Клинико-иммунологическая оценка эффективности метотрексата и сульфасалазина при лечении различных вариантов ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Клинико-иммунологическая оценка эффективности метотрексата и сульфасалазина при лечении различных вариантов ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков

14.00.09 - Педиатрия

Бродерзон Ю.В.

САМАРА, 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский

университет» Росздрава

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Кельцев Владимир Алексеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Струков Виллорий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Муталов Айрат Гайнетдинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Роздрава

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) занимает ведущее место среди ревматологических заболеваний у детей и подростков. Высокая частота встречаемости и тяжелое течение заболевания, тенденция к ранней инвалидизации, вовлечение в патологический процесс внутренних органов (сердце, легкие, почки, глаза) делают ЮИА актуальной медико-социальной проблемой.

Медицинское и социальное значение заболевания определяется несколькими обстоятельствами.

Во-первых, основным проявлением ЮИА являются почти постоянные боли и прогрессирующее нарушение функции суставов, приводящие к снижению качества жизни, ранней инвалидизации пациентов.

Во-вторых, хронический воспалительный процесс увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний (повышенная чувствительность к интеркуррентным инфекциям, остеопоретические переломы и др.)

В-третьих, достаточно часто лечение ЮИА, проводимое цитостатиками, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, осложняется поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением функции почек и других органов. Все это ухудшает качество и продолжительность жизни больных ЮИА.

Ранняя диагностика и лечение ювенильного идиопатического артрита у детей - одна из наиболее актуальных проблем педиатрии.

Этиологические факторы развития ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных причин, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, травма, стрессовые состояния, иммуногенетическая предрасположенность.

По современным представлениям важную роль в формировании и развитии ЮИА у детей отводят аутоиммунным патологическим реакциям (Кельцев В.А., 2002, 2005, 2008). В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие иммуновоспалительные реакции.

Активное изучение этой патологии ведется с клинико-иммунологических позиций. Комплексное исследование показателей иммунокомпетентных клеток крови у детей, больных ЮИА, в динамике заболевания может способствовать разработке критериев ранней диагностики и контроля иммунного статуса больного ребенка в процессе подбора адекватной терапии. Это имеет большое значение, поскольку своевременность начала и адекватность проводимого лечения определяют длительность и качество жизни ребенка (Алексеева Е.И. и соавт., 2004, Кельцев В.А.,2005. 2008).

Цель исследования. На основании клинико-иммунологических и цитокиновых параметров гомеостаза разработать научное обоснование дифференцированного подхода к назначению базисных препаратов (метотрексата и сульфасалазина) при лечении детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом.

Задачи исследования:

1. изучить особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также ФНО-б, ИЛ-1Я, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови при различных вариантах течения ЮИА и выделить из них наиболее информативные в разных возрастных группах в зависимости от варианта течения ЮИА;

2. изучить динамику количественных показателей ФНО-б, ИЛ-1Я,

ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови при лечении детей и подростков, больных ЮИА, метотрексатом и сульфасалазином;

3. Изучить особенности лимфоцитов и моноцитов к спонтанной и стимулированной секреции ФНОб при различных вариантах и длительности заболевания ЮИА у детей и подростков.

4. На основании анализа клинического течения, контроля иммунологических показателей и цитокинового профиля определить наиболее эффективные и безопасные препараты в лечении различных форм ЮИА.

Новизна настоящего исследования. Проведен динамический анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также ФНО-б, ИЛ-1Я, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови у детей, больных различными вариантами ЮИА, в ходе сравнительных клинических исследований по определению эффективности лекарственных препаратов патогенетического действия (метотрексата и сульфасалазина).

Впервые определена роль цитокиновой регуляции иммунопатологического процесса ЮИА, влияющая на конкретные проявления заболевания.

Впервые определен уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОб и их роль при ювенильном идиопатическом артрите у детей и подростков.

Результаты сравнительных клинико-иммунологических испытаний основных базисных препаратов позволяют проводить раннюю эффективную и достаточно безопасную терапию различных вариантов ЮИА. В лечении полиартритического и распространяющегося вариантов ЮИА наиболее эффективными оказался метотрексат, а для персистирующего варианта ЮИА -сульфасалазин.

Практическая значимость работы. Показана необходимость оценки общего иммунного статуса и некоторых показателей цитокинового профиля у детей, больных ЮИА. Это дает возможность определить особенности течения различных вариантов ЮИА, показания к назначению патогенетических препаратов. Наблюдение за состоянием показателей гуморального, клеточного звеньев иммунитета и цитокиновых показателей в динамике позволяет оценить эффективность их действия. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кардиоревматологического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера, а так же могут быть использованы кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и санаториях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления артритов у детей, изученные в настоящем исследовании, полностью соответствовали вариантам течения ЮИА и были взаимосвязаны с определенными изменениями в иммунном статусе и дисбалансе про- и противовоспалительных цитокинов при соответствующих вариантах ЮИА.

2. Общей закономерностью изменений в иммунной системе у детей, больных ЮИА, является количественный дефицит Т-лимфоцитов с цитотоксической (супрессорной) активностью (CD8+) и активация Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), тесно взаимосвязанных с характерным дисбалансом изученных провоспалительных (ИЛ-1Я, ИЛ-6, ФНО-б) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4).

3. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОб является важным тестом для ранней диагностики и прогнозирования исхода ЮИА у детей и подростков.

4. Выбор и оценка эффективности базисных препаратов, а также динамический контроль за проводимым лечением должен осуществляться с использованием стандартизированных клинических критериев. Использование в этих целях показателей клеточной, гуморальной иммунной регуляции и цитокинового профиля позволяет более точно оценить воздействие базисных препаратов на основные патогенетические звенья развития патологического процесса.

Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День кардиоревматолога» (Самара, 2007, 2008); на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов «Аспирантские чтения» (Самара, 2008); на всероссийской конференции ревматологов России (Нижний Новгород, 2008); на XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005,2006); на ХI, XII съездах педиатров России (Москва, 2007, 2008).

Публикации и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации изложены в 18 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, из них 1 статья в научном журнале «Известия Самарского научного ценра РАН» - издании, рецензируемом ВАК РФ.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики и прогнозирования течения ЮИА у детей и подростков внедрены в лечебно - диагностическую работу детского кардиохирургического и кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Результаты проведенных исследований включены в программу учебного курса кафедры факультетской педиатрии и при преподавании детской ревматологии у слушателей ИПО СамГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 201 наименование, из которых 102 отечественных и 99 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 88 детей в возрасте от 7 до 17 лет, больных ЮИА. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей той же возрастной категории, обследованных с информированного согласия. Исследования проводились на базе детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера (главный врач д.м.н., профессор С. М. Хохлунов). Иммунологические исследования проводились на базе Центральной Научной Исследовательской Лаборатории Самарского Государственного Медицинского Университета (директор д.м.н., профессор Л. Т. Волова).

Клиническое обследование включало изучение жалоб и анамнеза больных, объективных данных, лабораторных, инструментальных и иммунологических методов исследования и сведений о проводимой терапии. На каждого ребенка заполнялась индивидуальная карта наблюдения.

Клинический диагноз ставился на основании классификации идиопатических артритов (Дурбан,1997, Эдмонтон, 2001).

При сборе анамнеза (опрос проводился совместно с родителями) обращалось внимание на течение беременности и родов, особенности развития и питания детей. Клиническое обследование проводилось с применением общепринятых методов осмотра, оценки антропометрических данных, методов пальпации, перкуссии, аускультации. Проводились лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением маркеров воспаления), рентгенологическое, электрокардиографическое и ЭХО-кардиографическое исследования.

При определении длительности заболевания было выделено три периода течения ЮИА: первый период - дебют заболевания (в течение первого года от начальных проявлений артрита), второй период - развитие основных клинических проявлений болезни (от 1 года до 3-х лет), третий период формирование основных исходов заболевания (более 3-х лет от начала болезни).

Данное деление на периоды несколько условно, но подобный подход предлагают многие авторы. В.И. Пуринь (1999г.) также предлагает разбить течение заболевания на три периода, но продолжительность второго периода считать от одного года до пяти лет. С другой стороны, в работах и исследованиях, проведенных В.А. Кельцевым (1984г.), установлено, что критическим периодом для изменения иммунологической регуляции, определяющей характер течения артритов, является период от одного года до трех лет. В это время происходят окончательные изменения и закрепляются процессы патологической регуляции.

Рентгенологическое обследование проводилось каждые 6-12 месяцев.

Все дети были осмотрены окулистом, отоларингологом

Иммунологические исследования проводились до начала лечения и не ранее чем через 6 месяцев после начала лечения модифицирующими препаратами.

Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат», к их поверхностным антигенам (СD). Результаты выражали в процентах и абсолютных числах; индекс CD4+/CD8+ представлял собой отношение процентного содержания этих клеток в крови. Это позволяет получить информацию о субтипе лимфоцитов, стадии их дифференцировки и активации. Выявляли Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы/индукторы (CD4+), Т-цитотоксические клетки (CD8+), натуральные киллеры (CD16+), зрелые В-лимфоциты (CD19+), активированные лимфоциты (HLA-DR+) и лимфоциты, экспрессирующие специализированный рецептор сигналов к индукции апоптоза - Fas - антиген (CD 95+).

Концентрацию иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови у больных определяли модифицированным методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. с соавт., 1965) с использованием моноспецифических сывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов; результаты выражали в г/л.

Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) (Белокриницкий Д.В., 1987). В низкой концентрации он преципитирует преимущественно растворимые комплексы антиген-антитело с различной молекулярной массой. Оценку содержания ЦИК проводили методом спектрофотометрии, основанным на прямой регистрации потери проходящего света или интенсивности светорассеяния при добавлении ПЭГ с помощью спектрофотометра. Результаты выражали в единицах оптической плотности (ед.опт.пл.)

Ревматоидный фактор (РФ) определяли с помощью реакции латекс - агглютинации (частицы латекса, нагруженные IgG человека). Использовался готовый диагностикум РФ, приготовленный на основе частиц латекса, нагруженных гамма - глобулином человека; результаты выражали в титрах антител.

ФНО-б, ИЛ-1Я, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург, 2004), по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в пг/мл.

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколлверографина (1,077 г/смЗ). Спонтанную продукцию ФНОб Т-лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации в присутствии брефельдина А при 37°С, в атмосфере 5% СО2. В качестве активатора для стимуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА(«Sigma», 50 ng/ml) плюс иономицин («Sigma», l мg/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых aнти-CD3-моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) реконъюгированных к ФНОб-антител («Caltag»).

Методы статистического анализа

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Карта заполнялась на каждого ребенка и включала данные анамнеза, особенности клинического течения, характеристику суставного синдрома, данные лабораторного, инструментального, серологического, иммунологического и морфометрического исследований. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office» и «Statistica 6.0». Использовали методы математической статистики: расчет средних величин (М), среднеквадратичных отклонений(m), коэффициентов парной корреляции(r). Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента и теста Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости (p) принимали равным 0,05. Коэффициент корреляции (r) использовался для определения наличия взаимосвязи между свойствами, силы связи между признаками в группах. В таблицах и рисунках, приведенных в диссертации, полученные значения показаны как М ± m. Единицы измерений приведены в системе СИ.

Результаты исследования и их обсуждение

В основу работы положены результаты обследования 118 детей, из них 88 больных ювенильным идиопатическим артритом и 30 условно здоровых детей контрольной группы. Для постановки и верификации диагноза использовались классификационные критерии ювенильного идиопатического артрита (Durban,1997, Эдмонтон, 2001). Исследования проводились на базе детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера на фоне комплексной терапии и в динамике сроком от одного года до трех лет.

Для исследования функционального состояния иммунной системы были обследованы дети в возрасте от 7 до 17 лет. Все дети были разделены на две подгруппы по полу и возрасту. В первую подгруппу вошли дети от 7 до 11 лет (22 мальчика и 24 девочки), во вторую - от 12 до 17 лет (16 мальчиков и 26 девочек). Распределение больных ЮИА в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав больных ювенильным идиопатическим артритом

Пол	Всего	Возраст, годы
		7-11 лет	12-17 лет
девочки	50	24	26
мальчики	38	22	16
итого	88 (100%)	46	42

Из таблицы 3.1 видно, что в число обследованных детей вошли 50 (56,8%) девочек и 38 (43,2%) мальчиков. Вследствие недостаточного количества больных младше 7 лет на момент исследования, данная группа не была сформирована

Все дети, больные ювенильным идиопатическим артритом, были распределены на три подгруппы в зависимости от длительности заболевания (таблице 2).

Таблица 2

Распределение больных, страдающих ЮИА, в зависимости от длительности заболевания

Количество больных	Длительность заболевания	Всего
	до 1 года	от 1 до 3 лет	более 3 лет
абс.	20	30	38	88
%	22,7	34,1	43,2	100,0

Изучение преморбидного фона детей, больных ЮИА, показало, что у 16 детей (18,2%) выявлен отягощенный наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям (ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, геморрагический васкулит).

Отягощенный перинатальный анамнез выявлен у 32 человек (36,3%). У 8 детей (9,1%) отмечалась лекарственная аллергия преимущественно на антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины и НПВП неселективного действия. Пищевая аллергия - у 10 детей (11,4%) в виде крапивницы, кожного зуда, кашля.

У 24 детей (27,3%) выявлена хроническая патология различных органов и систем: хронический тонзиллит, гастродуоденит, отит, пиелонефрит, бронхит, бронхиальная астма. У 52 человек (59,0%) - частые острые респираторные инфекции.

Практически здоровыми до возникновения ювенильного идиопатического артрита считались только 8 человек (9,1%) из 88 обследованных детей.

При изучении анамнеза и жалоб наблюдавшихся детей были выявлены факторы, непосредственно предшествовавшие развитию данного заболевания.

У 46 больных нам удалось установить факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. Из них у 26 детей (29,6%) это были острые и хронические инфекционные заболевания. У 12 (13,6%) человек развитие ЮИА было спровоцировано травматическим повреждением одного или нескольких суставов. У 8 детей (9,1%) заболевание было связано с переохлаждением. У остальных 42 детей (47,7%) фактор, предшествующий началу развития заболевания, не был установлен.

У 64 детей (72,7%) варианты клинического течения ЮИА были представлены в виде олигоартрита, у 24 детей (27,3%) - полиартрита. Из 64 человек с олигоартритом у 54 (61,4%) наблюдался персистирующий вариант, у 10 детей (11,3%) - распространяющийся олигоартрит. 24 человека (27,3%) наблюдались с диагнозом полиартрит серонегативный. Из 88 обследованных детей ни у одного ребенка не было выявлено РФ.

Лечение детей, больных ЮИА, проводилось на базе специализированного детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения СОККД. Оно носило комплексный характер и было направлено на подавление патогенетических механизмов заболевания, устранение воспалительных реакций, санацию очагов хронической инфекции, восстановление функций опорно-двигательного аппарата и профилактику развития остеопороза.

Комплексная терапия ЮИА основывалась на сочетании нестероидного противовоспалительного препарата и «базисного» препарата, оказывающего длительное патогенетическое действие.

Использовались следующие нестероидные противовоспалительные препараты: нимесулид в дозе 2-5 мг/кг/сутки в 2 приема, диклофенак натрия (ортофен) в дозе 2-3 мг/кг/сутки на 3 приема.

Из "базисных" препаратов назначались: препараты сульфасалазин 20-30 мг/кг массы тела; цитостатические препараты (метотрексат) из расчета 10мг на 1мІ поверхности тела, внутримышечно, 1 раз в неделю. Данные препараты назначались на длительный срок.

Таким образом, анализируя клиническую картину, данные лабораторных и дополнительных методов исследования детей, больных ЮИА, можно выделить ряд особенностей. В группах младшего и старшего школьного возраста ювенильный ревматоидный артрит встречался практически с равной частотой. В обеих группах заболевание чаще встречалось у девочек. У большинства детей, страдающих ЮИА, наблюдаются значительные нарушения в состоянии преморбидного фона. У большей половины детей выявлены факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. При персистирующем олигоартрите преобладает поражение крупных и средних суставов нижних конечностей (69,7%). Распространяющийся олигоартрит протекал преимущественно с поражением коленных, межфаланговых суставов кистей и стоп, голеностопных и лучезапястных суставов с последующим вовлечением в патологический процесс тазобедренных, плечевых, локтевых суставов. Суставной синдром при полиартрите характеризовался симметричностью поражения и приблизительно одинаковой частотой поражения всех групп суставов. Функциональное состояние суставов у большинства обследованных детей соответствовали 1 и 2 функциональным классам (81,8%). Рентгенологические изменения соответствовали 0 и I стадиям (79,5%).

Наиболее наглядно изменения иммунологических показателей представлены в возрастной группе от 7 до 11 лет, где отмечалось незначительное повышение в сыворотке крови уровня Ig A, Ig M и снижение титра комплемента (ТК) относительно нормы. В значениях Ig G и количестве ЦИК определяются значительные колебания показателей в зависимости от варианта течения ЮИА относительно нормы и между собой (рис. 1 и рис.2).



Рис. 1. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА

Рис. 2. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА

В старшей возрастной группе от 12 до 17 лет наиболее значительные изменения относительно нормы мы выявили у детей с распространяющимся олигоартритом.

Изменение CD-маркеров лимфоцитов периферической крови при различных вариантах ЮИА, независимо от возраста, соответствовало основным патогенетическим механизмам ЮИА: существенное повышение Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), выраженное снижение активности Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью (CD8+), соответствующее повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (CD4+/CD8+). Кроме того, отмечалось умеренное увеличение содержания В-лимфоцитов (CD19+), а также четко проявляющиеся признаки нарушения взаимодействия между различными субпопуляциями лимфоцитов (повышение CD95+ и HLA-DR+лимфоцитов). Наиболее выраженными данные изменения были в возрастной группе от 7 до 11 лет, при полиартрите (рис.3).

Рис. 3. Изменение CD-маркеров при различных формах ЮИА в группе детей от 7 до 11 лет

Преобладание реакций того или иного звена иммунитета в патогенезе заболевания определяется степенью дифференцировки Т-лимфоцитов - хелперов 1-го или 2-го типа и спектром цитокинов, которые они вырабатывают в ответ на антигенную стимуляцию.

Различные клинические и биологические проявления ЮИА, включающие лихорадку, артрит, атрофию мышц, анемию, синтез острофазовых белков, активацию Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию, связывают с повышенным синтезом и активностью ИЛ-1 альфа и бета, ФНО-альфа и ИЛ-6. Провоспалительные цитокины не только определяют развитие экстраартикулярных проявлений, но и активность синовита.

Учитывая вышеизложенное, нами были проведены исследования уровней цитокинов в крови детей, больных ЮИА. Для расчета нормы использовались данные, полученные в результате обследования 30 условно здоровых детей, находившихся на диагностическом обследовании в детском отделении СОККД, не имеющих признаков острых и хронических воспалительных заболеваний (таблица 3).

Таблица 3

Показатели цитокинового профиля здоровых детей, пг/мл

ИЛ-1Я	ИЛ-4	ИЛ-6	ФНО-б
81,2-88,6	42,4-48,5	96,4-99,8	7,1-9,3

Анализируя содержание интерлейкинов в зависимости от степени воспалительного процесса, во всех случаях мы отметили повышение уровня провоспалительных и снижение уровня противовоспалительных интерлейкинов (рис.4).

Рис.4. Содержание интерлейкинов в сыворотке крови в зависимости от степени активности ЮИА

Определенный интерес представляли субпопуляции СД3-лимфоцитов и моноцитов, содержащих цитоплазматические цитокины ФНО-б у больных ЮИА в зависимости от активности и длительности заболевания и, в частности, активированные цитокины, то есть интерлейкины внутриклеточные , выходящие в кровеносное русло при стимуляции специальными реагентами. По количеству их в сыворотке в ответ на стимуляцию можно судить о возможности иммунной системы отвечать на антигенный стимул, а уровень их в крови является важным показателем в прогнозировании течения заболевания и адекватности проводимой терапии.

Таблица 4

Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНО-б у больных ЮИА при длительности заболевания менее одного года (пкг/мл)

Диагноз	Лимфоциты ФНО-б+ спон.	Лимфоциты ФНО-б+ стим.	Моноциты ФНО-б+ спон.	Моноциты ФНО-б+ стим.
Олигоартрит персистирующий	1321,9±2,8	1113,9±1,9 ***	190,4 ±0,4	1150,3±4,3 ***
Олигоартрит распространяющийся	1039,5±3,2	1121,6±2,9 ***	170,4±1,4	1103,9±3,6 ***
Полиартрит	999,4±3,4	1205,6±3,5 ***	130,1±1,2	1062,9±0,6 ***

Примечание: *- статистически значимые различия между группами до стимуляции и после стимуляции при p<0,05, ** - при p<0,01, *** - при p<0,001.

Рис. 5. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНО-б у больных ЮИА при длительности заболевания менее одного года

При анализе уровня ФНО-б, спонтанно секретируемых лимфоцитами и моноцитами, отмечался их высокий уровень в острый период заболевания. В ответ на стимуляцию выброс цитокина был высоким и зависел от активности процесса, что может служить показателем адекватной реакциии на воспалительный процесс (таблица 4, рис.5). При стимуляции лимфоцитов и моноцитов у больных ЮИА с длительностью заболевания до трех лет и более отмечалось снижение уровня спонтанной и стимулированной секреции ФНО-б, что можно расценивать как нарушение адекватной реакции на воспалительный процесс и рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор течения заболевания (рис.6, 7, 8, 9).

иммунитет ювенильный идиопатический артрит

Рис.6. Параметры спонтанных и активированных ФНО-a при стимуляции лимфоцитов и моноцитов при различных вариантах ЮИА у детей.



Рис. 7. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНО-б у больных с персистирующим вариантом ЮИА

Рис.8. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОб у больных распространяющимся вариантом ЮИА



Рис.9. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных ФНО_б у больных полиартикулярным вариантом ЮИА

Таким образом, изучая цитокиновый спектр при ЮИА, можно выделить характерные особенности изменения этого иммунологического звена, которые могут выступать в виде ранних диагностических критериев для своевременного распознавания заболевания. Для ЮИА характерно:

По результатам проведенного исследования можно заключить, что для ЮИА характерно:

1) значение уровня ИЛ-1Я в сыворотке крови повышается прямо пропорционально степени активности воспалительного процесса и количества пораженных суставов;

2) повышение уровня ФНО-б в сыворотке крови напрямую зависит от активности процесса, количества пораженных суставов и предшествует развитию ярко выраженного суставного синдрома;

3) уровень ИЛ-4 в сыворотке крови обратно пропорционален степени активности воспалительного процесса, что может свидетельствовать о снижении противовоспалительной активности;

4) повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови находится в прямой зависимости от степени активности воспалительного процесса и развития костно-деструктивных изменений в суставах.

Таким образом, изучая цитокиновый профиль при ЮИА, можно отметить характерные особенности изменения этого иммунологического звена, что позволяет более точно установить диагноз заболевания, механизм нарушения иммунной системы и назначить эффективную патогенетическую терапию при различных формах иммунопатологии.

· увеличение провоспалительного цитокина в сыворотке крови ФНО-б может быть использовано для ранней диагностики ювенильного идиопатического артрита;

· четко выражена закономерность снижения уровня ИЛ-1в в сыворотке крови при олигоартрите персистирующем при увеличении длительности заболевания;

· при полиартрите и олигоартрите распространяющемся уровень ИЛ-1в в сыворотке крови стойко повышен при давности заболевания более трех лет;

· повышение уровня ФНО-б в сыворотке крови прямо зависит от степени активности воспалительного процесса, количества пораженных суставов и длительности заболевания;

· стойкое снижение уровней ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови может свидетельствовать о снижении противовоспалительной активности.

· уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНО-б на ранних этапах ЮИА был высоким и соответствовал степени и тяжести заболевания. При длительности заболевания более одного года уровень внутриклеточных интерлейкинов снижался и не отвечал адекватным образом на стимуляцию, что можно расценивать как хронизацию процесса и неблагоприятное течение заболевания.

До настоящего времени лечение ЮИА остается сложной клинической проблемой. В комплексной терапии ЮИА важное место занимают базисные препараты, которые оказывают глубокое подавляющее влияние на иммуновоспалительный процесс. Всем детям с различными вариантами ЮИА назначались следующие модифицирующие болезнь препараты: сульфасалазин (Сульфасалазин «KRKA»), метотрексат (4-амино-10-метилфолиевая кислота) -- это антагонист фолиевой кислоты, ингибирующий ее восстановление и рост клеток ткани. Критерии включения больных в исследования:

- информированное согласие ребенка старше 14 лет или родителей детей младше 14 лет на включение в исследование;

- отсутствие базисной терапии не менее чем за 3 месяца до начала исследования.

Критерии исключения:

- определение нозологической принадлежности ЮИА у детей к группе: другие недифференцированные артриты;

- наличие в анамнезе токсических или других нежелательных реакций на применение базисных препаратов.

Назначение препаратов проводилось в следующих дозах:

1. сульфасалазин по 30-40 мг/кг/сутки, препарат назначался с дозы 5-10 мг/кг/сутки и постепенно, каждую неделю, доза удваивалась до расчетной;

2. метотрексат по 10-15 мг/мІ 1 раз неделю, внутримышечно.

Формирование групп проводилось так, чтобы в каждой группе были представлены все возрастные категории и распределение детей осуществлялось по клинико-лабораторной активности и количеству пораженных суставов (олиго- и полиартрит). Количество больных в группах для достоверного статистического сопоставления определили не менее 8 человек (таблица 2).

Для стандартизации определения клинической эффективности базисных препаратов по динамике суставного синдрома, реактивности воспалительного процесса, показатели с 1 по 7 оценивались по критериям американской коллегии ревматологов (ACR20/ACR50/ACR70), а показатель 8 оценивался по изменению средних значений по группе детей.

Критерии ACR20/ACR50/ACR70 являются общепризнанными международными критериями для оценки эффективности базисной терапии и показывают суммарное улучшение клинико-лабораторных показателей (не менее 5 из 7) у конкретного больного на 20% (ACR20), на 50% (ACR50) и на 70% и более (ACR70). Принимая во внимание рекомендации по разработке критериев ранней диагностики ЮИА, использовали как абсолютные, так и относительные показатели эффективности базисной терапии, которые определяли по числу больных, соответствующих критериям ACR20/ACR50/ACR70, по окончании наблюдения.

Продолжительность сравнительного клинического испытания составляла 12 месяцев, так как большинство исследуемых препаратов начинают оказывать базисное действие в период от 6 недель до 6 месяцев, кроме того, достоверно оценить динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно только в течение года.

На рисунке 10 показана эффективность метотрексата согласно критериям Американской коллегии ревматологов.

Рис. 10. Эффективность метотрексата при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей.

Данный препарат назначался при всех вариантах течения ЮИА. Удовлетворительный результат был получен у 48% детей через 6 месяцев после начала терапии, и у 55 % - после года применения. Хороший эффект наблюдался у 22 % больных. Отличный результат отмечали 10% больных после 6 месяцев от начала приема, и 15 % - через 12 месяцев. Как видно из рисунка, эффективность препарата связана с длительностью его применения, так как с увеличением длительности терапии, возрастал процент пациентов с хорошим, удовлетворительным и отличным ответом на терапию.

Рис. 11. Эффективность сульфасалазина при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей.

На рисунке 11 видно, что удовлетворительный эффект на фоне приема данного препарата получили 35% больных, причем возрастания количества «отвечающих» больных в зависимости от длительности терапии не отмечалось. Хорошее улучшение состояния отметили только 18% детей после 6 месяцев от начала терапии сульфасалазином, а отличный - всего 5%. Через 12 месяцев непрерывной терапии отличный результат несколько возрос и составил 6%, что статистически недостоверно.

Кроме низкой эффективности в качестве монотерапии, данный препарат отличает большее количество нежелательных реакций.

Помимо изучения эффективности базисных препаратов по динамике клинико-лабораторных показателей, мы оценивали изменение содержания интерлейкинов ИЛ-1Я, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-б. в сыворотке крови для каждого варианта течения ЮИА. Результаты проведенного исследования полностью подтверждают эффективность препаратов, оцениваемую по динамике суставного синдрома и воспалительной активности по лабораторным данным.

Динамика изменений интерлейкинов в сыворотке крови на фоне приема базисной терапии представлена на рисунках 12, 13.

Рис.12 Уровень содержания интерлейкинов в зависимости от проводимой базисной терапии при персистирующем олигоартрите

Рис. 13Уровень содержания интерлейкинов в зависимости от проводимой базисной терапии при распространяющемся олигоартрите

На фоне проводимой терапии полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита метотрексатом, мы выявили значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов, а именно: ИЛ-1Я и ИЛ-6. Изучая уровни содержания провоспалительных интерлейкинов у детей с распространяющимся олигоартритом, выявлено значительное снижение ИЛ-1 при использовании всех базисных препаратов. Достоверное снижение уровня ИЛ-6 наблюдалось в группе детей, получавших метотрексат.

Анализируя динамику содержания провоспалительных интерлейкинов у детей, получающих лечение с персистирующим олигоартритом, наиболее эффективным оказался сульфасалазин.

Таким образом, оценивая воздействие различных препаратов на клинико-лабораторные показатели, можно сказать, что нет лекарственных средств высокоэффективных при всех формах артритов у детей.

При сопоставлении данных совпадение результатов оценки эффективности базисной терапии, как по клинико-лабораторным, так и по иммунологическим показателям наблюдалось в 83% случаев. Единичные расхождения не являются значимыми и позволяют говорить о том, что иммунологические показатели в достаточной степени позволяют оценить эффективность базисной терапии по ее воздействию на ключевые патогенетические механизмы развития ЮИА у детей.

По нашим наблюдениям при полиартрите и при распространяющимся олигоартрите препаратом выбора является метотрексат. При персистирующем олигоартрите - сульфасалазин.

Помимо анализа клинической эффективности, важной составляющей в определении предпочтений при назначении базисной терапии является безопасность и переносимость препаратов, для чего проводилась клинико-инструментальная и лабораторная оценка их действия:

· прицельное клиническое обследование больных для выявления признаков побочного действия базисных препаратов;

· общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин, калий), общий анализ мочи 1 раз в месяц;

· офтальмологическое обследование 1 раз в 3 месяца;

· рентгенография органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев при приеме иммунодепрессантов и цитостатиков.

Все нежелательные реакции, выявленные в ходе наблюдения за больными, представлены в таблице (таблица 5) с распределением по использованию базисных препаратов.

На основании полученных данных переносимость сульфасалазина и метотрксата была приблизительна одинакова.

Таблица 5.

Нежелательные реакции, выявленные в ходе сравнительных клинических испытаний базисных препаратов

Побочные эффекты	Метотрексат	Сульфасалазин
	n = 61	n = 27
Гастралгии	1	4
Диспепсические расстройства	2	3
Эритематозные высыпания	2
Лейкопения, агранулоцитоз	1
Микрогематурия		3
Головная боль	1
Головокружения	2
Гипертрихоз, аллопеция	1
Всего:	12	10

Резюмируя полученные данные можно констатировать, что оптимальный выбор базисного препарата осуществляется для конкретной формы ЮИА. При полиартикулярной и распространяющемся олигоартикулярном вариантах с высокой степенью активности воспалительного процесса предпочтение отдается метотрексату. При персистирующем олигоартикулярном варианте ЮИА препаратом выбора является сульфасалазин. Но ни один из базисных препаратов не является исключительным при индивидуальном выборе лечения, и очень часто приходится применять комбинированную терапию.

Таким образом, оценивая воздействие различных препаратов на клинико-лабораторные показатели, можно сказать, что нет лекарственных средств высокоэффективных при всех формах артритов у детей.

ВЫВОДЫ

1. Важными патогенетическими факторами в реализации иммунопатологических процессов при ЮИА являются: существенное повышение в сыворотке крови Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), выраженное снижение активности Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью (CD8+) с повышением иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (CD4+/CD8+). Кроме того, характерны умеренное увеличение содержания В-лимфоцитов (CD19+) и признаки нарушения взаимодействия между различными субпопуляциями лимфоцитов с повышением CD95+ и HLA-DR+лимфоцитов.

2. В результате динамического наблюдения за изменениями клинико-лабораторных, иммунологических показателей и содержания изученных цитокинов в сыворотке крови на фоне базисной терапии определены наиболее эффективные препараты в лечении полиартикулярного и олигоартикулярного вариантов ЮИА, требующие дифференцированного подхода к назначению базисной терапии.

3. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОб отражает активность патологического процесса и может использоваться в прогнозировании исходов ЮИА.

4. Результаты сравнительных клинико-иммунологических испытаний основных базисных препаратов позволяют проводить раннюю эффективную и достаточно безопасную терапию различных вариантов ЮИА. В лечении полиартритического и распространяющегося вариантов ЮИА наиболее эффективными оказался метотрексат. а для персистирующего варианта ЮИА -сульфасалазин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для уточнения диагноза и определения значимости патогенетических изменений показано исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, наиболее информативных при данной патологии, а именно: CD4+, СD95+,CD4+/CD8+, CD8+, HLA-DR, Ig G, ЦИК в сыворотке крови.

2. Анализ уровней цитокинов в сыворотке крови позволяет определить индивидуальные особенности течения заболевания. Повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови позволяет прогнозировать развитие наиболее выраженных костно-деструктивных изменений с ранних стадий заболевания, поэтому даже при отсутствии выраженной активности следует проводить максимально эффективную базисную терапию.

Высокое содержание ИЛ-1Я в сыворотке крови определяет развитие заболевания, характеризующееся суставным синдромом с выраженным экссудативным и пролиферативным компонентом.

ИЛ-4 обладает четким противовоспалительным потенциалом, поэтому повышение содержания данного цитокина в сыворотке крови определяет наиболее благоприятное течение ЮИА и позволяет использовать щадящую тактику в терапии.

3.Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОб отражает активность патологического процесса и может использоваться в прогнозировании исходов ЮИА.

4.Результаты сравнительных клинико-иммунологических испытаний основных базисных препаратов позволяют проводить раннюю эффективную и достаточно безопасную терапию различных вариантов ЮИА. В лечении полиартритического и распространяющегося вариантов ЮИА наиболее эффективными оказался метотрексат а для персистирующего варианта ЮИА -сульфасалазин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бродерзон, Ю.В. Влияние базисных препаратов на апаптоз у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, Ф.И. Закиров, Ю.Ю. Антонова, М.А. Бочкарева. // «Актуальные проблемы педиатрии»: мат. Межрегиональной научно-практической конференции. Уфа, 2007. - C. 147-150.

2. Бочкарева, М.А. Взаимосвязь цитокинов и тиреоидной системы при ювенильном идиопатическом артрите у детей и подростков. [Текст] / М.А. Бочкарева, В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина, Ю.В. Бродерзон, Ю.Ю. Антонова. // «Актуальные проблемы педиатрии»: материалы XII Конгресса педиатров России, М., 2008. - C. 149.

3. Гребенкина, Л.И. Сравнительный анализ эффективности базисных препаратов в терапии ювенильного идиопатического артрита у детей. [Текст] / Л.И. Гребенкина, В.А. Кельцев, М.А. Бочкарева, Ю.В. Бродерзон // «Актуальные проблемы педиатрии»: мат. XII Конгресса педиатров России. М., 2008. - C. 149-150.

4. Кельцев, В.А. Сравнительный анализ проспидина хлорида и бетаметазона при внутрисуставном их введении у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / В.А. Кельцев, М.А. Бочкарева, Ю.В. Бродерзон //«Актуальные проблемы педиатрии»: мат. XII Конгресса педиатров России. -М., 2008. - С. 450-451.

5. Гребенкина, Л.И. Клинико-иммунологические особенности и перспективы лечения раннего артрита у детей и подростков. [Текст] / Л.И. Гребенкина, В.А. Кельцев, М.А. Бочкарева, Ю.В. Бродерзон // «Актуальные проблемы педиатрии»: мат.XII Конгресса педиатров России.- М., 2008. - С. 451.

6. Кельцев, В.А. Изучение терапевтической эффективности ауранофина и сульфасалазина у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / В.А. Кельцев, М.А. Бочкарева, Ю.В. Бродерзон // «Актуальные проблемы педиатрии»: мат. XII Конгресса педиатров России.- М., 2008. - С. 452.

7. Бродерзон, Ю.В. Эффективность алфлутопа при лечении подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом, осложненным остеоартрозом. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, Л.И. Гребенкина, В.А. Кельцев, М.А. Бочкарева // «Актуальные проблемы педиатрии»: мат. XII Конгресса педиатров России. М., 2008. - С. 453.

8. Бродерзон, Ю.В. Опыт применения хондроитина сульфата+глюкозамин у больных ювенильным идиопатическим артритом, осложненным остеоартрозом. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, Л.И. Гребенкина, В.А. Кельцев, М.А. Бочкарева // «Актуальные проблемы педиатрии»: мат. XII Конгресса педиатров России. М., 2008. - С. 453.

9. Бродерзон, Ю.В. Ибупрофен при лечении детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, Л.И. Гребенкина, В.А. Кельцев // «Актуальные проблемы педиатрии »: мат. XII Конгресса педиатров России». М., 2008. - С. 454.

10. Бочкарева, М.А. Динамика интерлейкина -1в в зависимости от вида базисной терапии у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / М.А. Бочкарева, В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина, Ю.В. Бродерзон, Ю.Ю. Антонова. // Тез. докл. ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М.,2008. - С. 680.

11. Бочкарева, М.А. Использование артры для профилактики остеопороза у подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / М.А. Бочкарева, В.А. Кельцев, Ю.В. Бродерзон // Тез. докл. ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.,2008. - С. 672.

12. Кельцев, В.А. Клинико-иммунологические особенности и перспективы лечения раннего артрита у детей и подростков артритом. [Текст] / В.А. Кельцев, Ю.В. Бродерзон // Тез.докл.-ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.,2008. - С. 674.

13. Бродерзон, Ю.В. Эффективность использования модифицирующих препаратов ауранофина и делагила при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, Л.И. Гребенкина, Ю.Ю. Антонова, Ф.И. Закиров // Тез.докл. ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М.,2008. - С. 486.

14. Бродерзон, Ю.В. Эффективность и побочные эффекты проспидина и метотрексата при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина, М.А. Бочкарева, Ю.Ю. Антонова // Тез.докл. ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М.,2008. - С. 490-491.

15. Кельцев, В.А. Эффективность и безопасность нурофена (ибупрофена) при лечении детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / В.А. Кельцев, М.А. Л.И. Гребенкина, Бочкарева, Ю.В. Бродерзон // Тез.докл. ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М.,2008. - С. 492.

16. Бродерзон, Ю.В. Изменение цитокинового профиля при лечении ауранофина подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина, М.А. Бочкарева // Тез.докл ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство».

17. Бродерзон, Ю.В. Клиническая оценка эффективности найза и диклофенака натрия при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков. [Текст] / Ю.В. Бродерзон, В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина // Тез.докл. ХIV российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М.,2008.- С. 493.

18. Кельцев, В.А. Состояние иммунной системы у детей, больных ранним артритом [Текст] / В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина, М.А. Бочкарева, Е.Р. Стадлер, Ю.В. Бродерзон // Известия Самарского научного центра РАН.: мат. ХIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека».- Самара,2008.- С. 64-68.

Размещено на Allbest.ru

...