Клинико-морфологическое обоснование выбора способа операции у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ПЕРЕДНЕБОКОВЫМИ И БОКОВЫМИ ГРЫЖАМИ ЖИВОТА

Пономарева Юлия Вячеславовна

14.00.27 - Хирургия

14.00.15 - Патологическая анатомия

Самара - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Белоконев Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Волова Лариса Теодоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Галина Никифоровна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «__» ________2009 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр-т. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___» ___________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Послеоперационные вентральные грыжи наблюдаются у 20-26% больных хирургического профиля (Жебровский В.В. с соавт., 1996). Многие вопросы этиологии и патогенеза послеоперационной вентральной грыжи срединной локализации (Баулин Н.А. с соавт., 1999; Рехачев В.П., 1999; Кошев В.И. с соавт., 2002; Белоконев В.И. с соавт., 2005; Адамян А.А., 2006; Хитарьян А.Г. с соавт., 2008; Franke A. et al., 1990; Read R.C., 1992) к настоящему времени уже достаточно полно изучены. Разработаны принципы их диагностики, тактики и способы лечения (Жебровский В.В. с соавт. 2002; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2004; Ахтамов Ж.А. с соавт., 2008; Блынский А.И. с соавт., 2008; Богдан В.Г., 2008; Ромашкин-Тиманов М.В. с соавт., 2008; Schumpelick V. et al., 1996; Langer C. et al., 2003; Ammaturo C., Bassini G., 2004), проведен анализ осложнений и причин рецидивов заболевания (Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008; Любых Е.Н., 2008) после выполненных операций, которые в зависимости от использованного способа операции достигают 50% (Luijendijk R.W. et al., 2000; Bauer J.J. et al, 2002; de Vries Reiligh T.S. et al., 2003). Убедительно доказано, что добиться хороших как непосредственных, так и отдаленных результатов невозможно без использования синтетических эндопротезов, которые позволяют ликвидировать дефект в переднебоковой стенке живота без натяжения (Егиев В.Н., 2003).

Особое место занимают грыжи, локализующиеся в переднебоковых и боковых отделах живота (Богдан В.Г. с соавт., 2008), потому что, в отличие от срединных грыж, в боковых отделах живота отсутствуют тканевые элементы, позволяющие надежно фиксировать синтетические эндопротезы в грыжевых воротах. Синтетические материалы, используемые в настоящее время, имеют разное строение и обладают неодинаковыми физическими и химическими свойствами. Опыт их применения показал, что это существенно влияет на процессы их интеграции в ткани переднебоковой стенки живота и на развитие осложнений (Гогия Б.Ш., 2006; Ярема И.В. с соавт., 2008; Ануров М.В. с соавт., 2008). В этой связи большое значение имеет углубленная оценка разрешенных к применению на территории РФ синтетических материалов с точки зрения развития нежелательных реакций на месте их имплантации, но получить ее можно лишь за счет использования новых технологий. Перспективными являются исследования на культурах клеток in vitro. Анализ различных медицинских средств на культурах клеток, участвующих в репаративных процессах, показал, что использование комплекса морфологических методов позволяет получить разносторонние и достоверные данные о структурно-функциональных изменениях таких живых систем при воздействии определенных факторов (Волова Л.Т., 2004; 2007). Использование культуральных методов при оценке синтетических имплантатов позволяет обосновать выбор эндопротеза с заведомо известными и подходящими в конкретной ситуации свойствами.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота путем совершенствования техники операций и обоснования выбора синтетических эндопротезов с помощью клеточных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и причины образования послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота.

2. Установить анатомические особенности и характер морфофункциональных изменений в тканях брюшной стенки при послеоперационных переднебоковых и боковых грыжах, оказывающие влияние на выбор способа хирургического лечения.

3. Разработать методологию исследования синтетических материалов, применяемых для закрытия грыжевых ворот у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами, на культурах клеток фибробластов человека in vitro.

4. Провести тестирование синтетических эндопротезов на культурах клеток дермальных фибробластов человека с помощью комплекса обзорных морфологических, гистохимических, энзимогистохимических, морфометрических и биохимических методов исследования.

5. Усовершенствовать способы закрытия грыжевых ворот у больных с переднебоковыми и боковыми грыжами живота.

6. Провести сравнительную оценку эффективности предложенных способов закрытия грыжевых ворот и известных вариантов операций с позиций доказательной медицины.

Научная новизна. Определена частота послеоперационных переднебоковых и боковых грыж среди послеоперационных грыж других локализаций.

Выявлены особенности анатомических изменений, возникающих в области грыжевых ворот при формировании грыжи.

Разработана методология тестирования синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов человека, позволяющая проводить комплексную оценку их биосовместимости и прогнозировать эффективность применения их в клинике.

Впервые усовершенствованы способы закрытия грыжевых ворот при переднебоковых и боковых грыжах, в том числе и при больших дефектах брюшной стенки (рационализаторские предложения: №581, №582 от 12.03.2008 и №631 от 17.12.2008).

Проведена сравнительная оценка способов операций у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами, позволившая обосновать выбор оптимального варианта закрытия грыжевых ворот с помощью синтетических эндопротезов, эффективность которых доказана клинико-морфологическими и культуральными исследованиями.

Практическая значимость. Разработанные модели для тестирования синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов человека позволяют эффективно и качественно оценить применяемый материал для лечения больных с грыжами, а также выбрать наиболее оптимальный имплантат для лечения больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота.

Разработанная техника закрытия дефектов брюшной стенки комбинированным способом у больных с переднебоковыми и боковыми грыжами позволяет уменьшить число рецидивов грыжи у больных.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ» ОАО РЖД. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Публикации. По материалам исследования опубликовано 20 научных работ, в том числе в центральной печати - 14, из них 3 - в журналах из перечня ВАК. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на V международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2006); на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006); на V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2006); на VII научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара, 2008); на 858-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (11 февраля 2009).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический список содержит 251 источник, из них - 183 отечественных, 68 - зарубежных. Работа иллюстрирована 82 рисунками и 37 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Выделение переднебоковых и боковых грыж живота в отдельную группу обусловлено особенностями их клинической картины, необходимостью использования дополнительных методов диагностики и специальных технических приемов для закрытия дефектов в брюшной стенке.

2. Применение усовершенствованных приемов комбинированных способов пластики позволяет устранить дефекты брюшной стенки при послеоперационных переднебоковых и боковых грыжах, улучшить непосредственные и отдаленные результаты их лечения.

3. Результаты операций с использованием синтетических имплантатов зависят не только от техники их исполнения, но и от имплантируемых в ткани синтетических эндопротезов.

4. Оценка синтетических имплантатов на культуре клеток фибробластов человека позволяет in vitro изучить цитотоксичность и биосовместимость материала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

операция послеоперационный грыжа живот

Материал и методы. Работа основана на анализе лечения 680 больных с послеоперационными вентральными грыжами, находившихся на лечении в ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самары. У 88 (13%) были выявлены переднебоковые и боковые грыжи живота, у 9 (1,3%) пациентов патология не подтвердилась.

Переднебоковыми грыжами считали выхождение внутренних органов, расположенных по отношению к брюшине интра- и мезоперитонеально, через грыжевые ворота, образованные за счет наружной, внутренних косых, поперечной, одной из прямых мышц живота, между указанными элементами и реберной дугой или крылом подвздошной кости, а также их комбинацией.

Боковыми грыжами считали выхождение внутренних органов, расположенных по отношению к брюшине интра- и мезоперитонеально, через грыжевые ворота, образованные за счет наружной, внутренних косых, поперечной мышц живота, широчайшей мышцы спины, указанными элементами и реберной дугой или крылом подвздошной кости, а также их комбинацией.

По способам выполненных операций больные были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 32 (38%) пациента, у которых грыжевые ворота были закрыты натяжными способами. Вторую (основную) группу составили 52 (62%) пациента, у которых были применены ненатяжные комбинированные способы пластики грыжевых ворот с использованием синтетических эндопротезов.

Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, исходному физическому состоянию, времени формирования грыжи, сопутствующим заболеваниям. Отличия между ними выражались в более сложной патологии среди пациентов основной группы, обусловленной размерами грыжевых ворот и способами операций.

Возраст пациентов обеих групп колебался от 23 до 80 лет. Наиболее часто грыжи были у больных в возрасте от 50 до 59 лет. Мужчин было 18 (21%), женщин - 66 (79%). Переднебоковые и боковые послеоперационные грыжи у 3 (4%) пациентов образовались после люмботомии, у 3(4%) - после нефрэктомии люмботомическим доступом, у 31 (37%) - после аппендэктомии через доступ в правой паховой области, у 5 (6%) - после аппендэктомии и люмботомии справа или слева, у 4 (5%) - после холецистэктомии из правого подреберного доступа, у 8 (10%) - после грыжесечений других локализаций. У 50% больных с грыжами они образовались после операций, которые протекали с различными осложнениями. В анамнезе по одной операции перенесли 49 (58%) больных, по две - 18 (22%), по три и более - 17 (20%) пациентов. У подавляющего большинства мужчин и женщин грыжи сформировались в сроки от 1 до 6 месяцев после операции.

Распределение больных с переднебоковыми и боковыми ПВГ проводили по классификации J.P. Chevrel, A.M. Rath (SWR-classification, 1999). По локализации у 66 (79%) грыжи были боковыми (CL), у 18 (21%) - сочетанными (ML). По размерам грыжевые ворота были следующими: W1 (до 5 см) - у 12 (14%); W2 (5-10 см) - у 19 (23%); W3 (10-15 см) - у 29 (35%); W4 (более 15 см) - у 24(28%). По числу перенесенных рецидивов: не было рецидивов R0 -у 60 (71%) пациентов, R1 - у 19 (24%), R2 - у 2 (2%), R3 - у 1 (1%), R 4 - у 2 (2%).

Клинические проявления послеоперационных переднебоковых боковых грыж. Жалобы на наличие опухолевидного образования в переднебоковой области живота (с тенденцией к постепенному увеличению его в размерах) предъявили 52 (62%) пациента, на наличие выпячивания и появления в нем болей - 21 (25%), на резкое истончение кожи в области выпячивания - 8 (10%), на наличие трофической язвы на коже в проекции грыжевого выпячивания - 2 (2%), на наличие функционирующего кишечного свища - 1 (1%).

Для дифференциальной диагностики грыж данной локализации с другими патологическими состояниями в брюшной стенке всем больным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), а у 9 (9%) пациентов наряду с УЗИ потребовалось проведение компьютерной томографии (КТ). Это позволило выявить у больных под маской течения переднебоковой и боковой грыж следующее: спонтанный разрыв мышц боковой стенки живота (у 1/1%), гигантскую липому (у 1/1%), релаксацию мышц брюшной стенки вследствие операции или травмы (у 7/7%).

Показания к операции. Показаниями к плановому хирургическому лечению с учетом расположения и клинического течения боковых и переднебоковых грыж, особенностей локализации грыжевых ворот были: невправимость грыжи, в том числе и с выпадением в грыжевой мешок паренхиматозных органов; эпизоды ущемления грыжи; невозможность эффективного использования удерживающих бандажей; трудности при подборе одежды; высокий риск развития трофических нарушений в зоне грыжевого выпячивания из-за постоянного трения ремнем, поясом, одеждой; наличие косметического дефекта (асимметрия живота); невозможность принятия физиологической позы в положении на правом или левом боку во время сна из-за высокого риска сдавливания органов, расположенных в грыжевом выпячивании.

Техника операций включала 4 этапа: 1) выбор доступа и выделение грыжевого мешка; 2) обработка грыжевого мешка и выполнение внутрибрюшного этапа операции; 3) пластическое закрытие грыжевых ворот; 4) дренирование и ушивание раны. Особенности 1и 2 этапов состояли в том, что из-за интра- и мезоперитонеального расположения внутренних органов у больных с невправимыми грыжами данных локализаций был высоким риск их повреждения. Это требовало особой тщательности и осторожности выделения грыжевого мешка, грыжевых ворот и выполнения внутрибрюшного этапа операции.

В различные периоды работы для закрытия грыжевых ворот применяли натяжные способы (по Монакову, Сабанееву, Габаю, местными тканями «край в край» либо по типу дупликатуры) и ненатяжные модифицированные комбинированные способы пластики (рацпредложения №581 от 12.03. 2008 г., №582 от12.03.2008 г., №.631от 17.12.2008 г.). За основу модифицированных операций были взяты комбинированные способы пластики, описанные В.И. Белоконевым с соавт. (2005). Суть их усовершенствования состояла в том, что синтетический эндопротез размещали под латеральные лоскуты наружной косой мышцы живота в позиции «sub lay - in lay» с последующим подшиванием материала по периметру большого и малого диаметров (рис.1).

а б

Рис. 1. Положение синтетического имплантата в позиции «sub lay - in lay». а - при боковых грыжах, б - при переднебоковых грыжах

Морфологические исследования. Для контроля за процессами регенерации тканей у 10 трупов людей (без оперативных вмешательств на органах брюшной стенки и брюшной полости) были взяты образцы наружной, внутренней косых и поперечных мышц живота справа и слева. В процессе операций все иссекаемые и удаляемые фрагменты тканей, в том числе у 3 пациентов с рецидивом грыжи после грыжесечений с использованием синтетических эндопротезов, направляли на морфологические исследования.

Для оценки цитотоксичности и биосовместимости синтетических эндопротезов, примененных у больных с грыжами боковых локализаций, проводили их тестирование (оценку) на первичных культурах дермальных фибробластов человека (4-10 пассажей). Предварительно в пластиковых культуральных флаконах клетки культивировали в стандартных условиях при температуре 37°С в среде Игла МЕМ +199 с 10% эмбриональной телячьей сывороткой. Были разработаны и апробированы две модели эксперимента. Первая из них заключалась в том, что дермальные фиброласты из культурального флакона пересевали на чашки Петри. Через сутки, когда клетки фиксировались к дну чашки и формировали равномерный монослой, на него помещали образец эндопротеза размером 5х5 мм. Вторая модель состояла в том, что дермальные фибробласты отделяли со дна культурального флакона и пересевали на чашки Петри с одновременным помещением в него образца протеза размером 5х5 мм. Посевная доза во всех случаях составляла 2х104 клеток/смІ. Клетки в присутствии исследуемого материала культивировали, в процессе наблюдения за ними на протяжении 4 суток проводили их морфометрию. Эксперименты проведены с эндопротезами «Vypro» Ethicon, «Эсфил» Линтекс, «Prolen» Ethicon. Контролем служили чашки Петри с полной ростовой средой и образцами исследуемого материала, в которые фибробласты не высевали; чашки Петри с культурой фибробластов, которые пассировали и наблюдали одновременно с экспериментальными, но не подвергали никакому воздействию. В культуральной среде определяли общий белок микробиуретовым методом (Волова Л.Т. с соавт., Патент РФ на изобретение № 2281513, 2006), а также свободный и связанный оксипролины. В ходе эксперимента в нативных культурах выявляли нейтральный жир суданом IV и активность сукцинатдегидрогеназы методом Нахласа. По окончании эксперимента ростовую среду из чашек удаляли, клетки фиксировали 96% спиртом, окрашивали гематоксилином и эозином.

Статистические методы исследования. Обработку полученного цифрового материала проводили на ЭВМ с использованием лицензионных программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica for Windows (Copyright 1984-1995 by Stat Soft. Inc.) и оценивали с позиций доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

Результаты клинических исследований. У 32 больных контрольной группы пластика местными тканями была возможна при грыжевых воротах W1, W2, W3. При W4 она выполнена 8 (10%) больным с локализацией грыжи в боковых областях, где ткани были подвижны. При грыжах в правой или левой подреберной областях для этого не было технических условий. В послеоперационном периоде из 32 пациентов осложнения возникли у 2 (6%): у 1 развилась динамическая ОКН, у 1 - реактивный плеврит.

При изучении отдаленных результатов в контрольной группе у 20 (63%) больных развился рецидив грыжи. Так, 1 рецидив (R1) возник у 16 больных, R2 - у 2, R3 - у 1, R4 - у 1. У 20 больных контрольной группы отмечена зависимость частоты рецидивов от величины грыжевых ворот: при W1 - 2, W2 - 4, W3 - 7, W4 - 7. Сроки наступления рецидива у больных при использовании натяжных способов пластики отмечены следующие: у 18 - через 1 год, у 2 - через 2 года. Положительные результаты отмечены только у 12 пациентов с боковыми грыжами и размерами грыжевых ворот W1 и W2.

У 52 больных основной группы ненатяжные способы пластики позволили выполнить операцию независимо от размеров грыжевых ворот и их локализации, причем у 19 (37%) из них были выполнены симультанные вмешательства. Клинические интраоперационные наблюдения показали, что обязательным условием успешного завершения пластики дефекта в брюшной стенке у больных с переднебоковыми и боковыми ПВГ является сохранение грыжевых ворот, представляющих собой зону фиксации всех составляющих элементов брюшной стенки. Вокруг грыжевых ворот становится технически возможным закрытие дефекта без натяжения местными тканями с последующим укреплением их синтетическим эндопротезом. В послеоперационном периоде общие осложнения отмечены у 1(2%) больного, местные у - 6 (12%). Увеличение частоты местных осложнений у пациентов основной группы по сравнению с контрольной было связано с большим объемом вмешательства, который требовался больным с огромными грыжами, что подтверждено значением р=0,743 при 95% ДИ=0,044-0,234, а результаты симультанных операций были сопоставимыми с изолированными вмешательствами.

При изучении отдаленных результатов лечения у больных основной группы рецидивы грыжи выявлены всего у 3 (6%) больных. Так, у 5 (10%) пациентов имела место релаксация мышц брюшной стенки живота на стороне операции, причем у 2 (4%) после использования эндопротеза «Vypro» Ethicon. В дальнейшем у этих же больных через 2 года возник частичный рецидив грыжи. Еще у 1 (2%) больной с релаксацией через 1 год также возник частичный рецидив грыжи после имплантации эндопротеза «Эсфил» Линтекс.

Сравнение результатов лечения больных контрольной и основной групп показало, что использование комбинированных (ненатяжных) способов закрытия грыжевых ворот у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми ПВГ с позиций доказательной медицины позволило снизить число рецидивов заболевания: снижение относительного риска (СОР)=[ЧНИЛ-ЧНИК]/ЧНИК = [0,058-0,625]/0,625=0,907 или 91%; снижение абсолютного риска (САР)=[ЧНИЛ-ЧНИК]=[0,058-0,625]=0,567 или 57%.

При гистологическом исследовании тканей у больных с рецидивами грыжи в зоне имплантации эндопротеза выявлены воспалительно-дегенеративные изменения в виде атрофии мышечной ткани с истончением волокон, с исчезновением в них поперечной исчерченности, с потерей полигональной формы, что свидетельствовало о существенном нарушении их функции. В зоне рубца происходило замещение мышечной ткани жировой и соединительной с преобладанием в ней рыхлой неоформленной соединительной ткани с явлениями интерстициального отека. Обращало на себя внимание отсутствие плотного соприкосновения синтетического волокна с окружающей его соединительнотканной капсулой, что обусловливало по отношению к ней его смещение (люфт), приводящее к механической микротравме с альтерацией окружающих элементов соединительной ткани, стимулирующей развитие рыхлой неоформленной соединительной ткани, следствием чего и мог быть рецидив грыжи.

Для выяснения причин неудовлетворительных результатов при использовании синтетических имплантатов при ненатяжных способах пластики проведена их оценка с использованием клеточных технологий.

Результаты морфологических исследований. Помещение образцов эндопротеза «Vypro» Ethicon на монослой дермальных фибробластов показало, что они вызывали выраженную альтерацию и массовую гибель клеток, в связи с чем время удвоения культуры в опыте составило 27 часов, плотность монослоя снизилась с 1025,87 кл /мм2 до 604,79 кл /мм2, количество слущенных клеток в ростовой среде в 3,5 раза было выше, чем в контроле. Количество поврежденных клеток в культуре опытных образцов на 2-е, так и на 4-е сутки наблюдения составило 3,03% и 3,63% соответственно, а в контроле - 2,18% и 2,95%. При одновременном помещении образцов эндопротеза «Vypro» Ethicon и высеве фибробластов в чашки Петри наблюдали высокую их адгезивную способность к культуральному пластику на периферии чашки, а в области образца прикрепились только единичные клетки. При окраске суданом IV в цитоплазме фибробластов выявили капли жира, а при гистохимии - резкое снижение активности СДГ, что было признаками дистрофии клеток. Все это приводило к угнетению коллагенсинтетической функции клеток, подтвержденной высокими значениями свободного оксипролина и низкими показателями связанного оксипролина в культуральной среде.

Образцы синтетического эндопротеза «Эсфил» Линтекс за счет своей монофиламентной структуры оказывали умеренное повреждающее воздействие на культуру клеток. Наиболее значительными были повреждения в местах переплетения волокон, что подтверждалось замедлением нарастания плотности монослоя в 1,5 раза в непосредственной близости от фрагмента эндопротеза. Время удвоения культуры на 2-е сутки в опыте составило 31 ч., а в контроле - 24,5 ч. К волокнам образца импланатата вблизи от мест их переплетения прилипали отдельные разрушенные клетки, количество которых составило 6,67%. В чашках Петри без образцов количество поврежденных клеток было меньше и составило 2,18%. К концу эксперимента пролиферация фибробластов в непосредственной близости от эндопротеза ускорялась, достигая 1236,19 кл/мм2 , но плотность монослоя, тем не менее, не достигала контрольного уровня - 1864,45 кл/мм2 . Соответственно время удвоения культуры с исследуемыми образцами в 1,7 раз было большим. В цитоплазме фибробластов отмечали появление капель жира, однако аэробное дыхание клеток резко не нарушалось, о чем свидетельствовало выявление СДГ: пылевидные зерна формазана равномерно были распределены по цитоплазме клеток. Фибробласты в присутствии эндопротеза незначительно изменяли свои морфофункциональные характеристики и были способны продуцировать коллагеновые волокна. При одновременном помещении образцов материала с высевом клеток отмечали незначительное снижение адгезивных свойств фибробластов. Показатели общего белка, свободного и связанного оксипролина полностью отражали все процессы, происходящие в культуре.

Синтетический имплантат «Prolen» Ethycon оказывал наименьшее повреждающее воздействие на культуру клеток дермальных фибробластов и не изменял их морфофункциональных свойств. Так ко 2-м суткам наблюдения за культурой с помещенным на нее образцом плотность монослоя составляла 1192,62 кл/мм2 , время удвоения культуры - 25 ч. Эти показатели незначительно отличались от контрольных (плотность монослоя - 1400,01 кл/мм2 , время удвоения - 21 ч.). К 4-м суткам наблюдения за культурой с образцом отмечали нарастание плотности монослоя до 1502,12 кл/мм2, что было сопоставимо с контролем. В присутствии образцов данного имплантата за счет их монофиламентности и гладкости волокон наблюдали выраженную адгезию клеток к волокнам имплантата с ориентацией отростков фибробластов вдоль них. Каких-либо изменений структурных компонентов клеток ни в нативных, ни в окрашенных препаратах не наблюдали в течение всего срока эксперимента. При окраске суданом IV капли жира в цитоплазме фибробластов не обнаруживали. При выявлении СДГ зерна формазана были мелкие, одинаковых размеров и равномерно располагались по цитоплазме. В культуральной среде, где находились фибробласты и образцы материала, отмечены высокие показатели связанного оксипролина и общего белка.

Следовательно, полученные в эксперименте данные позволили объяснить возможные причины неудовлетворительных результатов лечения больных в клинике: они являются следствием дистрофических процессов, возникающих в фибробластах под влиянием мультифиламентных эндопротезов, препятствующих формированию полноценного, функционального, плотного, оформленного соединительнотканного рубца при их имплантации в ткани.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с послеоперационными вентральными грыжами переднебоковые и боковые грыжи живота наблюдаются у 13% больных. Наиболее частыми причинами образования грыж являются осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения раны, использование в качестве шовного материала кетгута, трофические нарушения в тканях после операций, выполненных из боковых доступов, по поводу патологии органов брюшной полости и почек.

2. Анатомической особенностью переднебоковых и боковых грыж живота является формирование грыжевых ворот только за счет мышц брюшной стенки, либо за счет реберной дуги и крыла подвздошной кости, что затрудняет надежную фиксацию имплантата.

3. Методология оценки синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов с помощью комплекса морфологических и биохимических методов позволяет in vitro оценить степень их биосовместимости и выявить малотоксическое действие продуктов биодеградации, выделяющихся при рассасывании мультифиламентных эндопротезов.

4. Реакция фибробластов при культивировании их вместе с образцами имплантатов «Vypro» Ethycon, «Эсфил» Линтекс, «Prolen» Ethycon свидетельствует об их биосовместимости. Наилучшая биосовместимость выявлена у синтетического имплантата «Prolen» Ethycon, который оказывал наименьшее повреждающее воздействие на культуру клеток дермальных фибробластов, обладал наилучшими адгезивными свойствами и не изменял морфофункциональных характеристик фибробластов.

5. Усовершенствованный комбинированный способ закрытия грыжевых ворот заключается в том, что синтетический эндопротез размещается в позиции «sub lay - in lay» под латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота при боковых грыжах, или под латеральными лоскутом этой мышцы и медиальным лоскутом апоневроза прямой мышцы при переднебоковых грыжах.

6. Предложенный ненатяжной комбинированный способ закрытия грыжевых ворот позволяет снизить частоту рецидивов послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота с 63% до 6% (снижение относительного риска 91%) по сравнению с натяжными способами пластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм диагностики больных с переднебоковыми и боковыми грыжами наряду с клиническими исследованиями должен включать в себя ультрасонографию, а в сомнительных случаях проведение КТ для исключения заболеваний, симулирующих грыжу.

2. Технику закрытия дефектов в брюшной стенке следует основывать на сохранении грыжевых ворот, путем разворота наружной косой мышцы живота (при боковых грыжах), а также передней стенки влагалища прямой мышцы живота (при переднебоковых грыжах) вокруг грыжевого кольца на 180 0 , что позволяет прикрыть грыжевой мешок местными тканями, а затем провести укрепление их синтетическим эндопротезом, который должен помещаться под наружные лоскуты указанных элементов и подшиваться по периметрам большого и малого диаметров.

3. У больных с переднебоковыми и боковыми грыжами при выполнении комбинированного способа закрытия грыжевых ворот следует использовать полипропиленовые имплантаты, позволяющие надежно закрыть дефект в брюшной стенке и смоделировать форму живота.

4. Изучение свойств синтетических эндопротезов на культуре клеток дермальных фибробластов человека позволяет прогнозировать процессы интеграции имплантата в ткани. Для оценки цитотоксичности синтетических имплантатов рациональнее применять I модель тестирования, для оценки адгезивных свойств - II модель.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ закрытия грыжевых ворот при боковых послеоперацоинных грыжах живота с применением синтетического имплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №581 от 12.03.2008, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И.).

2. Способ закрытия грыжевых ворот при переднебоковых послеоперацоинных грыжах живота с применением синтетического имплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №582 от 12.03.2008, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И.).

3. Способ закрытия больших дефектов в брюшной стенке при боковых грыжах. Удостоверение на рационализаторское предложение №631 от 17.12.2008, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пономарева Ю.В. Тактика лечения больных с боковыми и поясничными грыжами живота / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Сборник научных трудов, посвященных 130-летию ММУ «ГКБ им. Н.И. Пирогова». - Самара, 2005. - С. 267-269.

2. Пономарева Ю.В. Особенности пластики боковых и переднебоковых грыж живота комбинированным способом / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Сборник материалов V международной научно-практической конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - Москва, 2006. - С. 211-212.

3. Пономарева Ю.В. Осложнения, возникающие после пластики переднебоковых и боковых послеоперационных грыж и принципы их профилактики / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Материалы VI межобластной научно-практической конференции хирургов «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии». - Бугуруслан, 2006. - С. 122-124.

4. Пономарева Ю.В. Сравнительная характеристика полипропиленовых имплантатов по реакции культуры клеток дермальных фибробластов / Пономарева Ю.В., Волова Л.Т., Белоконев В.И., Россинская В.В. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций». - Алушта, 2006. - С. 46-47.

5. Пономарева Ю.В. Синтетические имплантаты и реакция культуры клеток дермальных фибробластов на них / Пономарева Ю.В., Волова Л.Т., Белоконев В.И., Россинская В.В. // Сборник III научно-практической конференции «Сучаснi способи хiрургiчного лiкування гриж живота». - Киев, 2006.- С. 106-108.

6. Пономарева Ю.В. Тенденции в оказании помощи больным с грыжами за период 1995 - 2005 годы в Самарской области / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Замятин В.В., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников А.А., Заводчиков Д.А. // Сборник научных статей «Вестник герниологии». Выпуск II. - Москва, 2006.- С. 37-42.

7. Пономарева Ю.В. Принципы дифференциальной диагностики боковых грыж и релаксаций передней брюшной стенки и тактика их лечения/Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вострецов Ю.А. // Сборник научных статей «Вестник герниологии». Выпуск II - Москва, 2006.- С. 43-45.

8. Пономарева Ю.В. Дифференциальная диагностика и тактика лечения боковых грыж и релаксаций переднебоковой стенки живота / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вострецов Ю.А. // Материалы V всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии» - Москва, 2006. - С. 62-63.

9. Особенности пластики боковых и переднебоковых грыж живота комбинированным способом / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Герниология - 2006. - № 1. - С. 8-9.

10. Лечение больной с гигантской грыжей, перенесшей эпизод тромбоэмболии легочной артерии / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вострецов Ю.А., Терехин А.А., Лосева Г.А., Мелентьева О.Н. // Герниология - 2006. - № 2 (10). - С. 25-28.

11. Compartment syndrome у больной с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и способ его устранения / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Есмейкин И.М., Ковалева З.В., Чаплыгин А.Е., Петров А.Е. // Герниология - 2006. - № 2 (10). - С. 29-33.

12. Пономарева Ю.В. Особенности переднебоковых и боковых послеоперационных вентральных грыж и требования, предъявляемые к имплантатам при пластике/ Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Россинская В.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж». - Саратов, 2006. - С. 26-29.

13. Пономарева Ю.В. Обоснование комбинированной пластики грыжевых ворот способами on lay - in lay/ Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вавилов А.В., Ковалева З.В., Катков С.А., Мелентьева О.Н. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» - Барнаул, 2007. - С. 188.

14. Пономарева Ю.В. Особенности пластики грыж у больных, оперированных по поводу патологии желудочно-кишечного тракта переднебоковыми и боковыми доступами / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - приложение №1. - С. 324-325.

15. Пономарева Ю.В. Связь послеоперационной вентральной грыжи с развитием желчнокаменной болезни / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Мелентьева О.Н. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - приложение №1. - С. 325-326.

16. Обоснование выбора синтетического имплантата у больных с послеоперационными вентральными грыжами боковых локализаций/Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Волова Л.Т., Россинская В.В., Заводчиков Д.А. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2008. - Т.3 - №2 (1). - С. 105-107.

17. Обоснование выбора шовного материала у больных с вентральной грыжей/ Пономарева Ю.В., Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Заводчиков Д.А. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2008. - Т.3 - №2 (1). - С. 38-39.

18. Технология профилактики раневых осложнений после вентропластики / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Заводчиков Д.А., Житлов А.Г., Жирков А.В. // Герниология. - 2008. - №3 (19). - С. 10.

19. Пономарева Ю.В. Метод клеточного мониторинга - как инновация в тестировании синтетических имплантатов для герниопластики / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вавилов А.В., Волова Л.Т., Россинская В.В. // Материалы Всероссийской конференции «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток». - Самара, 2008. - С. 211-212.

20. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей/ Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пономарева Ю.В. и др. // Хирургия. - 2008. - №2. - С. 42-47.

Размещено на Allbest.ru