случаев). Был использован термин «хронический бронхит», а не ХОБЛ, поскольку последний в документации стационаров ещё не был введён в практическое использование.

За период 2005-2006 годы (6 лет с момента применения локальных протоколов) было проанализировано 1088 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в многопрофильные больницы Республики Татарстан с диагнозом ХОБЛ. По запросу отдела качества Минздрава были получены медицинские карты, содержание которых было формализовано в виде электронных баз данных, удобных для дальнейшей обработки. По согласованию с Министерством здравоохранения Республики Татарстан в исследовании были использованы медицинские карты стационарных больных Республиканской клинической больницы Минздрава РТ, ОАО 12-я городская клиническая больница г.Казани, 16-я городская клиническая больница г.Казани а также Арской, Бугульминской, Высокогорской, Зеленодольской центральных районных больниц и 5-й инфекционной больницы г.Набережные Челны.

Анализ медицинских карт проводили с помощью персонального компьютера. Данные о пациентах формализовали и вводили в базы данных в виде электронных таблиц EXCEL c последующим статистическим анализом. Фиксировали учреждение, год госпитализации, пол, возраст пациента, объем обследований (спирометрия, лучевые и лабораторные методы), назначенную антибактериальную, бронхолитическую, противовоспалительную и муколитическую терапию.

При анализе карт учитывались дата поступления, дата выписки, количество проведенных дней в стационаре, совпадение направительного диагноза, диагноза при поступлении и при выписке, время установления клинического диагноза ХОБЛ с момента поступления в стационар.

В ходе работы оценивали сопутствующие заболевания, адекватность госпитализации, кратность госпитализации в текущем году, плановость: плановая/экстренная. Учитывалось состояние больных при поступлении: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Частой причиной госпитализации больных является бактериальное обострение ХОБЛ. Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N.R.Anthonisen и соавторами в 1987 году: появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление «гнойности» мокроты. Обязательным компонентом анализа была оценка своевременности проведения спирометрии, соответствия лечения тяжести течения ХОБЛ.

С октября 2005 года по июнь 2006 года в поликлиниках города Казани соискатель проводила консультации в качестве врача-пульмонолога и исследовала функцию внешнего дыхания. Всего было обследовано 525 пациентов, среди них мужчин было 195 (37,1%), женщин - 330 (62,9%), средний возраст составил - 56,91±0,58 лет. Отбор больных на консультацию проводили лечащие врачи, критериями отбора были кашель с/без отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, курение в анамнезе.

Проведение функционального обследования работников промышленного предприятия г.Нижнекамска ООО «Нижнекамск-Нефтехим» было проведено в ноябре 2007 года во время профилактического осмотра сотрудников этого учреждения, организованного ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет. Было обследовано 602 работника данного предприятия, мужчин среди них - 542 человека (90%), женщин - 60 человек (10%), возраст обследованных составил от 23 до 59 лет, средний возраст - 41,7±0,34 лет. Во всех случаях фиксировали фактор профессиональной вредности и статус курения.

В марте-апреле 2008 года во время ежегодного профилактического осмотра было обследовано 783 сотрудника Министерства внутренних дел (МВД) и Министерства по чрезвычайным ситуациям (МЧС) по Республике Татарстан в возрасте от 20 до 59 лет. Из них 431 работали в структурах инспекции дорожного движения -- ГИБДД (413 мужчин и 18 женщин, средний возраст 31,8±0,31 года), а 352 -- в службе тушения пожаров -- МЧС/ППСМ (350 мужчин и 2 женщины, средний возраст 33,9±0,39 года). Всем была проведена спирометрия форсированного выдоха, заполнен краткий вопросник, отражавший пол, возраст, статус курения, вероятные вредные факторы профессии.

Кроме того, в 2002 году был обследован 241 сотрудник предприятия электронной промышленности -- 96 женщин (39,8%) и 145 мужчин (60,2%). Средний возраст обследованных составлял 37,4 ± 0,85 года (от 19 до 68 лет). По результатам предварительного опроса только 59 сотрудников (24,5%) имели показания для консультации пульмонолога. Все больные заполнили вопросник совместно с пульмонологом, и всем им была проведена пикфлоуметрия.

При проведении скрининга пациентов в поликлиниках и при профилактических осмотрах ведущим методом были опрос и спирометрическое обследование, проведенное автором диссертационной работы. Параметры спирометрии форсированного выдоха определялись на электронном спирометре открытого типа Spirobank G (Компания MIR, Италия). Фиксация результатов и первичная обработка проводилась с помощью оригинальной программы той же компании «WinSpiro Pro», позволяющая автоматически переносить результаты в электронные таблицы EXCEL.

Анализировали следующие показатели: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), индекс Тиффно (ИТ), пиковую объемную скорость (ПОС). При последующей обработке параметры выражали в абсолютных величинах и в процентах от должных значений, вычисленных с помощью уравнений регрессии, прошитых в памяти спирометра. При постановке диагноза ХОБЛ использовали значения ОФВ₁/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) ниже 70%, а также ОФВ₁ в процентах от должного ниже 80%. В одной подгруппе пациентов была проведена пикфлоуметрия одновременно с заполнением вопросника в форме интервью.

Статистическая обработка материала была проведена на персональной ЭВМ в среде Windows-XP с использованием программных приложения Excel пакета программ Microsoft Office 2003. Использовали параметрические методы исследования, включавшие расчёты средних значений, ошибки средней, критерия Стьюдента для связанных и не связанных вариант. Кроме того, рассчитывали критерий Стьюдента для сравнения частот двух явлений в двух выборках. Результаты представлены в виде таблиц и диаграмм.

Таблица 1

Объём исследований в диссертационной работе

Параметры	Количество исследований
Анализ медицинских карт стационарного больного	1404
Сбор первичного анамнеза	2151
Осмотр и физикальное обследование	1910
Спирометрия/пневмотахография	1910
Пикфлоуметрия	241
Анализ данных лучевого и лабораторного обследования	1910

Автор выражает благодарность начальнику отдела оказания лечебной помощи населению Минздрава Республики Татарстан И.Ю.Малышевой, начальнику отдела качества Минздрава Республики Татарстан Г.В.Лысенко, руководителям пульмонологических центров г. Казани проф. Р.Ф.Хамитову (16 ГКБ) и к.м.н.В.А.Сергееву (ОАО 12-я ГКБ), заведующим пульмонологическими отделениями И.В.Ильинскому (РКБ МЗ РТ) и Э.З.Кудрявцевой (16-я ГКБ), начальнику МСЧ МВД по РТ, полковнику внутренней службы М.В.Потаповой, главному терапевту управления здравоохранения г.Казани Н.Ш.Латыповой, генеральному директору «ICL КПО ВС» В.В.Дьячкову за содействие в сборе первичной документации и проведении массовых обследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Республика Татарстан одна из первых в России включилась в создание документов, облегчающих работу практических врачей -- протоколов и стандартов диагностики и лечения ХОБЛ. После появления Российских протоколов в 1998 году, была проведена большая работа группой экспертов, и с 1 августа 1999 года на территории нашей Республики в силу вступили территориальные протоколы. После публикации русифицированной версии Глобальной инициативы по ХОБЛ -- GOLD пересмотра 2003 года, а затем первой статьи, возвестившей о согласии Старого и Нового Света в точке зрения на ХОБЛ [Celli B.R et al., 2004] татарстанская рабочая группа существенно обновила локальные стандарты. В течение 7 лет в Татарстане достаточно активно велась работа по образованию врачей.

В 1999-2000 годах было проанализировано 316 медицинских карт стационарных больных с диагнозом хронический бронхит, в 1999 году (181 случай) и в 2000 году (135 случаев). В 2005 году - 1088 медицинских карт стационарных больных в 8 ЛПУ Татарстана с диагнозом ХОБЛ.

При анализе частоты проведения ФВД госпитализированным больным ХОБЛ был отмечен достоверный рост объективизации обструкции (рис.1). Спирометрия является не только обязательным методом диагностики ХОБЛ, но и одним из путей дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [Mosenifar Z., 2009]. Исследование ФВД при ХОБЛ позволяет не только определить стадию ХОБЛ, но прогнозировать течение, определять показания к госпитализации [Mannino D.M. et al., 2006]. В 1999 году в обследованных учреждениях Республики Татарстан спирометрия была проведена 16,6% пациентам, в 2000 году -- 20,7%, а в 2005 -- уже 59,4%. В Испании в 2005 году спирометрия в диагностике ХОБЛ была использована врачами общей практики в 31% случаев и в 86% в пульмонологических учреждениях [Izquierdo Alonso J. et al., 2008]. Даже в Швейцарии спирометрия для подтверждения ХОБЛ была проведена не во всех случаях [Fritsch K. et al., 2005]. В Канаде спирометрическое подтверждение диагноза ХОБЛ имело место только в 56% случаев [Bourbeau J. et al., 2008]. Это позволяет говорить о том, что изменения, происходящие в Татарстане сопоставимы с международными тенденциями. В тот же период времени в Иркутске спирометрия при ХОБЛ проводилась только в 41,5% случаев, бронходилатационный тест - только в 3,5% [Краснова Ю.Н. и др., 2005].

Рис.1. Частота проведения ФВД в 1999 и 2005 годах в РТ

Структура назначений бета₂-агонистов в 2005 году была следующей: фенотерол 92,5%, сальбутамол 6,5%, сальметерол 0,6% и формотерол 0,4%. Пульмонологи назначали адреномиметики короткого действия чаще, чем терапевты -- 74,7% и 52,9%, соответственно (p < 0,01).

780 (71,7%) больных получали ингаляции холиноблокаторов. Ингаляционные холиноблокаторы короткого действия пульмонологи назначили 72,7% больных, а терапевты -- только 49,3% (p < 0,01). Целесообразность применения этой группы препаратов связана с повышенным холинергическим тонусом у больных ХОБЛ [Vizel A.A. et al., 2002]. Эффективность холиноблокаторов и их комбинации с бета-2 адреномиметиками доказана при метаанализе многих контролируемых исследований последних лет [Авдеев С.Н., 2008].

23 пациента пульмонологических отделений (2,1%) получали холиноблокатор 24-часового действия -- тиотропия бромид (Спириву). Во всех случаях препарат применяли 1 раз в сутки посредством вдыхания порошка через Хандихалер. В 16 ГКБ тиотропий получали 9,4% больных, в 12 ГКБ -- 6,8% и в РКБ -- 1,0%. Именно с тиотропия бромидом отечественные и международные эксперты связывают возможность улучшения параметров внешнего дыхания в течение 4-х лет непрерывной терапии при сохранении темпов снижения ОФВ₁ [Цой А.Н., 2009; Miravitlles M., Anzueto A., 2009].

Ксантины были назначены в 625 случаях (57,4%). В 94,4% это был аминофиллин, в 3,8% -- теофиллин и в 1,8% переход с аминофиллина на теофиллин. В 92,8% ксантины вводили только внутривенно (Эуфиллин), в 2,9% применяли таблетированную медленно высвобождающуюся форму (Теопэк), в 2,6% -- таблетированную форму быстрого высвобождения (Эуфиллин) и в 1,8% -- сначала применяли внутривенное введение с переходом на оральную медленно высвобождающуюся форму. Достоверных различий в частоте применения этой группы препаратов в пульмонологических и терапевтических отделениях не было.

Лекарственные средства с антиоксидантными свойствами применяли у 186 больных ХОБЛ (17,1%). Среди них 183 (98,4%) больных получали оральную водорастворимую форму N-ацетилцистеина (АЦЦ или Флуимуцил) и 3 (1,6%) -- витамин Е в капсулах (альфа-токоферол). Роль N-ацетилцистеина при ХОБЛ была доказана в 3-хлетнем рандомизированном многоцентровом исследовании BRONCUS, в котором он приводил к уменьшению частоты развития обострений на 21% у больных ХОБЛ, не получавших ингаляционные глюкокортикостероиды [Decramer M. et al., 2005].

Препараты с противовоспалительными и/или жаропонижающими свойствами были назначены 120 больным (11%). Среди них чаще всего применяли НПВС -- 73 (60,8%) случая, 22 больных (18,3%) получали фенспирид (Эреспал), 15 (12,5%) -- ацетилсалициловую кислоту и 10 (8,3%) парацетамол. Следует отметить, что НПВС были назначены в 4,2% в пульмонологических отделениях, в 24,5% -- в терапевтических и в 12,5% -- в ПИТ. Частота назначения фенспирида в пульмонологических отделениях варьировала от 0,5% до 10,5%, а ингаляционных глюкокортикостероидов -- от 0,9% до 16,8%. В терапевтических отделениях эти препараты применяли редко. Значимость применения фенспирида при ХОБЛ была доказана, как в зарубежных [Pirozynski M. et al., 2005], так и в работах отечественных учёных, опубликованных как в России и за рубежом [Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И., 2003; Игнатова Г.Л. и др., 2008; Shmelev E.I., Kunicina Y.L., 2006].

Системные глюкокортикостероиды (СКС) получили 734 больных (67,5%). 6,1% из них получали гормоны только внутрь, 70,3% -- только внутривенно, а 23,6% -- сначала внутривенно, а затем per os. Длительность стероидной терапии составляла в среднем 8,0 ± 0,2 дня (медиана 7,0, от 1 до 40 дней). Пульмонологи использовали СКС в 71,3% случаев, а терапевты -- в 38,5%, в ПИТ пульмонологических отделений -- в 87,5%.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) получали всего 7,9% госпитализированных больных ХОБЛ (86 пациентов). В 51,2% это был беклометазона дипропионат, в 38,3% -- будесонид и 10,5% -- флутиказона пропионат. Средняя продолжительность ингаляций в стационаре составляла 11,1 ± 0,6 дня. ИКС в терапевтических отделениях были назначены только в 3 случаях. Современные фармакоэкономические исследования доказывают целесообразность применения препаратов этой группы при ХОБЛ [Dal Negro R.W. et al., 2007], но пока руководства ограничивают применение ИГКС значениями ОФВ₁ ниже 50% должных значений. На 2005-й год применение ИГКС и фиксированных комбинаций с бронхолитиками длительного действия было невысоким. Это было созвучно результату анализа ситуации в Греции, где в период с 1997 по 2003 годы соответствие международным стандартам по ведению ХОБЛ прослеживается только у пульмонологов [Tsagaraki V et al, 2006]. В Швейцарии 93% больных ХОБЛ регулярно получали бронхолитические препараты, и только 56% получали регулярно ИГКС. Авторы рекомендовали усилить приверженность врачей в Швейцарии существующим протоколам лечения ХОБЛ [Fritsch K. et al., 2005].

Руководства по терапии ХОБЛ рекомендуют применение антибактериальных средств только при бактериальных обострениях ХОБЛ с тремя главными симптомами обострения - увеличением одышки, объема и гнойности мокроты [Авдеев С.Н., 2003]. Существует точка зрения, что более агрессивной терапии такими препаратами, как фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат и современные цефалоспорины и макролиды, требуют пациенты с ОФВ₁<50% с частыми обострениями, сопутствующими заболеваниями, неудовлетворительным питанием, длительным приемом кортикостероидов и длительным самим заболеванием. При отсутствии факторов риска препаратом первой линии является амоксициллин [Grossman R.F. et al., 2006]. Применение антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ в период внедрения протоколов (стандартов) в Татарстане претерпело значительные изменения. Произошло уменьшение частоты применения пенициллина и аминогликозидов. К 2000 году произошёл полный отказ от нитрофуранов и сульфаниламидов. Применение цефалоспоринов 1-й генерации было отмечено во все изученные периоды времени, их доля среди всех антибактериальных препаратов не превышала 5,1%. Частота назначения макролидов несколько увеличилась сразу после внедрения первого протокола ведения больных ХОБЛ в 1999 году и к 2005 году не увеличилась. Несколько снизилась частота назначений оксациллина -- бета-лактама, эффект которого связывает прежде всего с влиянием на стафилококки -- патогены, не играющие ведущей роли при обострениях ХОБЛ. С 15,5% до 1,9% снизилась частота назначений линкозамидов (прежде всего линкомицина).

Наиболее выразительным было увеличение частоты назначений цефалоспоринов 3 генерации с 0,7% в 2000 году до 41,7% -- в 2005 (p<0,001). Увеличилась доля фторхинолонов в структуре назначений антибактериальных препаратов с 2,8% в 1999 году до 9,3% -- в 2005. Роль макролидов возросла незначительно, соответственно с 7,7% до 10,8%, а аминопенициллинов -- с 7,7% до 18,3%.

Из 1088 больных, госпитализированных с ХОБЛ в 2005 году, антибактериальную терапию получали 882, а у 206 обострение было купировано без антибиотиков. Среди больных, не получавших антибиотики, 9,2% находились в терапевтическом отделении, 86,4% -- в пульмонологическом и 4,4% перед переводом в пульмонологию пребывали в палате интенсивной терапии.

Следует отметить, что в 2005 году аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз получали 4,5% больных ХОБЛ (22 -- внутрь, 18 -- внутримышечно, 9 -- внутривенно). Средняя продолжительность применения составляла 7,1 ± 0,3 дня, суточная доза варьировала от 750 мг до 2600 мг. Наиболее часто (12,5%) эти препараты получали пациенты ПИТ пульмонологических отделений.

Лидеры назначений 2005-го года цефалоспорины III генерации применяли в 41,7% случаев (3 больных -- внутрь, 69 -- внутримышечно, 382 -- внутривенно). Средняя продолжительность применения составляла 8,3 ± 0,2 дня, средняя суточная доза 1,9 ± 0,1 г (варьировала от 1000 мг до 5000 мг). остальные торговые наименования -- менее 1%. Цефалоспорины III поколения были наиболее часто назначаемыми препаратами во всех отделениях.

Фторхинолон II генерации (или «Грам-отрицательный») ципрофлоксацин получали 9,2% больных с обострением ХОБЛ (внутрь -- 100 пациентов, внутримышечно -- 1, внутривенно -- 13). Средняя продолжительность применения составляла 7,7 ± 0,3 дня, средняя суточная доза 885,1 ± 25,1 мг (варьировала от 200 мг до 1500 мг). Фторхинолон III генерации левофлоксацин (Таваник) использовали только 1 раз в пульмонологическом отделении в высокой дозировке (1000 мг в сутки) внутрь в течение 5 суток.

Антибиотики макролидного ряда были назначены в 10,8% случаев, среди которых кларитромицин был использован у 32,5% больных, эритромицин -- у 26,5%, азитромицин -- у 20,5%, мидекамицин -- у 14,7%, спирамицин -- у 6,0% и рокситромицин -- у 0,9%. В 81,2% случаев препараты применялись внутрь. Азитромицин во всех случаях применяли в суточной дозе 500 мг. Пульмонологи применяли макролидные антибиотики в 17,2% случаев, терапевты -- в 8,3%.

Сравнительный анализ оказания помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан в 1999, 2000 и 2005 годах и детальная проработка данных на 2005 год показали существенные сдвиги в диагностических и лечебных подходах к этой группе больных. За 5-6 лет произошли изменения, сопоставимые в недавнем прошлом с 10-20 летними периодами (появление ДАИ, рост селективности препаратов, внедрение новых противовоспалительных средств). С нашей точки зрения решающую роль в быстром внедрении мировых достижений на уровне субъекта Российской Федерации сыграло Российское респираторное общество (РРО), работающее под руководством академика А.Г. Чучалина. Во время анализируемого периода в Казани и крупных городах республики побывали и выступили с лекциями как главный пульмонолог России А.Г. Чучалин, так и такие национальные лидеры пульмонологии, как Е.И. Шмелёв, А.И. Синопальников, С.И. Овчаренко, А.С. Белевский, С.Н. Авдеев и другие. Произошедшие перемены приблизили наших пациентов к оказанию помощи в соответствии с Федеральными практическими рекомендациями по ХОБЛ и Федеральными стандартами.

Вторая часть диссертационной работы представлена результатами четырёх скрининговых исследований. Активное выявление бронхо-лёгочной патологии проводится во всем мире. В Китае была показана эффективность проведения спирометрии среди лиц, прошедших предварительный отбор на основании опроса [Zhang R.B. et al., 2009]. Американские исследователи также отмечали целесообразность спирометрии при диагностике ХОБЛ у больных с наличием симптомов [Mosenifar Z., 2009]. Другим путём оптимизации и повышения эффективности раннего выявления ХОБЛ может быть проведением спирометрии у лиц, чья профессиональная деятельность может быть связана с вдыханием вредных веществ, дымов и пыли [Васильева О.С., 2007].

Были проведены спирометрические исследования у 525 пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках г. Казани. Критериями отбора, который проводили лечащие врачи переднего края здравоохранения (участковые терапевты или врачи общей практики), были: кашель и/или одышка при физической нагрузке, и/или курение в настоящее время или в прошлом. Средний возраст отобранных пациентов составил 56,9 ± 0,57 года, женщин было 330 (62,9%), мужчин -- 195 (37,1%). Ранее никогда не курили 63,8% (335 человек), курили на момент обследования - 34,9% (183 человека), курили ранее - 1,3% (7 человек). Среди всех обследованных больных, у которых врачи предполагали обструктивные заболевания лёгких, только в 42,7% случаев индекс Тиффно оказался ниже 70%.

Среди курильщиков диагноз ХОБЛ до проведения спирометрии врачи выставляли в 53,7% случаев, а с учетом значения индекса Тиффно он стал 44,7% (0,05 < p < 0,1). Если при отборе пациентов наряду с курением учитывалась и профессиональная вредность, то доля верифицированных больных ХОБЛ увеличивалась до 58,8%. При отборе больных с наличием кашля с мокротой до проведения спирометрии частота диагноза ХОБЛ составляла 49,9%, а с учетом значений индекса Тиффно -- 35,5%. Если к критериям отбора добавляли признак одышки, то до спирометрии частота ХОБЛ была 57,7%, а после -- 48,3%.

Если среди отобранных врачами больных с учетом всех вероятных факторов риска диагноз ХОБЛ был подтверждён у каждого второго обследованного (58,8%), то в Испании среди лиц общей популяции старше 45 лет -- у 9,1% [Pena V.S. et al, 2000]. В целом по Республике Татарстан больные ХОБЛ составляли 1,9% [Пронина Е.Ю. и др., 2006]. Работа показала, что проведение спирометрии среди отобранных врачами больных позволяет выявить значительно большее число больных, чем в общей популяции. В то же время было установлено, что врачи нередко переоценивали вероятность бронхообструктивного синдрома, и проведение спирометрии снижало вероятность нерациональной терапии. Эти данные созвучны с работой, проведённой в Швейцарии, где был избыток в применении бета-адреномиметиков и необоснованное применение ИГКС на ранних стадиях ХОБЛ [Fritsch K. et al., 2005]. В то же время австралийские исследователи не разделяли оптимизма относительно влияния спирометрических программ на лечение ХОБЛ в первичном звене здравоохранения, указывали на необходимость образованности врачей и среднего персонала, которая позволяет им применять знания спирометрии при назначении лекарств [Cranston J.M. et al., 2008].

Следующий этап работы был выполнен во время проведения профилактического осмотра крупного промышленного предприятия г.Нижнекамска (Республика Татарстан). Было обследовано 602 человека - 60 женщин (9,9%) и 542 мужчины (90,1%) средний возраст которых был 41,9 ± 0,34 года. 252 были курильщиками (41,8%), 169 курили раньше и бросили (28,1%), не курил -- 181 (30,1%). Фактор курения на данном промышленном предприятии был очень высок. Все обследованные (100%) работали в условиях вредного производства (пыль, повышенная загазованность воздуха, углеводороды).

Однако только у 15 человек (2,5%) индекс Тиффно был ниже 70%, а снижение ФЖЕЛ менее 80% от должной было выявлено у 11 больных (1,8%), ОФВ₁ -- у 22 больных (3,7%), а ПОС -- у 13 (2,2%). У всех 15 больных с ИТ менее 70% была диагностирована ХОБЛ, 2 их них курили в прошлом, 13 -- продолжали курить. У 2 больных был диагностирован хронический необструктивный бронхит.

Таким образом, курение было достоверным фактором, способствовавшим снижению бронхиальной проходимости, как среди мужчин, таки среди женщин, работавших в условиях вредного предприятия. Несмотря на то, что профессиональные факторы могут способствовать формированию ХОБЛ у рабочих [Васильева О.С., 2007; Шмелев Е.И., 2007], частота ХОБЛ среди работавших на предприятии составила 2,5%, все они были курильщиками. Следовательно, курение было достоверным фактором, приводившим к снижению бронхиальной проходимости, как среди мужчин, таки среди женщин.

При анализе литературных данных нам не встретилось работ, в которых бы целенаправленно анализировали риск развития бронхо-лёгочной патологии среди работников силовых структур с факторами риска. Было обследовано 783 сотрудника МВД (ГИБДД -- 431 человек) и МЧС (350 пожарных). Среди обследованных работников ГИБДД 50,6% были курильщиками, 19,5% -- курильщиками в прошлом и только 29,9% -- не курили ранее никогда. 76,1% обследованных работали в условиях дорог и трасс, у 10% был отмечен профессиональный фактор стресса. Все обследованные сотрудники ГИБДД имели данные флюорографии (97% в течение года и 3% -- в течение 2-х лет). Активный опрос по жалобам выявил кашель у 17,4% обследованных, одышку при нагрузке -- у 30,2%. Средние значения параметров форсированного выдоха были в пределах нормы, но у 3,9% обследованных отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ было менее 70%, ФЖЕЛ была менее 80% от должной у 1,4%, ОФВ₁ -- у 2,8%.

Дальнейший анализ был направлен на изучение двух факторов -- работы на дорогах и курения. Среди всех сотрудников, работавших на улицах и дорогах, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ было ниже 70% у 4,3% (среднее значение 80,4 ± 0,3%). Среди продолжавших курить отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) было менее 70% у 5% сотрудников, среди куривших ранее и бросивших -- 3,6%, а среди никогда не куривших -- 2,3% (среднее значение индекса Тиффно 81,3 ± 0,5%). У сотрудников ГИБДД, работавших на трассе и продолжавших курить этот признак обструкции встретился в 5,6% случаев.

При анализе данных 150 сотрудников с непрерывном стажем курения 10 пачко-лет и менее частота признака ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70% составила 3,3%, а среди 32 обследованных куривших 20 пачко-лет и более -- 15,6%. Среди куривших и бросивших курить со стажем курения более 20 лет этот ключевой признак обструкции встретился в 26,1% случаев (среднее значение индекса Тиффно составило 74,7 ± 1,7%). Среди сотрудников ДПС, несущих службу на трассах более 10 лет и имевших стаж курения более 20 пачко-лет, частота снижения индекса Тиффно достигла 44,4%. У 75 обследованных, которые отметили наличие кашля, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ было ниже нормы в 6,7% случаев (среднее 81,3 ± 0,5%), а среди кашлявших, куривших и работавших на трассе -- 8,9% (77,9±0,9%). Если к последним трем признакам добавить стаж курения более 20 пачко-лет, то значение индекса Тиффно достигало 71,4 ± 2,5%, а частота его снижения ниже 70% -- 42,9%.

Результаты анализа указывали на ведущую роль курения. Нарастание стажа курения приводило к учащению обструктивного синдрома как у работавших на дорогах, так и не имевших этого профессионального фактора. Среди куривших нарастание стажа работы на дорогах сопровождалось учащением снижения ИТ, тогда как среди не куривших этого не было.

Различий в значениях ИТ у обследованных с отягощённым аллергологическим анамнезом и без него не было. Всё вышесказанное позволило заключить, что курение табака было ведущим фактором развития бронхообструктивного синдрома у работников ГИБДД, тогда как работа на трассе (фактор загазованности) и отягощенный аллергологический анамнез (предрасположенность к бронхиальной астме) имели меньшее значение. Это позволило дать рекомендации по оздоровительным мероприятиям в системе МВД по Республике Татарстан: прекращение табакокурения среди аттестованных сотрудников ГИБДД.

При исследовании другой группы пациентов -- сотрудников службы пожаротушения -- также было сопоставлено два фактора: воздействие различных токсических веществ, образующихся в огне пожаров, и табакокурения, обладающего комплексным повреждающим действием на респираторный тракт и на организм в целом. Ранее проведённые исследования обоюдного влияния этих факторов на респираторный тракт пожарных выявили различия в наличии симптомов ХОБЛ среди куривших и не куривших, а спирометрия свидетельствовала о нарушениях на уровне средних и мелких дыхательных путей [Witt M. et al., 2005].

Среди обследованных нами работников МЧС/ППСМ (пожарной службы) 61,9% были курильщиками, 19,9% -- курильщиками в прошлом и только 21,2% -- не курили ранее никогда. 91,8% обследованных работали в условиях тушения пожаров, 6% отметили профессиональный фактор стресса. Все обследованные сотрудники МЧС/ППСМ имели данные флюорографии (89,5% в течение года и 10,5% -- в течение 2-х лет).

Характерные для болезней органов дыхания жалобы встретились не менее чем у четверти огнеборцев. Кашель был у 16,8% обследованных, одышку при нагрузке отмечали 25,9%. Аллергологический анамнез был отягощен у 5,1%. Средние значения параметров спирометрии форсированного выдоха были в пределах нормы. В то же время у 7,1% обследованных отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ было менее 70%, ФЖЕЛ была менее 80% от должной у 1,7%, ОФВ₁ -- у 2,8%. В связи с этим был проведён более детальный анализ функции дыхания во взаимосвязи с другими изученными факторами.

Среди всех сотрудников, имевших прямой контакт с огнём и другими факторами пожаров, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ было ниже 70% у 7,7% (среднее значение 79,5±0,5%), а ОФВ₁ было ниже нормы у 3,1%. У не работавших на пожарах, индекс Тиффно не был снижен (80,2±1,1%). У 204 сотрудников со стажем работы на пожарах 10 лет и более частота ИТ<70% стала 9,3% (78,8 ± 0,6%), а при работе на пожарах более 20 лет -- 26,7% (75,4±1,7%). У пожарных со стажем менее 10 лет этот признак обструкции был в 4,1% (ИТ=80,6±0,7%).

Среди 218 лиц продолжавших курить отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) было менее 70% у 5% сотрудников (среднее значение 78,4 ± 0,6%), среди 71 курившего ранее -- 3,6% (81,1 ± 0,7%), а среди 63 никогда не куривших -- 3,2% (среднее значение индекса Тиффно 81,3 ± 0,5%). У 202 сотрудников, работавших на пожарах и продолжавших курить этот признак обструкции встретился в 10,4% случаев (табл.2).

Среди 143 сотрудников с непрерывном стажем курения 10 пачко-лет и менее частота признака ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70% составила 7,7% (78,8±0,9%), а среди 38 обследованных куривших непрерывно 20 пачко-лет и более -- 18,4% (76,4±1,1%). Среди куривших и бросивших курить со стажем курения более 20 лет этот ключевой признак обструкции встретился в 15,8% случаев (среднее значение индекса Тиффно составило 77,1±1,8%). Среди 17 сотрудников ППСМ, несущих службу на пожарах более 10 лет и имевших стаж курения более 20 пачко-лет частота снижения индекса Тиффно была 17,6% (76,3±1,9%).

Следует отметить, что исследования факторов пожара и сопоставление их со значимостью курения ведутся более четверти века. Так, острое и хроническое влияние огня на ФВД было изучено у 54 пожарных из Коннектикута. Курение сигарет было главным фактором, способствовавшим обструкции дыхательных путей у пожарных. Среди не куривших пожарных патология мелких бронхов встретилась только среди работавших на пожарах не менее 25 лет, и ни одного из них не было жалоб со стороны органов дыхания [Loke J. et al., 1980]. В данном диссертационном исследовании среди не куривших увеличение стажа работы на пожарах не приводило к развитию обструкции. Среди не работавших на пожарах даже у куривших ИТ не снижался. Среди работавших на пожарах с увеличением стажа курения частота обструкции нарастала с 2,8% (до 10 пачко-лет) до 18,8% (более 20 пачко-лет, p<0,05). Среди курильщиков увеличение стажа работа на пожарах увеличивало частоту обструкции с 5,3% (стаж до 10 лет) до 36,4% (стаж более 20 лет).

У 59 обследованных, которые отметили наличие кашля, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ было ниже нормы в 11,9% случаев (среднее 76,7 ± 1,5%), а среди 48 кашлявших, куривших и работавших на пожарах -- 14,6% (75,8±1,7%). Если к последним трем признакам добавить стаж курения более 20 пачко-лет (n=8), то значение индекса Тиффно было 77,0 ± 2,5%, а частота его снижения ниже 70% -- 12,5%.

Атопический фенотип оказался не менее значимым фактором усиления вероятности формирования бронхообструктивного синдрома у пожарных. Среди 18 сотрудников с отягощенным аллергологическим анамнезом частота снижения индекса Тиффно ниже нормы составила 22,2% (среднее 73,6 ± 4,4%). Среди работавших на пожарах более 15 лет и имевших аллергический фенотип частота снижения ИТ составила 60%, а у лиц без аллергии -- только 13,9%. Сочетание аллергии и курения без фактора профессии не приводило к нарастанию частоты снижения ИТ.

Исследование показало, что у сотрудников пожарной службы МЧС причиной развития обструктивного синдрома является сочетанное влияние профессионального фактора с табакокурением либо с атопическим фенотипом. Среди не куривших или сотрудников без аллергии участие в пожаротушении не влияет достоверно на снижение ИТ.

Последним этапом работы было проведение скрининга патологии органов дыхания среди работников предприятия, где влияния вредных факторов на дыхательные пути было минимальным. 96 женщин (39,8%) и 145 мужчин (60,2%), средний возраст которых составлял 37,4 ± 0,85 года были работниками электронной промышленности. Следует отметить существенную распространённость курения в этом коллективе. 19 сотрудников (7,9%) курили в прошлом более 5 лет, но бросили. Наследственный анамнез по хроническим заболеваниям легких был отягощен у 57 человек (23,5%), а по аллергическим заболеваниям - у 65 человек (26,7%). Здоровыми себя считали 134 человека (55,1%), не считали себя здоровыми 107 человек (44%).

Таблица 2

Частота снижения индекса Тиффно менее 70% и его средние значения у сотрудников ППСМ в зависимости от стажа курения и факта работы на пожарах (n=352)

Параметры	Стаж курения (пачко/лет)
	Нет	До 10 лет	10-20 лет	Более 20 лет
Среди всех	0,6%	2,5%	12,5%	15,8%
	81,6±0,7%	80,9±0,5%	78,1±0,6%	77,1±1,8%
Среди не работавших на пожаре	0	0	0	0
	81,3±2,5%	79,6±1,5%	80,5±2,5%	81,7±4,1
Среди работавших на пожаре	3,4%	2,8%	13,1%	18,8%

Среди куривших сотрудников 29 человек (37,2%) предъявляли жалобы на кашель по утрам или при первом выходе на улицу в холодное время года. Кашель в течение дня или ночью беспокоил 25 человек (32,1%). Из всех обследованных курильщиков периоды ежедневного кашля на протяжении 3-х месяцев одного года отмечались у 11 человек (14,1%), из них 8 человек были постоянными курильщиками (13,1%), периодическими курильщиками - 3 человека (17,6% из всех периодически куривших).

Результаты пикфлоуметрии, проведенной среди всех сотрудников были следующими: 250-350 л/мин -16 человек (6,5%), 360-450 л/мин - 68 человек (27,9%), 460-550 л/мин - 66 человек (27,3%), 560-650 л/мин - 64 человека, 660-760 л/мин - 27 человек (11%). Средние значения ПОС были 522,8±6,9 л/мин (от 250 до 760 л/мин).

Показатели пикфлоуметрии среди куривших были следующими: 250-350 л/мин -- 5 человек (6,5% из всех курящих), 360-450 л/мин - 16 человек (20,5% из всех курящих), 460-550 л/мин - 28 человек (27% из всех курящих), 560-650 л/мин -- 25 человек (32,8% из всех курящих), 660-710 л/мин -- 11 человек (14,2% из всех курящих), показатели 250-400 л/мин только у курящих (7 человек).

Среди куривших результаты пикфлоуметрии составили 540,6±12,39 (от 250 до 710 л/мин), а среди не куривших - 514±8,28 (от 300 до 760 л/мин ) (р=0,079). У периодически куривших людей пик форсированного выдоха составлял 500,0±25,5 л/мин (от 400 до 700 л/мин), а среди постоянно куривших - 551,9±13,9 л/мин (от 250 до 710 л/мин) (р > 0,1).

Были получены результаты, свидетельствовавшие о том что, несмотря на то, что среди куривших лиц клинические признаки лёгочной патологии (кашель, отхождение мокроты, одышка) встречались чаще, параметры пикфлоуметрии не имели достоверного снижения. Это отличало данный этап работы от результатов сравнения параметров спирометрии у куривших и не куривших. Неравноценность таких показателей, как ПОС и ОФВ₁ при оценке состояния больных ХОБЛ отмечались и ранее. Так, при многолетнем наблюдении больных ХОБЛ средние значения ОФВ₁ имели прогрессирующую отрицательную динамику, а ПОС имел тенденцию к положительной динамике в течение первых трёх лет, и только на более поздних сроках средние значения изменений этих показателей принимали отрицательные значения [Визель И.Ю. и др., 2008]. В работе, проведенной в Новой Зеландии, на основании 587 парных исследований ПОС и ОФВ₁ было показано, что при выражении в процентах от должных значения ПОС и ОФВ₁ не эквивалентны при оценке ФВД у больных ХОБЛ с вариабельностью от -35% или +15% [Llewellin P. et al., 2002].

Таким образом, проведённое диссертационное исследование показало реальное влияние федеральных и локальных протоколов и стандартов лечения больных ХОБЛ на ведение больных в Республике Татарстан, приближение реальной врачебной практики к международным подходам, определённым глобальной стратегией GOLD, а также соглашением Европейского респираторного (ERS) и Американского торакального общества (ATS). Скрининг больных с бронхообструктивным синдромом (и с ХОБЛ, в частности) наиболее эффективен был среди пациентов, отобранных врачами переднего края здравоохранения на основании клинических признаков бронхита. Наименее эффективным оказался скрининг ХОБЛ с использованием только пикфлоуметрии, без дополнения спирометрией форсированного выдоха. Во всех группах населения, прошедших скрининговые исследования ведущим фактором форсирования хронического бронхообструктивного синдрома было табакокурение.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение в практику здравоохранения Республики Татарстан протоколов (стандартов) ведения больных ХОБЛ привело в течение первого года к сокращению сроков диагностики и длительности госпитализации на 11,8%, учащению применения ингаляционных холиноблокаторов с 3,5% до 16,8%, однако не решило проблему низкой частоты применения спирометрии.

2. Спустя 6 лет после начала внедрения протоколов произошло кардинальное изменение спектра применяемых препаратов в лечении ХОБЛ: холиноблокаторы стал получать 71% больных против 3,5% в начальной точке анализа, произошел отказ от нитрофуранов и сульфаниламидов, пенициллин был вытеснен цефалоспоринами III генерации. Ведение больных ХОБЛ приблизилось к принятым международным рекомендациям GOLD.

3. При проведении скрининговой спирометрии среди больных поликлиник, предварительно отобранных врачами на основании клинических симптомов, частота выявления бронхообструктивного синдрома составляет 42,7%, тогда как при общем скрининге на промышленном предприятии с наличием ингаляционных поллютантов -- 3%. Ведущим фактором снижения индекса Тиффно в обоих случаях было курение.

4. Ведущим фактором развития бронхообструктивного синдрома у работников ГИБДД является курение, тогда как работа на трассе (фактор загазованности) и отягощенный аллергологический анамнез (предрасположенность к бронхиальной астме) имеют меньшее значение. Ведущим оздоровительным мероприятием среди аттестованных сотрудников ГИБДД должно быть прекращение табакокурения.

5. У сотрудников пожарной службы МЧС причиной развития обструктивного синдрома является сочетанное влияние профессионального фактора с табакокурением либо с аллергическим фенотипом. Среди не куривших или сотрудников без аллергии участие в пожаротушении не влияет достоверно на снижение бронхиальной проходимости.

6. Пикфлоуметрия при скрининге бронхиальной обструкции в популяции лиц трудоспособного возраста является не достаточно чувствительным методом и должна быть дополнена или заменена на спирометрию форсированного выдоха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Протоколы (стандарты) ведения больных являются статистическим значимым средством оптимизации диагностики и лечения ХОБЛ, их разработка, совершенствование и контролируемое внедрение могут быть рекомендованы для дальнейшего применения в условиях постоянно реформирующейся системы здравоохранения.

2. При проведении скрининга больных ХОБЛ и другими обструктивными болезнями лёгких в условиях поликлиник проведение спирометрии наиболее эффективно среди лиц, имеющих клинические проявления, сходные с ХОБЛ.

3. При направленном скрининге больных ХОБЛ в популяциях пациентов проведение спирометрии следует в первую очередь проводить среди курящих лиц и пациентов с длительным кашлем и одышкой. Фактор курения следует расценивать, как доминирующий при формировании групп риска по ХОБЛ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Визель А.А., Пронина Е.Ю., Сергеев В.А., Ильинский В.И., Визель И.Ю., Юнусова М.А. Тиотропия бромид в комплексной терапии больных ХОБЛ: оценка эффекта первой упаковки // Клиническая фармакология и терапия. -- 2005. -- № 4. -- Приложение. -- Тезисы I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор», Казань. -- С. 162-163.

Визель А.А., Пронина Е.Ю., Визель И.Ю., Юнусова М.А. Оценка влияния длительного приема фенспирида (Эреспала) на клинико-функциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. -- 2005. -- Том.15. -- N 6. -- С. 92-94.

Визель А.А., Пронина Е.Ю., Визель И.Ю., Сафин И.Н., Батыршин Р.Ф., Юнусова М.А. Опыт применения короткодействующих ингаляционных холиноблокаторов при лечении больных с бронхообструктивным синдромом // Пульмонология. -- 2006. -- № 2. -- С.116-120.

Визель А.А., Юнусова М.А., Лысенко Г.В., Сафин И.Н., Визель И.Ю. Мониторинг лечения ХОБЛ в пульмонологическом отделении // Пульмонология. -- 2006. -- Сборник тезисов 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -- Реф. № 793. -- С. 218.

Пронина Е.Ю., Юнусова М.А., Визель А.А. Оценка эффективности бронхолитической терапии обострения ХОБЛ в стационаре // Пульмонология. -- 2006. -- Сборник тезисов 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -- Реф. № 850. -- С. 234.

...