Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства

На курс лечения - 4 нед (28 дней) больным требовалось по 35 таблеток (капсул) препаратов группы ИПП; курс лечения кларитромицином - верте 250 мг - неделя, требовалось 28 капсул; клацидом 500 мг - неделя, требовалось 14 таблеток; амоксициллином 500 мг - неделя, требовалось 28 капсул; флемоксином солютабом 500 мг - неделя, требовалось 28 таблеток. Цена курсового лечения составила: омезом (омепразолом) - 187,9 руб; нексиумом (эзомепразолом) - 1851,1 руб; кларитромицином - верте (кларитромицином) - 291,2 руб, клацидом (кларитромицином) - 817,6 руб, амоксициллином - 196 руб, флемоксином - солютабом - 319,2 руб.

Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с ГЭРБ с учетом купирования клинической симптоматики:

Дана сравнительная оценка эффективности лечения в двух группах пациентов с НФГЭРБ (с HР-инфекцией), с приемлемым complience, получавших более дорогие препараты (среднеобеспеченные - богатые - 75 чел.), группы ИПП - нексиум (эзомепразол), группы антибиотиков - клацид, флемоксин солютаб (вариант «а») и получавших более дешевые препараты (бедные - малообеспеченные - 32 чел.) группы ИПП - омез (омепразол), группы антибиотиков - кларитромицин-верте, амоксициллин (вариант «б»). Через 4 нед. при использовании вариантов лечения «а» и «б» ремиссия заболевания определялась в 100% случаев.

СЕАа = (1851,5+817,6+ 319,2) / 100% = 2988,3 руб.

СЕАб = (187,9+291,2+196) / 100% = 675,1 руб.

В когорте пациентов с ЭФГЭРБ (с HР - инфекцией), с приемлемым complience, по имущественным критериям к категории малообеспеченных отнесены 20 чел, к среднеобеспеченным - 31 чел. Больным с ЭФГЭРБ назначали ИПП в течение 8 нед.; требовалось 63 таблетки. Цена курсового лечения ИПП составила: омезом (омепразол) 338,3 руб; нексиумом (эзомепразол) 3332,7 руб.

Через 8 нед при использовании схем лечения «а» и «б» ремиссия заболевания достигалась в 100% случаев.

СЕАа = (3332,7+817,6+ 319,2) / 100% = 4469,5 руб.

СЕАб = (338,3+291,2+196) / 100% = 825,5 руб.

Варианты лечения пациентов с ГЭРБ «а» с использованием оригинальных и «б» с использованием дженерических препаратов показали себя одинаково эффективно в достижении клинической ремиссии. При этом вариант лечения «а» с применением оригинальных препаратов оказался достоверно дороже терапии варианта «б» (Р<0,01).

Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с ГЭРБ с учетом % эрадикации после проведения 7- дневной антигеликобактерной терапии

Для эрадикационной терапии больных с ГЭРБ требовалось по 14 таблеток омеза (омепразола) и нексиума (эзомепразола), кларитромицина-верте 250 мг - 28 капсул, клацида 500 мг - 14 таблеток, амоксициллина 500 мг - 28 капсул и флемоксина солютаба - 28 таблеток. Стоимость курса лечения составило: омезом - 75,2 руб, нексиумом - 740,6 руб, кларитромицином-верте 250 мг - 291,2 руб, клацидом 500 мг - 817,6 руб, амоксициллином 500 мг - 196 руб, флемоксином солютабом - 319,2 руб.

У пациентов с НФГЭРБ при использовании варианта «а» 7-дневной схемы эрадикации элиминация HP достигалась в 94,7 % случаев, при назначении варианта «б» в 77,3 % случаев:

СЕАа = (740,6+817,6+ 319,2) /94,7% = 1982,4 руб.

СЕАб = (75,2+291,2+ 196) / 77,3 % = 727,5 руб.

У пациентов с ЭФГЭРБ при использовании варианта «а» 7-дневной схемы эрадикации элиминация HP достигалась в 91,9 % случаев, при назначении варианта «б» в 80 % случаев:

СЕАа = (740,6+817,6+ 319,2) /91,9% = 2042,9 руб.

СЕАб = (75,2+291,2+ 196) /80% = 703 руб.

Схемы лечения «а» пациентов с ГЭРБ с использованием оригинальных препаратов показали себя достоверно эффективнее (р<0,01) (94,7% у НФГЭРБ, 91,9% у ЭФГЭРБ), чем при использовании схемы «б» с назначением дженерических форм (77,3% у НФГЭРБ, 80% у ЭФГЭРБ). При этом вариант лечения «а» с применением оригинальных препаратов оказался достоверно дороже терапии варианта «б» (р<0,01).

Приводим результаты оценки данных эффективности лечения пациентов с разным complience через 4 нед для НФГЭРБ и 8 нед для ЭФГЭРБ: критерием положительного результата лечения являлась полная клиническая и эндоскопическая ремиссия ГЭРБ (отсутствие клинических симптомов и восстановление нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода). Критерием неудовлетворительного исхода лечения считалось сохранение или рецидив клинических симптомов и/или обнаружение эндоскопических проявлений ГЭРБ, соответственно, к 4 - 8 нед., в зависимости от формы заболевания.

В когорте больных с НФГЭРБ:

В группе опыта (приемлемый complience) (129 чел.) - ожидаемый положительный результат 126 чел. (97,7%) успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения - 3 чел. (2,3%).

В группе контроля (низкий complience) (38 чел.) ожидаемый положительный результат 21 чел. (55,3%) - успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения - 17 чел. (44,7%).

ЧИЛ=3/129=0,018=2,3%

ЧИК=17/38=0,447=44,7%

САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,023-0,447/=0,424=42,4%

СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,424/0,447=0,949=94,9%

ЧБНЛ = 1/0,424=2,36?2,4

ОШ = (3/126)/(17/21)= 0,024/0,81=0,03

Значение ЧБНЛ, равное 2,4 показывает возможность предотвращения одного неудачного случая при применении полной программы лечения, в группе опыта, у каждого второго-третьего пациента. Вмешательство может быть признано удовлетворительным.

В когорте больных с ЭФГЭРБ:

В группе опыта (приемлемый complience) (62 чел.) - ожидаемый положительный результат 58 чел. (93,5%) успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения - 4 чел. (6,5%).

В группе контроля (низкий complience) (16 чел.) ожидаемый положительный результат 9 чел. (56,3%) - успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения - 7 чел. (43,7%).

ЧИЛ=4/62=0,065=6,5%

ЧИК=7/16=0,4375=43,7%

САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,065-0,4375/=0,3725=37,25%

СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,3725/0,4375=0,8514=85,14%

ЧБНЛ = 1/0,3725=2,68?2,7

ОШ = (4/58)/(7/9)=0,069/0,77=0,09

Таким образом, программа лечения, проведенная в группе опыта (пациенты с приемлемым complience), обладает достоверно большей эффективностью, по сравнению с таковой в группе контроля (у пациентов с низким complience), что подтверждается СОР (85,14%) и ОШ (0,09). Значение ЧБНЛ, равное 2,7 показывает возможность предотвращения одного неудачного случая при применении полной программы лечения, в группе опыта, у каждого второго-третьего больного. Следовательно, эффективность вмешательства может быть признано, удовлетворительным.

На основании полученных данных нами разработан алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ (схема 1):

- пациент полностью курируется врачом общей практики

- пациент направляется к гастроэнтерологу

- пациент направляется к онкологу

Схема 1. Алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ

Клинические рекомендации (guidelines) для врачей общей практики:

пациент с проблемой здоровья «изжога»

Возможности ВОП: сбор жалоб, анамнеза, физикальный статус, назначение скрининговых методов диагностики ГЭРБ (ЭГДС, хромоэндоскопия, трансэндоскопическая рН-метрия). При подозрении на эндоскопически негативную форму ГЭРБ - метод скрининга второго уровня (двухчасовая трансэндоскопическая рН-метрия).

Пациент с изжогой:

* редкие причины: рак пищевода, рак желудка, ахалазия кардии, кандидозный эзофагит, ЯБЖ;

* частые причины: ГЭРБ, функциональная изжога, ЯБДК

При неосложненном, поддающимся лечению ИПП течении ГЭРБ, функциональной изжоге, неосложненном течение ЯБДК, ЯБЖ, лечение осуществляет ВОП.

Индивидуализация диагноза по физикальным параметрам (форма, стадия, течение болезни, фоновая и сопутствующая патология), психологическому статусу (оценка ИК), социальному статусу (уровень доходов - низкий, средний, высокий).

Пациенты с некорригируемым низким ИК получают базовую лекарственную терапию ГЭРБ. Больные с высоким ИК и корригируемым до высокого ИК, наряду с базовой лекарственной терапии заболевания, участвуют в программе семейного воспитания и семейной профилактики.

Программы вмешательства при ГЭРБ

Семейное воспитание: выработка у пациента и его семьи потребности в здоровом образе жизни; экология тела и души; создание хорошего психогигиенического статуса в семье, коррекция межличностных отношений.

Семейная профилактика: информация пациенту и его семье о заболевании. Советы пациенту и его семье: адекватный возможностям образ жизни, режим дня, труда и отдыха; диета в соответствии с характером болезни и социальным статусом; санаторно-курортное лечение в соответствии с характером болезни и социальным статусом; адекватное профессиональное ориентирование.

Программы лечения.

Терапия ИПП: 4 недели при НФГЭГБ и 8 недель при ЭФГЭРБ. Эрадикационная терапия H. pylori, согласно Маастрихтскому соглашению III.

Стоимостные характеристики вмешательства

При НФГЭРБ для бедных и малообеспеченных: (омез по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин-верте по 1000 мг в сутки + амоксициллин по 2000мг в сутки в течение 7 дней) + омез по 20 мг в сутки в течение 21 дня. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию».

При ЭФГЭРБ для бедных и малообеспеченных: (омез по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин-верте - 1000 мг в сутки + амоксициллин по 2000мг в сутки в течение 7 дней) + омез по 20 мг в сутки в течение 49 дней. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию».

При НФГЭРБ для среднеобеспеченных и богатых: (нексиум 20 мг в 2 раза в сутки + клацид - 1000 мг в сутки + флемоксин солютаб 2000 мг в сутки в течение 7 дней) + нексиум по 20 мг в течение 21 дня. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию».

При ЭФГЭРБ для среднеобеспеченных и богатых: (нексиум 20 мг 2 раза в сутки + клацид - 1000 мг в сутки + флемоксин солютаб 2000 мг в сутки в течение 7 дней) + нексиум по 20 мг в течение 49 дней. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию».

При часто рецидивирующем, резистентном течение ГЭРБ, подозрении на кандидозный эзофагит, пищевод Барретта, ахалазию кардии, рак пищевода, рак желудка осуществляется направление пациентов к профильным специалистам для назначения методов скрининга 3 уровня (морфологическое, иммуногистохимические, рентгенологические) и последующего их лечения.

При резистентном к лечению ИПП, часто рецидивирующим, осложненном течении ГЭРБ (язва пищевода, пищевод Барретта, стриктура пищевода), установленном диагнозе кандидозного эзофагита, ахалазии кардии - тактику лечения определяет гастроэнтеролог. При раке пищевода и желудка - тактику углубленного обследования и лечения пациентов определяет онколог.

ВЫВОДЫ

Распространенность проблемы пациента с «изжогой» на участке ВОП городского населения г. Самары (1626 чел взрослых) - 18%. У 16,2% субпопуляции верифицируется ГЭРБ, чаще болезнь встречается у служащих, в возрасте от 40 до 59 лет, примерно с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола.

Верификация диагноза ГЭРБ достигается использованием методов скрининга 1-го (клиника, хромоэзофагогастроскопия с конго-рот и метиленовым синим, трансэндоскопическая рН-метрия пищевода), 2-го (двухчасовая рН-метрия пищевода) и 3-го уровня (морфологическое, иммуногистохимическое определение эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, эндотелин-1). Количество и степень функциональной активности эндокринных клеток, секретирующих нейротензин и эндотелин-1, в слизистой оболочке пищевода реализует формирование неэрозивной либо эрозивной форм заболевания. Сохраняющаяся в периоде ремиссии ГЭРБ гиперплазия и гиперфункция нейроэндокринных клеток пищевода, продуцирующих нейротензин, поддерживает моторно-эвакуаторные нарушения, что служит одной из причин хронизации патологического процесса.

Для ГЭРБ-ассоциированного гастрита характерны гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка, секретирующих, нейротензин и эндотелин-1.

Варианты лечения больных с ГЭРБ «а» с использованием брендов и «б» с применением дженериков одинаково эффективны в достижении клинической ремиссии. При этом вариант терапии «а» с применением оригинальных препаратов достоверно дороже терапии в варианте «б». Антикислотная и антибактериальная терапия брендами, либо дженериками у больных ГЭРБ разного социального статуса определяет сроки эрадикации HP: при применении брендов необходимые и достаточные сроки составляют 7 дней, при использовании дженериков, у лиц с низким уровнем дохода, - не менее 14 дней.

Исходный индекс КЖ больного с ГЭРБ низкий, в особенности при эрозивной форме, что обусловливается как соматическим, так и психологическим компонентами. Методом психотерапевтического потенцирования удается преформировать до приемлемого ИК у 30,6% пациентов, что повышает эффективность вмешательства, существенно улучшает показатель КЖ. Разработанные краткие клинические рекомендации для ВОП «Пациент с ГЭРБ в ОВП» научно обоснованы, исходят из базовых положений о презумпции наиболее опасной болезни, триединства диагноза и триединства вмешательства, как наиболее эффективных в практике первичного звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование в поликлинике хромоэзофагогастроскопии с конго-рот, и метиленовым синим дает возможность минимизировать расходы на диагностику, прогнозирование течения и выбор тактики ведения больного с ГЭРБ в условиях первичного звена.

2. Выделение в практике здравоохранения двух форм гастрита, ассоциированного и неассоциированного с ГЭРБ, основанное на исследовании функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка обеспечивает практическому здравоохранению возможность доклинической диагностики рефлюксных проявлений.

3. При выборе тактики проведения антибактериальной терапии у больных с ГЭРБ, ассоциированной с ХГГ, необходимо учитывать ее основу. При использовании брендовских препаратов ее продолжительность может составлять 7 дней. Применение дженериков диктует необходимость пролонгации эрадикационной терапии до двух недель.

4. Сохраняющаяся в периоде ремиссии ГЭРБ гиперплазия эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, создает условия для последующего рецидива рефлюкс-эзофагита, что требует проведения длительной, по-существу, пожизненной терапии «по требованию».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осадчук М.М. Регуляторные пептиды в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). // Тезисы докладов итоговой 73 конференции СНО. - Самара. - 2005. - С.202.

2. Осадчук М.М. Роль регуляторных пептидов в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). // Тезисы докладов итоговой 74 конференции СНО. - Самара. - 2006. - С.232.

3. Осадчук М.М. Гастроэнтерологический комплекс в общей врачебной практике. // Вестник семейной медицины. - Москва. - 2007. - №6. - С. 24-27.

4. Осадчук М.М. Фармакоэкономический анализ лечения больных с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общей врачебной практике. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета». - 2007. - №3. - С. 47-49.

5. Осадчук М.М. Перспективный алгоритм ведения пациента с проблемой здоровья «изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия» в общей врачебной практике. // Тезисы докладов Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30, Материалы 13-й Российской Гастроэнтерологической Недели.- Москва, 22-24 октября 2007. - С. 12.

6. Осадчук М.М. Тактика ведения пациентов с проблемой здоровья (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия) в общей врачебной практике. // Ремедиум Приволжье. Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Н.Новгород, октябрь, 2007. - С. 12-15.

7. Осадчук М.М. Изжога как проблема пациента в общей врачебной практике. Клинический алгоритм по диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2008. - № 2. - С. 89-93.

8. Осадчук М.М. Факторы, влияющие на индекс кооперации пациентов с гастроэзофагеальной болезнью в работе общепрактикующего врача. // Сборник тезисов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Института последипломного образования СамГМУ. - Самара. - 2008. - С. 335-336.

9. Осадчук М.М. Программы лечения пациентов с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НГЭРБ) в общей врачебной практике с позиции «затраты - эффективность». // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Института последипломного образования СамГМУ. - Самара. - 2008. - С. 337-338.

10. Осадчук М.М. Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты возникновения и течения заболевания // (соавт.: Осадчук М.А.). Тезисы докладов Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №34, Материалы 15-й Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва. - 2009, 12-14 октября. - С. 12.

11. Осадчук М.М. Клинический алгоритм по диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на этапе первичного звена здравоохранения. // Вестник семейной медицины. - 2009. - №1. - С.4-8.

Рационализаторское предложение

12. «Метод ведения пациентов призывного возраста с проблемой здоровья «изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия» в общей врачебной практике». Рационализаторское предложение № 827, утвержденное Самарским военно-медицинским институтом 14 марта 2007 года.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

Б- боль

ВОП - врач общей практики

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖС - жизнеспособность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс кооперации

ИПП - ингибитор протонной помпы

КЖ - качество жизни

НФГЭРБ - неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ОВП - общая врачебная практика

ОЗ - общее здоровье

ПЗ - психическое здоровье

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

СА - социальная активность

ТОБ - тип отношения к болезни

ФА - физическая активность

ХГГ - хронический геликобактерный гастрит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиграфия

ЭФГЭРБ - эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

End-1 - эндотелин-1 продуцирующие клетки

HP - Helicobacter pylori

N - эндокринные клетки, продуцирующие нейротензин

Размещено на Allbest.ru