Эндовитреальная хирургия регматогенной отслойки сетчатки

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Эндовитреальная хирургия регматогенной отслойки сетчатки

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Стебнев Вадим Сергеевич

Самара 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Малов доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Канюков Владимир Николаевич кандидат медицинских наук Авилов Владимир Михайлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Федеральное Государственное Учреждение «Московский Научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «18» «июня» 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » мая 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.К.Степанов

регматогенный отслойка сетчатка эндовитреальный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время регматогенная отслойка сетчатой оболочки (РОСО) остается серьезной патологией органа зрения и при отсутствии лечения приводит к необратимой слепоте (Либман Е.С. с соавт., 2005; Haimann M. et al., 1982; Mitry D., 2009). Частота возникновения РОСО составляет 10-15 случаев на 100000 человек (Ho et al., 2009). Инвалидность больных с отслойкой сетчатки составляет 5-9% среди всех причин инвалидности по зрению (Малов В.М. с соавт., 1997). Среди всех абсолютно слепых - 2% больных ослепли из-за РОСО (Mitry D., 2009).

Несмотря на значительные успехи в изучении этого тяжелого заболевания, лечение больных с регматогенной отслойкой сетчатки и в наши дни представляет сложную задачу.

Эписклеральная технология долгие годы оставалась практически единственным признанным «золотым стандартом» хирургии РОСО. Фундаментальные идеи, заложенные в эписклеральной хирургии (Jess A., 1937; Arruga H. в 1952; Schepens C. et al., 1957), с годами совершенствовались за счет детальной проработки всех этапов операции, поиска оптимальных материалов для изготовления пломб и постоянного совершенствования их фиксации. Это позволяло более полувека использовать эту технологию практически без особых принципиальных изменений и добиваться значительных успехов (Захаров В.Д., 1985; Антелава Д.Н. с соавт., 1986; Быков В.П., 2000; Багдасарова Т.А. с соавт., 2004).

Современный технический прогресс позволил за достаточно короткий период времени создать высокотехнологичные микрохирургические системы, сопутствующее оборудование и медикаменты для хирургии на заднем отрезке глаза (Федоров С.Н. с соавт., 1974; Краснов М.М. с соавт., 1976; Cibis P., 1962; Machemer R. et al., 1972; Chang S. et al., 1987).

Было сформировано интраокулярное направление в лечении больных РОСО, которое принципиально по-новому решало эту проблему: удаление патологически измененного стекловидного тела, полноценное устранение витреоретинальных тракций, высокоэффективное расправление сетчатки эндотампонадой, полное устранение субретинальной жидкости эндодренированием, надежное блокирование ретинальных разрывов на операционном столе. Впервые появилась реальная возможность эффективно оперировать сложные типы отслойки сетчатки, практически бесперспективные для эписклеральной хирургии (Захаров В.Д., 1971-2009; Шишкин М.М., 1993; Глинчук Я.И. с соавт., 1998; Мачехин В.А. с соавт.. 1999; Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; Азнабаев М.Т. с соавт., 2004; Нероев В.В. с соавт., 2007; Канюков В.Н. с соавт., 2009; Schmidt J. et. al., 2003).

Накопленный положительный опыт в эндоокулярной хирургии осложненных форм РОСО, дальнейшее технологическое совершенствование аппаратуры, создание широкоугольных оптических систем визуализации и разработка макроинвазивной витрэктомии 23- и 25-gauge создали почву для первичного применения эндовитреальных методов лечения и неосложненных форм РОСО вместо «традиционных» эписклеральных методов. Этот подход получил название «первичная витрэктомия» (Kloti R., 1983).

Первый опыт применения эндовитреальной хирургии в лечении РОСО раскрыл его высокую анатомическую и функциональную эффективность (Столяренко Г.Е., 2005; Рубан А.Н. с соавт., 2005; Стебнев С.Д. с соавт., 2006; Захаров В.Д. с соавт., 2009; Худяков А.Ю. с соавт., 2009; Heimann H. et al., 2001-2008; Pournaras C. et. al., 2003; Schwartz S. et al., 2006; Bartz-Schmidt al., 2008). Это привело к значительному росту частоты использования эндовитреального метода в ведущих витреоретинальных центрах, где он стал методом выбора в лечении у 30-63% пациентов с разными формами РОСО (Minihan M., 2001; Oyagi T. et al., 2004; Ho J. et al., 2009).

Однако, эндовитреальный метод поставил исследователям ряд новых проблем. Так, до настоящего времени не решен вопрос о выборе эндовитреального или эписклерального метода лечения РОСО в каждом случае, решение этого вопроса во многом еще остается субъективным, зависит от оснащенности офтальмологического центра и опыта хирурга; имеется мало работ по сравнительному анализу эффективности этих методов в зависимости от выраженности пролиферативной витреоретинопатии; не изучены возможные осложнения того и другого методов; остаются открытыми аспекты оптимального выбора метода эндотампонады в зависимости от степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии; не изучена роль и эффективность современной микроинвазивной витрэктомии 25- и 23-gauge в оптимизации метода эндовитреальной хирургии РОСО.

Это и стало предметом данной работы.

Цель работы

Разработать систему хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки на основе дифференцированного использования и усовершенствования эндовитреальных технологий.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клинические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки традиционными эписклеральными методами. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты.

2. Разработать дифференцированную систему хирургического лечения больных с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки на основе использования оптимального объема эндовитреальных методов.

3. Усовершенствовать эндовитреальный подход в лечении больных с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки на основе использования микроинвазивной витрэктомии 23- и 25 калибра и разработки инструмента для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе витрэктомии и способа профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки по предложенной нами технологии и проанализировать непосредственные и отдаленные анатомические и функциональные результаты.

5. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатой оболочки эндовитреальным и эписклеральным методами.

Научная новизна

Впервые расширены показания для выполнения эндовитреальной методики за счет включения ее в лечение больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки.

Разработан дифференцированный подход эндовитреального метода лечения пациентов с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойкой сетчатой оболочки. Установлен оптимальный объем эндовитреальных вмешательств для больных с неосложненными и осложненными формами РОСО.

Впервые в эндовитреальный подход лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки включены микроинвазивные технологии 23- и 25 калибра, современная высокоскоростная 3D витрэктомия, а так же собственные разработки по применению оригинального инструмента для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе витрэктомии и способа профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой, что позволяет добиться более высоких и стойких функциональных результатов лечения у этой тяжелой группы больных, а также снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений.

Проведен сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов лечения больных с осложненными и неосложненными формами РОСО с использованием эндовитреального и экстраокулярного метода лечения.

Практическая значимость

Применение эндовитреальных технологий позволило расширить показания для их использования в лечении больных с неосложненными формами регматогенной отслойкой сетчатой оболочки.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный инструмент для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе выполнения витрэктомии, способ профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой.

Внедрение в клиническую практику разработанных эндовитреальных технологий для лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки позволило сократить время хирургического вмешательства, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и сократить время реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндовитреальные технологии хирургического лечения больных с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки, базирующиеся на дифференцированном использовании микроинвазивных технологий 23- и 25-gauge, высокоскоростной 3D - витрэктомии, различных методов контрастирования структур заднего отдела глаза, жидких и газообразных ПФОС, силиконового масла, пилинга задней гиалоидной мембраны, пассивной и активной backflash-аспирации субретинальной жидкости, крио- и эндолазеркоагуляции сетчатки, разработок по применению оригинального инструмента для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе витрэктомии и способа профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой.

2. Эндовитреальный метод хирургического лечения больных с осложненными формами (С и D стадии ПВР) регматогенной отслойки сетчатой оболочки, имеющий явное преимущество перед эписклеральными методами ввиду меньшей частоты и тяжести операционных и послеоперационных осложнений, более высоких и стойких анатомических и функциональных результатов лечения.

3. Щадящая микроинвазивная эндовитреальная технология у больных при неосложненных (А и В стадии ПВР) формах регматогенной отслойки сетчатой оболочки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов Российской Федерации (2006-2009гг.), на научно-практических конференциях: «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2006» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007» (Москва, 2007), «Всероссийская конференция - Ерошевские чтения» (Самара, 2007), «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), «III Всероссийская научная конференция молодых ученых (Москва, 2008), «XIII Всероссийский Конгресс «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), «IX научная конференция молодых ученых «аспирантские чтения-2009» (Самара, 2008), «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008), «Юбилейная офтальмологическая конференция «Рефракция 2008» (Самара, 2008), «III^rd MEDITERRANEAN Retina Meeting» (Turkey, Istanbul, 2008), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009» (Москва, 2009), «V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии» (Екатеринбург, 2009), «The 9th EURETINA Congress» (France, Nice, 2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского 09 апреля 2009.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01970004251.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК; получены 2 приоритетные справки по заявке на изобретение (№ 2006118615 и № 2009103954).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 244 источника, из которых 70 отечественных и 174 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 6 диаграммами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Диссертационное исследование базируется на результатах хирургического лечения 275 пациентов (275 глаз) с РОСО, находившихся на стационарном лечении в отделении «Оптико-реконструктивная хирургия глаза» СКОБ им. Т.И. Ерошевского за период с 2005г. по 2009г., которым было выполнено 315 различных хирургических вмешательств. Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 4 лет. В исследование включены пациенты старше 18-лет с первичной РОСО различной степени тяжести, не получавшие ранее никаких хирургических вмешательств на наблюдаемом глазу. Для убедительности и объективности в оценке результатов лечения РОСО в исследование не включены пациенты с перенесенной травмой глаза, сахарным диабетом, глаукомой, ретиношизисом, артифакией, афакией.

Пациенты, независимо от стадии заболевания, получали хирургическое лечение двумя методами: эндовитреальным и эписклеральным. Соответственно этому больные разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 122 пациента (122 глаза). Им произведено хирургическое лечение РОСО эндовитреальным методом и выполнено 181 хирургическое вмешательство. В контрольной группе было 153 пациента, хирургическое лечение которым проведено эписклеральными методами. Всего им выполнено 167 хирургических вмешательств. В зависимости от степени выраженности ПВР мы изучили и проанализировали раздельно результаты лечения пациентов с неосложнеными формами («А» и «В» степень ПВР) и осложненными формами («С» и «D» степень ПВР) РОСО (Таблица 1).

Средний возраст пациентов в основной группе - 50,8±1,97 лет, в контрольной - 52,4 ±1,37 лет. В основной группе мужчин было 36 (29.5%), женщин - 86 (70.5%), в кон-трольной - муж-чин 48 (31.3%), женщин - 105 (68.7%).

Таблица 1

Распределение больных по степени выраженности ПВР; n=275

Степень ПВР	Основная группа	Контрольная группа
	абс.	%	абс.	%
А	3	2%	4	3%
B	39	32%	43	28%
C1-С3	67	55%	102	66,6%
D1-D3	13	11%	4	2,4%
Всего:	122	100%	153	100%

Всем пациентам до операции проводилось обследование глаз, включившее в себя визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, кератометрию, рефрактометрию, ульт-развуковую диагностику, гониоскопию, периметрию, электронную тонографию, бесконтактную тонометрию, обратную и прямую офтальмоскопию, фотографирование глазного дна с последующей цифровой компьютерной обработкой изображения, по показаниям - оптическую когерентную томографию. Изучалось состояние парного глаза.

Операции проводились с использованием офтальмологического микроскопа фирмы «MOELLER WEDEL Hi-R 900», широкоугольной оптической системы «EIBOS-200, MOLLER WEDEL» (Германия), хирургических систем «HARMONY TOTAL, DORC» (Голландия), «ACCURUS 800 CS, ALCON» (США), диодного полупроводникового (810 нм) лазера «Милон» и «АЛКОМ» (РОССИЯ), криохирургической системы «CryoStar» (Голландия).

Полученный цифровой материал приведен в соответствие с международной системой единиц и статистически обработан методами математической вариационной и корреляционной статистики на компьютере с использованием программы «Microsoft Excel» и прикладного пакета для статистического анализа «Statistica» версия 11.5.

Эндовитреальную хирургию пациентам основной группы проводили методом трехпортовой витрэктомии 20-gauge с использованием полного витреоретинального арсенала. Мобилизованную после витрэктомии сетчатку расправляли с помощью ПФОС или воздушной помпой, используя активную backflash-аспирацию субретинальной жидкости через ретинальный разрыв или искусственную ретинотомию. Ретинальные разрывы блокировали методом эндолазеркоагуляции или криоретинопексией. В зависимости от выраженности ПВР применяли воздушно-газовую или силиконовую эндотампонаду.

Микроинвазивную эндохирургию проводили с использованием трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии 23- и 25-gauge и таких технологических приемов, как высокоскоростная 3D витрэктомия (Dual Dinamic Drive) и VGFI ирригация (Vented Gas Forced Infusion).

Для оптимизации эндовитреальной хирургии РОСО нами предложены «Устройство для удаления передней гиалоидной мембраны» и «Способ профилактики рефлюкса силиконового масла в переднюю камеру при экстракции катаракты на глазах с эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом».

При проведении эписклеральных хирургических вмешательств у пациентов контрольной группы использовали классическую технику, описанную В.Д. Захаровым (1985).

Проведенный клинический анализ течения операций в ходе эписклеральной хирургии показал, что наиболее частыми осложнениями этой хирургии были геморрагические. При этом статистически достоверно было выявлено, что эти осложнения с одинаковой частотой встречались в группе с неосложненными и осложненными формами РОСО (6/47, 12,8% и 12/106, 11,3% соответственно, р>0,05) и связаны были, в основном, с пункцией склеры для дренирования субретинальной жидкости.

Изучение интраоперационных осложнений у больных, пролеченных эндовитреальным методом, показало отсутствие геморрагических осложнений. Во время операции витрэктомии наблюдались ятрогенные повреждения сетчатки в 2,5% случаях и хрусталика в 1,6% случаях при использовании технологии витрэктомии 20-gauge; при микроинвазивной витрэктомии 23- и 25-gauge таких осложнений не наблюдалось. Анализ выполненных витрэктомий выявил, что у пациентов с неосложненными формами РОСО, по сравнению с осложненными, необходимость в использовании ПФОС была в 2 раза меньше, чем при осложненных формах (45% и 100% соответственно, различия статистически сопоставимы, р<0,05). Это же обстоятельство позволяло и реже оставлять ПФОС в витреальной полости для временной тампонады (19,0% и 60,0% соответственно, различия так же статистически достоверны, р<0,05), завершая операцию газовой тампонадой (76,2% и 40,0% различия так же статистически достоверны, р<0,05) или силиконовой (4,8%).

Изучение осложнений раннего послеоперационного периода показало, что самым серьезным осложнением в обеих группах были рецидивы отслойки сетчатки, связанные с прогрессированием ПВР (26,9%).

У пациентов контрольной группы это осложнение наблюдались у 45,8% больных. При этом было отмечено, что ПВР резко активизировалась в раннем послеоперационном периоде не только у пациентов с осложненными формами РОСО (17,9%), но и с неосложненными формами (23,4%).

У пациентов основной группы анализ раннего послеоперационного периода показал, что ПВР наблюдалась у 50% пациентов с осложненными формами РОСО; у пациентов с неосложненными формами РОСО не отмечено развитие ПВР.

Серьезными осложнениями в раннем послеоперационном периоде явились геморрагические осложнения у больных контрольной группы: возникновение при транссклеральной пункции частичного гемофтальма (2,6%), субхориоидального кровоизлияния (0,7%), субретинального кровоизлияния (0,7%), гемофтальма с геморрагической отслойкой сосудистой оболочки (0,7%) и серозной отслойкой сосудистой оболочки (3,3%). Подобных осложнений раннего послеоперационного периода не отмечено у пациентов основной группы.

Анализ других осложнений раннего послеоперационного периода, выявил, что в основной группе развилась транзиторная гипертензия у 5,7% пациентов: при неосложненных формах РОСО у 4 из 42 (9,5%) пациентов, а при осложненных формами РОСО - у 3 из 80 (3,8%) пациентов. У всех больных это осложнение было успешно купировано консервативными гипотензивными средствами.

Анализ показал, что специфичным и легко устранимым осложнением у пациентов, прооперированных эндовитреальным способом, была миграция тампонирующих средств в переднюю камеру: ПФОС мигрировал у 4 из 122 (3,3%) пациентов, силикон - у 2 из 122 (1,6%).

Нами изучены случаи формирования новых ретинальных разрывов в раннем послеоперационном периоде. Это осложнение с разной частотой встречалось у пациентов основной группы (2,5%) и контрольной группы (0,7%). Оно являлось специфичным для эндовитреальной хирургии РОСО. Различия носили статистически значимый характер (р<0,05). Это осложнение в равной степени встречалось в хирургии неосложненных (2,4%) и осложненных (2,5%) форм РОСО и не имело статистически достоверной разницы (р>0,05).

Анализ поздних послеоперационных осложнений показал, что почти равным и тяжелым осложнением позднего послеоперационного периода было прогрессирование ПВР. В основной группе оно привело к рецидиву отслойки сетчатки у 10,2% больных, причем статистически достоверно это происходило чаще у пациентов с осложненными формами РОСО, чем с неосложненными (13,2% и 4,8% соответственно, р<0,05). У пациентов контрольной группы ПВР привела к рецидивам отслойки сетчатки у 13,3% больных, из них у пациентов с осложненными формами РОСО в 17,0% случаев, с неосложненными - в 4,9% случаев.

В ходе исследований было выявлено, что развитие ПВР без наступления рецидива отслойки сетчатки наблюдалось только у пациентов контрольной группы (13,3%). Отслойка сетчатки не развилась у них благодаря своевременно выполненной витрэктомии.

Отслойка сетчатки без ПВР, обусловленная появлением нового разрыва, развилась в 2 раза чаще у пациентов контрольной группы (12,2%), чем у пациентов основной группы (4,8%) (р<0,05).

Частота развития осложненной катаракты в позднем послеоперационном периоде превышала у пациентов основной группы (12,7% и 5,2% в контрольной группе; р<0,05).

Анализ развития остальных поздних осложнений показал, что они наблюдались в небольшом проценте случаев, были нетяжелыми и легко устранимыми и были связаны с особенностями эндовитреальной и эписклеральной хирургии.

При анализе хирургических вмешательств, выполненных в раннем послеоперационном периоде, обращает на себя внимание то, что их было проведено в 3 раза больше у больных основной группы (46,7%) чем в контрольной (15,0%). Но все они были технологичным этапом завершения интраокулярной тампонады.

Описанные осложнения раннего послеоперационного периода потребовали повторных хирургических вмешательств. Это дополнительное пломбирование (4,6%) и рециркляж (1,3%), задняя склерэктомия, экстракция набухающей катаракты (0,7%), пневморетинопексия отслоенной сетчатки (0,7%), криопексия ретинального разрыва (0,7%) и транспупиллярная лазеркоагуляция новых разрывов (4,6%).

Анализ повторных операций позднего послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп показал, что прогрессирование ПВР привело к необходимости проведения витреоретинальных вмешательств у пациентов обеих групп, в 4,5 раза чаще у пациентов контрольной группы (42,2%), чем основной (9,3%). Причем, у пациентов контрольной группы с осложненными формами РОСО потребность в витрэктомии была почти у половины больных.

Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в позднем послеоперационном периоде выполнялась чаще пациентам основной группы (11,0%), чем контрольной (5,2%), что связано с выполнением им витрэктомий и интраокулярных тампонад.

Пациентам контрольной группы в позднем послеоперационном периоде были выполнены операции всвязи с осложнениями, вызванными циркляжной лентой: лечебная склеропластика зоны истончения и стафиломы склеры (1,5%), иссечение кровоточащих пролиферативных грануляций конъюнктивальных сводов (2,2%), иссечение субтеноновых свищей от инфицированной эписклеральной пломбы (1,5%), удаление циркляжной ленты в связи с лизисом конъюнктивы и обнажением ленты (0,7%), рециркляж (3,7%).

Проведенный анализ показал, что максимальной анатомической эффективности удалось добиться во время операции у пациентов основной группы, у которых использовалась эндовитреальная хирургия; патогенетическая направленность вмешательств, применение современных тампонирующих средств и полный контроль за ходом операции позволили добиться 100% анатомической эффективности у пациентов с неосложненными и осложненными формами РОСО. Меньшая анатомическая эффективность лечения была в группе пациентов, пролеченных эписклеральными методами, по причине выше названных геморрагических осложнений; анатомическая эффективность - 71,2% (Таблица 2).



Таблица 2

Анатомическая эффективность хирургического лечения РОСО у пациентов основной и контрольной групп

Анатомическая эффективность	I группа 122 больных	II группа 153 больных
	Неосложн. 42 больных	Осложнен. 80 больных	Неосложн. 47 больных	Осложнен. 106 больных
Во время операции	122 (100%)	109 (71,2%)
	42 100%	80 100%	43 91,5%	66 62,3%
При выписке	116 (95,1%)	83 (54,2%)
	40 95,2%	76 95,0%	36 76,6%	47 44,3%
В отдаленные сроки	111 (91,0%)	135 (60,0%)
	38 90,5%	73 91,3%	33 80,5%	48 51,1%

Клинический мониторинг выявил снижение анатомических результатов при выписке относительно интраоперационного анатомического успеха во всех группах пациентов. Причиной этого были развившиеся рецидивы отслойки сетчатки у пациентов с неосложненными формами РОСО основной группы, связанные с формированием новых ретинальных разрывов (снижение анатомического успеха до 95,2%), а у остальных пациентов основной и контрольной групп - с нарастающей ПВР, особенно у пациентов с осложненными формами РОСО в контрольной группе, что снизило операционную анатомическую эффективность у них до 62,3%. Дальнейшее наблюдение показало, что в отдаленные сроки (6 месяцев) суммарный анатомический успех от проводимых операций составил в основной группе - 91,0%, в контрольной - 60,0%. Снижение анатомической эффективности в отдаленные сроки произошло, в основном, за счет пациентов обеих групп с осложненными формами РОСО из-за прогрессирования ПВР и возникновением всвязи с этим рецидивов отслойки сетчатки. Наилучшим образом на этом фоне выглядят отдаленные анатомические результаты у пациентов основной группы (90,5%-91,3%), пролеченных с использованием эндовитреальных технологий.

Нами изучена и функциональная эффективность интраокулярных и экстраокулярных технологий в лечении больных РОСО (Таблица 3).

Таблица 3

Функциональная эффективность хирургического лечения РОСО у пациентов основной и контрольной групп (n=275)

Функциональная эффективность	Основная группа 122 больных	Контрольная группа 153 больных
	неосложнен.	осложнен.	неосложнен.	осложнен.
До операции	0,08±0,02	0,09±0,02
При выписке	0,21±0,01	0,20±0,01	0,22±0,01	0,11±0,01
	0,21±0,02	0,15±0,02
Отдаленные сроки	0,29±0,02	0,28±0,02	0,27±0,02	0,13±0,02
	0,28±0,03	0,20±0,03

Во всех анализируемых группах наступило повышение средней корригированной остроты зрения. В результате хирургического лечения при выписке наилучших результатов удалось достичь у пациентов обеих групп с неосложненными формами РОСО: повышение максимально корригированной остроты зрения носило статистически значимый характер в основной группе (повышение с 0,08±0,02 до 0,21±0,01, р<0,05) и контрольной (повышение с 0,09±0,02 до 0,22±0,01, р<0,05). Наименьшие функциональные результаты получены у пациентов с осложненными формами РОСО, пролеченных эписклеральными методами (повышение с 0,09±0,02 до 0,11±0,01, р=0,05). Дальнейший мониторинг функциональных результатов показал, что в отдаленные сроки после дополнительных хирургических вмешательств повышение максимально корригированной остроты зрения носило статистически значимый характер в основной группе у пациентов с неосложненными формами РОСО (повышение с 0,21±0,01 до 0,29±0,02, р<0,05) и осложненными формами РОСО (повышение с 0,20±0,01 до 0,28±0,02, р<0,05). У пациентов контрольной группы повышение остроты зрения было менее выражено, но носило статистически значимый характер при неосложненных формах РОСО (повышение с 0,22±0,01 до 0,27±0,02, р<0,05) и осложненных формах РОСО (повышение с 0,11±0,01 до 0,13±0,02, р<0,05).

Таким образом, в отдаленные сроки максимально корригированная острота зрения была выше у пациентов основной группы (0,28±0,03) по сравнению с контрольной (0,20±0,03); различия носят статистически значимый характер (р<0,05).

Итак, проведенные нами исследования результатов хирургического лечения пациентов с РОСО показали, что применение современных витреоретинальных хирургических технологий позволило добиться медицинской реабилитации у большинства оперированных пациентов. Эндовитреальный метод является высоко эффективным, достаточно безопасным, хорошо предсказуемым и визуально контролируемым методом хирургического лечения РОСО, дающим возможность в большей степени повысить анатомическую и функциональную эффективность лечения по сравнению с традиционным эписклеральным методом.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система эндовитреального хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки позволила повысить ее эффективность, добиться положительного анатомического результата у 95,1% больных в раннем послеоперационном периоде и у 91,0% больных в отдаленные сроки по сравнению с традиционной эписклеральной хирургией, при которой эти показатели были 54,2% и 60,0% соответственно.

2. Анализ результатов традиционного эписклерального хирурги-ческого лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки показал, что у больных с неосложненными формами в раннем послеоперационном периоде анатомического эффекта удалось достичь у 76,6% больных, в отдаленном послеоперационном периоде - у 80,5% больных; острота зрения у них повысилась с 0,09±0,02 до 0,27±0,02. У пациентов с осложненными формами регматогенной отслойкой сетчатки анатомический эффект составил - 44,3% и 51,1% соответственно; острота зрения повысилась с 0,09±0,02 до 0,13±0,02.

3. Разработанный дифференцированный эндовитреальный метод лечения больных с неосложненными и осложненными формами регматоген-ной отслойки сетчатки позволил в 2,9 раза сократить число интраопера-ционных осложнений, в 2,8 раза - число ранних послеоперационных и в 1,4 раза - число поздних послеоперационных осложнений по сравнению с количеством таковых в контрольной группе.

4. Оптимизация метода эндовитреальной хирургии за счет использования микроинвазивной витрэктомии 23- и 25-калибра и разработан-ного инструмента для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе витрэктомии, а так же предложенного способа профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой позволила исключить ятрогенные повреждения сетчатки и хрусталика, уменьшить время проведения и травматичность витреоретина-льного вмешательства.

5. Эндовитреальная хирургия с оптимизированными технологическими возможностями в лечении пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки позволила добиться высоких функциональных результатов, острота зрения в основной группе повысилась с 0,08±0,02 до 0,28±0,03 по сравнению с контрольной группой, у которых она повысилась с 0,09±0,02 до 0,20±0,03.

6. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки показал, что эндовитреальный метод позволил увеличить анатомический эффект в 1.8 раза в раннем послеоперационном периоде и в 1.5 раза в отдаленные сроки наблюдения, повысить остроту зрения в 1.4 раза и уменьшить количество рецидивов отслойки сетчатки в позднем послеоперационном периоде в 1.4 раза по сравнению с эписклеральными технологиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки, наряду с традиционным эписклеральным методом, возможно использование нового метода лечения - эндовитреального.

Для получения наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки следует проводить хирургию в максимально ранние сроки, при менее выраженных степенях ПВР.

При неосложненных формах регматогенной отслойки сетчатой оболочки анатомическая и функциональная эффективность высокая при традиционном эписклеральном и при эндовитреальном методе. Однако, при использовании эндовитреальной хирургии финальные анатомические результаты выше на 10%, а функциональные практически не отличаются от традиционных эписклеральных (0,29±0,02 и 0,27±0,02 соответственно).

Проведение эндовитреальной хирургии при регматогенной отслойке сетчатой оболочки целесообразно проводить с использованием современных микроинвазивных методик 23- и 25-gauge, высокоскоростных режимах «3D витрэктомии».

При эндовитреальной хирургии неосложненных форм регматогенной отслойкой сетчатой оболочки возможно использование одноэтапных методик с завершением газовой или воздушной тампонады; при осложненных формах регматогенной отслойкой сетчатой оболочки целесообразно использовать кратковременную тампонаду ПФОС с последующей заменой на силиконовое масло на срок от одного до трех месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первичная эндовитреальная (бесциркляжная) хирургия регматогенной отслойки сетчатой оболочки // В кн.: Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С.106. (Стебнев С.Д., Панфилов С.Н., Стебнев В.С.).

2. Использование Triamcinolone acetonide в витреоретинальной хирургии для визуализации структур заднего отрезка глаза // В кн.: Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С.106. (Стебнев С.Д., Стебнев В.С.).

3. «Primary pars plana vitrectomy» in the surgery of regmatogenic retina detachment. // «Joint Congress of SOE/AAO 2007». -Austria, Vienna, 2007. - P.53. (Stebnev S., Stebnev V.).

4. Первичная эндовитреальная хирургия регматогенной отслойки сетчатой оболочки. Опыт 2 лет. // В кн.: Ерошевские чтения. Труды всероссийской конференции. - Самара, 2007. - С.398-402. (Стебнев С.Д., Панфилов С.Н., Стебнев В.С., Туровский С.Ю.).

5. Особенности и результаты первичной эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатой оболочки. // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007. - М., 2007. - С.188-195. (Стебнев С.Д., Стебнев В.С.).

6. К вопросу возникновения и коррекции интраоперационных осложнений в ходе первичной эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатой оболочки // В кн.: Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза. - Уфа, 2008. - С.110-114. (Стебнев В.С., Малов В.М.).

7. Pars plana vitrectomy in the surgery of regmatogenic retina detachment. III^rd Mediterranean Retina Meeting. - Turkey, Istanbul, 2008 - P.66. (Stebnev V.).

8. Осложнения первичной эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатой оболочки. Сообщение №1. Интраоперационные осложнения. // III Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2008. - С.114. (Стебнев В.С.).

9. Осложнения первичной эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатой оболочки. Сообщение №2. Ранние послеоперационные осложнения. // III Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2008. - С.115. (Стебнев В.С.).

10. Отслойка сетчатой оболочки как фактор, снижающий качество жизни человека. XIII конгресс «Экология и здоровье человека. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Самара, 2008. - Том.2. - С. 159-163. (Стебнев В.С.).

11. Этапы развития хирургии отслойки сетчатки в СКОБ имени Т.И. Ерошевского за 45 лет (1963-2008 гг.). // Сборник тезисов докладов юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция 2008».- Самара, 2008. - С. 225-228. (Стебнев С.Д., Панфилов С.Н., Стебнев В.С., Туровский С.Ю.).

12. Эффективность использования внутрикапсульных колец при экстракции катаракт на глазах с силиконовой эндотампонадой. // Сборник тезисов докладов юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция 2008». - Самара, 2008. - С. 165-167. (Стебнев С.Д., Стебнев В.С.).

13. Современные витреоретинальные технологии в хирургии осложненных форм первичной регматогенной отслойки сетчатой оболочки. Эффективность лечения. // Вестник оренбургского государственного университета. - 2008. - №12. - С.122-126. (Стебнев В.С.).

14. Микроинвазивная эндовитреальная хирургия 23- и 25-gauge в лечении отслойки сетчатки на артифакичном глазу. // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009. - М., 2009. - С.158-161. (Стебнев С.Д., Стебнев В.С.).

15. Трансконъюнктивальная бесшовная витрэктомия 23-gauge. Опыт первых 100 операций. // В кн.: Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С.196-197. (Стебнев С.Д., Золотарев А.В., Стебнев В.С.).

16. Хирургия регматогенной отслойки сетчатой оболочки на базе витрэктомии 23-gauge с использованием технологических возможностей хирургической системы «ACCURUS 800 CS». // В кн. Актуальные проблемы офтальмологии. - Уфа, 2009. - С.97-100. (Стебнев С.Д., Золотарев А.В., Малов В.М., Стебнев В.С.).

17. Эффективность первичной эндовитреальной хирургии в лечении неосложненных форм регматогенной отслойки сетчатой оболочки. // Аспирантский Вестник Поволжья. - 2009. - № 5. - С.36-41. (Стебнев В.С.).

18. 23-gauge «Primary pars plana vitrectomy» in the surgery of regmatogenic retina detachment. The 9th EURETINA Congress. - France, Nice. - 2009. - P.74. (Stebnev S., Stebnev V.).

Размещено на Allbest.ru

...