Качество жизни и приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснослободская Ольга Владимировна

Самара 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Качковский Михаил Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Симаков Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Пименов Юрий Сергеевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 20 » декабря 2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___» ______________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причин смертности ведущей причиной смертности населения не только в России (Оганов Р.Г. и соавт., 2008, 2011), но и в других странах (Redberg R.F. et al., 2009; Lloyd-Jones D. et al. 2010). Они определяют значительный экономический ущерб, который в 2008-2009 гг. превысил 1 трлн. руб. и составил 3% валового внутреннего продукта России (Оганов Р.Г. и соавт., 2011).

Самой частой устойчивой аритмий является фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Её распространённость составляет 0,4-1% среди населения в целом, а у людей старше 80 лет достигает 10% (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Сулимов В.А. и соавт., 2008; Ellis K., Dresing Th., 2008).

ФП является причиной частых госпитализаций (Kirch W. et al., 2010; Sanoski C.A., 2010), при этом число обращений за медицинской помощью по поводу ФП в США за 10-летний период увеличилось на 88 % и составило в 2004 г. 564 тысяч в год (McDonald A.J. et al., 2008).

ФП относится к тяжелым, опасным для жизни аритмиям, признана в качестве независимого предиктора смерти и развития инсульта (Crandall M.A. et al., 2009) ввиду частого развития тромбоэмболий, достигающего 5% в год (Панченко Е.П., 2011; Fuster V. et al., 2011).

Несмотря на появление большого количества антиаритмических препаратов, новых методов диагностики и подбора лекарств, достаточного эффекта от применения антиаритмической терапии до сих пор не получено. Эффективность противоаритмических препаратов составляет 50-70% (Каверина Н. В. и соавт., 2007; Гиляров М.Ю., Сулимов В.А., 2009; Piccini J.P. et al., 2009), при этом отмечается их недостаточная эффективность в купировании аритмий и профилактике их рецидивов.

Повышенный интерес специалистов вызывает проблема приверженности лечению, что обусловлено важностью регулярного лечения больных с целью предотвращения рецидивов и обострений заболеваний. Доказана связь между приверженностью к терапии и ее успешностью. Однако известно, что многие пациенты самостоятельно прекращают лечение, назначенное врачом, не соблюдают режим терапии, пропуская прием препаратов или принимают недостаточные дозы лекарств (Конради А.О., 2007; Esmerio F.G. et al., 2009).

Побочные эффекты лекарственных препаратов, их высокая стоимость могут отрицательно влиять на качество жизни (КЖ) пациентов (Ferrari A. et al., 2009). Вместе с тем, до настоящего времени проблема КЖ больных ФП изучена недостаточно. Однако в последние годы она начинает привлекать всё большее внимание (Sanoski C.A., 2009; Kirch W. et al., 2010). Взаимосвязи соблюдения врачебных назначений с КЖ у больных ФП не исследованы.

В последние годы повышение КЖ считают одной из важнейших целей лечения пациентов при сердечно-сосудистых заболеваниях, что нашло отражение в отечественных рекомендациях (Акчурин Р.С. и соавт., 2009; Мареев В.Ю. и соавт., 2010; Чазова И.Е. и соавт., 2010).

Приведенные данные отражают необходимость комплексного изучения проблемы КЖ больных с ФП и поиска путей оптимизации их лечения. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Разработка путей совершенствования лечения больных с фибрилляцией предсердий на основе показателей качества жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Уточнить структуру причин развития фибрилляции предсердий у пациентов в амбулаторной практике.

2. Исследовать особенности качества жизни больных с фибрилляцией предсердий.

3. Изучить половые и возрастные различия клинической картины и качества жизни у больных с фибрилляции предсердий.

4. Оценить приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий, выявить значимые факторы, оказывающие влияние на выполнение врачебных назначений.

5. Разработать модель прогнозирования летального исхода у больных с фибрилляцией предсердий для практической деятельности кардиолога поликлиники.

Научная новизна

Уточнены наиболее значимые заболевания, являющиеся причиной развития ФП и обращения больных к кардиологу поликлиники.

На основании исследования большого клинического материала проведен анализ особенностей качества жизни у больных с ФП, уточнено его состояние при различных формах аритмии, выяснены причины его снижения. Изучена информированность пациентов о причинах развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Получены новые данные об особенностях качества жизни больных с ФП в зависимости от пола и возраста. Проанализирована роль депрессивной симптоматики в снижении качества жизни больных с фибрилляцией предсердий. фибрилляция предсердие летальный кардиолог

Проведена комплексная оценка приверженности лечению больных с ФП и уточнены факторы, препятствующие выполнению врачебных назначений. Выполнено сопоставление возможности прогнозирования исходов болезни у пациентов с ФП с использованием общепринятой шкалы CHADS2 и разработанной новой модели. Доказана необходимость коррекции сердечной недостаточности и профилактики тромбоэмболических нарушений для улучшения прогноза у больных с ФП.

Практическая значимость

Разработана модель прогнозирования летального исхода в течение ближайших 2-х лет у больных с ФП, применимая в практической деятельности кардиолога поликлиники, позволяющая выделить пациентов, нуждающихся в комплексной медикаментозной терапии по профилактике осложнений.

Установлено, что индивидуальный мониторинг КЖ больных с ФП является эффективной и экономически обоснованной методикой оценки состояния пациента, что особенно важно для врачей амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи, не всегда имеющих возможность использовать в динамике дорогостоящие информативные исследования.

На основании уточнения факторов, отрицательно влияющих на приверженность лечению больных с ФП, разработаны рекомендации по совершенствованию терапии нарушений ритма сердца и улучшения профилактики рецидивов ФП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными этиологическими факторами развития ФП у пациентов в амбулаторной практике являются ИБС, заболевания щитовидной железы и миокарда. Существенное влияние на развитие ФП оказывает возраст пациентов, перенесенный инфаркт миокарда и артериальная гипертония.

2. У пациентов с ФП отмечается существенное ухудшение показателей КЖ, обусловленное наличием клинической симптоматики аритмии, развитием депрессивных симптомов, побочных эффектов антиаритмической терапии.

3. Имеются гендерные и возрастные различия КЖ у больных с ФП. У мужчин преобладают социальные аспекты снижения КЖ, у женщин - проявления сердечной недостаточности, тревожных и депрессивных нарушений. У пациентов старше 60 лет показатели КЖ снижаются.

4. У пациентов с ФП имеется низкая приверженность лечению, что обусловлено сложностью режима применения лекарств, недостаточным эффектом терапии, побочным действием медикаментов, недостаточной информированностью пациентов.

5. Наиболее неблагоприятными факторами, ухудшающими прогноз у больных с ФП, являются сердечная недостаточность, внутрисердечный тромбоз, наличие в анамнезе инсульта и неврологической симптоматики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику кардиологического отделения клиник Самарского военно-медицинского института, применяются в практической работе терапевтического отделения клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, поликлинического отделения НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Самара ОАО «РЖД». Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета при обучении клинических ординаторов и интернов.

По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены метод определения группы риска у больных с мерцательной аритмией и метод прогнозирования летального исхода у больных с мерцательной аритмией (удостоверения на рационализаторские предложения № 1001, 1002 от 2008 г. Самарского военно-медицинского института).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья населения и военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Самара, 2007), 41-й, 42-й и 43-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (2008, 2009, 2010), VI региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2008), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии» (Самара, 2010), III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2010).

Публикации

Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 13 опубликованных работах, включая 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 2 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 255 источников, из которых 108 отечественных и 147 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Проведено комплексное исследование КЖ больных c ФП, наблюдавшихся в поликлинике негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД».

Критерии включения в исследование:

- наличие у пациента фибрилляции предсердий, диагностированной на основании электрокардиографического исследования;

- информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

- тяжелое нестабильное состояние пациента, затрудняющее проведение анкетирования (по этическим соображениям);

- наличие выраженных когнитивных нарушений;

- острое нарушение мозгового кровообращения;

- острый или хронический психоз в анамнезе;

- наличие сопутствующих острых заболеваний или хронических заболеваний в фазу обострения.

Под наблюдением находилось 118 больных ФП в возрасте от 45 до 88 лет (средний возраст - 66,7±1,0 лет), женщин было 70 (59,3%). Контрольную группу составили 66 человек аналогичного пола и возраста.

Рис. 1 Распределение больных с фибрилляцией предсердий по возрасту в соответствии с классификацией ВОЗ

Диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливали на основании критериев классификации ХСН ОССН (2002) с верификацией по Фрамингемским критериям. Артериальную гипертонию (АГ) верифицировали на основании II пересмотра Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004). Диагноз стабильной стенокардии устанавливали согласно Рекомендациям ВНОК (2009). Функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии напряжения оценивали в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов (1976). Диагноз ФП устанавливали на основании Рекомендаций по диагностике и лечению ФП Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества (2001) и Национальных рекомендаций «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2005).

Среди больных с пароксизмальной формой ФП у 6 обследованных она развилась впервые, у 5 - до года, у 8 - до 2-х лет, у 17 человек приступы возникали более 5 лет. У пациентов с пароксизмальной формой средние сроки с момента первого приступа достигали 4,3 ± 0,3 года.

Таблица 1

В основной и контрольной группах одинаковое число пациентов (по 36,4%) регулярно принимали лекарства, то есть почти 2/3 больных, лекарства принимали нерегулярно.

Таблица 8

Причины нерегулярного приема медикаментозных препаратов у больных с фибрилляцией предсердий

Очень часто пациенты забывали принимать таблетки - 86,4% пациентов контрольной группы и 87,3% больных с ФП.

Оценка результатов теста Мориски-Грина подтвердила тенденцию о менее регулярном приеме лекарств у пациентов с ФП (табл. 9).

Таблица 9

Показатели теста Мориски-Грина у обследованных больных

Мужчины менее регулярно принимали лекарства (25% случаев) по сравнению с женщинами (44,3%; р=0,033). Однако статистически значимых различий в причинах этих различий не отмечено.

Выявлена чёткая тенденция возрастания числа побочных эффектов лекарств с 35,1% у людей до 60 лет до 54,2% в пожилом (p=0,083) и 57,6% в старческом возрасте (p=0,062). Это является одной из причин нерегулярного приёма лекарств у людей старших возрастных групп.

С возрастом всё тяжелее подобрать эффективную терапию. В группе людей с ФП 75 лет и старше это отмечалось достоверно чаще, чем у людей до 60 лет (p=0,01). Больные с ФП склонны забывать принимать таблетки, что особенно явно прослеживается в старческом возрасте (97,0%), по сравнению со средним возрастом (78,4%; p=0,021).

Регулярный прием лекарств не зависел от материального положения пациентов. Однако прекращение приёма лекарственных средств имело слабую корреляционную связь с высокой их стоимостью (r= -0,227;.p=0,014).

При проведении суточного мониторирования ЭКГ были выявлены побочные эффекты ряда лекарственных средств. Отмечается слабая взаимосвязь длительного лечения амиодароном с развитием синоаурикулярных блокад (r=0,310; p=0,034), их количеством (r=0,310; p=0,034), наличием пауз в суточном ритме сердца (r=0,316; p=0,031). Аналогично, выявлена связь с возникновением пауз при лечении аллопинином (r=0,317; p=0,030), пропафеноном (r=0,323; p=0,027). В последнем случае обнаружена связь с количеством пауз (r=0,317; p=0,030). Более безопасными оказались в-дреноблокаторы. Соталол оказывал существенное влияние на показатели вариабельности ритма сердца.

У пациентов, которые забывали принимать антиаритмические препараты реже возникали атриовентрикулярные блокады (r=-0,385; p=0,007), паузы в ритме сердца (r=-0,476; p=0,001). Оказалось, что при ухудшении самочувствия из-за лекарств пациенты могут пропускать их прием, при этом отмечается снижение количества пауз в ритме сердца (r=-0,364; p=0,012). Это является весьма существенным для регулярности терапии.

Таким образом, среди пациентов с ФП преобладают люди с нерегулярным приёмом лекарственных средств, что обусловлено неудобным, частым приёмом лекарств, слишком большим количеством назначенных таблеток и тем, что пациенты забывают их принимать. Регулярный приём медикаментов часто ограничивает их высокая стоимость и побочные эффекты от лечения

Прогнозирование летального исхода у больных с ФП

С помощью анализа множественной корреляции летальности у больных с ФП установлено, что летальность взаимосвязана с наличием тромбов в полости левого желудочка (r=+0,523; p<0,001), увеличением печени (r=+0,335; p<0,001), осложнением в виде инсульта (r=+0,309; p=0,001) и ранее имевшими место случаями головокружения и потери сознания (r=+0,303; p=0,001).

В клинической практике широкое применение нашла шкала CHADS2 (Gage B.F. et al., 2001), которая позволяет количественно прогнозировать риск инсульта у больных с ФП в течение одного года. Если риск по CHADS2 составляет 0-1 балл (низкий риск), рекомендуется применение аспирина в дозе 81-325 мг 1 раз в день. При среднем риске, что соответствует 1-2 баллам по CHADS2, рекомендуется аспирин в дозе 81-325 мг 1 раз в день или варфарин. При высоком риске инсульта (3 балла и больше) показаны антикоагулянты (варфарин).

Сумма баллов по шкале CHADS 2 у пациентов с летальным исходом на фоне ФП колебалась от 1 до 6, что соответствует риску инсульта, соответственно, в пределах от 2,8 до 18,2%. В практич...