Оптимизация профилактики и ранней диагностики послеродового эндометрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА

КОВЧУЖНАЯ И.Ю.

Самара - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Липатов Игорь Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна

Ведущее учреждение ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита диссертации состоится «___» _________ 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 161 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 16 января 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С.Н.Черкасов

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время послеродовые воспалительные заболевания (ПВЗ) и их осложнения занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. Несмотря на значительный прогресс методов диагностики, профилактики и лечения, уровень ПВЗ остается достаточно высоким (5-26%) и не имеет отчетливой тенденции к снижению [Крылов К.М. и соавт., 1994; Кулаков В.И. и соавт., 1999; Kataoka S. et al, 2006]. Сепсис и септические послеродовые осложнения остаются в числе 3 наиболее распространенных причин материнской смертности в РФ и составляют 26% [Токова З.З. и соавт., 2005]

Послеродовой эндометрит (ПЭ) занимает более 40% в структуре ПВЗ [Ефименко Н.А. и соавт., 2005; Никонов А.П. и соавт., 2002]. При этом актуальность проблемы ПЭ определяется не только значительной распространенностью, экономическими потерями, но и его возможными осложнениями, включая генерализацию инфекции.

В последнее время ухудшилось состояние здоровья беременных и родильниц: среди них многие имеют такие негативные признаки, как экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, смешанные вирусно-бактериальные инфекции, гормональная и/или хирургическая коррекция невынашивания беременности в анамнезе, хронические очаги генитальных и экстрагенитальных инфекций. Отмечающееся снижение иммунной и неспецифической резистентности организма создает благоприятный преморбидный фон для развития ГВЗ [Тареева Т.Г. и соавт., 2006].

При этом широкое и не всегда адекватное применение существующего арсенала профилактических средств, рост антибиотикорезистентности и вирулентности микроорганизмов приводят к увеличению числа стертых форм ПЭ, диагностика которых зачастую представляет значительную сложность [Кулинич С.И. и соавт., 1999; Миров И.М. и соавт., 2002; Радзинский В.Е. и соавт., 2006].

Негативным свойством современных ПЭ во многих случаях становится полимикробная этиология. Причем ведущая роль принадлежит условно-патогенной микрофлоре, в 80-90% случаев - ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, относящихся к нормальной микрофлоре женских половых путей [Пальчик Е.А. и соавт., 2002; Первухина Т.В., 1996]. Микробные ассоциации обладают более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры, за счет их синергизма. Ассоциации микроорганизмов выявлены только у 29,1% больных с легкими формами ГВЗ и у 62,5% больных с тяжелыми формами [Первухина Т.В., 1996].

Возрастает количество ПЭ, вызванных микроорганизмами, передаваемыми половым путем (хламидии, микоплазмы, вирусы и др.). При этом микоплазмы и хламидии вызывают вялотекущие формы заболевания, нередко присоединяясь к первичным возбудителям инфекции [Линева О.И., 1997; Меджидова Д.Р. и соавт., 2006].

Таблица 1 Формы ПЭ у обследуемых основной группы (% от количества женщин в подгруппах)

Показатель	Распределение по подгруппам, n(m+n)	p1-2
	I подгруппа (ni=103)	II подгруппа (nii=112)
Течение ПЭ	Легкая форма	67 (65,1±4,70)	55 (49,1±4,72)	<0,05
	Средней тяжести	24 (23,3±4,17)	36 (32,1±4,41)	<0,05
	Тяжелая форма	12 (11,7±3,17)	29 (25,9±4,14)	<0,01
Особенности проявления ПЭ	Классическая форма	50 (48,5±4,92)	58 (51,8±4,72)	>0,05
	Стертая форма	53 (51,5±4,92)	54 (48,2±4,72)	>0,05
	С рецидивом	5 (4,9±2,13)	13 (11,6±3,03)	<0,01
Больных с осложнениями ПЭ и сопутствующими заболеваниями	12 (11,7±3,17)	27 (24,1±4,04)	<0,01

Клиническая картина ПЭ в настоящее время характеризуется поздней манифестацией, наличием атипичных, стертых форм, которым свойственно несоответствие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса [Баев О.Р. и соавт., 1997; Шляпников М.Е. и соавт., 2007; Савельев В.С. и соавт., 2006]. Основными симптомами ПЭ зачастую становятся субинволюция матки, гематометра или лохиометра, которые ранее встречались в основном как отдельные нозологические формы [Гайсина Ю.Р. и соавт., 2007; Манухин И.Б. и соавт., 1997].

В связи с указанными изменениями в этиологии и клинической картине ПЭ его диагностика зачастую является запоздалой, а профилактика неэффективной. Таким образом, в настоящее время для науки актуальна такая проблема, как разработка более достоверных методов ранней диагностики послеродового эндометрита, учитывающих современные особенности данного заболевания. Также требуется разработка более эффективных программ профилактики, при этом не требующих значительных затрат финансовых, временных и трудовых ресурсов на свою реализацию. Экономичность профилактики особенно важна для муниципальных медучреждений в сельских районах, где порой просто нечем и некому реализовать сложную программу профилактики или терапии, подходящую для крупных стационаров.

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация мер профилактики и повышения эффективности ранней диагностики метроэндометрита у женщин в послеродовом периоде для восстановления их репродуктивной функции.

Задачи исследования:

1. На основании изучения социальных показателей родильниц отобрать женщин с сопоставимыми характеристиками, из которых в основную группу включить родильниц с послеродовым эндометритом, в контрольную - родильниц с неосложненным пуэрперием.

2. Провести ретроспективное исследование анамнестического состояния соматического, гинекологического и репродуктивного здоровья обследуемых женщин до настоящей беременности.

3. Выявить клинические особенности течения послеродового периода в сравниваемых группах.

4. Исследовать состояние иммунитета у обследуемых женщин в период гестации.

5. Определить микробиологический пейзаж и микроорганизмы, наиболее часто являющиеся возбудителями ПЭ.

6. На основании полученных данных разработать и оценить эффективность выбранной антибиотикопрофилактики ПЭ, в том числе и после физиологических родов.

Научная новизна работы. Исследование развивает существующие представления о методике восстановлении репродуктивного здоровья женщины после воспалительных заболеваний половых органов.

Впервые в Самарской области опробована методика комплексного обследования женщин с ПЭ и с физиологическим пуэрперием для разработки адекватной антибиотикопрофилактики.

Разработана и опробована антибиотикопрофилактика ПЭ (в том числе при физиологических родах) с учетом региональных особенностей микробного пейзажа и с минимальными материальными затратами.

Разработана и опробована методика оценки эффективности применяемого агента профилактики.

Практическая значимость работы. В результате исследования уточнены факторы риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний в Самарской области. Комплекс диагностических критериев послеродового эндометрита дополнен специфическими показателями иммунитета и гинекологической патологии в анамнезе.

Доказано диагностическое значение исследований иммунного статуса родильниц для ранней диагностики послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. На основании результатов собственных исследований разработан алгоритм выбора адекватного агента антибиотикопрофилактики в зависимости от распространенности тех или иных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

При условии проведения дополнительных исследований разработанная методика антибиотикопрофилактики может применяться в качестве средства борьбы с другими послеродовыми воспалительными инфекционными осложнениями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндокринные, гинекологические и экстрагенитальные нарушения в анамнезе или в ходе настоящей беременности являются фактором риска развития ПЭ.

2. Иммунная супрессия перед родами, более выраженная, чем статистические показатели здоровых родильниц, является фактором риска ПЭ.

3. Патогенная микрофлора родильниц, впоследствии заболевших ПЭ, более устойчива к антибиотикам, чем те же микроорганизмы, но у женщин с физиологическим пуэрперием.

4. Однократная внутривенная инфузия суточной дозы адекватного антибиотика после завершения родов - это эффективное и безопасное средство профилактики развития ПЭ после физиологических родов при комплексе факторов риска, дающих вероятность заболевания ПЭ более 50%.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике послеродового эндометрита внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации и гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.Самара, женской консультации ЦПСиР, гинекологических отделений №1, №2, №3, №4 и детское гинекологическое отделение МУЗ «Клиническая больница №5 г.о. Тольятти», ООО «Экспериментальный родильный дом №1», женской консультации МЛПУ «Городская поликлиника №1» г.о. Тольятти, женской консультации МУЗ «Городская клиническая поликлиника №3» г.о. Тольятти, женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №4» г.о. Тольятти, гинекологическое отделение, акушерского стационара и консультативно - диагностического отделения Межрайонного Перинатального центра МУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2, ИПО СамГМУ. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Личный вклад автора. Автором лично проводился клинико - статистический анализ медицинской документации 430 женщин с послеродовыми воспалительными осложнениями, находившиеся на излечении в гинекологическом отделении №2 МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти в 2005-2009 гг., а также родильницы с физиологическим течением пуэрперия.

Автор лично участвовала во всех примененных видах клинического исследования женщин основной и контрольной групп, о чем свидетельствуют записи в историях родов, направлениях на УЗИ и допплерографию, записи о результатах микробиологических исследований бакпосевов и иммунологических исследований крови и содержимого влагалища обследуемых.

Автором разработан алгоритм профилактики послеродового эндометрита с помощью моксифлоксацина, который эффективно снижает частоту ПЭ и иных инфекционных осложнений пуэрперия не только после операционного, но и после физиологического родоразрешения, особенно в тех случаях, когда возбудителями являются микроорганизмы, резистентные к наиболее популярным антибиотикам.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII - XIV Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008, 2009), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико - экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2009), на конференции: Аспирантские чтения «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно - практических мероприятий и в научных журналах, один из которых входит в список реферируемых периодических изданий, рекомендованные ВАК России.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Диссертация изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 30 таблицами и 17 графиками и схемами. Список литературы содержит 228 источников, из них 182 отечественных и 46 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, итогов статистической обработки данных.

2. Содержание работы

Объектом настоящего исследования послужили произвольно выбранные женщины с ПЭ, находившиеся на излечении в гинекологическом отделении №2 МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти в 2005-2009 гг. (основная группа), а также родильницы с физиологическим течением пуэрперия (контрольная группа). Основная группа состояла из двух подгрупп. Первая подгруппа была образована из 103 женщин, получивших антибиотикопрофилактику ПЭ. Вторая подгруппа (112 женщин) получала стандартное лечение.

С помощью анкетного опроса у женщин сравниваемых групп были выяснены возраст, уровень образования, социальное положение, стаж работы и ряд семейно-бытовых обстоятельств. В результате обработки полученных данных выяснилось, что статистически значимые различия в вышеуказанных показателях обеих групп отсутствуют. Следовательно, сравниваемые группы сопоставимы и соответствовали задачам исследования, что позволило нам перейти непосредственно к изучению репродуктивного здоровья обследуемых женщин.

Исследуя частоту беременностей, включая настоящую, мы выявили, что плодовитость в основной группе заметно ниже, чем в группе сравнения - 1,54±0,04 беременностей на одну женщину против 1,68±0,04. Различия между группами теряют значимость только в количестве забеременевших в третий раз. Следовательно, развитие ПЭ в основной группе не случайно и обусловлено факторами риска, возникшими задолго до окончания настоящей беременности.

Чтобы выявить факторы риска ПЭ применительно к условиям Самарской области, г.о. Тольятти, мы провели ряд исследований. По их завершению выяснилось, что родильницы с ПЭ имели значительно меньше физиологических родов в анамнезе, чем родильницы с неосложненным пуэрперием: 55,4±3,39% и 99,5±0,48% соответственно, р<0,01. В основной группе отмечено значительно больше преждевременных родов и абортов.

При изучении гинекологической заболеваемости обследуемых выяснилось, что патология репродуктивной системы значительно чаще наблюдалась в анамнезе у пациенток с ПЭ: 2,12±0,2 заболевания на одну женщину по сравнению с 1,05±0,2 в группе контроля, р<0,01. По всем выявленным заболеваниям, кроме двух, различия высоко достоверны - р<0,01. Наиболее распространенными ВЗОМТ был эндометрит (25,6±2,98% в основной группе и 13,5±2,33% в контрольной), затем в порядке убывания расположились острый аднексит (24,7±2,94% и 10,7±2,11% соответственно), хронический сальпингоофорит (18,6±2,65% и 9,3±1,98%) и, наконец, параметрит (13,0±2,29% и 7,0±1,74%). Одинаковый состав и значительный объем ВЗОМТ в обеих группах (81,9±2,62% в основной группе и 40,5±3,35% в контроле) в контрольной, по нашему мнению, может быть результатом неблагополучной экологии г. Тольятти. Однако большая подверженность ВЗОМТ женщин основной группы говорит о худшем состоянии репродуктивного здоровья и иммунитета. Это подтверждается ощутимой разницей в распространенности нейроэндокринных синдромов: в основной группе было 99 случаев (46,1±3,40%), а в контрольной - 68 (31,6±3,17%), р<0,05.

Количество оперативных вмешательств в анамнезе у женщин основной группы практически в два раза превышает показатель контрольной группы - 70 (32,6±3,20%) случаев и 38 (17,7±2,60%) случаев соответственно, р<0,05. Особенно выражены различия в частоте аднексэктомии (8,8±1,93% при 4,2±1,37% соответственно, р<0,01) и частичной резекции яичников (6,1±1,63% и 2,8±1,13%, р<0,01). Таким образом, в основной группе достоверно больше женщин с дисфункцией ГГЯС. При этом сочетание низкого иммунитета с достоверно большим количеством эндокринных нарушений основано на устойчивой причинно-следственной связи.

Если предполагаемое нами снижение иммунитета у пациенток, вошедших в основную группу, действительно имеет место, то это должно было отразиться на характере менструальной функции. Анализ распределения обследуемых по возрасту менархе показал, что: а) у пациенток с ПЭ первые месячные наступили позже - в 14,5±0,2 года, по сравнению с 13,3±0,2 года в контрольной группе (р<0,05); б) в основной группе достоверно чаще отмечались расстройства становления менструальной функции (20,4±2,75% при 7,6±1,81% в контрольной группе, р<0,05).

Существенные отличия между сравниваемыми группами имелись в частоте встречаемости длительных (более 5 дней) и обильных менструаций: в основной группе 14,9±2,43% пациенток имели такие менструации, а в контрольной группе - всего 4,2±1,89% (р<0,01). Обнаружилась закономерность - в группе контроля значительно больше пациенток с умеренным характером десквамационной фазы менструаций, чем в основной группе.

В контрольной группе значительно чаще наблюдался идеальный менструальный цикл: в 76,7±2,88% случаев при 56,7±3,38% в основной группе (р<0,05). Соответственно в основной группе достоверно чаще отмечались антепонирующий (19,1±2,68% против 9,3±1,98% в группе контроля, р<0,05) и постпонирующий (24,2±2,92% против 14,0±2,37%, р<0,05) циклы.

Патология менструальной функции в анамнезе отмечена у 58,1±3,36% пациенток основной группы, а в контроле таких женщин всего 31,2±3,16%, р<0,05. Картина нарушений менструального цикла в целом свидетельствует о более низком уровне репродуктивного здоровья и нарушении деятельности ГГЯС в основной группе.

Чтобы подтвердить наличие взаимосвязанных дефектов в деятельности эндокринной и иммунной систем женщин с ПЭ, нам было необходимо изучить течение настоящей беременности и родов у сравниваемых групп.

Наиболее частым осложнением в основной группе стала хроническая недостаточность фето-плацентарного комплекса, которая была выявлена у 32,1±3,18% пациенток (в контрольной группе - у 13,0±2,29%, р<0,01). Практически с равной частотой среди женщин с ПЭ выявлялись угроза прерывания беременности (23,3±2,88%), гестационный пиелонефрит (21,9±2,80%), ранние (22,8±2,86%) и поздние (22,3±2,84%) гестозы. В контрольной группе эти осложнения выявлялись в 2,5-5 раз реже.

Таким образом, у пациенток с ПЭ значительно чаще встречались осложнения беременности, свидетельствующие о снижении иммунного статуса (гестационный пиелонефрит) и, возможно, об эндокринных нарушениях (ХПН).

У женщин с ПЭ присутствовало статистически значимое уменьшение срочных родов по сравнению с пациентками с физиологическим пуэрперием (52,6±3,41% и 81,4±2,65% соответственно, p<0,05). Также достоверно чаще в основной группе беременность завершалась кесаревым сечением (3,3±1,22% при 1,9±0,93% в контрольной группе, р<0,05).

Осложнений родовой деятельности в основной группе было в два раза больше - 150 (69,8±3,13%) случаев при 77 (35,8±3,27%) в группе контроля. Причем разрыв в показателях наиболее выражен у повторнородящих (64,6±5,38% и 28,4±4,32% соответственно, р<0,01). То есть количество осложнений в основной группе снижается от беременности к беременности медленнее, чем в контрольной группе.

Наиболее частым осложнением в сравниваемых группах стало несвоевременное излитие околоплодных вод: 62 (28,8±3,09%) случая в основной группе и 37 (17,2±2,57%) в контроле (р<0,05). Вторыми по распространенности были аномалии родовой деятельности: 38 (17,7±2,60%) случаев в основной группе и 21 (9,8±2,03%) в контроле (р<0,05). В основном это была слабость родов: 30 (14,0±2,37%) случаев в основной группе и 15 (7,0±1,74%) в контроле (р<0,05). Причиной большинства кровотечений послужила гипотония матки: в 20 (9,3±1,98%) случаях в основной группе и в 7 (3,3±1,22%) в контроле (р<0,01).

В целом женщины с ПЭ опережали пациенток с нормальным послеродовым периодом по всем выявленным видам осложнений родов. Это обстоятельство в очередной раз указывает на худшее состояние репродуктивного здоровья и иммунитета в основной группе. К этому же выводу привело нас исследование родового травматизма: если в основной группе были травмированы в родах 39 (18,1±2,62%) женщин, то в контрольной группе всего 20 (9,3±1,98%), р<0,05.

Обследуемым женщинам с ПЭ чаще требовалось оперативное вмешательство в родах: в основной группе 50 (23,3±2,88%) роженицам, а в контрольной группе - 24 (11,2±2,15%), р<0,05. При анализе характера оперативных вмешательств выяснилось, что большинство из них в основной группе применялись значительно чаще, чем в группе сравнения. Исключение составила перинеотомия.

Таким образом, характер осложнений настоящей беременности и родов был практически одинаков в обеих группах. Это говорит о схожести условий окружающей среды и характеристик медицинского обслуживания пациенток. При этом в основной группе была значительно выше частота осложнений и беременности (297 случаев в основной группе при 101 случае в группе контроля, р<0,01), и родов (150 (69,8±3,13%) и 77 (35,8±3,27%) случаях соответственно, р<0,05). Подобная картина может сложиться только в том случае, если одни и те же болезнетворные факторы оказались более значимыми для пациенток с ПЭ, чем для родильниц с физиологическим пуэрперием. То есть мы можем говорить о закономерном проявлении различий в иммунном статусе сравниваемых групп.

Нами были проанализированы истории развития новорожденных обеих групп. Оказалось, что в основной группе значительно больше новорожденных в критическом состоянии - 46 (21,4±2,80%) против 14 (6,5±1,68%) в контроле, р<0,01. Доля новорожденных с нормальным состоянием (с оценкой 7-10 баллов Апгар) у родильниц с ПЭ была, напротив, значительно меньше, чем контроле - 148 (68,8±3,16%) при 193 (89,8±2,06%) соответственно, р<0,01.

В основной группе было достоверно больше недоношенных детей - 60 (27,9±3,06%) при 33 (15,3±2,46%) в контроле, р<0,01. Маловесных детей родилось в контрольной группе достоверно меньше, чем в основной: 40 (18,6±2,65%) и 65 (30,2±3,13%) новорожденных соответственно, р<0,05. Это же можно сказать и о крупных новорожденных (более 4000 г): 14 (6,5±1,68%) детей в контрольной группе при 29 (13,4±2,32%) в основой группе, р<0,05. В такой ситуации основная группа обоснованно проигрывает контролю по количеству детей со средней массой тела: 121 (56,3±3,38%) и 161 (74,9±2,96%) ребенок соответственно, р<0,05.

У новорожденных в основной группе осложнений было в три раза больше, чем в контроле: соответственно 1,23±0,2 и 0,41±0,2 осложнения на одного новорожденного, р<0,05. Наиболее распространенным осложнением была гипоксия: 165 (76,7±2,88%) случаев в основной группе и 59 (27,4±3,04%) случаев в контроле, р<0,01. В большинстве случаев это была хроническая (36,3±3,28% в основной группе при 13,0±2,29% в контроле, р<0,01) и сочетанная (39,0±3,33% и 14,4±2,39% соответственно, р<0,01) гипоксия. На основании вышеизложенного можно говорить о том, что имеется достоверная связь между состоянием иммунитета матери и вероятностью развития гипоксии у ее плода. И чем тяжелее степень гипоксии, тем теснее эта связь.

Гипотрофия новорожденных, как последствие СЗРП, также достоверно чаще диагностировалась в основной группе - 32 (14,9±2,43%) случая при 6 (2,8±1,13%) в группе контроля, р<0,01. Причем у новорожденных от женщин с физиологическим пуэрперием практически не встречались тяжелые проявления гипотрофии, тогда как у детей женщин с ПЭ отмечено 8 (3,7±1,29%) случаев.

В основной группе внутриутробное инфицирование у детей пациенток с ПЭ выявлялось в 21 (9,8±2,03%) случае, а среди новорожденных от женщин с нормальным послеродовым периодом этот показатель оказался в 7 раз меньше - 3 (1,4±0,80%). Это говорит о нарушении микробиоценоза половых путей женщин в основной группе (в период беременности и непосредственно перед родами) и, следовательно, о снижении способности организма сопротивляться негативным изменением микробного пейзажа.

В основной группе родились без патологии всего 50 (23,3±2,88%) детей. В контрольной группе при равном уровне медицинского сопровождения беременности и родов здоровыми родились 149 (69,3±3,15%) новорожденных, р<0,01. Такая картина явилась следствием снижения как репродуктивного здоровья, так и общего иммунитета женщин основной группы. гинекологический репродуктивный беременность клинический

Послеродовой эндометрит является одним из иммунодефицитных состояний, что имеет важное патогенетическое значение для возникновения и течения ПЭ. В связи с этим мы изучили показатели клеточного и гуморального элементов общего и местного иммунитета обследуемых женщин с целью выявить групповые закономерные отличия.

Для оценки клеточного звена иммунитета обследуемых женщин мы выбрали параметры, обычно применяющиеся при исследованиях, подобных нашему: содержание лейкоцитов и общего пула лимфоцитов крови; относительное и абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов/индукторов (CD4+), Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD8+); иммунорегуляторный индекс - отношение относительного (%) содержания клеток CD4+ к клеткам CD8+.

У женщин, которые впоследствии заболели ПЭ, выявляется статистически значимое снижение относительного содержания Т-лимфоцитов (61,1±3,3% в основной группе по сравнению с 69,8±3,1% в контроле, р<0,05).

Исследование общего пула лимфоцитов выявило значительные различия: 23,9±3,0% в основной группе и 28,9±3,09% в контроле (1,9±0,10 клеток · 109/л и 2,3±0,12 клеток · 109/л соответственно, р<0,05). При этом обнаружилось значимое лидерство контроля по количеству CD3+ субпопуляций лимфоцитов (1,57±0,17 клеток · 109/л в основной группе и 1,63±0,18 клеток · 109/л в контроле, р<0,05) и Т-хелперов/индукторов (0,56±0,12 клеток · 109/л при 0,98±0,11 клеток · 109/л соответственно, р<0,05). В основной группе было значительно больше клеток CD8+, в основном выполняющих функцию Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, - 0,69±0,09 клеток · 109/л при 0,58±0,08 клеток · 109/л соответственно у женщин с нормальным послеродовым периодом, р<0,05.

В основной группе иммуннорегуляторный индекс значительно меньше, чем в контрольной группе: 1,07±0,01 против 1,73±0,01.

Таким образом, в основной группе имелись достоверные сдвиги в субпопуляции лимфоцитов: снижение содержания Т-хелперов/индукторов (СД4+) по сравнению с женщинами с физиологическим пуэрперием при одновременном росте содержания CD8+. Эти изменения клеточного состава отразились на соотношении СД4+/СД8+. Его уменьшение в основной группе свидетельствует о наличии хелперного дефекта. Между тем, хелперный дефект говорит о выраженной иммунносупресии, которая считается одной из вероятных причин развития послеродовых воспалительных заболеваний, в том числе и ПЭ.

Для оценки состояния гуморального иммунитета обследуемых женщин определялось относительное и абсолютное содержание В-лимфоцитов (CD19+ субпопуляции лимфоцитов), уровень IgA, IgG, IgM и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Концентрация IgA в основной группе была достоверно выше показателя контрольной группы: 3,41±0,15 г/л и 2,27±0,13 г/л соответственно (р<0,01). Содержание IgG, напротив, у женщин с ПЭ было в два раза меньше: 11,63±0,36 г/л и 20,03±0,10 г/л соответственно (р<0,001). А IgМ в основной группе было больше: 1,39±0,01 г/л и 1,03±0,05 г/л соответственно (р<0,05). Концентрация В-лимфоцитов была сопоставима в обеих группах: 0,28±0,05 клеток · 109/л (14,4±2,3%) и 0,34±0,04 клеток · 109/л (13,8±2,4%) соответственно, р>0,05.

Отмечено снижение концентрации ЦИК в сыворотке крови у женщин, которые впоследствии заболели ПЭ (21,1±0,94 усл. ед в основной группе по сравнению с 22,3±0,98 усл. ед. в контроле), однако различие не является статистически значимым.

Исследование местного иммунитета показало, что в основной группе концентрации иммуноглобулинов классов A и sIgA достоверно ниже. Концентрация IgG в основной группе меньше, но различие не имеет статистической значимости: 0,016±0,003 г/л в основной группе в сравнении с 0,019±0,003 г/л в контрольной группе, р>0,05. При этом концентрация IgМ значительно выше, чем в контроле: 0,027±0,003 г/л и 0,011±0,003 соответственно, р<0,01.

В содержимом влагалища беременных, впоследствии перенесших ПЭ, было отмечено незначительное снижение концентрации комплемента С3 (0,083±0,011 г/л в основной группе при 0,089±0,010 г/л в контроле) и преальбумина (0,026±0,013 г/л при 0,029±0,013 г/л соответственно). При этом концентрация трансферрина в основной группе статистически достоверно повышена: 0,328±0,009 г/л в сравнении с 0,218±0,010 г/л в контрольной группе. Подобная картина скорее всего связана с депрессией иммунной системы женщин основной группы на местном и системном уровне.

Таким образом, на основании вышеизложенных результатов иммунологических исследований обследуемых пациенток можно констатировать некоторую угнетенность клеточного звена иммунитета в основной группе, а также присутствие хелперного дефекта, характерного для картины при ПЭ. Кроме того, у пациенток, впоследствии перенесших ПЭ, имеется депрессия иммунной системы на местном уровне.

Статистически значимая выраженность выявленных нами иммунных сдвигов появилась до клинических проявлений ПЭ (как минимум за сутки). Следовательно, исследованные нами показатели резистентности организма беременной могут быть использованы в качестве достоверных факторов риска (маркеров) развития ПЭ.

Независимость достоверности иммунных маркеров ПЭ от этиологии иммунного угнетения позволяет не допускать ошибок при оценке анамнестических факторов риска.

Изучение клинической картины ПЭ у обследуемых не выявило каких-либо специфических особенностей течения заболевания.

У 53 (51,5±4,92%) женщин в I подгруппе и у 54 (48,2±4,72%) женщин во II подгруппе ПЭ характеризовался стертым течением. У 5 (4,9±2,13%) больных со стертой формой ПЭ в I подгруппе и у 13 (11,6±3,03%) во II подгруппе после нормализации температуры тела наблюдался рецидив с теми же клиническими проявлениями, что и первичный ПЭ.

Отмечался рост доли стертой формы среди женщин, получивших антибиотикотерапию, однако отличия не достоверны (51,5±4,92% по сравнению с 48,2±4,72% во II подгруппе, р>0,05). Это говорит о том, что моксифлоксацин не вырабатывает перекрестной резистентности микрофлоры к другим антибиотикам.

Имелось достоверное снижение рецидивов ПЭ в I подгруппе: 5 (4,9±2,13%) случаев в сравнении с 13 (11,6±3,03%) случаями во II подгруппе, р<0,01. Кроме того, практически в два раза упала частота осложненного течения ПЭ и развития сопутствующих заболеваний: 12 (11,7±3,17%) случаев в подгруппе антибиотикопрофилактики в сравнении с 27 (24,1±4,04%) в подгруппе стандартной терапии, р<0,01.

После применения моксифлоксацина частота тяжелого ПЭ снизилась более чем в два раза: 12 (11,7±3,17%) диагнозов в сравнении с 29 (25,9±4,14%) диагнозами во II подгруппе, р<0,01. При этом доля легкой формы значительно выросла - 67 (65,1±4,70%) случаев при 55 (49,1±4,72%) среди пациенток с обычной терапией.

Таким образом, клиническая картина ПЭ во II подгруппе (обычная терапия) не имеет достоверных качественных и количественных отличий от описанных в литературе признаков. В I подгруппе (антибиотикопрофилактики) наблюдается статистически значимое снижение тяжелых форм, рецидивов ПЭ, а также осложнений и сопутствующих заболеваний.

Бактериологическое исследование лохий выявило значительные несовпадения в составе микроорганизмов у женщин с ПЭ и с физиологическим пуэрперием: из 17 родов микроорганизмов, обнаруженных в сравниваемых группах, 11 присутствовали только в одной из групп.

У пациенток с ПЭ был выявлен более разнообразный набор микроорганизмов. Наиболее часто в основной группе встречались штаммы Escherichia coli и условно-патогенные стафилококки. В группе контроля чаще всего выявлялись Enterococcus spp., встречаемость которых в основной группе была значительно ниже (59,1±3,35% и 13,0±2,29% соответственно, р<0,01).

Отдельного исследования требует определение значимости Streptococcus spp. как маркера, исключающего диагноз «послеродовой эндометрит». То же относится к Moraxella и Pseudomonas aeruqinosa, которые не встречались при ПЭ и имелись у женщин с нормальным послеродовым периодом (4,2±1,37% и 1,9±0,93% соответственно).

В свою очередь, у женщин с физиологическим пуэрперием не обнаружено Acinetobaсter spp. (выявлен у 6,0±1,62% женщин с ПЭ), Burkholderia cepacia (7,1±1,75%), Enterobacter spp. (8,8±1,93%), Kluyvera askorbata (1,4±0,80%), Micrococcus spp. (1,9±0,93%) и Serratia spp. (0,9±0,64).

Таким образом, в структуре возбудителей ПЭ львиную долю заняли семейства Enterobacteriaceae (41,4%) и Staphylococcaceae (28,3%).

В результате микробиологического исследования лохий выяснилось, что микроорганизмы родов Enterobacter, Acinetobaсter и Burkholderia, специфичные для основной группы, можно считать абсолютными патогенами при развитии ПЭ. Патогенами также являются Kluyvera askorbata, Micrococcus spp. и Serratia spp, однако их значимость в данном качестве невелика вследствие малой встречаемости.

Рис. 1. Структура выявленных возбудителей

Главенствующее значение в этиологии ПЭ у обследуемых женщин принадлежит энтеробактериям. В структуре возбудителей ПЭ грамположительные бактерии составляют 41,4%, грамотрицательные - 54,2%, грибы рода Candida - 4,4%.

В аэробных условиях в посевах лохий женщин с физиологическим течением пуэрперия частота встречаемости кишечных микроорганизмов составила 90%. Более чем 50% случаев это различные представители рода Enterococcus и около 28% составляет Escherichia coli.

Установлена большая устойчивость к антибиотикам штаммов микроорганизмов из посевов основной группы по сравнению с теми же представителями микрофлоры из посевов контрольной группы.

Таким образом, возбудителем ПЭ в основном становится аэробная и факультативно-анаэробная флора, обычно относящаяся к биотопу влагалища. Поэтому можно с большой долей вероятности предположить, что в патогенезе ПЭ участвует местная условно-патогенная флора нижних отделов родового канала, которая по каким-то причинам активизируется, после чего происходит восходящее инфицирование.

Чувствительность к антибиотикам оценивалась для всего пула микроорганизмов в целом и отдельно для наиболее значимых возбудителей. Предметом исследования служила микрофлора из посевов пациенток II подгруппы (112 женщин, получивших обычную терапию ПЭ). Обобщив результаты исследований, мы выяснили, что наиболее эффективно на выделенные штаммы в совокупности воздействуют моксифлоксацин (95,5±1,96%), ванкомицин (79,5±3,81%) и меропенем (75,9±4,04%).

Отдельно была изучена чувствительность четырех видов наиболее опасных возбудителей ПЭ. Одни из первых позиций по широте спектра действия занимает моксифлоксацин: к нему максимально чувствительны Acinetobacter spp. (85,7±13,23% штаммов) и Enterococcus raffinosus (93,3±6,46%). Применительно к Staphylococcus aureus моксифлоксацин занимает второе место (75,0±12,5%), а по отношению к E.coli - делит третье место с цефтриаксоном (78,1±7,31%).

Таким образом, по широте и стабильности спектра действия применительно к выявленным нами микроорганизмам моксифлоксацин опережает другие препараты, включая и другие фторхинолоны, и ванкомицин.

В то же время имеется ряд препятствий для использования амоксициллин/клавуланата в качестве агента профилактики. В частности, бактерии, продуцирующие бета-лактамазы I типа, резистентны ко всем пенициллинам, в том числе к амоксициллин/клавуланату. К таким микроорганизмам относятся Serratia spp. и Acinetobacter spp., выделенные в посевах женщин II подгруппы. Кроме того, клавулановая кислота не влияет на резистентность к пенициллинам, не связанную с продукцией бета-лактамазы. Поэтому к бета-лактамным антибиотикам устойчивы все метициллинорезистентные микроорганизмы, содержащие ген резистентности mecA, - в том числе и «проблемный штамм» MRSA.

Между тем, вышеуказанные Serratia spp., Acinetobacter spp. и метициллинорезистентные штаммы чувствительны к моксифлоксацину. На этом основании мы отдали ему предпочтение перед комбинированными препаратами.

Антибиотикопрофилактика применялась к родильницам, набравшим более 42 баллов по методике Понедельниковой и Шляпникова. Всего этому критерию за период исследования соответствовали 811 пациенток. Антибиотикопрофилактика была применена к 415 пациенткам, давшим согласие. Из них у 103 впоследствии развился ПЭ (24,8±2,12%). Среди 396 пациенток, не согласившихся участвовать в исследовании, отмечено 154 (39,9±2,49%) случаев ПЭ, что достоверно выше, чем в группе антибиотикопрофилактики.

Однако эффективная профилактика должна не только снижать заболеваемость, но и облегчать и ускорять лечение заболевания, если оно все же выявилось. Поэтому были исследованы особенности течения ПЭ после превентивного применения моксифлоксацина.

Методика профилактики была следующей: пациенткам, отобранным в группу антибиотикопрофилактики, после физиологических родов вводили однократно, внутривенной инфузией 400 мг моксифлоксацина в виде гидрохлорида. До завершения родов антибиотик вводился при показаниях к абдоминальному родоразрешению и при безводном периоде более 12 часов.

В качестве критериев оценки течения ПЭ в сравниваемых подгруппах были использованы динамика инволюции матки и индексы артериального кровотока. В подгруппе стандартной терапии размеры матки были достоверно больше, чем у женщин с физиологическим пуэрперием - р<0,05. Размеры матки в I подгруппе на третьи сутки находились примерно посередине «коридора», образованного показателями II подгруппы и контроля, поэтому не имеют достоверных отличий ни от контроля, ни от II подгруппы. Исключение составляет объем матки, который в подгруппе антибиотикопрофилактики статистически значимо меньше, чем в подгруппе стандартной терапии - 559,9±49,2 см3 при 679,7±52,1 см3 (р<0,05).

К пятым суткам пуэрперия инволюция матки в I подгруппе статистически значимо отставала от контроля, за исключением ширины (104,3±3,39 мм и 98,7±1,87 мм соответственно, р>0,05). Однако показатели подгруппы антибиотикопрофилактики гораздо ближе к показателям женщин с физиологическим пуэрперием, чем к данным подгруппы стандартной терапии. Это хорошо видно при сравнении объемов матки: в I подгруппе этот показатель превышает результаты контроля в 1,22 раза, а во II подгруппе - в 1,79 раза. Еще более контрастным показателем стал индекс инволюции матки (ИИМ) в 1-5 сутки пуэрперия, который в контроле составил 2,31; в I подгруппе - 1,91; во II подгруппе - 1,36.



Рис. 2. Инволюция матки после родов в сравниваемых группах

Еще одним способом оценки влияния моксифлоксицина на последующее течение ПЭ стало сравнительное исследование гемодинамики в артериях матки обследуемых женщин. В частности, динамика ИР показала, что резистентность во II подгруппе восстанавливалась медленнее, чем в группе контроля, в результате чего на 5 сутки образовался статистически значимый разрыв - 0,63±0,10 по сравнению с 0,69±0,11 в контроле, р<0,05

В I подгруппе (антибиотикопрофилактики) резистентность восстанавливалась тоже с меньшей скоростью, чем у женщин с неосложненным пуэрперием, но значительно быстрее, чем во II подгруппе. Поэтому на 5 сутки ИР маточных артерий в I подгруппе был достоверно выше, чем во II подгруппе (0,67±0,12 при 0,63±0,10 соответственно, р<0,05) и не имел статистически значимого отставания от ИР маточных артерий здоровых. Полученные данные по ИР в целом свидетельствуют о длительном сохранении полнокровия в матке у женщин с ПЭ, получающих стандартную терапию, что является характерным признаком ПЭ.

К третьим суткам послеродового периода СДО во II подгруппе (2,62±0,53) отставало как от контроля (2,86±0,51), так и от I подгруппы (2,76±0,54), однако отставание не имело статистической достоверности. На 5 сутки пуэрперия во всех изученных нами артериях матки показатели II подгруппы достоверно проигрывали не только контрольной группе, но и подгруппе антибиотикопрофилактики.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований выяснилось, что профилактическое применение моксифлоксацина имеет положительный эффект даже в том случае, если ПЭ все же развился. При этом не был зарегистрирован рост количества микроорганизмов, устойчивых к моксифлоксацину или иным антибиотикам.

Итак, профилактика ПЭ с помощью моксифлоксацина эффективно снижает частоту ПЭ и иных инфекционных осложнений пуэрперия не только после операционного, но и после физиологического родоразрешения. Особенно в тех случаях, когда возбудителями являются микроорганизмы, резистентные к наиболее популярным антибиотикам.

Выводы

1. Женщины, перенесшие ПЭ, имели в анамнезе значительно больше детских инфекций (76,7±2,88% при 33,0±3,21% в контрольной группе, р<0,01), хронических заболеваний миндалин (25,6±2,98% при 13,5±2,33% в контроле, р<0,05), дыхательной системы (40,0±3,34% при 19,1±2,68% в контроле, р<0,05), нервной системы (8,4±1,89% при 2,8±1,13% в контроле, р<0,05), мочевыделительной системы (14,9±2,43% при 7,0±1,74% в контроле, р<0,05) и мастопатий (10,7±2,11% при 4,2±1,37% в контроле, р<0,05).

2. В основной группе значительно чаще наблюдалась патология репродуктивной системы в анамнезе: 2,12±0,2 заболевания на одну женщину по сравнению с 1,05±0,2 в группе контроля, р<0,01. Наиболее распространенными патологиями стали ВЗОМТ: эндометрит (25,6±2,98% в основной группе и 13,5±2,33% в контрольной), острый аднексит (24,7±2,94% и 10,7±2,11% соответственно), хронический сальпингоофорит (18,6±2,65% и 9,3±1,98%) и параметрит (13,0±2,29% и 7,0±1,74%). Патология менструальной функции в анамнезе отмечена у 58,1±3,36% пациенток основной группы, а в контроле таких женщин всего 31,2±3,16%, р<0,05.

3. Характер осложнений настоящей беременности и родов был практически одинаков в обеих группах. При этом частота осложнений была значительно выше в основной группе: осложнения беременности - 297 случаев в основной группе при 101 случае в группе контроля, р<0,01; осложнения родов - 150 (69,8±3,13%) и 77 (35,8±3,27%) случаев соответственно, р<0,05.

4. Выявлена некоторая угнетенность клеточного звена иммунитета в основной группе. При этом обнаружилось значимое лидерство контроля по количеству CD3+ субпопуляций лимфоцитов (1,57±0,17 клеток · 109/л в основной группе и 1,63±0,18 клеток · 109/л в контроле, р<0,05) и Т-хелперов/индукторов (0,56±0,12 клеток · 109/л при 0,98±0,11 клеток · 109/л соответственно, р<0,05). Гуморальное звено практически соответствовало показателям в начальном периоде ПЭ. Наиболее достоверным маркером ПЭ явилось снижение концентрации IgG в крови пациенток почти в два раза по сравнению со здоровыми женщинами (11,63±0,36 г/л в сравнении с 20,03±0,10 г/л).

5. Главенствующее значение в этиологии ПЭ у обследуемых женщин принадлежит энтеробактериям. В структуре возбудителей ПЭ грамположительные бактерии составляют 41,4%, грамотрицательные - 54,2%, грибы рода Candida - 4,4%. Ведущие семейства - Enterobacteriaceae (41,4%) и Staphylococcaceae (28,3%).

6. По широте и стабильности спектра действия применительно к выявленным микроорганизмам моксифлоксацин опережает иные препараты. К данному антибиотику чувствительны Acinetobacter spp. (85,7±13,23% штаммов), Enterococcus raffinosus (93,3±6,46%), Staphylococcus aureus (75,0±12,5%), E.coli (78,1±7,31%).

Практические рекомендации

1. У беременных женщин с эндокринными нарушениями в анамнезе и с худшими показателями иммунитета, чем у здоровых родильниц, рекомендуется как можно раньше начинать иммуномодулирующую терапию.

2. Рекомендуется применять антибиотикопрофилактику воспалительных заболеваний после физиологических родов к женщинам с высоким (более 50%) риском развития ПЭ.

3. Для точной оценки степени риска ПЭ следует путем специальных исследований установить перечень и значимость факторов риска ПЭ для конкретного медицинского учреждения.

4. При выборе агента антибактериальной профилактики необходимо предварительно определить круг возбудителей послеродовых инфекционных осложнений в конкретном медицинском учреждении, а также специфику их чувствительности к антибиотикам.

5. В целях предотвращения развития резистентности у возбудителей ПЭ не рекомендуется заменять агент профилактики без достоверно установленного снижения его эффективности.

6. Эффективность антибиотикопрофилактики должна периодически оцениваться по следующим показателям: уровень заболеваемости ПЭ среди прошедших профилактику, количество его тяжелых, осложненных форм и рецидивов. Рост этих показателей укажет на необходимость повторного исследования структуры и антибиотикорезистентности возбудителей ПЭ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ковчужная И.Ю. Эфферентные методы в комплексе лечения гнойно - септических заболеваний в акушерстве и гинекологии / И.Ю. Ковчужная, В.П. Шевяков, Н.Н. Хуторская [и др.] // Материалы научно - практической конференции Актуальные проблемы акушерского стационара. Тольятти 1997. Стр. 85 - 95.

2. Ковчужная И.Ю. К вопросу выбора рационального хирургического доступа для гистерэктомии / И.Ю. Ковчужная, В.Н. Соколова, С.Г. Никушина [и др.] // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико - организационные технологии XXI века. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования. Самара. 2008. Стр. 350 - 352

3. Ковчужная И.Ю Применение ливоноргестрелрилизинг - системы в лечении миомы матки, аденомиоза, гиперплазии эндометрия / И.Ю. Ковчужная, В.Н. Соколова, С.Г. Никушина [и др.] // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико - организационные технологии XXI века. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования. Самара. 2008. Стр. 350 - 352

4. Ковчужная И.Ю Сравнительный анализ микробиологического пейзажа у родильниц с послеродовыми эндометритами / И.Ю. Ковчужная, Н.Н. Хуторская, Л.С. Целкович [и др.] // Современные аспекты решения медико - социальных проблем репродуктивного здоровья женщин. Сб. научных трудов, посвященный 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. Самара. 2009. Стр. 184 - 188

5. Ковчужная И.Ю Влияние антропогенного загрязнения воздушной среды на развитие у работниц подшипникового производства гиперпластических процессов эндометрия / И.Ю. Ковчужная, Н.А. Кургузкина, Р.Б. Балтер [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 11 (27), №1 (6), 2009. Стр. 1227 - 1229.

6. Ковчужная И.Ю Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин, работающих в контакте с углеводами / И.Ю. Ковчужная, Н.А. Кургузкина, Р.Б. Балтер [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 11 (27), №1 (6), 2009. Стр. 1230 - 1232.

7. Ковчужная И.Ю Микробиологический пейзаж влагалища у родильниц с послеродовым эндометритом / И.Ю. Ковчужная // Аспирантские чтения «Молодые ученые - медицине», посвященные 90-летию СамГМУ 2009. Стр. 163 - 166.

Список сокращений

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ГГЯС - гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система

ИИМ - индекс инволюции матки

ИППП - инфекция, передающаяся половым путем

ИР - индекс резистентности

ИСС - индексы сосудистого сопротивления

ПЗР - переднезадний размер матки

ПИ - пульсационный индекс

ПЭ - послеродовой эндометрит

СДО - систолодиастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки развития плода

СПМН - синдром предменструального напряжения

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ССС - сердечнососудистая система

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Размещено на Allbest.ru

...