Особенности синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.26 - Фтизиатрия

Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, доцент

Печкуров Дмитрий Владимирович

- доктор медицинских наук, доцент

Бородулина Елена Александровна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, доцент

Гасилина Елена Станиславовна

- доктор медицинских наук, профессор

Аксенова Валентина Александровна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится «____»_________2009 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079,

г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан «___» ________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С.Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью в детской амбулаторной практике является синдром диспепсии (CД) - полиэтиологическое поражение верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) [Баранов А.А., 2008; Корниенко Е.А., 2008; Thompson WG., 2006]. Гастроэнтерологическая патология ослабляет состояние как местной защиты пищеварительного тракта, так и общую иммунологическую реактивность, важное место в структуре причин CД отводится Helicobacter pylori (НР) и другим хроническим инфекциям. Инфицированность НР среди пациентов с СД колеблется от 30% в дошкольном возрасте до 75% у взрослых [Андерсен Л., 1999; Whitehead W.E., 2004; Irvine E.J., 2006]. Чаще всего инфицирование происходит в период адаптации к организованным коллективам - в 5-7 лет и в подростковом периоде, характеризующимся нестабильностью функционирования различных систем организма и своеобразным периодом социализации [Корниенко Е.А., 2007].

Другая актуальная на сегодняшний день проблема - рост инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулёза (МБТ), увеличившаяся по различным регионам России с 6 % до 20,7 %, число впервые инфицированных детей за последние 10 лет выросло более чем в 2 раза. Наиболее часто инфицирование микобактериями туберкулеза происходит в 4-6 лет и в 13-15 лет [Овсянкина Е.С., 2006; Шилова М.В., 2008; Аксенова В.А. и соав., 2009; Pride D., 2001].

В современных условиях педиатр сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулёзной инфекции или ее "масками", к которым относятся и болезни гастродуоденальной зоны. В последние годы выдвигается новое положение о том, что основой хронизации процесса являются не столько механизмы самоподдержания, сколько хроническое действие этиологического фактора. Поэтому, необходимо принимать во внимание факторы, изменяющие иммунобиологическую реактивность организма, к которым, относится инфицирование HР и микобактериями туберкулёза, запускающие сложный комплекс иммунных реакций [Хавкин А.П., 2003; Potthoff A., 2002].

Особенности течения СД у детей, инфицированных МБТ, в настоящее время не изучались, не выявлены этиопатогенетические особенности, не разработаны диагностические подходы, а так же тактика взаимодействия педиатров, гастроэнтерологов и фтизиатров при наблюдении и лечении детей с СД, инфицированных МБТ.

Цель исследования: выявить клинические и морфологические особенности проявления синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Задачи исследования:

Изучить распространенность инфицирования HР и микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, выявить значимые факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с синдромом диспепсии.

Определить клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные особенности синдрома диспепсии у детей при инфицировании HР и микобактериями туберкулеза.

Выявить особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HР.

Обосновать особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании HР и микобактериями туберкулеза.

Научная новизна: доказано, что дети с синдромом диспепсии, инфицированные HР, относятся к группе риска по туберкулезу. Установлено, что имеются клинико-эндоскопические особенности поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

В сравнительном аспекте изучены факторы риска инфицирования HР и микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, установлено их сходство.

Установлено, что у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HР инфицирование микобактериями туберкулёза выражается в нарастающем характере туберкулиновых проб.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработан алгоритм, повышающий эффективность диагностики при синдроме диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Обоснована необходимость обследования детей с синдромом диспепсии при инфекционном характере туберкулиновых проб на наличие HР.

Выявленные особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, инфицированных HР обосновывают необходимость использования предложенного алгоритма для диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза.

Положения, выносимые на защиту

У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HР, повышается вероятность инфицирования микобактериями туберкулеза в 5 раз, что связано с влиянием сочетанных социально-биологических факторов риска.

У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HР, при инфицировании микобактериями туберкулеза отмечаются более интенсивные болевой и диспепсический синдромы, а эндоскопически и морфологически выявляются выраженные изменения слизистой оболочки желудка.

Имеющиеся особенности туберкулиновой чувствительности при инфицировании HР (нарастающий характер туберкулиновых проб) затрудняют диагностику туберкулеза в этой клинической группе и обуславливают использование дополнительных методов диагностики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2008), Международном Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, детских гастроэнтерологов Самарской области (2007, 2008, 2009), на 8-ом Российском съезде фтизиатров 2007, конференции молодых ученых г. Самара, 2009. Апробация работы проходила на межкафедральном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии и фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ 16 июня 2009 года. По теме проведенных исследований опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов кандидатских диссертаций, получен патент на полезную модель.

Внедрение результатов исследований в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по наблюдению детей с синдромом диспепсии применяются в практике работы гастроэнтерологического отделения городской детской больницы №1, ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», г. о. Самара, включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах детских болезней, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

синдром диспепсия микобактерия туберкулез

Диссертации изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 18 рисунками, содержит 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследованного контингента детей и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 296 источников, из которых 103 иностранных авторов.

Общая характеристика обследованного контингента детей и методы обследования. Для решения поставленной цели и задач нами обследовано 422 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Исследования проводились на базе гастроэнтерологического отделения Детской Городской Клинической больницы №1 г.о. Самара, детского отделения Самарского областного туберкулезного диспансера и МОУ СШ № 135 г.о. Самара в 2006-2009 гг. Среди детей с синдромом диспепсии (336 детей) сформировано 2 группы изучения: 1-я группа - 183 ребенка с СД, ассоциированный с HР и 2-я группа - 153 ребенка с HР -негативной диспепсией. Контрольную группу составили 86 условно-здоровых детей без симптомов диспепсии (табл.1).

Таблица 1

Характеристика групп сравнения по полу и возрасту

Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.

У детей осуществлялась комплексная оценка состояния здоровья, включающая общий осмотр, антропометрию, изучение социально-биологического анамнеза. Наличие СД оценивалось по клиническим данным в соответствии с Римскими Критериями 1991 года с учетом возрастных особенностей. Комплексное гастроэнтерологическое обследование включало сбор анамнеза, биохимический анализ крови, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Детям с симптомокомплексом диспепсии назначалась эзофогогастродуоденоскопия фиброскопом "OLYMPUS". Визуально определялись уровень и локализация поражения. Инвазивную диагностику уреазой HР осуществляли цитологическим методом с полуколичественной оценкой степени контаминации НР-инфекции [Аруин Л.И.с соавт., 1993; Логинов А.С.с соавт., 1993]. Различали слабую степень (+) обсеменения HР при наличии 20 микробных тел в поле зрения, среднюю степень ( ++ ) - до 50 микробных тел в поле зрения и высокую степень ( +++ ) - более 50 микробных тел в поле зрения при увеличении в световом микроскопе x630. Морфологическую оценку изменений в биоптатах слизистой оболочки проводили в соответствии с классификацией А.И.Струкова и В.В.Серова (1993) и Сиднейской системой (1990).

Всем детям проводился дыхательный уреазный тест (ХЕЛПИЛ®-тест). Измерение проводится дважды - до и после приёма мочевины. При возрастании концентрации аммиака в повторной пробе более чем на 0,6 мм/м3 результат считается положительным.

Всем детям проводилась туберкулинодиагностика согласно приказу №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл. Был изучен характер чувствительности к туберкулину (пробы Манту с 2 ТЕ) в динамике - по годам (по данным 063 формы учета). Результаты туберкулинодиагностики оценивались: пациенты с впервые выявленной инфекционной туберкулиновой пробой «вираж»; с монотонными результатами пробы Манту с 2ТЕ; с нарастающими результатами пробы Манту с 2 ТЕ; с гиперергическими пробами Манту с 2 ТЕ; с отрицательной пробой Манту (группа контроля).

У всех пациентов был изучен анамнез и изучались специфические и неспецифические факторы риска туберкулеза. Данные исследования были собраны с использованием стандартизированной формы сбора данных риска по туберкулезу. Дизайн исследования был определен как аналитическое исследование случай-контроль. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (OR) Мантеля-Хансцеля и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Значение величины P?0,05 было принято условием статистической значимости [Weiss N.A., 2002].

Потенциальные факторы риска синдрома диспепсии были оценены в начале в однофакторном анализе [Rothman KJ, Greenland S., 1998; Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL, 1987; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002]. Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 software (Microsoft Corp., Redmond, WA). Управление данными и анализ данных проводились с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

Результаты собственных исследований. В последние годы придается большое значение в развитии ребенка и формировании хронической патологии характеру питания на первом году жизни, особенно продолжительности грудного вскармливания, срокам и правильности введения прикорма [Бардахчьян Э.А., 2005]. Среди обследованных нами детей первой группы почти половина - 58 (49,2%) находились на раннем искусственном вскармливании, а в группе контроля таких детей было 22 (17,5%). Дети первой группы в 2,6 раза чаще находились на искусственном вскармливании, чем дети контрольной группы OR= 4,72 Д.И. 2,08 - 10,72 (p<0,05).

При изучении причин, наиболее значимых в развитии СД у детей, выявлены психоэмоциональные нагрузки 195 (58%), стрессы и конфликты в семье 115 (34,2% ), которые встречались соответственно в 1,6 и в 4,2 раза чаще, по сравнению с контролем (р<0,05). В настоящее время СД рассматривается как психосоциальная патология, определяющую роль в развитии которого играют психологические особенности ребенка, семейные и материально-бытовые факторы, а так же вредные привычки старших членов семьи [Вейн А.М., 2002, Антропов Ю.Ф., 2005].

Астено-вегетативный синдром, как полагают некоторые исследователи, может быть следствием НР-ассоциированного воспаления СО верхних отделов пищеварительного тракта [Старостин Б.Д., 2000; Минушкин О.Н., 2002; Вейн А.М., 2002; Марилов В.В., 2007]. Частота встречаемости этого состояния в 1 группе оказалась в 1,2 раза выше, чем во второй (77 (43,4%) и 23 (13,7%) соответственно), что подтверждает эту гипотезу. Заболевания нервной системы наблюдались у 50,8% детей 1 группы (p<0,05). Наиболее частым сопутствующим СД состоянием является дискинезия желчевыводящих путей, которая встречалась у каждого четвертого обследованного ребенка. Эхографические признаки холестаза выявлялись у 5-8% детей, одинаково часто в каждой группе. Для патологии пищеварительной системы характерна сочетанность поражений, что объясняется общностью формирования и регуляции деятельности кишечной трубки.

Согласно результатам предварительно проведенного уреазного теста, анализа крови на антитела к HР, а так же морфологического обследования биоптата хеликобактериоз был обнаружен у 106 детей (53%). При инфицировании слизистой оболочки желудка HР чаще выявляется выраженный и фолликулярный гастрит (р<0,05), а эндоскопически неизмененная слизистая была обнаружена у 4 детей второй группы (табл.2).

Таблица 2

Состояние слизистой оболочки желудка в группах сравнения по результатам эндоскопического обследования

** OR для группы 2

Согласно морфологическому исследованию биопсийного материала (106 детей) - сильная и умеренная степень инвазии имела место только у трети детей (31,2%), а в остальных случаях имела место слабая инвазия HР (рис.1)

Рис.1. Степень инвазии слизистой оболочки желудка у детей с НР-ассоциированной диспепсией.

У большинства пациентов первой группы (85%) по данным морфологического исследования HР обнаруживались на поверхности эпителиальных клеток, в их цитоплазме, а также в просвете ямок и в участках скопления слизи в виде палочковых форм. В слизистой оболочке антрального отдела желудка в собственном слое у 58 (61%) детей первой группы выявлялась значительная ЛЦИН с наличием нейтрофильной инфильтрации, что в 6 раз больше, чем во второй группе - 9 человек (8%) (р<0,05). Инфильтративные изменения были ограничены пределами верхней трети слизистой, что характерно для хронического гастрита.

При выраженном гастрите воспалительный инфильтрат распространялся на всю толщину собственного слоя слизистой, подобные изменения были отмечены у 26 пациентов первой группы (24,5%). Отчетливо были видны дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия. В одних участках он уплощался, приближаясь к кубическому, в других выглядел, как высокий призматический. Цитоплазма выглядела неоднородной, с наличием вакуолей, ядра теряли базальное расположение и располагались на разных уровнях. Добавочные клетки транслоцировались из перешейка в среднюю треть желез. В собственном слое был выраженный отек, к воспалительному инфильтрату примешивались нейтрофилы.

Таблица 3

Результаты туберкулинодиагностики по пробе Манту 2 ТЕ

* р<0,05

Дети инфицированы МБТ чаще в группе с неязвенной диспепсией, ассоциированной с HР, по сравнению с синдромом диспепсии без HР и группой контроля. Результаты во второй группе и группе сравнения отличались незначительно, с небольшим преобладанием в группе с синдромом диспепсии без HР (табл. 3).

При сравнительном анализе выраженности папулы отмечено, размер папула 10-14 мм встречается в половине случаев изучаемых групп с синдромом диспепсии, выраженная положительная проба (папула 14-16мм) в 5 раз чаще у детей с HР - позитивным гастритом (39,1%), слабоположительные пробы в 2,5 раза реже (р<0,05).

Важным фактором для инфицирования микобактериями туберкулеза являются факторы риска (неспецифические и специфические).

Из неспецифических факторов определяющими являются социальные факторы риска. При оценке материально - бытовых условий оценен характер жилища ребенка, где он постоянно проживал на момент обследования. Благоустроенную квартиру имели 40% (73) семей 1-ой группы, во второй группе благоустроенную квартиру имели 60% (92) семьи, OR = 0,25 (ДИ 0,12 - 0,55) (p<0,05). Проживали в частном доме без удобств примерно одинаково в обеих группах 12-13% (p>0,05), в многонаселенной квартире в первой группе 41% (75), во второй 11,8% (18), жили в общежитии в первой группе 6,5% (12), во второй 14,4% (22) семей. Дети первой группы с синдромом диспепсии, ассоциированной с HР имели худшие условия (p<0,05).

При изучении инфицирования микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, выявлено, что чаще инфекционный характер туберкулиновых проб был в первой группе - синдром диспепсии, ассоциированный с HР 74,9% (p<0,05), при этом чаще выявлялись факторы, способствующие инфицированию, как специфические, так и неспецифические, что отражает значимость плохих материально-бытовых условий как для инфицирования МБТ, так и для инфицирования HР.

В дальнейшем, для изучения влияния инфицирования МБТ на течение и проявления синдрома диспепсии, проводился сравнительный анализ в группах, где переменной являлось инфицирование МБТ. В результате по признаку инфицирования МБТ сформированы 2 группы: 1-я СД+МБТ - 173, 2-я - СД - МБТ -163 ребенка.

После изучения инфицирования микобактериями туберкулеза, проанализировано распространение HР по группам (табл. 4).

По полученным данным выявлено, что в группе детей, инфицированных МБТ большинство детей (74,9%) имеют синдромом диспепсии, ассоциированный с HР.

Таблица 4