Клинико-патогенетические особенности метаболического синдрома в женской популяции репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.03. - эндокринология

Клинико-патогенетические особенности метаболического синдрома в женской популяции репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера

Новаковская Наталья Ананьевна

Cамара - 2009



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Суплотова Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СОЛУН Мирра Наумовна

доктор медицинских наук, профессор ТРУСОВ Виктор Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.О. Захарова



1. Общая характеристика работы

ожирение метаболический синдром патогенетический

Актуальность

Для современной эпидемиологической ситуации характерна высокая распространенность ожирения и метаболического синдрома (МС) среди населения во всех странах мира, достигающая в среднем 35% и 25% соответственно (ВОЗ, 2008; G.L. Burke, 2008). В России частота ожирения у лиц трудоспособного возраста составляет около 30%. В возрасте 30-69 лет 20,6% россиян имеют МС, при этом у женщин он встречается в 2,4 раза чаще (И.И. Дедов, 2006; М.Н. Мамедов, 2007; Г.Е. Ройтберг, 2007).

С ожирением и МС взаимосвязана высокая распространенность сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (А.А. Александров, 2006; D.W. Haslam, 2005). Ряд исследований доказали, что при ожирении у женщин чаще наблюдаются репродуктивные нарушения. Избыточное накопление жировой ткани, особенно в абдоминальной области, взаимосвязано с нарушениями менструальной функции, развитием СПКЯ и бесплодия (Е.В. Цаллагова, 2006; Г.Е Чернуха, 2007; I. Janssen, 2004). В случае наступления беременности при ожирении увеличивается частота осложнений гестационного и родового периодов, что приводит к повышению перинатальной заболеваемости и смертности (А.Д. Макацария, 2006; В.Н. Прилепская, 2007; S. Bo et al., 2004).

Проблема избыточной массы тела актуальна для населения Крайнего Севера России (В.Г. Кривошапкин, 2006; Г.И. Симонова, 2006). У некоренного населения климатические условия Севера вызывают напряжение функций организма, способствуют избытку веса и в различные возрастные периоды приводят к развитию метаболических и репродуктивных нарушений (В.А. Труфакин, 2003; Т.В. Гольцова, 2006, Е.В. Ершов, 2008).

Изменение традиционного уклада жизни и питания коренных народностей, в связи с освоением северных территорий, привело к росту ожирения и ССЗ, снижению показателей здоровья, рождаемости и численности данной популяции (С.А. Догадин, 2006; Л.С. Поликарпов,2006). Различные этнические группы имеют особенности, выявление которых считается важным в изучении их взаимосвязи с развитием метаболических нарушений и проявлениями МС (S. Mark et all., 2005; I. Shai, 2006; H. Taylor, 2008).

С целью ранней диагностики МС в 2005 году экспертами Международной Диабетической Федерацией (IDF) представлены нормативы основных критериев МС для европеоидной расы и пороговые значения окружности талии, учитывающие этническую специфику ряда других групп. Также эксперты IDF рекомендовали изучение дополнительных патогенетических маркеров МС, для уточнения их прогностической ценности в различных этнических группах (K.G. Alberti, P. Zimmet, 2006).

Данные о прогрессировании и высокой распространенности ожирения и метаболического синдрома в различных регионах и этнических группах, их взаимосвязь с развитием ССЗ и нарушениями репродуктивной функции в сочетании с неблагоприятными условиями северных широт обусловили актуальность выявления клинико-патогенетических особенностей метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста для профилактики репродуктивных потерь.

Цель исследования

Оценить распространенность и клинико-патогенетические особенности метаболического синдрома в женской популяции репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ожирения и метаболического синдрома в женской популяции в различные возрастные периоды в условиях Крайнего Севера.

2. Оценить распространенность ожирения, патологической прибавки веса и метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера в гестационный период.

3. Оценить клинико-патогенетические особенности ожирения и метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера.

4. Оценить диагностическую значимость основных критериев и провести анализ дополнительных патогенетических маркеров метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера.

5. Оценить особенности репродуктивной функции у некоренных и коренных женщин с ожирением и метаболическим синдромом в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка распространенности ожирения, патологической прибавки веса и метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин в гестационном периоде.

Впервые проведен многофакторный анализ антропометрических, метаболических и гормональных показателей при ожирении и метаболическом синдроме у женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера.

Впервые в женской популяции на модели северной территории проведен анализ и оценка диагностической значимости основных критериев метаболического синдрома.

Подтверждено наличие этнических особенностей у женщин коренных малочисленных северных народов, влияющих на диагностику и проявления метаболического синдрома.

Впервые в условиях Крайнего Севера у женщин репродуктивного возраста с ожирением и метаболическим синдромом проведена сравнительная оценка дополнительных маркеров метаболического синдрома.

Впервые проведен анализ репродуктивных нарушений у некоренных и коренных женщин с ожирением и метаболическим синдромом в условиях северных широт.

Практическая значимость исследования:

Выявлена распространенность ожирения и метаболического синдрома в женской популяции Крайнего Севера для мониторирования и внедрения лечебно-профилактических мероприятий данных состояний в регионе.

Доказана высокая диагностическая эффективность основных критериев метаболического синдрома, рекомендуемых IDF (2005), у некоренных женщин Крайнего Севера.

Выявлена высокая диагностическая ценность показателей глюкозы и общих триглицеридов сыворотки крови, АД и ИМТ для определения метаболического синдрома у коренных женщин. Сниженный уровень ХС ЛПВП сыворотки крови менее 1,29 ммоль/л является особенностью липидного обмена и не свидетельствует о метаболических нарушениях в данной этнической группе.

Повышение индексов инсулинорезистентности при снижении показателя активности в-клеток у женщин репродуктивного возраста с ожирением является предиктором клинической манифестации нарушений углеводного обмена.

Выявлена зависимость патологической прибавки веса во время беременности от предгестационного ИМТ у женщин Крайнего Севера. У коренных женщин при повышении ИМТ?30 вероятность развития патологической гестационной прибавки веса выше в сравнении с некоренными.

Риск развития репродуктивных нарушений у коренных женщин повышается при ИМТ?25, у некоренных женщин - при ИМТ?30. У коренных женщин вероятность развития синдрома потери плода взаимосвязана с увеличением индекса ОТ/ОБ.

Снижение распространенности избытка веса и ожирения в женской популяции Крайнего Севера является одним из основных факторов профилактики нарушений репродуктивной функции и развития метаболического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность ожирения и метаболического синдрома в репродуктивном периоде у некоренных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, наблюдается чаще, чем у женщин коренных малочисленных северных народов. В возрасте старше 45 лет наблюдается одинаковая распространенность ожирения и метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин.

2. У женщин коренных малочисленных народностей Крайнего Севера имеются этнические особенности, которые необходимо учитывать при диагностике метаболического синдрома в данной популяции.

3. У женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера ожирение и метаболический синдром способствуют повышению репродуктивных нарушений.

Апробация результатов исследования

Материалы исследования представлены на V Всероссийском Эндокринологическом конгрессе (Москва, 2006 г); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологической службы Пуровского района» (г. Тарко-Сале, 2006); на конференции «Человек и лекарство - Урал 2007» (Тюмень, 2007 г.); представлены и доложены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу МУ Таркосалинская центральная районная больница, МУ ЦГБ г. Ноябрьска и МУ Уренгойская районная больница. Полученные данные используются в учебно-педагогической работе кафедры терапии с курсом эндокринологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации: по теме диссертации опубликовано девять печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 28 таблиц и 31 рисунок. Список литературы включает 244 наименований, в том числе 139 отечественных источника и 105 зарубежных.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО ТюмГМА Рсздрава (ректор д.м.н., профессор Э. А. Кашуба) на базах МУ ТС ЦРБ, г. Тарко-Сале, Пуровского района, ЯНАО (главный врач Е.Г. Зуйков) и Многопрофильной Клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

В качестве модели для проведения исследований выбран Пуровский район - территория Крайнего Севера с неблагоприятными условиями субарктического климатического пояса и местом наиболее компактного проживания малочисленных народов Крайнего Севера. За период 2005-2008гг всего обследовано 1127 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. В соответствии с поставленными задачами в структуре работы выделено несколько этапов.

На первом этапе проведена оценка распространенности и клинико-метаболических особенностей ожирения и метаболического синдрома в женской популяции малочисленных народов Крайнего Севера, изменивших cвой уклад жизни, и некоренных женщин, проживающих длительное время в северных условиях.

Проведено одномоментное обследование репрезентативной выборки женщин, сформированной методом случайных чисел из электронной базы данных о населении Пуровского района. На основе добровольного информированного согласия в исследовании приняло участие 606 женщин в возрасте 37,1±10,7 лет. В группу «некоренные» включены женщины, которые прибыли из регионов с умеренным климатом (n=487) - рис. 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Схема первого этапа исследования

Некоренные женщины в 77% представлены славянскими национальностями. Представительницы других народностей составили 23%. Длительность их проживания в условиях Крайнего Севера в среднем составила 17±9,2 лет. В группу «коренные» включены женщины, которые родились и постоянно проживают в условиях Крайнего Севера, являясь коренными малочисленными народностями Крайнего Севера (n=119). Коренные женщины в 98,7% представлены ненецкой нацией. Женщины обеих групп являлись работниками социальной сферы обслуживания предприятий нефтегазовой промышленности и проживали в одинаковых социально-бытовых условиях. Коренные женщины вели оседлый образ жизни, изменив свои национальные традиции жизнедеятельности и питания.

На втором этапе работы проведена оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения и метаболического синдрома у женщин в период гестации и влияния избыточной массы тела на репродуктивную функцию, течение беременности и родов у некоренных (n=325) и коренных (n=196) женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера. В исследование включались беременные, вставшие на учет в сроке до 12 недель. Средний возраст некоренных беременных женщин составил 26,7±4,9 лет, коренных беременных - 25,7±6,4 лет (р=0,005). У всех женщин проведен сбор наследственного, акушерско-гинекологического и соматического анамнезов. У беременных проводилось наблюдение за течением гестационного и родового периодов, оценка динамики веса в различные сроки гестации и массо-ростовых показателей новорожденных (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Схема второго этапа исследования

В работе применены общеклинические методы исследования, включающие осмотр, измерение АД, роста и массы тела, ОТ и ОБ, расчет ИМТ (вес, кг/ рост, м²). При оценке ИМТ использовали классификацию ВОЗ (1997). Для диагностики нарушений питания у беременных учитывали ИМТ в I триместре. Увеличение веса в период беременности считали патологическим в зависимости от предгестационного ИМТ (Y. Linne, 2004; Stotland N. et all., 2006): при исходном дефиците массы тела физиологическое увеличение веса в период гестации не должно превышать 18 кг, при нормальной массе тела - не более 16 кг, при избыточной массе тела - не выше 11,5 кг и при ожирении - не более 7 кг. Тип распределения жировой ткани оценивали по индексу ОТ/ОБ (абдоминальный тип ?0,85, глютео-феморальный тип <0,85).

Лабораторная диагностика включала определение уровня сахара, общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП в сыворотке крови, взятой утром из локтевой вены после 12-часового голодания. Биохимические исследования проводились на полуавтоматическом анализаторе «CLIMA MC-15» (Россия) по стандартным методикам (оксидазный метод и реактивы Глюкоза «ДСД» (Россия) для определения глюкозы, ферментативный метод и наборы «Human» (Германия) - для липидограммы). Расчет концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) проведен по формуле Фридвальда (ХСЛПНП = ОХС - (ТГ/2,2+ХСЛПВП)).

Для диагностики нарушений углеводного обмена у женщин вне гестации в группе риска (ИМТ?30, генетическая предрасположенность к сахарному диабету, макросомия плода в анамнезе, глюкоза крови натощак ?5,6 ммоль/л) применяли стандартный оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ). Оценка теста проводилась по концентрации базальной и стимулированной гликемии (ВОЗ, 1999). Для диагностики нарушений углеводного обмена в период гестации у женщин в группе высокого и среднего риска проведен ОГТТ с нагрузкой 75 гр глюкозы (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2007).

На третьем этапе проведен анализ дополнительных патогенетических маркеров МС у женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера, прошедших первый этап исследования. В первую группу включены женщины с выявленным метаболическим синдромом (n=45), вторую группу составили женщины с ИМТ?30 без метаболических нарушений (n=42), контрольную группу - женщины с ИМТ 18,5 - 24,9 (n=23).

Критериями включения в группу с метаболическим синдромом (IDF, 2005) являлись абдоминальное ожирение с ОТ?80 см и наличие двух и более критериев: ТГ?1,7 ммоль/л; ХС ЛПВП?1,29 ммоль/л; АД?130/85 мм рт. ст. и/или прием гипотензивных препаратов; глюкоза плазмы?5,6 ммоль/л и /или прием сахароснижающих препаратов. В группу с метаболическим синдромом не включались женщины с декомпенсированными соматическими и эндокринными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, а также получающие терапию глюкокортикостероидами.

Группы женщин были сопоставимы по возрасту: в первой группе - 35 лет [30; 39], во второй - 32 года [27; 40], в контрольной - 32 года [30; 36] -
р^1-3=0,062 и р^2-3=0,608.

В данных группах проведено исследование дополнительных критериев метаболического синдрома в сыворотке крови на автоматическом анализаторе «Chem Well+» (USA). Методом иммуноферментного анализа определяли количество инсулина (норма 2,1-20,0 мкМЕ/мл); лептина (норма для женщин 1,1-27,6 нг/мл); АКТГ (норма 4-22 пмоль/л); кортизола (норма 220-660 нмоль/л); интерлейкина-6 (норма<4,1 пг/мл) реактивами «DRG Insulin ELISA EIA-2935», «DRG Leptin (Sandwich) ELISA», «ACTH ELISA» (Германия); «Кортизол, Алькор Био» (С-Пб); «BioSource Human Interleukin-6 (Hu IL-6) ELISA» (Бельгия) соответственно. С-реактивный белок (норма<3мг/л) определяли турбодиметрическим методом высокочувствительными тест-системами «СРБ-hs»; Biosystems (Испания). Анализ мочи на микроальбуминурию проводили методом иммунохроматографии тeст-системами «М-lbu-Chuh-1 Vedalab» (Австрия). Концентрацию фибриногена (норма 3,5-4,5 г/л) определяли по методу Р.А. Рутберг.

Оценку инсулинорезистентности (ИР) осуществляли на основании показателей глюкозы и инсулина с помощью математических моделей- индексов: метод Caro (F.Caro, 1991) = G₀/I₀ (норма>3,4); HOMА-IR - Homeostasis Model Assessment (Mathews D.R., 1985) = I₀хG₀/22,5 (норма<2,77); НОМА-вcell - показатель активности в-клеток (Mathews D.R., 1985) = 20хI₀/(G₀-3,5) - норма<180%; Quantative Insulin sensitivity ChecK Index - QUICKI (A. Katz, 2000) = 1/[logI₀+log(G₀)/18)] - норма>3,4; где I₀ - базальный уровень инсулина, мкМЕ/мл и G₀ - базальный уровень глюкозы плазмы, ммоль/л. Дополнительный маркер ИР, предложенный АТРIII, отношение ТГ/ХС ЛПВП (норма<1,32).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы Stat Soft (США). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Excel, версия 5.1.

В исследовании количественные признаки имели непараметрический характер и представлены в виде среднего значения и среднего квадратического отклонения (М±s). Данные количественных признаков, имеющие непараметрический характер распределения, представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме и IQS - 25%; 75%). Бинарные признаки описаны в виде абсолютных и относительных частот.

Для сравнения количественных и качественных признаков, не зависимо от вида распределения, применялись следующие методы: тест Манна-Уитни использован для сравнения двух независимых групп; критерий Вилкоксона применен для сравнения двух зависимых групп.

Достоверность различий качественных признаков оценивались с помощью критерия ч² и точного критерия Фишера. Анализ взаимосвязи количественных и качественных порядковых признаков проведен с использованием ранговой корреляции по Спирмену.

Расчет отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ) использован для оценки вероятности развития изучаемого события в исследуемых группах. Если 95% ДИ включает единицу, то различия между группами статистически незначимы. Если ДИ располагается справа от единицы, то шанс развития изучаемого состояния выше в экспериментальной группе; если - слева, то шанс развития события выше в контрольной группе.

В группах исследования проведен анализ диагностической ценности маркеров метаболического синдрома с использованием следующих параметров: чувствительность (Se) - доля женщин с МС, у которых критерий положительный; специфичность (Sp) - доля женщин без МС, у которых критерий отрицательный; общая точность (ТА) - обобщенный показатель, отражающий эффективность диагностического теста; отношение шансов диагностического теста (ОШДТ) - вероятность наличия МС у женщин с положительным результатом теста по сравнению с женщинами с отрицательным результатом теста; ROC-анализ - построение характеристической кривой зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов. Информативность диагностического теста определяется тем, насколько высоко лежит его характеристическая кривая. Чем ближе площадь под кривой к площади квадрата (условно принятой за едеиницу), тем эффективнее диагностический тест. Чем ближе кривая к диагонали, тем ниже эффективность диагностического метода.

Для всех приведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Частота ожирения и метаболического синдрома в различные возрастные периоды в популяции коренных и некоренных женщин в условиях Крайнего Севера.

Распространенность ожирения в женской популяции Крайнего Севера составляет 34,7%. Ожирение выявляется у 37% некоренных и у 25,2% коренных женщин (р=0,018) - рис. 3.

Рис. 3. Распространенность нормальной массы тела и нарушений питания в женской популяции Крайнего Севера



В раннем репродуктивном периоде (16-35 лет) ожирение чаще встречается у некоренных женщин в 22,9%. Частота ожирения у коренных женщин составляет 9,8% (р=0,03). В позднем репродуктивном (36-45 лет) и в пременопаузальном (>45 лет) периодах распространенность ожирения увеличивается и встречается с одинаковой частотой независимо от этнической принадлежности: у некоренных в 42,1% и 55,5%, у коренных женщин в 28,6% и 41,4% соответственно (р=0,100; р=0,189).

Таким образом, в соответствии с ИМТ, частота ожирения в женской популяции Крайнего Севера выше у некоренных женщин преимущественно в раннем репродуктивном возрасте. В позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах распространенность ожирения не имеет этнических различий и встречается с одинаковой частотой, как у некоренных, так и у коренных женщин.

Распространенность МС в женской популяции Крайнего Севера составляет 14,6%. Среди некоренных женщин МС выявляется чаще, чем у коренных, и составляет 16,4% и 7,6% соответственно (р=0,01). В репродуктивном возрасте частота МС у некоренных выше и составляет 12,3% в сравнении с 4,4% у коренных женщин (р=0,03). В пременопаузальном периоде распространенность МС не отличается у некоренных и коренных женщин, составляя 28,7% и 17,2% соответственно (р=0,209).

Распространенность отдельных компонентов метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера.

Ненцы являются коренной малочисленной народностью Крайнего Севера, генетически принадлежащей к монголоидной расе, имеющей характерный морфотип, обусловленный проживанием в арктических условиях (Осипова Л.П., 2001). Телосложение коренных женщин отличается более низкими антропометрическими показателями роста, массы тела, ОТ, ОБ и более высоким показателем индекса ОТ/ОБ (Ме=0,81) в сравнении с некоренными женщинами (Ме=0,79) - р=0,002 (таб. 1).

Таблица 1 Характеристика антропометрических и лабораторных показателей женской популяции Крайнего Севера, Ме [IQS]

Показатель	Некоренные (n=487)	Коренные (n=119)	р, критерий Манна-Уитни
Рост, м	1,62 [1,57;1,65]	1,51 [1,48;1,55]	<0,0001
Вес, кг	71 [61;87]	57 [49;66]	<0,0001
ИМТ, кг/м2	27,4 [23;32]	25 [22;30]	0,001
ОТ, см	80 [71;93]	75 [69;86]	0,01
ОТ/ОБ	0,79 [0,74;0,85]	0,81 [0,77;0,90]	0,002
САД, мм рт. ст.	120 [110;130]	110 [100;120]	0,004
ДАД, мм рт. ст.	80 [70;80]	70 [70;80]	0,002
Глюкоза, ммоль/л	4,6 [4,1; 5,1]	4,5 [4,3; 4,9]	0,399
ХС, ммоль/л	4,1 [3,6; 4,6]	3,8 [3,3; 4,3]	0,0003
ТГ, ммоль/л	1,2 [0,85; 1,6]	1,0 [0,69;1,39]	0,01
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,27 [1,04; 1,5]	1,1[0,84;1,44]	0,006

Показатель ОТ/ОБ?0,85 является индикатором абдоминального распределения жировой ткани у женщин (критерий ВОЗ, 1998). Частота ОТ/ОБ?0,85 выше у 41,2% коренных женщин, чем у 28,3% некоренных (р=0,007).

Распределение жировой ткани по абдоминальному типу, согласно индексу ОТ/ОБ?0,85, определяется у 16% коренных женщин с нормальной массой тела, возрастая при избыточном весе и ожирении до 47% и 83% соответственно. У некоренных женщин распределение жировой ткани по абдоминальному типу встречается реже, чем у коренных и составляет при нормальной массе тела - 3%, при избыточной - 18%, при ожирении - 62% (р=0,02; р=0,008; р=0,02) - рис. 4.



Рис. 4. Распространенность абдоминального типа распределения жировой ткани по критерию ОТ/ОБ?0,85 в зависимости от ИМТ в женской популяции Крайнего Севера

Окружность талии ОТ?80 см у женщин свидетельствует об абдоминальном накоплении жировой ткани и по рекомендациям экспертов IDF, 2005 указывает на риск развития метаболических нарушений. Окружность талии ?80 см имели 52,8% некоренных женщин и 43,7% коренных (р=0,072).

У коренного населения в условиях северных широт сформирован белково-жировой обмен с преимущественным использованием белков и жиров в качестве энергетического субстрата (Е.Р. Бойко, 2005). При биохимическом исследовании сыворотки крови у коренных женщин выявлено сниженное содержание липидов (ОХ, ТГ и ХС ЛПВП) в сравнении с показателями липидограммы некоренных женщин (таб. 1).

Гипертриглицеридемия?1,7 ммоль/л, гипергликемия?5,6 ммоль/л и гипохолестеринемия ЛПВП?1,29 ммоль/л выявлена с равной частотой и составляет у некоренных 8,2%, 7,8% и 22,9% в сравнении с 5%, 5,1% и 27,9% у коренных женщин (р=0,237; р=0,291; р=0,211). Частота гипохолестеринемии ЛПВП?1,29 ммоль/л в раннем репродуктивном периоде чаще встречается у 41,5% коренных женщин, чем у 19,1% некоренных (р=0,002). Частота гипергликемии?5,6 ммоль/л и гипертриглицеридемии?1,7 ммоль/л в раннем и позднем репродуктивных периодах не имеет этнических различий.

Повышенный уровень АД?130/85 мм рт. ст. установлен у 33,2% некоренных женщин и у 21% коренных (р=0,01) и чаще определяется у некоренных женщин как в раннем, так и в позднем репродуктивных периодах.

В условиях Крайнего Севера у женщин с МС наиболее частым клиническим вариантом, который встречается в 38% случаев, является сочетание ОТ?80 см с АД?130/85 мм рт. ст. и ХС ЛПВП?1,29 ммоль/л. Сочетание трех различных компонентов выявлено у 68,5% женщин с МС, четыре компонента установлено у 20,2%, полный МС встречается реже, у 12,4% женщин Крайнего Севера.

Диагностическая ценность маркеров метаболического синдрома (IDF, 2005) у некоренных и коренных женщин в условиях Крайнего Севера.

Арктические климатогенные факторы Крайнего Севера вызывают адаптационные изменения в гормонально-метаболическом статусе северян (Н.А. Агаджанян, 2002; В.И. Коненков, 2003). Диагностические критерии МС, используемые в настоящее время, разработаны для европеоидной расы. Эксперты ВОЗ рекомендуют проведение эпидемиологических исследований для получения объективных данных о реальной распространенности МС и диагностической ценности основных критериев МС в различных этнических группах.

В условиях низкой априорной распространенности заболевания в популяции и при разработке тестов для эпидемиологических исследований имеют значение показатели специфичности (Sp), общей точности (ТА) и отношения шансов диагностического теста (ОШДТ).

В группе некоренных женщин высокой диагностической значимостью, как маркеры МС, обладают антропометрические показатели ИМТ?30 (Sp=72,2%) и ОТ/ОБ?0,85 (Sp=80,1%). Показатель ОТ?80 см у некоренных женщин имеет низкую специфичность (56,4%), но высокую чувствительность (Se=100%), поэтому данный критерий может быть использован только в сочетании с другими маркерами, как и рекомендует IDF (2005).

В группе коренных женщин установлена высокая диагностическая значимость показателя ИМТ?30 (Sp=80%) в качестве маркера МС. Показатели абдоминального ожирения (ОТ?80 см и ОТ/ОБ?0,85) в связи с низкой специфичностью, но высокой чувствительностью (Sp=60,9%, Se=100% и Sp=63,6%, Se=100% соответственно), имеют значение в сочетании с другими основными критериями МС.

Биохимические маркеры МС - показатели ТГ и базальной гликемии - являются наиболее эффективными диагностическими тестами, так как имеют высокую специфичность у некоренных (Sp=97,5% и Sp=97,1%) и у коренных женщин (Sp=97,3% и Sp=98,9).

Для женщин коренных народов Крайнего Севера характерна пониженная концентрация ХС ЛПВП в сыворотке крови, что повлияло на специфичность (74,5%) и чувствительность (55,6%) данного показателя, снизив его диагностическую значимость. У коренных женщин шанс выявить МС с уровнем ХС ЛПВП в сыворотке крови менее 1,29 ммоль/л не отличается в сравнении с женщинами, у которых концентрация ХС ЛПВП более 1,29 ммоль/л - ОШДТ 3,7 95% ДИ 0,9-14,6.

Для некоренных женщин показатель уровня ХС ЛПВП?1,29ммоль/л обладает высокой специфичностью (88,5%) и чувствительностью (81,3%) в качестве маркера МС. ОЩДТ диагностического теста у женщин с пониженным ХС ЛПВП выше, чем у женщин с нормальным значением данного показателя - ОШДТ 33,2 95% ДИ 17,6-63 (таб. 2).

Таблица 2 Диагностическая ценность маркеров метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера

Некоренные	Показатели	Коренные
ОШДТ 95% ДИ	TA, %	Sp, %	Se, %		Se, %	Sp, %	TA, %	ОШДТ 95% ДИ
23,8 (11;51,8)	87,7	97,5	37,5	ТГ?1,7 ммоль/л	33,3	97,3	92,4	17,8 (3;108,1)
33,2 (17,6;63)	87,3	88,5	81,3	ХСЛПВП?1,29 ммоль/л	55,6	74,5	73,1	3,7 (0,9;14,6)
15,8 (7,6;33,3)	86,4	97,1	32,5	Сахар?5,6 ммоль/л	55,6	98,9	95	136,3 (12,8;1460)
-	63,7	56,4	100	ОТ?80 см	100	60,9	63,9	-
10 (5,8;17,2)	78,6	80,1	71,3	ОТ/ОБ>0,85	100	63,6	69,4	-
12,3 (6,6;22,8)	73,9	72,2	82,5	ИМТ?30 кг/м2	88,9	80	80,7	32 (3,8;28,1)
9,0 (5,2;15,6)	74,2	74,7	75,0	АД?130/85 мм рт. ст.	100	85,5	86,6	-
Примечание; Se - чувствительность, Sp - специфичность, TA - общая точность диагностического теста, ОШДТ - отношение шансов диагностического теста

Проведен графический RОС-анализ диагностической эффективности индикаторов МС согласно их специфичности и чувствительности, наглядно демонстрирующий у некоренных женщин высокую диагностическую ценность показателей ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, АД, ХС ЛПВП, ТГ и базальной гликемии. Точки их сгруппированы ближе к угловой диагонали.

У коренных женщин близко к угловой диагонали расположены точки показателей ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, ТГ, базальной гликемии и АД. У коренных женщин точка показателя ХС ЛПВП приближена к срединной диагонали, что свидетельствует о низкой диагностической ценности данного маркера (рис. 5).



Рис. 5. Характеристические RОС-кривые основных диагностических критериев метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера

Таким образом, подтверждена высокая диагностическая значимость маркеров МС, рекомендуемых IDF (2005), у некоренных женщин в условиях Крайнего Севера. У коренных женщин показатель ХС ЛПВП?1,29 ммоль/л имеет низкое диагностическое значение и не может быть использован в верификации МС.

Характеристика дополнительных маркеров метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера.

Уровень показателей базальной инсулинемии, лептина, АКТГ, кортизола и факторов системного воспаления (СРБ-hs, ИЛ-6, фибриноген) не отличается у женщин с МС и ожирением, но выше, чем в контрольной группе. Концентрация инсулина после нагрузки глюкозой повышается в первой группе до 54,1 мкЕД/мл [30,1; 116,7], во второй - имеет тенденцию к повышению до 35,5 мкЕД/мл [27,2; 49,6] в сравнении с группой контроля (р^1-3<0,0001; р^2-3=0,066) (табл. 3).

Таблица 3 Сравнительная характеристика патогенетических маркеров метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста

Показатели	МС (n=45)	Ожирение (n=42)	Контроль (n=23)
ИРИ (0), мкЕД/мл	18,1[13,1;24,6] *	20,7 [17,2;26,4] *	9,1[6,5; 11,1]
ИРИ (ч/з 2 часа), мкЕД/мл	54,1[30,1;116] * є	35,5[27,2;49,6] *	23,4[9,7; 36,2]
Лептин, нг/мл	31,2[10,3;6,6] *	29,3[3,15;44,2] *	2,0[2,0; 2,0]
ИЛ-6, пг/мл	1,2[0,5; 1,7] *	1,3[0,8; 2,4] *	0,35[0,1; 1,2]
СРБ-hs, мг/л	3,7[2,4; 5,3] *	3,1[2,5; 3,5] *	2,0[1,7; 2,6]
Фибриноген, г/л	4,7[4,1; 5,6] *	4,7[4,2; 5,2] *	3,8[3,3; 4,5]
АКТГ, пг/мл	4,3[2,6; 7,6] *	3,9[2,8; 4,1]	2,4[1,20;4,60]
Кортизол, пг/мл	618[443; 791]	527[467; 778]	651[482; 859]
Примечание: - р<0,05 - сравнение между группами ожирение-МС, * - р<0,05 - сравнение с контрольной группой

Частота превышения порогового значения базального ИРИ?15мкМЕ/мл сопоставима у женщин с МС (88,6%) и ожирением (83,3%) - р=0,212 и выше, чем в группе контроля (4%) - р<0,001.

С увеличением ИМТ возрастает уровень базального, стимулированного инсулина (r=0,64; р<0,00001 и r=0,50; р=0,000002) и лептина (r=0,56; р<0,00001). Величина ОТ также взаимосвязана с уровнем базального, стимулированного инсулина (r=0,62; р<0,00001 и r=0,51; р=0,000001) и лептина (r=0,53; р<0,00001). Индекс ОТ/ОБ имеет менее значимые коэффициенты корреляции с вышеперечисленными индикаторами МС у женщин репродуктивного возраста (r=0,42; р=0,0001, r=0,42; р=0,0001 и r=0,30; р=0,007 соответственно).

Концентрация СРБ-hs более 3 мг/л выявлена у 52% женщин с МС и у 30% женщин с ожирением (р=0,021), что свидетельствует о риске атеросклеротического поражения сосудов (P.M. Ridker, 2001, Г.Б. Сеидова, 2005).

Микроальбуминурия чаще установлена у женщин с МС (24,5%) в сравнении с женщинами с ожирением (7,3%) и с группой контроля (4%) - р=0,013; р=0,03. Появление микроальбуминурии свидетельствует об эндотелиальной дисфункции (T.T. Rosa et all., 2000; M. Volpe et all., 2003; L. Palaniappan еt all., 2003).

Индекс HOMA-IR, отражающий инсулинорезистентность, одинаково повышен у женщин с МС (Ме=4,07) и ожирением (Ме=3,87) - р=0,541. В группе контроля индекс HOMA-IR не превышает нормального значения (Ме=1,73).

Индексы Caro и QUICKI, отражающие чувствительность тканей к инсулину, снижены у женщин с МС (Ме=0,26; Ме=0,79) и ожирением (Ме=0,20; Ме=0,79) - р=0,536; р=0,715. В контрольной группе данные индексы соответствовали нормальным значениям (Ме=0,50; Ме=1,07).

Показатель активности в-клеток поджелудочной железы (индекс НОМА в-cell) максимально повышен у женщин с ожирением (Ме=603) в сравнении с показателем у женщин с МС (Ме=303) - р=0,085. В группе контроля данный показатель был ниже (Ме=192), чем у женщин с МС и ожирением (табл. 4).

Таблица 4 Сравнительная оценка индексов инсулинорезистентности в группах исследования Ме [IQS

Показатели	МС (n=45)	Ожирение (n=42)	Контроль (n=23)
Caro	0,26 [0,19; 0,37] *	0,20 [0,16;0,28] *	0,50 [0,41;0,60]
HOMA-IR	4,07 [2,90; 5,51]*	3,87 [3,68;4,75] *	1,73 [1,24;2,28]
НОМАв-cell	303 [240; 413] * є	603 [265; 881] *	192 [137; 239]
QUICKI	0,83 [0,76; 0,93] *	0,79 [0,73;0,84] *	1,07 [0,99;1,23]
ТГ/ХСЛПВП	1,77 [1,24; 2,49] *	0,71 [0,56;1,09]	0,73 [0,48;1,12]
Примечание: - р<0,05 - сравнение между группами ожирение-МС, * - р<0,05 - сравнение с контрольной группой

В исследовании установлена взаимосвязь ИМТ и ОТ с индексами инсулинорезистентности: Caro (r= - 0,54; р=0,00003 и r= - 0,50; р=0,0005), HOMA-IR (r=0,59; р=0,000005 и r=0,54; р=0,00004), HOMA в-cell (r=0,54; р=0,00003 и r=0,50; р=0,0001) и QUICKI (r= - 0,57; р=0,00001 и r= - 0,52; р=0,00007), подтверждая повышение ИР у женщин с увеличением массы тела и ОТ. Повышение уровня ТГ свидетельствует о наличие ИР у женщин репродуктивного возраста, так как установлена корреляционная взаимосвязь ТГ с индексами HOMA-IR (r=0,56; р=0,00002), HOMA в-cell (r=0,58; р=0,000006), Caro (r= - 0,58; р=0,000006) и QUICKI (r= - 0,56; р=0,000003).

У женщин с ожирением, благодаря повышению функции в-клеток, уровень глюкозы сыворотки крови поддерживается в пределах нормы. У женщин с МС активность в-клеток снижается и не способна компенсировать растущую ИР, что приводит к появлению гипергликемии (рис. 6).

Рис. 6. Показатели инсулинорезистентности (HOMA-IR) и функции в-клеток поджелудочной железы (НОМАв-cell) в группах женщин репродуктивного возраста

В результате, у женщин с ожирением, на фоне нормальных значений показателей глюкозы и липидов в сыворотке крови, выявлены инсулинорезистентность, базальная гиперинсулинемия, гиперлептинемия и повышение факторов системного воспаления, идентичные показателям у женщин с клинической картиной МС. Высокая активность островкового аппарата поджелудочной железы у женщин с ожирением, преодолевая ИР, способствует поступлению глюкозы в клетки. В связи с этим уровни постпрандиальной гликемии и инсулина в данной группе ниже, чем в группе женщин с МС.

Частота ожирения, патологической прибавки веса и метаболического синдрома у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера в период гестации.

Беременность на фоне ожирения наступила у 18,5% некоренных женщин и у 3,4% коренных женщин (р<0,0001) - рис. 7.

Рис. 7. Распространенность нормальной массы тела и нарушений питания у беременных в условиях Крайнего Севера

Патологическое увеличение массы тела во время беременности взаимосвязано с развитием гестационного диабета, преэклампсии и макросомии плода (C.M. Olson, 2008). Частота патологической гестационной прибавки веса (ПГПВ) составила 28% у некоренных и 4,5% у коренных женщин (р<0,0001).

Частота МС у некоренных и коренных беременных установлена менее 1%. В клинической картине МС выявлено сочетание не более трех его компонентов. Во всех случаях у беременных диагностированы нарушения углеводного обмена. Полного сочетания всех компонентов МС у женщин Крайнего Севера в гестационном периоде не установлено.

Особенности репродуктивной функции и взаимосвязь её нарушений с ожирением и метаболическим синдромом у женщин в условиях Крайнего Севера.

Проведен анализ течения гестационного и родового периодов у некоренных и коренных беременных Крайнего Севера.

У некоренных беременных чаще возникает угроза самопроизвольного прерывания беременности (21,6%) и преждевременных родов (14,7%) в сравнении с коренными - 11,2% и 7,7% (р=0,002; р=0,02). У некоренных беременных чаще, чем у коренных развиваются преэклампсия (52,3% и 26,5% - р<0,0001), гестационная гипертензия (12,6% и 7,8% - р=0,039) и ХФПН (16,3% и 8,7%, р=0,014).

Прибавка массы тела за период беременности взаимосвязана с предгестационным ИМТ у некоренных и коренных женщин и была выше при ИМТ 18,5-24,9 (Ме=12,7 кг и Ме=8,6 кг), чем при ИМТ?30 (Ме=7 кг и Ме=6 кг) - р=0,00001; р=0,03. У некоренных беременных ПГПВ диагностирована в 20,8% при ИМТ 18,5-24,9 и в 36,7% при ИМТ?30 (р=0,002). У коренных беременных частота ПГПВ составляет соответственно 1,5% и 16,6% (р=0,013). В результате, шансы развития ПГПВ повышались при ИМТ более 30 у некоренных женщин в 2,3 раза (95% ДИ 1,2-4,4), у коренных - в 14,2 раза (95% ДИ 1,1-183). У женщин с ПГПВ чаще развиваются осложнения течения беременности - преэклампсия (70,7%), гестационная гипертензия (21,7%), НТГ (17,4%) - р=0,00002; р=0,008; р=0,0002.

Осложнения течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности чаще диагностированы у некоренных рожениц (18,6% и 13,1%), чем у коренных - 10,2% и 6,5% соответственно (р=0,007; р=0,012).

При ИМТ?30 у некоренных женщин увеличиваются шансы преэклампсии (ОШ 2,4 95% ДИ 1,3-4,5) и оперативного родоразрешения (ОШ 3,9 95% ДИ 1,9-7,8). У коренных женщин осложнения течения беременности и родов развиваются уже при ИМТ 25 - 29,9: шансы развития преэклампсии повышаются в 2,2 раза (95% ДИ 1,1 - 4,6), гестационной гипертензии в 6,3 раза (95% ДИ 1,9-20,8), оперативных родов в 2,3 раза (95% ДИ 1,1 - 6,1). При ИМТ?30 шансы данных осложнений у коренных женщин выше в 2,9 раза, в 3,7 раза и 1,4 раза, чем у некоренных беременных с ожирением. Также при ИМТ?30 у коренных беременных возрастает вероятность угрозы преждевременных родов в 6,1 раза (95% ДИ 1,1-36,7), слабости родовой деятельности - в 8,5 раза (95% ДИ 1,4-53,6), макросомии плода - в 11 раз (95% ДИ 2,0-60).

Проведен анализ репродуктивного анамнеза некоренных и коренных женщин Крайнего Севера в возрасте 16-45 лет в зависимости от ИМТ и наличия метаболического синдрома.

Ранний возраст наступления менархе может рассматриваться как один из маркеров развития метаболических нарушений, влияющих на репродуктивное и соматическое здоровье (К. Remsberg et al., 2005; Y. Feng et al., 2008). По частоте раннего наступления менархе (<12 лет) не установлено этнических особенностей у женщин репродуктивного возраста.

В структуре гинекологических заболеваний у некоренных женщин репродуктивного возраста чаще встречаются НМЦ (11%) и СПКЯ (3,5%), чем у коренных женщин - 4,2% и 0,7% соответственно (р=0,0007; р=0,014). Бесплодие выявляется с одинаковой частотой у некоренных (4,9%) и коренных (5,6%) женщин (р=0,496). При ИМТ?30 распространенность раннего наступления менархе, НМЦ, СПКЯ и бесплодия повышается в обеих группах в сравнении с женщинами с нормальной массой тела и не имеет этнических различий (рис. 8).



Рис. 8. Частота репродуктивных нарушений у некоренных и коренных женщин Крайнего Севера в зависимости от ИМТ

В результате, у некоренных женщин при ожирении увеличиваются шансы НМЦ в 2,0 раза (95% ДИ 1,1 - 3,9), шансы вторичного бесплодия - в 5,0 раза (95% ДИ 1,5 - 17). У коренных женщин с ИМТ ?30 шансы развития НМЦ в 7,4 раза (95% ДИ 1,5 - 35,9) и возрастают шансы вторичного бесплодия в 4,7 раза (95% ДИ 1,1 - 21).

Наличие ожирения и МС ассоциировано с макросомией плода и возрастающим риском смерти плода в гестационном периоде. Одним из возможных факторов, приводящих к ранним потерям беременности, является дисфункция плаценты (А.Д. Макацария, 2006; S. Bo, G. Menato, 2004; G.A. Ramos, 2005).

У некоренных женщин с нормальным значением ИМТ синдром потери плода и макросомия плода встречаются реже, в 12,3% и 8% случаев, в сравнении с женщинами с ИМТ?30 (соответственно 23,9% и 19,3%) - р=0,0008; р=0,0002. У коренных женщин с ИМТ 18,5 - 24,9 частота синдрома потери плода и макросомия плода составляет 7,6% и 6,4% соответственно, у женщин с ИМТ?30 - повышается до 29,2% и 20,5% (р=0,008; р=0,003). Таким образом, у некоренных женщин с ожирением вероятность синдрома потери плода и макросомии плода увеличивается в 2,3 раза (95% ДИ 1,4 - 3,8) и 2,6 раза (95% ДИ 1,4 - 4,7). Вероятность развития синдрома потери плода у коренных женщин повышается в 2,9 раза (95% ДИ 1,3 - 6,2) уже при ИМТ 25 - 29,9. При ожирении (ИМТ?30) у коренных женщин шансы развития синдрома потери плода в 2,4 раза, макросомии плода в 1,8 раза выше, чем у некоренных.

У женщин с МС репродуктивные нарушения встречаются чаще, чем у женщин с нормальными показателями ИМТ. Частота нарушений менструальной функции составляет 31,1% (р<0,0001). СПКЯ - имеет тенденцию к повышению у 8,3% женщин с МС (р=0,086). Бесплодие составляет 15,5% (р<0,0001), вторичное бесплодие - 11,1% (р<0,0001). Макросомия плода встречается чаще, в 20% (р=0,02), синдром потери плода выявляется с одинаковой частотой, в 17,7% случаев(р=0,422).

Таким образом, у женщин репродуктивного возраста Крайнего Севера избыточная масса тела негативно влияет на репродуктивную систему, препятствуя наступлению беременности. В случае реализации репродуктивной функции риск развития осложнений гестационного и родового периодов повышается у коренных женщин при ИМТ более 25, у некоренных женщин при ИМТ более 30.



Выводы

1. В женской популяции Крайнего Севера распространенность ожирения составляет 34,7%, метаболического синдрома - 14,6% и встречается чаще у некоренных женщин. В возрасте старше 45 лет ожирение и метаболический синдром выявляется с одинаковой частотой у некоренных (55,5%; 28,7%) и коренных (41,4%; 17,2%) женщин.

2. У беременных в условиях Крайнего Севера распространенность ожирения составляет 13% и отмечается чаще у некоренных женщин. Патологическая гестационная прибавка веса чаще встречается у некоренных (28%), чем у коренных женщин (4,5%). Метаболический синдром выявляется у беременных менее, чем в 1% случаев, с сочетанием не более трех компонентов и нарушениями углеводного обмена.

3. Для популяции коренных женщин Крайнего Севера в целом характерен абдоминальный тип распределения жировой ткани и более низкие показатели липидного обмена. У некоренных женщин, проживающих в условиях Севера, абдоминальное распределение жировой ткани формируется преимущественно при ожирении.

4. Установлена высокая диагностическая ценность маркеров метаболического синдрома, рекомендуемых IDF, для некоренных женщин Крайнего Севера. В популяции коренных женщин выявлена низкая диагностическая ценность показателя ХС ЛПВП как маркера МС, обусловленная этническими особенностями. При оценке дополнительных патогенетических критериев метаболического синдрома установлено, что для женщин с ожирением характерны инсулинорезистентность, высокий уровень активности в-клеток поджелудочной железы и факторов системного воспаления, с дальнейшим снижением функции в-клеток и развитием метаболических нарушений.

5. У женщин с ожирением и метаболическим синдромом независимо от этнической принадлежности в условиях Крайнего Севера повышаются шансы развития нарушений репродуктивной системы, осложнений гестационного и родового периодов.

Практические рекомендации

1. У некоренных женщин в условиях Крайнего Сервера для выявления метаболического синдрома критерии, рекомендуемые IDF, обладают высокой диагностической значимостью.

2. У женщин коренных малочисленных народностей Крайнего Севера сниженный уровень ХС ЛПВП обладает низкой диагностической ценностью и не может быть использован в качестве критерия метаболического синдрома в данной этнической группе.

3. Для раннего выявления нарушений углеводного обмена у женщин с ожирением целесообразно определение базального уровня глюкозы и инсулина с определением индекса НОМА-IR и показателя активности в-клеток (НОМА-в cell).

4. Беременные с патологической гестационной прибавкой веса представляют группу риска по развитию преэклампсии и гестационного диабета.

5. В группу риска по развитию репродуктивных нарушений необходимо включать некоренных женщин с ИМТ более 30 и женщин коренных малочисленных народов Крайнего Севера с ИМТ более 25.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность избытка веса и ожирения у детей и подростков 7 - 12 лет среди коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера / Суплотова Л.А. Сметанина С.А. Новаковская Н.А. // Медицинская наука и образование Урала, г. Тюмень - 2005. - № 1. - с. 62-63.

2. Распространенность нарушений питания у женщин репродуктивного возраста пришлого и коренного населения Крайнего Севера в 1994-2004 гг. / Суплотова Л.А. Сметанина С.А. Новаковская Н.А. // Медицинская наука и образование Урала, г. Тюмень - 2005. - № 5, - с. 37-38.

3. Эпидемиология избытка веса и ожирения у детей в возрасте от 9-12 лет на юге Тюменской области / Суплотова Л.А. Сметанина С.А. Новаковская Н.А. // Сборник «Современная эндокринология». - Москва, - 2006, с. 644.

4. Эпидемиология избытка веса и ожирения у женщин репродуктивного возраста юга и севера Тюменской области // Суплотова Л.А. Сметанина С.А. Новаковская Н.А. // Сборник «Современная эндокринология». - Москва, - 2006, с. 645.

5. Распространенность избытка веса ожирения и нарушений репродуктивной функции в женской популяции в условиях Крайнего Севера / Суплотова Л.А. Сметанина С.А. Новаковская Н.А.// Материалы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство. Урал - 2007», г. Тюмень - 2007, - с. 21-22.

6. Распространенность избыточной массы тела, ожирения, метаболического синдрома и его компонентов в женской популяции Крайнего Севера/ Суплотова Л.А. Сметанина С.А. Новаковская Н.А. Плотников Н.В. // Медицинская наука и образование Урала, г. Тюмень - 2008- № 6 (56), с. 23-26.

7. Клинико-биохимические особенности метаболического синдрома у женщин проживающих на Крайнем Севере / Новаковская Н.А. Суплотова Л.А. Сметанина С.А. // Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Материалы V Терапевтического форума. - Тюмень. - 2008. - С. 63.

8. Влияние избыточной массы тела на репродуктивные нарушения у женщин Крайнего Севера / Суплотова Л.А. Сметанина С.А. Новаковская Н.А. // Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Материалы V Терапевтического форума. - Тюмень. - 2008. -С. 62-63.

9. Распространенность ожирения и метаболического синдрома в различные возрастные периоды у коренных и некоренных женщин Крайнего Севера / Суплотова Л.А., Сметанина С.А., Новаковская Н.А., Плотников Н.В. // Материалы III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск. - 2009. - С. 153-155.

Размещено на Allbest.ru

...