Оптимизация ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Анализ отечественной и иностранной литературы показывает относительно большое количество больных с одиночно стоящими зубами на челюстях, что составляет 7-12% от всех ортопедических больных, нуждающихся в протезировании (Седунов А.А., 1972 и другие). При этом пациентов с одиночно стоящими зубами на нижней челюсти в 1,5 больше, чем на верхней. Это объясняется тем, что стоматологи-хирурги при удалении зубов стараются сохранить одиночно стоящий зуб на нижней челюсти, а на верхней челюсти удаляют, так как существует мнение, что одиночно стоящий зуб на верхней челюсти лучше удалить в пользу последующего применения полного съемного протеза (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Жулев Е.Н., 2005; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001; Курляндский В.Ю., 1979; Bates J.F. et al., 1974; Cotmore J.M., 1983; Chandler J.A., Brudvik J.S., 1984).

Одиночно стоящий зуб можно с успехом использовать для фиксации частичного съемного пластиночного протеза. Наиболее важно это у пациентов с резкой атрофией альвеолярной части нижней челюсти, когда после удаления последнего зуба будет трудно добиться надежной фиксации полного съемного протеза (Гаврилов Е.И., Альшиц И.М., 1970; Жулев Е.Н., 2005; Ибрагимов Т.И., 2006; Иорданишвили А.К., 2001; 2007; Коновалов А.П. с соавт., 2001; Пясецкий М.И., 1963; Седунов А.А., 1966; Renner P.R., Boucher L.J., 1987).

Сохранение на челюсти последнего зуба, не имеющего антагониста, весьма целесообразно, особенно у впервые протезирующихся, так как этот зуб позволяет использовать как кламмерную фиксацию, так и различные типы креплений, что придает больному большую уверенность в обращении с протезом уже с первых дней после наложения и значительно облегчает адаптацию к протезу. Кроме того, с удалением последней пары зубов антагонистов исчезает фиксированная межальвеолярная высота, что влечет за собой преждевременную и сложную перестройку нервно-рефлекторной регуляции и сократительной функции жевательных мышц, а также значительно усложняет точное определение центрального соотношения челюстей (Болонкин В.П., Попов Н.В., 2007; Гаврилов Е.И., Оксман И.М., 1978; Загорский В.А., 2007; Иорданишвили А.К., 1979; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Криштаб С.И., 1986; Трезубов В.Н. с соавт., 2001; 2002; Bates J.F., 1974; Farmer J.B. et al., 1985; Kratochvil F.J., 1988; Krol A.J., 1990).

Несмотря на различные осложнения очень часто используют частичные съемные пластиночные протезы с кламмерной системой фиксации из-за их простой технологии изготовления и дешивизны. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся переломы базиса протеза, достигающие от 3 - 15% поломок в первый год пользования протезами (Едемский Ю.К., 1990; Ряховский А.Н., Грязева Н.А., 2002; Лебеденко И.Ю. соавт., 2005; Огородников М.Ю., 2007) или 19% за весь период диспансерного наблюдения - 3 года (Абдуллаев А.Х. с соавт., 2003); поломки кламмера, патологическая подвижность опорного зуба и, как следствие, его удаление.

Актуальность и научно-практическая значимость задачи протезирования больных с одиночно стоящими зубами на челюстях, а также высокий процент осложнений, возникающий при данном виде протезирования, явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с одиночно стоящими зубами на челюстях путем рационального построения протетической плоскости и усовершенствования способов фиксации съемных протезов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ традиционного ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях среди больных, обратившихся за ортопедической помощью, и выявить процент осложнений, возникающих при использовании частичных съемных пластиночных протезов, по данным архивных материалов ММУГСП №1 и ММУСП №3 г.о. Самара за 2005-2007 годы.

2. Разработать и внедрить усовершенствованный способ определения проекции камперовской горизонтали (индивидуальной носоушной линии) на лице пациента для постановки искусственных зубов в съемных протезах.

3. Разработать и внедрить усовершенствованный способ изготовления частичного съемного пластиночного протеза на одиночно стоящих зубах верхней и нижней челюстей с замковым креплением.

4. Разработать и внедрить усовершенствованное устройство для фиксации частичных съемных протезов на одиночно стоящих зубах верхней и нижней челюстей с телескопическим креплением.

5. Провести сравнительную оценку эффективности усовершенствованных нами методов ортопедического лечения больных при одиночно стоящих зубах на челюстях с традиционным на основании клинико-функциональных исследований.

Научная новизна.

Впервые предложен способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе, обеспечивающий хорошую ретенцию частичного съемного протеза на челюсти за счет усовершенствования механической фиксации протеза на опорном зубе, позволяющий значительно снизить риск поломки базиса съемного протеза и улучшить эстетику протезирования (патент РФ № 2352287).

Разработано новое устройство для фиксации съемных протезов на опорном зубе, позволяющее повысить надежность работы телескопического фиксатора, обеспечить его замену при износе и упростить изготовление фиксатора (патент РФ №70118).

Предложен усовершенствованный способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента, позволяющий упростить построение индивидуальной протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти, повысить качество протезирования и удобства в работе врача (патент РФ №2355310).

Предложен усовершенствованный метод определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисами съёмных протезов, позволяющий обеспечить возможность контролировать силу сжатия челюстей в момент снятия оттиска и проводить идентичные исследования по срокам обследования (патент РФ №2360641).

Практическая значимость.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение усовершенствованные методы протезирования больных при одиночно стоящих зубах на челюстях (патенты РФ №2352287; №70118; №2355310; №2360641; заявка на патент РФ №2007139217). На основании проведенных исследований изданы методические рекомендации для врачей-интернов и клинических ординаторов по ортопедической стоматологии «Ортопедическое лечение больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами с замковой системой фиксации» (Самара, 2009. - 14 с.); «Ортопедическое лечение больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами с телескопической системой фиксации» (Самара, 2009. - 16с.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента позволяющий упростить построение индивидуальной протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти, повысить качество протезирования и удобства в работе врача (Патент РФ №2355310).

2. Способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе обеспечивающий хорошую ретенцию частичного съемного протеза на челюсти, позволяющий значительно снизить риск поломки базиса съемного протеза и улучшить эстетику протезирования (Патент РФ №2352287).

3. Устройство для фиксации съемных протезов позволяющее повысить надежность работы телескопического фиксатора, обеспечить его замену при износе и упростить изготовление фиксатора (Патент РФ №70118).

4. Более низкий процент осложнений при использовании съемных протезов собственной конструкции больными с одиночно стоящими зубами на челюстях в сравнении с контрольной группой и известными литературными данными.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии на научно-практических конференциях в областной клинической стоматологической поликлинике; на Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008).

Апробация диссертации проведена на межкафедральном собрании всех кафедр стоматологии СамГМУ (протокол №2 от 15.10.09).

Связь исследований с проблемными планами.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации - 01200614037.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологического факультета СамГМУ, в практику ММУ городской стоматологической поликлиники №1 г.о. Самара, ООО «Смайл-Дент», ООО «Профса» г.о. Самара.

1. Материал и методы исследований

ортопедический зуб прикусной

Для решения поставленных задач нами выявлена нуждаемость больных с одиночно стоящими зубами на челюстях в протезировании полости рта частичными съемными пластиночными протезами (ЧСПП) с кламмерной системой фиксации и проведен анализ видов осложнений после протезирования по материалам ММУ ГСП №1 и ММУ СП №3 г.о. Самара.

Автором изучены материалы стоматологических поликлиник №1 и №3 г.о. Самара по ортопедическому лечению больных, согласно которым 4417 больной нуждается в изготовлении частичных съемных пластиночных протезов с одиночно стоящими зубами, что составило 8,8% от всех ортопедических больных. В 2005 году - 9%, в 2006 году - 8,4%, в 2007 году 9%.

Анализированы виды осложнений, возникающих при протезировании больных частичными съемными пластиночными протезами в случаях с одиночно стоящими зубами на челюстях, по данным 3997 истории болезни из архивных материалов ортопедических отделений ММУ ГСП №1 и ММУ СП №3 г.о. Самара в течение трех лет (2005-2007г.г). Осложнения возникали с момента наложения частичного съемного пластиночного протеза в виде перелома базиса протеза у 828 (14,4%) больных, патологической подвижности опорного зуба - 692 (12%) и поломки кламмера у 764 (13%) пациентов. Кроме того, части больным были удалены одиночно стоящие зубы (9%) из-за выраженной патологической подвижности (3-4 степени по Энтину).

Рис. 1. Диаграмма основных видов осложнений, возникающих у больных при использовании ЧСПП в случаях с одиночно стоящими зубами на челюстях за 2005-2007 годы

Кроме этого результаты личного осмотра 120 вызванных больных с одиночно стоящими зубами на челюстях, протезированных по традиционной методике, показали, что из 146 частичных съемных пластиночных протезов починке по поводу перелома базиса протеза подвергалось 19 (13%) протезов, замена кламмера проводилась в 17 (11,6%) протезах, патологическая подвижность обнаружена у 13(8,9%) больных (1-3 степени), а также 7(4,7%) больных не пользовались ЧСПП.

Обследование и ортопедическое лечение больных с одиночно стоящими зубами на челюстях проводили в ММУ СП №3 г.о. Самара (база кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ).

Применялись общеклинические и специальные методы исследования, включающие рентгенологическое обследование, электромиографию собственно жевательных и височных мышц при максимальном сжатии челюстей и жевании ореха, измерение силы ретенции частичных съемных пластиночных протезов на челюстях, определение степени атрофии тканей протезного ложа под базисами съемных протезов, проведение математического обоснования конструкции частичного съемного протеза с кламмерной и замковой системой фиксации.

Нами обследованы и протезированы 105 пациентов с одиночно стоящими зубами на челюстях в возрасте 30-74 года, среди них 38 мужчин и 67 женщин. В это число вошли 75 пациентов основной группы, которым осуществлялось изготовление частичных съемных протезов с применением собственных усовершенствованных методов диагностики и лечения, и 30 пациентов контрольной группы, получавших ортопедическое лечение по традиционной методике. У больных основной и контрольной групп в основном встречалось два варианта расположения зубов на нижней и верхней челюстях. При первом варианте одиночно стоящие зубы были на обеих челюстях - 36 человек, и при втором варианте одиночно стоящий зуб был на одной челюсти, а на противоположной полное отсутствие зубов - 69 человек.

Для определения частичного отсутствия зубов пользовались классификацией Е.И. Гаврилова (1984). Атрофические изменения беззубых челюстей классифицировали по Шредеру и Келлеру. Анатомо-функциональное состояние слизистой оболочки беззубых челюстей пациентов основной и контрольной групп оценивали по классификации Суппли (4 класса).

Больным основной группы, 75 человек, 28(37%) мужчинам и 47(63%) женщинам, с одиночно стоящими зубами изготовили 46 (30,7%) частичных съемных пластиночных протезов с замковым креплением по разработанной нами методике протезирования (35 больных), а 40 пациентам изготовили 54 (36%) перекрывающих протеза с усовершенствованной телескопической системой крепления. Больным основной группы также изготовлены 50 (33,3%) полных съемных пластиночных протезов.

В зависимости от возраста, степени подвижности зуба и длины коронки использовали тот или иной метод протезирования больных, усовершенствованный нами. В возрасте от 30-59 лет, при отсутствии патологической подвижности зуба, достаточной высоте коронки зуба (более 5 мм) и нормальном состоянии костной ткани вокруг зуба, без видимых изменений на рентгенологических снимках, изготавливали частичный съемный пластиночный протез с замковым креплением. При патологической подвижности зуба (2-я, а иногда и 3-я степень по Энтину) и низкой клинической коронке зуба (менее 5 мм) больным изготавливали перекрывающий протез с телескопической системой фиксации.

При протезировании больных основной группы особое внимание уделяли определению протетической плоскости как основного ориентира для специальной подготовки оставшегося зуба и постановки искусственных зубов в ЧСПП. Рабочие слепки у пациентов основной группы получали функционально-дифференцированные. Центральную окклюзию определяли анатомо-физиологическим методом. Постановку искусственных зубов осуществляли в артикуляторе «Protar 3».

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica». Цифровые данные обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием критерия (t) Стьюдента.

При решении поставленных в диссертации задач нами использованы собственные методы исследования и протезирования больных: способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента; способ подготовки одиночно стоящего зуба на челюсти перед протезированием; способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе; устройство для фиксации съемного протеза; способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза.

Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента, по сравнению с аналогичными методами определения камперовской горизонтали, позволяет упростить построение индивидуальной протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти, повысить качество протезирования и удобство в работе врача.

Данный метод осуществляется следующим образом. На лице пациента в области козелка уха и крыла носа в вертикальном направлении и параллельно друг другу закрепляют узкие самоклеящиеся рентгеноконтрастные ленты с отверстиями диаметром 1-3 мм, например, из пищевой алюминиевой фольги, свинцовой фольги. Для повышения точности прохождения носоушной линии на лице пациента отверстия на лентах выполнены небольшого диаметра и располагаются близко друг другу. Далее проводят боковую телерентгенографию головы. На телерентгенограмме через переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода проводят камперовскую горизонталь, которая пересекает изображения отверстий на рентгеноконтрастных лентах. Определяют отверстия на обеих лентах, через которые прошла камперовская горизонталь. С учетом расположения отверстий на первой и второй лентах проекция камперовской горизонтали легко переносится на лицо пациента (ленты на лице). Так получают индивидуальную носоушную линию, по которой строят протетическую плоскость на верхнем прикусном валике. Протетическая плоскость необходима для проведения специальной подготовки одиночно стоящих зубов перед протезированием и конструирования искусственных зубов в съемных протезах. Подготовка зависит от характера расположения зуба относительно протетической плоскости. Способ подготовки одиночно стоящего зуба на челюсти перед протезированием позволяет повысить качество протезирования.

Усовершенствованный автором метод использован у 75 больных основной группы.

Сущность способа изготовления частичного съемного протеза с замковым креплением заключается в следующем. Зуб препарируют под металлокерамическую или металлопластмассовую коронку, далее снимают силиконовый слепок и отливают модель из супергипса. Затем моделируют из воска коронку и патрицы с ее апроксимальных сторон. После этого из металла отливают коронку с патрицами. Далее припасовывают коронку с патрицами в полости рта. Затем наносят керамическое или пластмассовое покрытие на коронку и примеряют готовую металлокерамическую или металлопластмассовую коронку с патрицами в полости рта. Далее снимают силиконовый слепок с челюсти вместе с коронкой и отливают модель из супергипса. Модель из супергипса дублируют в огнеупорную. Далее наносят рисунок будущего каркаса на огнеупорную модель и моделируют каркас из воска, состоящего из арматурной сетки, элемента с матрицами, прилегающего к искусственной коронке с оральной и апроксимальных сторон. Отливают каркас из металла и примеряют в полости рта вместе с искусственной коронкой. Затем изготавливают восковой базис с прикусным валиком на челюсть для определения центральной окклюзии. Определяют центральную окклюзию и моделируют базис съемного протеза из воска. При моделировании базиса протеза каркас устанавливают в базис. Далее ставят искусственные зубы по цвету с керамической (пластмассовой) коронкой и примеряют конструкцию протеза в полости рта. Затем заменяют воск на пластмассу. После этого производят фиксацию коронки с патрицами и наложение съемного протеза в полости рта на челюсть одновременно.

Для улучшения ретенции патрицы в матрице используется втулка из стандартного набора пластмассовых втулок.

При использовании предложенного изобретения вертикальное жевательное давление через базис съёмного протеза должно передаваться в основном на слизистую оболочку протезного ложа, а не на коронку опорного зуба. Это достигается путем отсутствия интерлоков и ступенек на коронке опорного зуба. Зуб с коронкой и патрицами обеспечивает хорошую механическую фиксацию протеза, а металлический элемент с арматурной сеткой (каркас) значительно снижает процент поломок базиса. Кроме того, замковое крепление и керамическое или пластмассовое покрытие коронки обеспечивает хорошую эстетику.

Предложенный способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе использовали у 35 больных основной группы, что составило 30,7% от общего количества изготовленных конструкций больным основной группы.

При патологической подвижности зуба и низкой клинической коронки зуба больным изготавливали перекрывающие протезы с нашим устройством для фиксации съемного протеза.

Устройство для фиксации съемного протеза работает следующим образом. Изготавливают литую металлическую коронку на культю зуба. При моделировании внутренней коронки в ней формируют на оральной поверхности паз, несколько шире диаметра фиксатора. Коронку восковую заменяют на металлическую. Далее на длинных концах паза в коронке выполняют с помощью электро искровой эрозии слепые каналы для введения концов фиксатора. Длина слепых каналов и размеры паза должны обеспечить свободный ход фиксатора при накладывании на внутреннюю коронку с фиксатором наружной коронки. Наружная коронка изготавливается по внутренней и фиксируется в базисе съемного протеза известным способом. При наложении наружной коронки на внутреннюю с фиксатором дужка фиксатора входит в паз с усилием. Это усилие зависит от упругости материала фиксатора, его диаметра. Металлический фиксатор изгибается из упругой стальной проволоки с учетом размеров паза и слепых каналов в нем. При необходимости возможно изготовить новый фиксатор и заменить в коронке.

При использовании предложенного устройства для фиксации съемного протеза фиксатор может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съемной части протеза. При стыковке внутренней и наружной коронок происходит упругое деформирование фиксатора, и вследствие этого создается сила давления фиксатора на опорную поверхность наружной коронки съемного протеза. Кроме этого, для предотвращения поломки базиса протеза в области одиночно стоящего зуба возможно изготовление металлического каркаса на внутренней коронке. Устройство повышает надежность работы телескопического фиксатора и обеспечивает его замену при износе.

Предложенное устройство для фиксации съемного протеза использовали у 40 больных основной группы, что составило 36% от общего количества изготовленных конструкций больным основной группы.

Для определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза автором предложен усовершенствованный метод.

Суть метода. Способ включает снятие оттиска с помощью съемного протеза пациента в положении центральной окклюзии с использованием корригирующего материала силиконовых масс. Оттиск получают под контролем заданной силы сжатия челюстей с использованием тензодатчиков, которые располагают между боковыми искусственными зубами в области естественных жевательных центров верхнего и нижнего съемных протезов, а значение силы сжатия челюстей определяется и контролируется на регистрирующем приборе. Для проведения измерений оттиск отделяют от базиса протеза и с помощью измерительных инструментов измеряют толщину, ширину и длину оттиска, затем путем погружения оттиска в жидкость определяют его объем, толщину оттискного материала измеряют под микроскопом («Биолам», ЛОМО) на срезах оттиска в необходимых местах.

Способ позволяет повысить точность измерений степени атрофии тканей протезного ложа под базисами протезов по срокам исследования.

Предложенный способ использовали у 30 пациентов основной и 30 пациентов контрольной групп для определения величины уменьшения объема тканей протезного ложа под базисами съемных протезов и степени атрофии высоты альвеолярных отростков.

2. Результаты и их обсуждение

Анализ данных электромиографических исследований m.m.masseter и temporalis у больных основной и контрольной групп показывает, что показатели биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности правой и левой мышц существенно не отличаются. Амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда сжатия - Асж) собственно жевательных мышц при максимальном сжатии челюстей у пациентов основной группы достигает оптимальных значений через 30 дней после протезирования и составляет 210,7 ± 8,2 мкВ (р < 0,05). А у пациентов контрольной группы максимальная амплитуда сжатия (205,3 ± 8,7 мкВ) этих же мышц наступает только спустя два месяца.

Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда жевания - Аж) m.m.masseter у больных основной группы при жевании ореха доходит до максимальных значений через один месяц после наложения протезов и составляет 189,5 ± 8,5 мкВ (р < 0,05) - рис.2, а у больных контрольной группы она достигает наибольшей цифры (178,4 ± 8,3 мкВ) спустя два месяца после протезирования.

Рис. 2. График изменения амплитудных показателей биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности собственно жевательных мышц у больных основной группы

Амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда сжатия) m.m.temporalis у пациентов основной группы при максимальном сжатии челюстей достигает максимальных величин также через один месяц после лечения и составляет 181,2 ± 9,1 мкВ (р < 0,05) - рис.3, а у пациентов контрольной группы она доходит до максимума (173,3 ± 9,1 мкВ) спустя два месяца после ортопедического лечения.

Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда жевания) m.m.temporalis у больных основной группы при жевании ореха достигает максимума (169,3 ± 8,2 мкВ) через один месяц после наложения съемных протезов, а у больных контрольной группы максимальное значение амплитуды жевания отмечено через два месяца после лечения и составляет 159,2 ± 7,9 мкВ (р < 0,05).

Рис. 3. График изменений амплитудных показателей биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности височных мышц у больных основной группы

Анализ значений показателей электромиографии жевательных мышц у больных основной и контрольной групп позволяет отметить преимущества наших усовершенствованных методов при ортопедическом лечении пациентов с одиночно стоящими зубами на челюстях. Полученные в ходе наших исследований параметры электромиограмм согласуются с данными В.В. Парилова (1986), С.Д. Гришечкина (1997), М.И. Садыкова (2004), В.С. Тлустенко (2009) и других авторов.

Нами прослежена динамика атрофических процессов под базисами частичных съемных протезов у больных основной (30 человек) и контрольной (30 человек) групп при пользовании частичными съемными протезами в течение 2 лет с момента ортопедического лечения.

В день наложения съемных протезов на челюсти у больных основной и контрольной групп отмечалось незначительное несоответствие базисов протезов к протезному ложу. Через год после протезирования у больных основной группы объем тканей протезного ложа на верхней челюсти уменьшился на 492,0 ± 15,7 мм3 (р < 0,05), а на нижней челюсти на 312,3 ± 16,3 мм3 (р < 0,05). В контрольной группе больных объем тканей протезного ложа верхней и нижней челюстей в эти же сроки снизился на 587,3 ± 18,2 мм3 и 359,3 ± 16,7 мм3 (р < 0,05) соответственно. После 2 лет пользования протезами у больных основной группы объем тканей протезного ложа на верхней челюсти снизился на 584,5 ± 17,9 мм3 (р < 0,05), на нижней челюсти на 372,5 ± 15,2 мм3 (р < 0,05). В эти же сроки у больных контрольной группы объем тканей протезного ложа верхней челюсти уменьшился на 623 ± 18,7 мм3, а нижней челюсти на 401 ± 16,9 мм3 (р < 0,05) - рис.4 и 5.

Рис. 4. Диаграмма уменьшения объема тканей протезного ложа верхней челюсти под базисами частичных съемных протезов (в мм3)

Рис. 5. Диаграмма уменьшения объема тканей протезного ложа нижней челюсти под базисами частичных съемных протезов (в мм3)

Степень атрофии тканей протезного ложа на верхней и нижней челюсти с одиночно стоящими зубами у больных основной группы на 10,9% и 9,8% соответственно меньше, чем у пациентов контрольной группы, что можно объяснить использованием функционально-дифференцированных слепков, усовершенствованного способа построения индивидуальной протетической плоскости по индивидуальной носоушной линии, конструированием зубных рядов в артикуляторах. Наши данные согласуются с результатами исследований В.И.Иванникова (1991); Б.В. Свирина (1998), С.В. Шелеметева (2006); M.R. Fenlon et al., (2000) и других авторов. Но независимо от способов изготовления и использования частичных съемных пластиночных протезов процесс атрофии тканей протезного ложа не приостанавливается. У пациентов контрольной группы, получавших лечение по традиционной методике, атрофия обеих челюстей наиболее выражена во все сроки наблюдения.

С целью изучения изменений физико-механических свойств материалов кламмерных и замковых конструкций в процессе пользования съемными протезами нами проведены измерения силы ретенции съемных протезов на челюстях.

У пациентов контрольной группы фиксирующая способность как на верхней челюсти, так и на нижней, несмотря на активацию кламмеров, менее выражена во все сроки наблюдения. Степень фиксации у больных основной группы в день наложения протезов на верхней челюсти с учетом адгезии составила 12±0,8Н, на нижней челюсти 10±0,7Н. В контрольной группе больных фиксирующая способность кламмерной системы на верхней челюсти составила 5,0±0,4Н, на нижней челюсти - 4,5±0,3Н. Через год после протезирования у больных основной группы степень фиксации незначительно снизилась и составила на верхней челюсти 10,2±0,7Н, на нижней челюсти - 8,4±0,6Н. У больных контрольной группы фиксация частичных съемных протезов на верхней челюсти составила 4,7±0,3Н, на нижней челюсти - 4,2±0,3Н. После 2 лет пользования протезами у больных основной группы фиксирующая способность на верхней челюсти составила 8,7±0,6Н, на нижней челюсти - 6,9±0,5Н. У больных контрольной группы эти же показатели составили 4,5±0,3Н на верхней челюсти и 4,0±0,2Н на нижней челюсти (Рис. 6). Полученные в ходе экспериментальных исследований данные существенно не отличаются от данных С.А. Белова (1997), В. Хэннинга (2004) и других.

Рис. 6. Диаграмма фиксирующей способности съемных протезов на нижней и верхней челюсти в случае с одиночно стоящими зубами (1кг?10Н)

Итак, из полученных данных следует, что фиксация съемных протезов с кламмерной системой фиксации на обеих челюстях в 2 раза меньше, чем у пациентов основной группы с замковым креплением.

В процессе математического исследования конструкций частичных съемных протезов с кламмерной и замковой системой фиксации выявили, что боковая нагрузка, оказываемая на опорный зуб гнутым стальным одноплечим кламмером, в момент снятия и наложения протеза зависит от длины плеча, силы для снятия (наложения) протеза и составляет в среднем 10,8 ± 1,7 кг (р<0,05), а это в свою очередь оказывает неблагоприятное воздействие на ткани опорного зуба, приводя со временем к патологической подвижности последнего. При функции жевания на частичный съемный протез, а, следовательно, и на опорный зуб действуют значительные усилия как в динамике, так и в статике. Наибольшие усилия возникают в динамических режимах. Эти усилия характерны для обеих систем фиксации. Отличие предлагаемой автором системы фиксации состоит почти в полном отсутствии горизонтальных перемещений протеза относительно опорного зуба в режиме жевания, что позволяет увеличить его срок службы.

Больные основной и контрольной групп наблюдались нами в течение 2,5 лет с момента протезирования. Адаптация к частичным съемным протезам у больных основной группы наступила на 29±4 день (р<0,05) после наложения протезов на челюсти. Осложнения возникли у 4 (5,3%) больных основной группы в виде перелома базиса протеза через 1,5 и 2 года после протезирования, три протеза из которых были перекрывающие без армирования базиса протеза. Проведено повторное протезирование с использованием частичного съемного протеза с замковой системой крепления и перекрывающих протезов с армированием базиса протеза. У 6 (8%) больных основной группы, пользующихся съемными протезами с замковой системой фиксации, через 2 года появилась патологическая подвижность зуба 2 степени. Два больных дополнительно были обучены более щадящей методики снятия протезов, а остальным были изготовлены перекрывающие протезы с телескопической системой фиксации.

Среди 30 пациентов контрольной группы, протезированных по традиционной методике, адаптация к съемным протезам наступила на 58±5 день (р<0,05) после наложения протезов. Осложнения возникли у 3 (10%) больных контрольной группы в виде поломки кламмеров через 6; 8; 15 месяцев; у 4 больных произошел перелом базиса протеза, что составило 13,3% от 30 больных контрольной группы, протезированных с использованием традиционной методики, и 2 (6,6%) пациентам через 2 и 2,5 года удалили зубы из-за патологической подвижности зуба. Проведено повторное протезирование полными съемными протезами.

Таким образом, осложнения в контрольной группе составили от 6,6 до 13,3%, осложнения в основной группе составили от 5,3 до 8% среди 75 больных, леченных с использованием усовершенствованных автором методов.

За процессом адаптации больных к съемным протезам следили по электромиографии собственно жевательных и височных мышц, а также учитывали заключение больных о качестве протезирования.

Таким образом, наш опыт ортопедического лечения 105 пациентов с одиночно стоящими зубами на челюстях с использованием усовершенствованных нами технологий изготовления частичных съемных протезов и традиционных способов показывает, что предпочтение в лечении этого контингента больных следует отдавать разработанным нами методикам изготовления частичных съемных протезов, позволяющим снизить различные осложнения до минимума, сократить сроки адаптации к протезам и замедлить атрофические процессы в тканях протезного ложа под базисами частичных съемных протезов.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Анализ материалов ММУГСП №1 и ММУСП №3 г.о. Самара по традиционному ортопедическому лечению больных с одиночно стоящими зубами на челюстях за 2005-2007 годы показал, что 8,8% пациентов от всех ортопедических больных нуждаются в изготовлении частичных съемных пластиночных протезов. Количество осложнений составило: переломы базиса протезов - 14,4%, патологическая подвижность опорного зуба - 12%, поломки кламмеров - 13%, удаление опорных зубов - 9%. Основное количество осложнений возникало до 3 лет с момента наложения частичных съемных протезов на челюсти.

2. Разработан и внедрен усовершенствованный способ определения проекции камперовской горизонтали (индивидуальной носоушной линии) на лице пациента для постановки искусственных зубов в съемных протезах, позволяющий упростить построение индивидуальной протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти, повысить качество протезирования и удобства в работе врача.

3. Разработан и использован математически обоснованный усовершенствованный способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящих зубах на челюстях с замковым креплением, обеспечивающий хорошую ретенцию частичного съемного протеза на челюсти, позволяющий значительно снизить риск поломки базиса съемного протеза и улучшить эстетику протезирования.

4. Разработано и внедрено усовершенствованное устройство для фиксации частичных съемных протезов на одиночно стоящих зубах верхней и нижней челюстей с телескопическим креплением, позволяющее повысить надежность работы телескопического фиксатора, обеспечить его замену при износе и упростить изготовление фиксатора.

5. Эффективность ортопедического лечения больных съемными протезами при одиночно стоящих зубах на челюстях с использованием собственных усовершенствованных технологий подтверждается наступлением адаптации к протезам через 29 ± 4 дня (р<0,05). Это доказано оптимальными значениями электромиографии жевательных мышц через один месяц после протезирования (собственно жевательных мышц: Асж = 210,7±8,2 мкВ; Аж = 189,5±8,5 мкВ; височных мышц: Асж = 181,2±9,1 мкВ; Аж = 169,3±8,2 мкВ при р < 0,05), уменьшением степени атрофии тканей протезного ложа на верхней челюсти на 10,9% и на нижней челюсти на 9,8% чем у контрольной группы больных через два года пользования протезами, и снижением количества осложнений: переломов базисов протезов до 5,3%, патологической подвижности опорного зуба до 8% в сравнении с традиционным методом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения протетической плоскости при решении вопроса подготовки оставшихся зубов на челюстях перед протезированием и постановки искусственных зубов в съемных протезах рекомендуем пользоваться нашим усовершенствованным способом построения протетической плоскости по индивидуальной носоушной линии.

2. Для обеспечения хорошей фиксации частичного съемного протеза на челюстях с одиночными зубами, снижения риска поломки базиса съемного протеза и улучшения эстетики протезирования рекомендуем пользоваться нашим способом изготовления частичного съемного протеза с замковым креплением.

3. При патологической подвижности и низкой клинической коронке опорного зуба предлагаем использовать наше телескопическое устройство для фиксации съемных протезов, обеспечивающее хорошую фиксацию, надежность работы телескопического фиксатора, его замену при износе.

4. Для определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисами частичных съемных протезов и решения вопроса их пригодности для дальнейшего использования рекомендуем усовершенствованный способ определения степени атрофии тканей протезного ложа.

5. С целью повышения качества протезирования (эстетичности и функциональной ценности протезирования) рекомендуем проводить специальную подготовку одиночно стоящих зубов перед протезированием с учетом расположения протетической плоскости.

6. Рекомендуем отказаться от необоснованного удаления одиночно стоящих зубов на челюстях (особенно на нижней челюсти) в пользу их использования для фиксации съемных протезов различных конструкций.

Литература

1. Изучение атрофических процессов тканей протезного ложа под базисами съемных протезов / М.И. Садыков, В.С. Тлустенко, С.С. Комлев, А.М. Нестеров // Актуальные вопросы стоматологической практики: сб. научных трудов, посвященный 40-летию стоматологического факультета. - Самара, 2007. - С. 148-149.

2. Съемное протезирование с телескопическим креплением при одиночно стоящем зубе на челюсти / М.И. Садыков, А.М. Нестеров // Врач-аспирант. - 2008. - № 1. - С. 14-19.

3. Съемное протезирование с замковым креплением при одиночно стоящем зубе на челюсти / М.И. Садыков, А.М. Нестеров // Врач-аспирант. - 2008. - № 3. - С. 45-51.

4. Новое телескопическое крепление / М.И. Садыков, А.М. Нестеров // 13 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Новые технологии в стоматологии. - СПб., 2008. - С. 202.

5. Ортопедическое лечение пациентов с одиночно стоящими зубами / М.И. Садыков, А.М. Нестеров // Институт стоматологии. - 2008. - № 1. - С. 54-57.

6. Улучшение качества протезирования больных с одиночно стоящими зубами путем специальной подготовки зуба / М.И. Садыков, А.М. Нестеров // Материалы 19 и 20 Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 392-394.

7. Усовершенствование телескопической системы фиксации в съемных протезах у больных с одиночно стоящими зубами / М.И. Садыков, В.П. Тлустенко, А.М. Нестеров // Материалы 19 и 20 Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 396-398.

8. Способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза / М.И. Садыков, А.М. Нестеров, М.А. Сирота, А.Г. Нугуманов // Материалы 19 и 20 Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 405-406.

9. Усовершенствованный способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента / А.Г. Нугуманов, М.И. Садыков, А.М. Нестеров, М.А. Сирота // Актуальные проблемы современной науки: сб. научных работ, посвященный 90-летию Самарского государственного медицинского университета / Под ред. Г.П. Котельникова, И.М. Федяева, Д.А. Трунина, П.Ю. Столяренко. - Самара: Офорт, 2008. - С. 118-123.

10. Новый способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента / М.И. Садыков, А.М. Нестеров, А.Г. Нугуманов // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2008. - С. 417.

11. Анализ результатов протезирования больных с одиночно стоящими зубами на челюстях по данным стоматологических поликлиник г.о. Самара / В.П. Тлустенко, М.И. Садыков, А.М. Нестеров, Р.И. Тугушев // Современная ортопедическая стоматология. - 2009. - №11. - С.17-19.

12. Оптимизация ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях / В.П. Тлустенко, М.И. Садыков, В.П. Потапов, Е.С. Головина, А.М. Нестеров // Современная ортопедическая стоматология. - 2009. - № 11. - С. 12-16.

13. Ортопедическое лечение больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами с замковой системой фиксации / В.П. Тлустенко, М.И. Садыков, В.П. Потапов, А.М. Нестеров // Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов, интернов и ординаторов по ортопедической стоматологии. - Самара, 2009. - 14 с.

14. Ортопедическое лечение больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами с телескопической системой фиксации / В.П. Тлустенко, М.И. Садыков, В.П. Потапов, А.М. Нестеров, Р.И. Тугушев // Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов, интернов и ординаторов по ортопедической стоматологии. - Самара, 2009. - 16 с.

Размещено на Allbest.ru