Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-экономическая эффективность экстренной стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе

14.01.25 - пульмонология

На правах рукописи

Жаров Николай Николаевич

Самара - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бельтюков Евгений Кронидович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кочетков Сергей Георгиевич;

доктор медицинских наук, профессор Степанищева Лариса Александровна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

Защита диссертации состоится « 22 » декабря 2010 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «______» _______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.А. Кельцев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

антибактериальный внебольничный пневмония кларитромицин

Актуальность темы

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из наиболее распространенных острых инфекций человека (Niderman M.S. et al., 2001; Баймаканова Г.Е. и соавт., 2009) и занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных причин в развитых странах (Jackson M.L. et al., 2004). В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 5 - 6 млн. человек, из которых более 1 млн. нуждаются в госпитализации (Чучалин А.Г. и соавт., 2006). Ежегодно только в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) диагностируется около 3 млн. случаев ВП (Синопальников А.И. и соавт., 2008), в России - 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет (Чучалин А.Г. и соавт., 2003), а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек (Дворецкий Л.И., 2008).

Непосредственно от ВП в США умирают более 60000 человек (Синопальников А.И., 2007). В России смертность от ВП колеблется от 15,5 до 52,2 на 100 000 населения (Чучалин А.Г., 2004).

Медико-социальная и экономическая значимость ВП связана с временной утратой трудоспособности и смертностью от пневмонии. Ежегодные экономические потери, связанные с пневмонией, оцениваются для стран Европы в 10,1 миллиардов евро (European Lung White Book. Available from: www.ersnet.org/1/6/ Order-form_bigWB.pdf). В США только прямые затраты здравоохранения, связанные с ведением больных ВП, составляют $ 10-12 млрд. в год, а прямые и непрямые затраты при этом заболевании достигают $ 25 млрд. год (Barlow GD, et al., 2003). При этом до 90% прямых затрат при оказании медицинской помощи пациентам приходится на стационарный этап лечения (Niderman M.S., et al., 2001).

Огромное число исследований посвящено изучению эффективности различных антибиотиков при ВП, но лишь в немногих из них обсуждаются возможные негативные последствия позднего начала лечения при тяжелой ВП. Задержка с началом антибактериальной терапии (АБТ) более 4 часов у госпитализированных пациентов ухудшает прогноз заболевания (Чучалин А.Г. и соавт., 2006). В настоящее время отсутствует единое представление о необходимости как можно раннего назначения АБТ в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, куда обращается за медицинской помощью основная часть больных с ВП. Поэтому очень важным является изучение клинико-экономической целесообразности раннего назначения АБТ на догоспитальном этапе при подозрении на пневмонию в условиях реальной клинической практики и с учетом региональных особенностей (Чучалин А.Г., и соавт., 2004; Яковлев В.П., и соавт., 2003).

Цель исследования

Определение клинической и экономической эффективности экстренной стартовой АБТ на амбулаторном этапе у больных нетяжелой ВП в ЗАТО г. Новоуральске Свердловской области.

Задачи исследования

1. Исследовать заболеваемость и смертность от ВП среди взрослого населения ЗАТО.

2. Определить стоимость ВП.

3. У больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе провести сравнительный анализ клинической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии АКМВ, ААКС и амоксициллином в капсулах, при начале АБТ в течение первого часа при первичном обращении к врачу и в более поздние сроки.

4. У больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе провести сравнительный анализ экономической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии АКМВ, ААКС и амоксициллином в капсулах, при начале АБТ в течение первого часа при первичном обращении к врачу и в более поздние сроки.

5. Исследовать частоту побочных эффектов у больных ВП на фоне АБТ.

Научная новизна

Впервые при лечении нетяжелой ВП на амбулаторном этапе организовано экстренное применение (в течение первого часа при первичном обращении к врачу) антибиотиков.

В условиях реальной клинической практики у больных нетяжелой ВП проведен сравнительный анализ клинической эффективности АКМВ, ААКС и амоксициллина (капс.), которые начинали применяться в течение первого часа при первичном обращении к врачу и в более поздние сроки.

Определена стоимость нетяжелой ВП (прямые и непрямые затраты) по каждому варианту АБТ; проведен фармакоэкономический анализ методом «затраты/эффективность» с использованием в качестве единиц эффективности «амбулаторно вылеченных пациентов».

Показана клиническая и экономическая целесообразность экстренного применения АКМВ, ААКС и амоксициллина (капс.) у больных нетяжелой ВП в течение первого часа при первичном обращении к врачу.

Практическая значимость

Полученные доказательства клинической и экономической эффективности экстренного (в течение первого часа при первичном обращении к врачу) применения АКМВ, ААКС и амоксициллина (капс.) у больных нетяжелой ВП позволяют рекомендовать практическим врачам немедленное начало АБТ при клинических признаках пневмонии.

Комплексный анализ результатов проведенных эпидемиологического и фармакоэкономического исследований показывает целесообразность бюджетного финансирования экстренной АБТ нетяжелой ВП на амбулаторном этапе.

Активное внедрение результатов исследования позволяет обеспечить экономию средств бюджета за счет сокращения числа госпитализаций и уменьшает смертность от пневмонии.

Материалы исследования могут быть основой для разработки предложений по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным ВП.

Положения, выносимые на защиту

1. Поздняя обращаемость и позднее начало АБТ у больных ВП являются обоснованием для внедрения экстренной стартовой терапии ВП на амбулаторном этапе.

2. Экстренное (в течение первого часа при первичном обращении к врачу) начало АБТ у больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе приводит к более выраженному клиническому эффекту по сравнению с АБТ в более поздние сроки.

3. Экстренная АБТ у больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе экономически более эффективна, чем АБТ, назначенная в более поздние сроки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: на конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, февраль 2008 г.), на конференции областного отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Екатеринбург, декабрь 2008 г.), на ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Вена, 12-16 сентября 2009 г.), на тематическом заседании Областного научно-практического общества терапевтов «Актуальные вопросы антибактериальной терапии в клинике внутренних болезней» (Екатеринбург, октябрь 2009 г.), на конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, февраль 2010 г.), на конференции «Современные аспекты диагностики, клиники и лечения пневмоний» (Новоуральск, ЦМСЧ № 31, март 2010 г.).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику при оказании медицинской помощи больным ВП в ЦМСЧ № 31 ЗАТО г. Новоуральске Свердловской области.

Материалы диссертации использовались при написании пособия для врачей «Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония: алгоритмы диагностики и лечения» (ГОУ ВПО УГМА Росздрава); применяются на циклах повышения квалификации врачей- терапевтов на кафедре терапии ФПК и ПП, клинических фармакологов на кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, в практике участковых врачей-терапевтов, пульмонологов.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 2 формулами, 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 177 источников (87 отечественных, 90 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось с 1.01.2007 г. по 1.02.2010 в г. Новоуральске Свердловской области, который относится к закрытым административно-территориальным образованиям Федерального медико-биологического агентства России с населением 95750 человек. Исследовалась заболеваемость ВП на 1 000 населения, смертность на 100 000 населения от ВП с 2000 по 2009 гг. Было проведено открытое сравнительное исследование клинико-экономической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии амоксициллином, амоксициллином клавуланатом (в том числе в форме «солютаб»), кларитромицином и азитромицином медленного высвобождения.

В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 18 лет и старше без тяжелой сопутствующей патологии с нетяжелой ВП. Для данной категории больных, согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых (Чучалин А.Г. и соавт., 2006), препаратами выбора стартовой терапии являются бета-лактамы, в том числе защищённые или макролиды.

Основную группу составили пациенты, получавшие экстренную антибактериальную терапию (начало АБТ в течение первого часа при первичном обращении к врачу) при подозрении на пневмонию. В группу сравнения были включены пациенты, получавшие антибактериальную терапию в более поздние сроки. Во втором полугодии 2007 г. пациенты основной группы в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний получали азитромицин или кларитромицин медленного высвобождения (n=79). В первом полугодии 2009 г. пациенты основной группы в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний получали амоксициллин в капсулах (n=58). Во втором полугодии 2009 г. пациенты основной группы получали амоксициллин солютаб (n=64) в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний или амоксициллин/клавуланат солютаб (n=71) в возрасте 60 лет и старше (46%) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями (54%). Сопутствующие заболевания в основной группе у пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат были представлены заболеваниями легкой и средней степени тяжести (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет 2 типа без инсулинопотрбности, хронический синусит, хронический алкоголизм).

Пациенты в группе сравнения в первом полугодии 2007 г. (n=73) и 2009 г. (n=53) получали амоксициллин в капсулах в поздние сроки (таблица 1, 2).

Таблица 1. Характеристика пациентов - 2007 г.

Группы	Амоксициллин (группа сравнения)	Азитромицин ретард и кларитромицин ретард (основная группа)
Распределение пациентов	73	79
Средний возраст	46,5±0,56	41,71±0,61
Пол	М- 29(40%) Ж- 44(60%)	М- 39(49%) Ж- 40(51%)

Таблица 2. Характеристика пациентов - 2009 г.

Группы	Амоксициллин (группа сравнения)	Амоксициллин (основная группа)	Амоксициллин солютаб (основная группа)	Амоксициллин /клавуланат солютаб (основная группа)
Распределение пациентов	53	58	64	71
Средний возраст	52,68±0,50	51,14±0,65	49,22±0,68	54,65±0,79
Пол	М- 20(38%) Ж- 33(62%)	М- 21(36%) Ж- 37(64%)	М- 29(45%) Ж- 35(55%)	М- 33(46%) Ж- 38(54%)

Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту (p>0,05).

Применялись алгоритмы диагностики и лечения, а также критерии оценки клинической эффективности антибактериальной терапии согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых (Чучалин А.Г. и соавт., 2006). На всех пациентов заполняли индивидуальные карты, в которые вносили визиты пациента к врачу, степень тяжести состояния, сопутствующие заболевания, данные общего анализа крови, результаты рентгенологического исследования, назначения препарата, эффективность лечения, сроки антибактериальной терапии и временной нетрудоспособности, день госпитализации. Визиты к врачу повторялись через 2, 5, 10 и 14 суток.

При полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и нормализации рентгенологической картины терапия считалась эффективной. Во всех других случаях терапия расценивалась как неэффективная.

По каждому варианту лечения проводилась оценка: сроков антибактериальной терапии, сроков временной утраты трудоспособности, сроков разрешения легочной инфильтрации, количества пациентов, направленных на госпитализацию вследствие неэффективности стартовой антибактериальной терапии.

Все пациенты, включенные в исследование, были проинструктированы о ежедневной обязанности активно сообщать, о нежелательных явлениях, наблюдаемых в процессе лечения. Под нежелательными явлениями понимались любые клинически значимые события, возникшие на фоне проводимой терапии: жалобы больного, изменение объективного статуса.

Использовались методы фармакоэкономического анализа: определялась стоимость ВП, применялся метод «затраты / эффективность». В качестве единицы эффективности использовался процент «амбулаторно вылеченных пациентов». Это число пациентов в группе за вычетом числа пациентов, направленных на госпитализацию вследствие неэффективности стартовой антибактериальной терапии. Соотношение затраты / эффективность определялось по формуле: сумма прямых и непрямых затрат на 1 пациента / процент амбулаторно вылеченных пациентов.

В структуру прямых затрат (ПЗ) были включены: затраты на антибактериальную терапию с учетом курсовой дозы препарата (средняя розничная цена по данным аптек города); затраты на амбулаторный визит к врачу - 55,7 руб. и диагностическое обследование пациента (общий анализ крови - 75,25 руб., рентгенография легких - 95,62 руб.) в зависимости от кратности посещения (прейскурант стоимости медицинских услуг ФГУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России); затраты на госпитализацию пациента: 1 койко-день - 605,39 руб. (прейскурант стоимости медицинских услуг ФГУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России).

В качестве непрямых затрат (НЗ) учитывались: оплата дней нетрудоспособности (при условии 100%-ой компенсации больничного листа исходя из средней заработной платы 23312 руб. и 165,5 рабочих часов в месяц - официальный сайт Новоуральского городского округа - экономические потери, связанные со снижением производительности труда из-за отсутствия больного на рабочем месте (учитывались как эквивалент среднемесячной заработной платы отсутствовавшего работника); сумма неуплаченных налогов в связи с временной нетрудоспособностью. Затраты на лечение рассчитывались в рублях для каждого фармакотерапевтического режима исходя из данных о потреблении медицинских ресурсов и стоимости каждого из них по единому временному срезу (на 01.02.2010).

В работе применялись программы Statistica 6.0, Excel 98 Windows. В ходе статистической обработки материалов использовались следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), удельный вес (%); статистическая достоверность различий параметрических величин подтверждалась парным критерием Стьюдента (Т) для изучения различий между связанными совокупностями. Для исследования непараметрических величин использовался критерий Фишера. Все полученные в ходе исследования статистические данные считались достоверными при уровне значимости p менее 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2006 - 2007 гг. для врачей пульмонологов и участковых врачей терапевтов с целью оптимизации медицинской помощи больным ВП на догоспитальном этапе Управлением здравоохранения г. Новоуральска совместно с ГОУ ВПО УГМА Росздрава были инициированы образовательные программы по современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностике и лечению ВП, в реализации которых принимал участие автор данного исследования.

Заболеваемость ВП в г. Новоуральске за 10 лет (с 2000 по 2009 гг.) варьировала от 7,5 до 3,1 на 1000 населения в год и в среднем составляла 4,75±1,21. При сравнении средних показателей заболеваемости за 2000-2006 и 2008 гг. (4,7±0,54) со средними значениями заболеваемости за 2007 и 2009 гг. (5,1±0,05), когда экстренно назначались антибиотики, достоверных различий заболеваемости не наблюдалось (p>0,05). Смертность в г. Новоуральске за 10 лет (с 2000 по 2009 гг.) составляла от 20,5 до 40,7 на 100000 населения, в среднем - 31,3±2,37. При сравнении средних показателей смертности за 2000-2006 и 2008 гг. (31,5±2,87) со средними значениями смертности за 2007 и 2009 гг. (30,6±10,1), когда экстренно назначались антибиотики, наблюдалась тенденция к снижению смертности за 2007 и 2009 гг., однако достоверных различий показателей смертности не определялось. В связи с этим были проанализированы показатели смертности от ВП по полугодиям, в том числе и на дому за период 2006 - 2009 гг. Выявлено, что смертность от ВП во втором полугодии при проведении экстренной стартовой антибактериальной терапии по сравнению с первым полугодием значимо снижалась: в 2007 г. - с 15,4 до 5,1, в том числе и на дому - с 4,1 до 1,0 на 100000 населения, в 2009 г. - с 25,1 до 15,6, в том числе на дому - с 10,4 до 4,2 на 100000 населения (p<0,05). В 2006 и 2008 гг. показатели смертности по полугодиям статистически не отличались (p>0,05).

При анализе историй болезни и амбулаторных карт в 2007 и 2009 гг. выявлено, что 86% пациентов умерших в стационаре, обратились за медицинской помощью на 7-12 сутки от начала заболевания и 14% - на 1 - 5 сутки. 85% пациентов, умерших на дому, за медицинской помощью не обращались. У 15% больных, умерших на дому, диагноз был установлен на 7- 9 сутки.

Клиническая эффективность различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином, азитромицином и кларитромицином медленного высвобождения

В 2007 г. из 112 пациентов, получивших антибактериальную терапию экстренно во втором полугодии, у 79 пациентов (70%) ВП подтверждена рентгенологически. В остальных случаях был поставлен окончательный диагноз - острый бактериальный синусит (13%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (10%), острая респираторная вирусная инфекция (7%). При этом у 23% пациентов (при остром бактериальном синусите и хронической обструктивной болезни лёгких), АБТ была завершена с положительным клиническим эффектом. У 7% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией АБТ была завершена на вторые сутки с заменой на противовирусное лечение.

Основную группу составили пациенты, получавшие во втором полугодии АКМВ (n=79) при подозрении на ВП в ранние сроки (в течение первого часа во время первичного обращения к врачу) - азитромицин ретард 2 г однократно на весь курс терапии (n=35) и кларитромицин ретард 1 г 1 раз в сутки (n=44). Группу сравнения составили пациенты (n=73), получавшие при подозрении на ВП в первом полугодии 2007 г. амоксициллин (капсулы) 0,5 г 3 раза в сутки и начинавшие терапию в более поздние сроки.

Обращаемость пациентов за медицинской помощью в АПУ в основной группе варьировала от 1 до 8 суток, в группе сравнения от 1 до 6 суток. Средние сроки от начала заболевания до обращения к врачу составили в основной и группе сравнения, соответственно 3,35±0,21 и 3,08±0,15 дня (p>0,05).

Первичная оценка клинической эффективности проводилась на 3-4 сутки лечения. Средняя продолжительность гипертермии составила 2,31±0,11 дня в основной группе и 3,2±0,05 дня в группе сравнения (р<0,05). Дыхательная недостаточность отсутствовала у всех больных. Число лейкоцитов крови нормализовалось на 3,35±0,08 сутки в основной группе и на 4,52±0,11 сутки (р<0,05) в группе сравнения.

Из основной группы выбыло по причине госпитализации 4 пациента (получавшие кларитромицин - 3 (7%), азитромицин - 1 (3%)), из группы сравнения 23 (32%) пациента. Это были неработающие пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в среднем на 7 - 8 сутки от начала заболевания, имевшие сопутствующие заболевания, госпитализированные в стационар в среднем на третьи сутки в среднетяжелом состоянии с лихорадкой 37,70-380 С. После проведенного лечения больные были выписаны с выздоровлением.

Таким образом, на 3-4-е сутки у 75 пациентов терапия АКМВ, начинавшаяся в течение первого часа во время первичного обращения к врачу и у 50 пациентов терапия амоксициллином, применявшимся в более поздние сроки была признана эффективной и продолжена.

Итоговая оценка клинической эффективности проводилась у 50 (68%) пациентов, получавших амоксициллин, у 41 (93%) пациента, получавших кларитромицин ретард и у 34 (97%) пациентов, получавших азитромицин ретард.

Выздоровление на амбулаторном этапе достигнуто у 95% пациентов, получавших АКМВ и у 68% пациентов, лечившихся амоксициллином (р<0,01). Кроме того, при сопоставлении с группой сравнения число дней временной нетрудоспособности в основной группе оказалось меньше на 13%, число госпитализированных пациентов вследствие неэффективности стартовой терапии на амбулаторном этапе - меньше на 83% (р<0,01). При этом продолжительность АБТ в основной группе оказалась меньше на 25%, чем в группе сравнения (р<0,05) (таблица 3).

Рентгенологическое разрешение пневмонии наблюдалось при первом контрольном исследовании в основной группе у 97% больных, в группе сравнения у 94%. У остальных пациентов отсутствовала отрицательная динамика на рентгенограмме, разрешение ВП наступило в течение месяца со дня обращения.

Таблица 3. Эффективность различных режимов антибактериальной терапии в 2007 г.

Показатели	Амоксициллин (капс.) в поздние сроки n =50	Кларитромицин ретард в первый час n=41	Азитромицин ретард в первый час n=34
Амбулаторно вылеченные пациенты	50 (68%)	41 (93%)	34 (97%)
Сроки антибактериальной терапии, дни	10,02±0,17	7,95±0,26	7
Сроки временной нетрудоспособности, дни	11,08±0,15 n=49	10,29±0,15 n=41	10,32±0,17 n=34

Проведен анализ данных смертности от ВП за второе полугодие 2007 г., когда применялась экстренная АБТ, в сравнении с первым полугодием 2007 г., и соответственно за 2006 г. Оказалось, что смертность во втором полугодии 2007 г. (5,1 на 100000 населения), когда применялась экстренная стартовая АБТ, стала в 3 р. меньше показателя смертности первого полугодия (15,4 на 100000 нас.) (p<0,05). Смертность на дому в период экстренного применения антибиотиков уменьшилась в 4 р. с 4,1 до 1,0 на 100000 населения (p<0,05). При этом в 2006 г. смертность от ВП в первом полугодии статистически не отличалась от таковой во втором полугодии, в том числе и на дому (p>0,05).

Нежелательные явления (тошнота, боль в животе, диарея) достоверно чаще встречались при использовании амоксициллина (капс.) - в 60% случаев (p<0,05), чем при лечении АКМВ - в 24,5% случаев (при лечении кларитромицином ретард - 23%, азитромицином ретард - 26%). Нежелательные явления при лечении АКМВ зарегистрированы достоверно меньше на 70%, чем при лечении амоксициллином (капс.) (p<0,01). Выявленные нежелательные явления не были поводом для отмены препарата.

Фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином, азитромицином и кларитромицином медленного высвобождения на амбулаторном этапе

Стоимость лечения (ПЗ + НЗ) 1 пациента с ВП в 2007 г. составила: с применением амоксициллина - 24664 руб., кларитромицина - 27323 руб., азитромицина - 27207 руб.

Затраты на стационарное лечение в структуре ПЗ оказались наибольшими при лечении амоксициллином (капс.) в поздние сроки (88,8%), чем кларитромицином ретард (34,6%) и азитромицином ретард (24,3%), за счет большего количества госпитализированных пациентов в связи с неэффективностью стартовой АБТ (таблица 4).

Таблица 4. Фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов антибактериальной терапии ВП на амбулаторном этапе в 2007 г.

Показатели	Амоксициллин (капс,) 1 полугодие в более поздние сроки, n=73	Кларитромицин ретард 2 полугодие в первый час n=44	Азитромицин ретард 2 полугодие в первый час n=35
Амбулаторно вылеченные пациенты	50	41	34
Госпитализации, чел.	23	3	1
Эффективность, %	68	93	97
Амбулаторный прием и лечение, руб.	42071,53	82178,19	44956,37
Госпитализации, руб.	332782,88	43406,46	14468,82
Оплата листов нетрудоспособности, руб.	596506,20	450471,10	373561,40
Потери производства, руб.	596506,20	450471,10	373561,40
Неуплаченные налоги, руб.	232637,42	175683,72	145688,94
ПЗ + НЗ (руб.)	1800504	1202211	952237
ПЗ + НЗ (руб.) на 1 пациента	24664	27323	27207
Соотношение «затраты / эффективность»	24664 : 68 = 363	27323 : 93 = 294	27207 : 97=280

Фармакоэкономический анализ методом «затраты / эффективность» показал наибольшие затраты на процент амбулаторно вылеченных пациентов в случае позднего применения амоксициллина (капс.) - 363 руб., а наименьшие затраты - при использовании азитромицина ретард в первый час при первичном обращении к врачу - 280 руб. Таким образом, экстренное применение АКМВ экономически эффективнее более позднего применения амоксициллина (капс.) в 1,3-1,2 раза.

Клиническая эффективность различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином и амоксициллин/ клавуланатом.

В 2009 г. из 147 пациентов, получивших антибактериальную терапию экстренно во втором полугодии, у 135 пациентов (92%) ВП подтверждена рентгенологически. В остальных случаях был поставлен окончательный диагноз - острый бактериальный синусит (4%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (2%), острая респираторная вирусная инфекция (2%). При этом у 6% пациентов (при остром бактериальном синусите и хронической обструктивной болезни лёгких), АБТ была завершена с положительным клиническим эффектом. У 2% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией АБТ была завершена на вторые сутки с заменой на противовирусное лечение. Из 73 пациентов, получивших АБТ экстренно в первом полугодии, у 58 пациентов (79%) ВП подтверждена рентгенологически, в остальных случаях был установлен окончательный диагноз - острый бактериальный синусит (12%) и острая респираторная вирусная инфекция (9%). При этом у 12% пациентов (с острым бактериальным синуситом) АБТ была завершена с положительным клиническим эффектом. У 9% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией АБТ была завершена через сутки с заменой на противовирусные препараты.

Основную группу (n=135) составили пациенты (второе полугодие), получавшие при подозрении на пневмонию амоксициллин по 1 г 2 р. в сутки (n=64) или амоксициллин / клавуланат 0,625 г 3 р. в сутки (n=71) в специальной лекарственной форме «солютаб» и амоксициллин (первое полугодие) в обычной капсулированной форме (n=58) 0,5 г 3 раза в сутки в течение первого часа при первичном обращения к врачу.

В группе сравнения (первое полугодие 2009 г.) пациенты получали амоксициллин в обычной капсулированной форме (n=53) 0,5 г 3 раза в сутки в более поздние сроки (n=53).

Обращаемость пациентов за медицинской помощью в АПУ в основной группе варьировала от 2 до 5 суток, в группе сравнения от 1 до 6 суток. Средние сроки от начала заболевания до обращения к врачу составили в основной и группе сравнения, соответственно 3,01±0,12 и 3,15±0,14 дня (p>0,05).

Первичная оценка клинической эффективности проводилась на 3-4 сутки лечения. Средняя продолжительность гипертермии составила 2,56±0,10 дня в основной группе и 3,19±0,06 дня в группе сравнения (р<0,05). Дыхательная недостаточность отсутствовала у всех больных. Число лейкоцитов в крови нормализовалось на 3,38±0,06 сутки в основной группе и на 4,66±0,13 сутки (р<0,05) в группе сравнения.

Из основной группы выбыли по причине госпитализации 21 пациент (получавшие амоксициллин солютаб - 12 (19%), амоксициллин/клавуланат солютаб - 4 (6%), амоксициллин в ранние сроки - 5 (9%)); из группы сравнения выбыли по этой же причине 18 (34%) пациентов. Это были неработающие пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в среднем через на 6 - 9 сутки от начала заболевания, имевшие сопутствующие заболевания, госпитализированные в стационар в среднем на третьи сутки в среднетяжелом состоянии с лихорадкой 37,70-380 С. После проведенного лечения больные были выписаны с выздоровлением.

Таким образом, на 3-4-е сутки лечения у пациентов основной группы (амоксициллин солютаб - 52 (81%), амоксициллин/клавуланат солютаб - 67 (94%), амоксициллин в капсулах - 53 (91%)) и у 35 (66%) пациентов группы сравнения (амоксициллин в капсулах) АБТ была признана эффективной и продолжена. По окончании лечения выздоровление от ВП на амбулаторном этапе наступило у 81% пациентов, получавших амоксициллин солютаб, у 94% пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат солютаб и у 91% пациентов, получавших амоксициллин (капс.); в группе сравнения - у 66% пациентов, получавших амоксициллин (капс.) (табл. 5).

Таблица 5. Эффективность различных режимов АБТ ВП в 2009 г.

Показатели	Амоксициллин (капс.) 1 полугодие поздние сроки n =53	Амоксициллин (капс.) 1 полугодие в первый час n =58	Амоксициллин солюта б 2 полугодие в первый час n=64	Амоксициллин/клаву-ланат солютаб 2 полугодие в первый час n=71
Амбулаторно вылеченные пациенты	35 (66%)	53 (91%)	52 (81%)	67 (94%)
Сроки антибактериальной терапии, дни	9,91±0,19	9,13±0,19	8,73±0,18	8,01±0,15
Сроки временной нетрудоспособности, дни	14,00±0,25 n=32	11,85±0,28 n=33	11,02±0,18 n=46	10,44±0,15 n=57

В основной группе число дней временной нетрудоспособности уменьшилось на 21%, число госпитализированных пациентов вследствие неэффективности стартовой терапии на догоспитальном этапе - на 61%; при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05). При этом продолжительность антибактериальной терапии в основной группе оказалась меньше на 13%, чем в группе сравнения (р<0,05). Рентгенологическое разрешение пневмонии наблюдалось при первом контрольном исследовании в основной группе у 99% больных, в группе сравнения у 96%. У остальных пациентов отсутствовала отрицательная динамика на рентгенограмме, разрешение ВП наступило в течение месяца со дня обращения.

Проведен анализ данных смертности от ВП на 100000 населения за второе полугодие 2009 г. в сравнении с первым полугодием, а также соответственно за 2008 г. Оказалось, что смертность во втором полугодии 2009 г. (15,7 на 100000 населения), когда при подозрении на ВП экстренно применялась АБТ, в 1,6 р. меньше показателя смертности первого полугодия (25,1 на 100000 населения) (p<0,05). Соответственно во втором полугодии 2009 г. в 2,5 р. уменьшилась смертность на дому (с 10,4 до 4,2 на 100000 населения) (p<0,05). В 2008 г. смертность от ВП в первом полугодии статистически не отличалась от смертности во втором полугодии, в том числе и на дому (p>0,05)

При лечении ВП в основной группе нежелательные явления (тошнота, боль в животе, диарея) наблюдались в 49% случаев (при лечении амоксициллином солютаб - 45%, амоксициллином/клавуланат солютаб - 32%, амоксициллином в капсулах - 71%) в группе сравнения при лечении амоксициллином в капсулах - в 92% случаев (p<0,05). Нежелательные явления при лечении ААКС зарегистрированы достоверно меньше на 58%, чем при применении амоксициллина (капс.) в поздние сроки (p<0,05). При этом частота нежелательных явлений у пациентов, получавших амоксициллин (капс.) в основной группе (71%) и в группе сравнения не отличалась (92%) (p>0,05). Выявленные нежелательные явления не требовали отмены препарата.

Фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином и амоксициллин/клавуланатом на амбулаторном этапе.

Стоимость лечения (ПЗ + НЗ) одного пациента с ВП в 2009 г. составила: 19421 руб. (при начале лечения амоксициллином в капсулах в первый час при первичном обращении к врачу), 24090 руб. (при начале лечения амоксициллином солютаб в первый час при первичном обращении к врачу), 24041 руб. (при начале лечения амоксициллин/клавуланатом солютаб в первый час при первичном обращении к врачу), 26913 руб. (при начале лечения амоксициллином в капсулах в более поздние сроки (таблица 6).

Таблица 6. Фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов АБТ ВП на амбулаторном этапе в 2009 г.

Показатели	Амоксициллин (капс.) в поздние сроки n=53	Амоксициллин (капс.) в первый час n=58	Амоксициллин солютаб в первый час n=64	Амоксициллин/клавуланат солютаб в первый час n=71
Амбулаторно вылеченные пациенты	35	53	52	67
Госпитализации, чел.	18	5	12	4
Эффективность, %	66	91	81	94
Амбулаторный прием и лечение, руб.	29879,74	38435,11	63873,28	95360,47
Госпитализации, руб.	220119,80	61144,39	146746,53	48915,51
Оплата листов нетрудоспособности, руб.	492217,60	429646,64	556958,06	653820,32
Потери производства, руб.	492217,60	429646,64	556958,06	653820,32
Неуплаченные налоги, руб.	191964,86	167562,19	217213,64	254989,92
ПЗ + НЗ (руб.)	1426400	1126435	1541750	1706907
ПЗ + НЗ (руб.) на 1 пациента	26913	19421	24090	24041
Соотношение затраты / эффективность	26913: 66=408	19421: 91=213	24090: 81=297	24041: 94= 256

Затраты на стационарное лечение в структуре ПЗ оказались наибольшими за счет большего количества госпитализированных пациентов при лечении амоксициллином (капс.), применявшимся в более поздние сроки (88%), чем амоксициллином солютаб (70%), амоксициллином/клавуланатом (34%) и амоксициллином (61,4%), применявшимся в первый час при первичном обращении к врачу

Фармакоэкономический анализ методом «затраты / эффективность» в 2009 г. показал наибольшие затраты на процент амбулаторно вылеченных пациентов в случае позднего применения амоксициллина (капс.) - 408 руб., а наименьшие затраты - при начале терапии амоксициллином (капс.) в первый час при первичном обращении к врачу - 213 руб.

Таким образом, результаты фармакоэкономического исследования 2007 и 2009 гг. свидетельствуют о наибольшей экономической эффективности амоксициллина (капс.) при условии начала терапии в первый час при первичном обращении к врачу. В то же время, на амоксициллин (капс.) нежелательные явления встречались значимо чаще (37%), чем при использовании АКМВ (10%) и ААКС (18%), что может негативно влиять на комплайнс в реальной клинической практике и снижать эффективность АБТ при ВП. При этом экстренное применение АКМВ и ААКС оказалось эффективнее, чем позднее применение амоксициллина (капс.).

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ВП у взрослых в ЗАТО за последние десять лет (2000 - 2009 гг.) составила в среднем 4,75±1,21 на 1000 населения и не имеет значимого роста. Смертность от ВП составляет в среднем 31,3±2,37 на 100000 населения и не имеет значимого роста. Экстренное применение (в течение первого часа на первичном приеме врача) азитромицина ретард, кларитромицина ретард, амоксициллина (капсулы, солютаб) и амоксициллина/клавуланата солютаб при наличии у пациента клинических признаков нетяжелой пневмонии значимо снижает смертность от ВП (в 3 - 1,6 р.), в том числе на дому (в 4 - 2,5 р.).

2. Стоимость нетяжелой ВП составляет от 19421 руб. до 26913 руб. и зависит от времени начала АБТ. Позднее начало АБТ ассоциировано с увеличением стоимости пневмонии за счет роста числа госпитализаций вследствие снижения эффективности стартовой АБТ.

3. Экстренная терапия азитромицином ретард, кларитромицином ретард, амоксициллином (капс., солютаб) и амоксициллином/клавуланатом солютаб у больных нетяжелой ВП клинически более эффективна, чем лечение амоксициллином (капс.), применявшимся в более поздние сроки.

4. Экстренное применение кларитромицина ретард, азитромицина ретард амоксициллина солютаб, амоксициллина/клавуланата солютаб и амоксициллина (капс.) у больных нетяжелой ВП является экономически более выгодным соответственно в 1,2 - 1,3 - 1,4 - 1,6 и 1,9 раза, по сравнению с амоксициллином (капс.), применявшимся в поздние сроки. Экономия финансовых средств достигается за счет меньшего количества госпитализаций и сроков нетрудоспособности вследствие экстренного применения антибиотиков.

5. Нежелательные явления встречаются у больных нетяжелой ВП с меньшей частотой при использовании АКМВ и ААКС, чем при применении амоксициллина (капс.), соответственно на 70% и 58%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечебных учреждениях при планировании финансирования медицинской помощи больным ВП, закупа лекарственных препаратов должны учитываться данные эпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

2. Для уменьшения стоимости нетяжелой ВП является целесообразным бюджетное финансирование экстренной антибактериальной терапии ВП на амбулаторном этапе.

3. При наличии у пациента клинических признаков ВП антибактериальная терапия должна начинаться немедленно.

4. Результаты исследования могут быть включены в учебно-методические пособия по ведению больных пневмонией, предназначенные для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки, пульмонологов, терапевтов и врачей общей практики.

5. Для уменьшения нежелательных явлений и улучшения комплайнса целесообразно использовать современные лекарственные формы антибактериальных препаратов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААКС - амоксициллин, амоксициллин/клавуланат солютаб

АКМВ - азитромицин, кларитромицин медленного высвобождения

АБТ - антибактериальная терапия

ВП - внебольничная пневмония

НЗ - непрямые затраты

ПЗ - прямые затраты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жаров Н.Н. Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе в г. Новоуральске / Н.Н. Жаров, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. 18-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 г., № 70.- М., 2008. - С. 111.

2. Эффективность экстренной стартовой терапии макролидами внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / Е.К. Бельтюков, Н. Н. Жаров, В. М. Трошин, А. Ю. Морозов, О. Г. Смоленская // Медицина экстремальных ситуаций.- 2010.- № 1(31).- С. 29-34.

3. Жаров Н.Н. Эффективность экстренной стартовой терапии макролидами внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / Н.Н. Жаров, Е.К. Бельтюков, О.Г. Смоленская // Материалы конференции «Фармация и общественное здоровье». Екатеринбург, 17 февраля 2009 г.- Екатеринбург, 2009.- С. 89-91.

4. Beltyukov E. The Effectiveness of Urgent Starting Therapy of Home Pneumonia at the Pre-Hospital Stage / E. Beltyukov, N. Zharov, O. Smolenskaya // Abstracts of 19th Eur. Resp. Soc. An. Congress, Vienna, 12 - 16.09.2009, № 4696.

5. Жаров Н.Н. Эффективность экстренной стартовой терапии бета-лактамами внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе в г. Новоуральске / Н.Н. Жаров, Е.К. Бельтюков, О.Г. Смоленская // Материалы конференции «Фармация и общественное здоровье». Екатеринбург, 25 февраля 2010 г.- Екатеринбург, 2010.- С. 539-542.

6. Эффективность экстренной амбулаторной терапии современными макролидами нетяжелой внебольничной пневмонии / Е.К. Бельтюков, Н.Н. Жаров, А.А. Курындина, О.Г. Смоленская: Cб. науч. тр. каф. внутр. бол., эндокрин. и клин. фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава «75-летию кафедры внутр. бол. №1 посвящается» // Под ред. д.м.н., профессора О.Г. Смоленской.- Екатеринбург, УГМА, 2010.- С. 26-32.

Размещено на Allbest.ur

...