Инвазивные методы в системе пренатальной диагностики и профилактики врожденной патологии плода и новорожденного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Инвазивные методы в системе пренатальной диагностики и профилактики врожденной патологии плода и новорожденного

Макаренко Светлана Николаевна

Список сокращений

АФП - альфафетопротеин

ВПС - врожденный порок сердца

ВУИ - внутриутробная инфекция

ГП №10 - городская поликлиника №10 г.о. Самара

Д - деконтаминация

ДГП - догестационная подготовка

ИФА - иммуноферментный анализ

МВПР - множественные врожденные пороки развития

МГК - медико-генетическое консультирование

МПС - мочеполовая система

НЭ - неконъюгированный эстриол

ОР - относительный риск

ПД - пренатальная диагностика

ПП - периконцепционная профилактика

ПК - перинатальный консилиум

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАРР-А - плаценто-ассоциированный белок А

СД - синдром Дауна

ТВП - толщина воротникового пространства

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХА - хромосомные аномалии

ХГ (ХГЧ) - хорионический гонадотропин (человеческий)

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблемы наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития (ВПР), а также хромосомных и моногенных болезней продолжает оставаться актуальной [Галкина О.Л. и соавт., 2003; Айламазян Э.К. и соавт., 2006; Боровкова Л.В. и соавт., 2007]. За последнее десятилетие возросла ее социально-медицинская значимость. Во-первых, существенно увеличился удельный вес ВПР в структуре причин перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Во-вторых, не снижается, а имеет тенденцию к росту показатель детской инвалидизации, в большинстве случаев обусловленной врожденной и наследственной патологией [Юдина Е.В, и соавт., 2002; Рябов И.И., 2003; Christiansen M. et al, 1997]. Принимаемые лечебные и реабилитационные меры оказываются недостаточно эффективными.

В частности, в Самарском регионе с его глобальными техногенными преобразованиями, ведущими к загрязнению окружающей среды, удельный вес выявления хромосомной патологии относительно невысокий и составляет всего 2,6-8,3%. Установлено, что большая часть пороков имеет многофакторный этнопатогенез, когда негативное влияние окружающей среды сочетается с наследственной предрасположенностью. Не случайно в системе здравоохранения Российской Федерации и многих стран мира профилактика этой патологии, базирующейся на современных достижениях медицинской генетики, акушерства, гинекологии и перинатологии, приобретает все большее значение.

В последние годы Минздравом и органами управления здравоохранением проводится большая работа по развитию медико-генетической, акушерско-гинекологической, неонатологической служб, улучшению материально-технической базы в этих службах, что создало предпосылки для скорейшего внедрения в практику новых технологий и методов диагностики, лечения и профилактики патологии беременности и плода [Линдина Л.И. и соавт., 1997; Морфи Э.А., Чейз Г.А., 1979; Цхай В.Б., 2007].

Перед органами здравоохранения ставится задача по совершенствованию медико-генетических подходов профилактики, объединению усилий и возможностей акушерско-гинекологической и медико-генетической служб Минздрава, специалистов в области перинатологии, функциональной и лабораторно-генетической диагностики. Все эти меры направлены на использование пренатально-диагностических обследований беременных с целью выявления внутриутробного поражения плода и предупреждения его рождения путем прерывания беременности по медицинским показаниям [Горин В.С. и соавт., 1999; Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Ионова С.Г. и соавт., 2004].

Опыт работы ряда федеральных, межрегиональных и территориальных лечебно-профилактических учреждений показывает, что внедрение комплексной программы проведения пренатально-диагностических мероприятий позволит кардинально продвинуться в решении проблемы снижения груза наследственных и врожденных болезней в популяции и, как следствие этого, - изменить показатели перинатальной патологии, младенческой заболеваемости и смертности, а также детской инвалидности.

Однако, несмотря на принимаемые меры по скорейшему внедрению в практику новых технологий и методов диагностики, лечения и профилактики патологии беременности и плода, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы догестационной профилактики, раннего выявления врожденной патологии и тактики ведения беременных при ее выявлении. Не дана оценка эффективности проведения профилактики врожденной патологии у плода/новорожденного. Дискуссионными остаются вопросы о преимуществах тех или иных видов пренатального скрининга, о целесообразности применения инвазивных методов диагностики, необходимости изучения динамики частот врожденных пороков развития, проведения эпидемиологических исследований врожденных патологий.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности темы и необходимости проведения значимых в клинической практике исследований, обеспечивающих снижение частоты рождения детей с врожденными пороками развития.

Целью исследования является разработка оптимальной системы пренатальной профилактики, диагностики и коррекции врожденной патологии у новорожденных.

Задачи исследования:

Провести сравнительную оценку эффективности применения различных видов пренатальной диагностики врожденной патологии плода (ультразвуковой, биохимический скрининг, медико-генетическое консультирование).

Определить основные показания к проведению инвазивных методов диагностики ВПР, а также частоту и характер осложнений данного вмешательства.

Выявить особенности анамнеза, течения беременности и родов у беременных, которым было проведено исследование генетического материала с применением инвазивных методов пренатальной диагностики.

Оценить эффективность проведения профилактики врожденной патологии у плода/новорожденного.

Научно обосновать комплекс мероприятий, направленных на снижение рождения в популяции детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Научная новизна работы. Настоящее исследование представляет собой одно из современных направлений в медицинской генетике, акушерстве и перинатологии, касающихся разработки оптимальной системы пренатальной профилактики и диагностики врожденной патологии плода.

Впервые в Самарской области осуществлена оценка эффективности различных методик. Установлена роль инвазивных методов (хорионбиопсии, кордоцентеза) в выявлении хромосомных аномалий.

Разработан алгоритм ведения женщин с высоким риском развития врожденной патологии на догестационном этапе и в период беременности. Даны конкретные рекомендации по проведению первичной, вторичной и третичной профилактики врожденных пороков развития у плода и новорожденного.

Практическая значимость. Выявлены основные маркеры хромосомных аномалий, которые являются наиболее частыми показаниями к проведению инвазивных методов пренатальной диагностики. Доказана относительная безопасность и высокая эффективность инвазивных методов.

Установлено, что использование компьютерной программы при расчете перинатального риска значительно повышает эффективность инвазивной пренатальной диагностики.

Разработаны и внедрены в практику принципиальные схемы различных видов профилактики врожденной патологии у плода/новорожденного, нашедшие отражение в организационной модели службы родовспоможения Самарской области. Они включают как клинические, так и организационные рекомендации, в зависимости от исходного риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

При проведении пренатального скрининга врожденных пороков развития наиболее информативным является интегральный тест, однако в качестве монотеста предпочтение следует отдавать ультразвуковому исследованию в скрининговые сроки с соблюдением современных протоколов диагностики врожденной патологии плода.

Инвазивные методы определения хромосомной патологии являются методом выбора у беременных с риском развития хромосомных аномалий, превышающим популяционный риск.

Применение специальных методов первичной, вторичной и третичной профилактики хромосомной патологии позволяет снизить частоту рождения детей с врожденной патологией, инвалидность и смертность детей раннего возраста с врожденными пороками развития.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по организации пренатальной диагностики и профилактики врожденной патологии плода и новорожденного внедрены в лечебно-профилактическую работу гинекологических отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ММУ «Городская поликлиника №10», отделения невынашивания беременности ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, Перинатального центра и медико-генетической консультации ГУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина», а также других лечебно-профилактических учреждений Самарской области, КБ №5 г.о. Тольятти, ООО «ЭРД». Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №2 и ИПО СамГМУ.

Личный вклад автора. Автором лично проводился клинико-статистический анализ медицинской документации 336 беременных (учетная форма 111-у), историй родов (096-у), историй новорожденных (097-у). Использовалась методика биохимического и ультразвукового скрининга, применялась ультразвуковая диагностика. На основе обобщения полученных в процессе исследования данных разработана схема ведения беременной до гестации и во время нее, в том числе и при выявлении признаков врожденной патологии плода. Автор самостоятельно проводил хорионбиопсию, неоднократно ассистировал при проведении кордоцентеза на базе гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара.

Автором разработан алгоритм профилактики врожденных заболеваний у новорожденных, применение которого позволяет предотвратить рождение тяжело больных детей, снизить перинатальную и младенческую смертность. Статистическая и графическая обработка результатов исследования также осуществлялась лично автором.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО СамГМУ, сотрудников акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара (19 октября 2009 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях комиссии родовспоможения при Министерстве здравоохранения Самарской области, ассоциации независимых акушеров.

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах, одна из которых опубликована в журнале, реферируемом ВАК РФ. Более подробно материалы исследования излагаются на семинарских занятиях с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами базовых учреждений.

2. Содержание работы

Для разработки оптимальной системы пренатальной профилактики, диагностики и коррекции врожденной патологии у новорожденных нами проведен ретропроспективный анализ течения и исходов беременности у 168 женщин, которым проводилась инвазивная диагностика в 2005-2007 годах. Они составили основную группу. В контрольную группу было включено такое же количество беременных - 168, но процедура инвазивной диагностики им не выполнялась. Кроме того, на момент сбора информации беременность не была завершена у 42 пациенток. Эта группа использовалась в качестве второй основной для сравнения догестационных и скрининговых показателей. При этом контрольной для нее являлась первая основная группа (n=168). Группы подбирались по принципу «копи-пара» по четырем признакам: возраст, паритет, проведение ультразвукового скрининга в первом триместре и биохимического во втором.

В процессе исследований было установлено, что средний возраст пациенток основной и контрольной групп не превышает 35 лет и составляет 32,2±0,8 в основной группе, 31,3±10,9 в контрольной и 30,4±8,6 лет во второй основной. Согласно общепринятому мнению, пациентки старше 35 лет входят в группу риска врожденной и наследственной патологии плода, в первую очередь трисомий. В наших исследованиях в основной и контрольной группах было по 67 беременных старше 35 лет (39,9%), во второй основной группе - 16(38,1%). Первобеременных в основной и контрольной группах было по 59(35,12%) пациенток, первородящих - по 38(22,6%). Не было значимых различий между группами и по распространенности экстрагенитальной патологии, за исключением частоты эндокринной патологии (сахарный диабет и патология щитовидной железы). Заболевания эндокринной системы выявлены у 7(4,2%) беременных основной группы и у 5(3,0%) контрольной, показатели сопоставимы. Значимые различия отмечены также по таким заболеваниям, как угроза прерывания беременности в ранние сроки. Достоверно чаще - на 23,9% она регистрировалась у пациенток основной группы - 88(52,4%) по сравнению с контрольной - 71(42,3%). Значимой разницы встречаемости данной патологии во втором триместре беременности, а также гестозов, между группами не было.

Превалентность гинекологической патологии во всех сравниваемых группах статистически не различалась и соответствовала показателю общепопуляционной заболеваемости, характерной для анализируемых возрастных групп.

В соответствии с целью и задачами проводились эпидемиологические методы исследования. Изучались результаты догестационной подготовки, пренатального скрининга, показатели распространенности врожденных пороков развития и синдрома Дауна как в популяции беременных в целом (сплошное исследование), так и в отдельных когортах (г.о. Самара, ГП №10 - когортное исследование).

Биохимический скрининг первого триместра беременности в основной и контрольной группах нами не проводился. Данному исследованию были подвергнуты лишь 32(69,6%) беременные второй основной группы на тест-системах фирмы «DPC» (США) иммунохемилюминесцентным методом. Показатели анализа крови сопоставляли со средним значением плаценто-ассоциированного белка А (РАРР-А) и показателями хромосомных аномалий (ХА). Частное от деления этих двух показателей выражали в MoM (multiples of median).

Индивидуальный риск рождения ребенка с синдромом Дауна и синдромом Эдвардса рассчитывали с помощью компьютерной программы «Priska» с учетом срока беременности, возраста пациентки, данных акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии. Помимо этого учитывали массу тела матери, наличие двойни, сахарный диабет, отек воротникового пространства и др. За пороговое значение была принята величина риска хромосомной патологии плода 1/250, которую рассчитывали в рамках программы пренатального скрининга «Priska». Беременным, у которых риск превышал 1/250, определяли кариотип плода.

Результаты цитогенетического исследования на первом этапе сопоставляли с отдельными факторами риска хромосомной патологии (возраст беременной, данные биохимических маркеров, УЗИ), а затем - с результатами комбинированной оценки риска «Priska».

Биохимический скрининг второго триместра беременности проводился для исследования альфафетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГЧ) и неконъюгированного эстриола (НЭ). Кровь оптимально брали на 16-й неделе беременности, но иногда на 21-й неделе.

Определение АФП и ХГЧ проводилось на анализаторе Architect фирмы Abbott (США) с использованием наборов фирмы Abbott, определение свободного эстриола - на ИФА-анализаторе Multiskan фирмы ThermoLabsystems с использованием наборов фирмы DRG (Германия).

Исследования выполнялись на базе лабораторий СОКБ им. М.И. Калинина, ОАО «Самарский диагностический центр», ОАО «Медицинская компания ИДК». В лаборатории ИДК были проанализированы результаты исследования 1030 пациенток со сроками беременности от 14 до 21-й недели, получены значения медиан.

Содержание АФП может зависеть от используемых тест-систем и региона, поэтому общепринятым обозначением для отклонения уровня этого -глобулина от нормы является кратность медиане (медиана - среднее в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня белка при нормальной беременности данного срока) - МоМ. Значения АФП, выраженные в МоМ, сравнивали на разных сроках беременности с показателями разных лабораторий. Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни АФП от 0,5 до 2,5 МоМ.

Повышение уровня АФП в материнской сыворотке в 2,5 раза и более ведет к серьезным патологическим состояниям, угрожающим выкидышем или гибелью плода. Нормальный уровень АФП на 16-й неделе составляет 34,4 МЕ/мл, на 21-й - 64,7 МЕ/мл.

Для точной оценки уровня ХГЧ нами использовались тесты на бета-субъединицу гормона (-ХГЧ) в венозной крови. Значение медианы определялось хемилюминесцентным иммуноанализом на микрочастицах. Во время первого триместра уровень -ХГЧ быстро нарастал, удваиваясь каждые 2-3 дня. Пик концентрации этого гонадотропина приходился на 9-12 неделю беременности. Понижение концентрации ХГЧ может свидетельствовать о внематочной беременности или угрожающем выкидыше. Уровень ХГЧ в норме на 13-24-й неделе составлял 10000-100000 МЕ/л. На 25-40-й - 3000-50000 МЕ/л.

Главный эстроген беременности - свободный эстриол определялся нами в венозной крови, взятой натощак, методом иммуноферментного анализа (ИФА). Поскольку в образовании эстриола принимают участие как плод, так и плацента, уровень эстриола может служить идеальным показателем функционирования фетоплацентарной системы. Чем ниже уровень гормона, тем выше вероятность развития патологического состояния плода. Угрожающим считается снижение уровня эстриола более чем на 40%. Ориентировочные значения нормы уровня эстриола: на 16-й неделе - 4,9-22,75 нмоль/л, на 21-й неделе - 9,1-49 нмоль/л, на 40-42-й неделе - 140-136,5 нмоль/л. Отметим, что уровни эстриола в норме могут варьировать в зависимости от используемых тест-систем и оборудования.

Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни белков от 0,5 до 2,0 МоМ. Однако на большом статистическом материале установлено, что при синдроме Дауна средний уровень АФП составляет 0,7 МоМ (снижение), ХГЧ - 2,0 МоМ (увеличение), эстриола - 0,75 МоМ (снижение). При синдроме Эдвардса уровень АФП, ХГЧ и эстриола равен 0,7 МоМ.

При рассмотрении кривых распределения значений основных маркеров наблюдается большая зона перекрывания нормы и патологии, что не позволяет использовать только один маркер, необходим полный их комплекс.

Ультразвуковой скрининг проводился на 10-14-й и 20-24-й неделях. При первом скрининге осуществлялась оценка воротникового пространства (NT), экстра- и интраорбитального размеров костной части спинки носа. Исследования проводились с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 5 МГц и более. Трансабдоминальное исследование выполнялось только в тех случаях, когда оценка структур плода была затруднена. Ультразвуковое исследование проводилось под руководством главного внештатного городского специалиста по УЗИ диагностике Таюновой Т.А.

Для повышения точности оценки толщины воротникового пространства (ТВП) и, соответственно, эффективности скринингового обследования строго соблюдались следующие два условия:

1) оценку проводили в 11-14 недель беременности при численных значениях копчико-теменного размера от 45 до 84 мм;

2) измерение ТВП осуществляли строго в саггитальной плоскости сканирования.

Инвазивная диагностика в нашем исследовании включала два ее вида - хорионбиопсию и кордоцентез. Хорионбиопсия (получение ткани плода или ворсинчатой оболочки плода) выполнялась трансабдоминальным доступом (рис. 1). Проводилась она у беременных в первом триместре. Полученный плодный материал (обычно 20-50 мг) направлялся на цитогенетическое исследование (культивирование ворсин хориона). Данные отечественных (Линдина Л.И. и соавт., 1997) и зарубежных цитогенетиков (D'Alton M.E. et al., 1997; Rowe H.J. et al., 2006) свидетельствуют о том, что при использовании стандартного трипсин-метода можно получать высококачественные хромосомные препараты фибробластов плода из амниотической жидкости уже после 10-14-суточного культивирования их в плоскодонных флаконах в CO₂-инкубаторе. Отметим, что трансабдоминальная биопсия - метод перспективный. При его применении средняя частота потерь плодов составляет 1-3%, а после транс-цервикальной биопсии она достигает 6,3-14% (Юдина Е.В., 1998; 2002).

Рис. 1. Схема проведения биопсии хориона: 1 - плодный пузырь; 2 - стенка матки; 3 - ворсинки хориона; 4 - эпителий матки; 5 - щипцы для биопсии.

Кордоцентез является в настоящее время в нашем регионе основным методом инвазивной диагностики. В своих исследованиях мы применяли этот метод во второй половине второго триместра беременности, наиболее часто в интервале 20-24-й недели, с соблюдением всех правил асептики под местным обезболиванием (рис. 2).



Рис.2. Принципиальная схема выполнения кордоцентеза

Согласно нашим данным, одним из основных условий правильно поставленного при этом методе диагноза является получение чистой крови плода. Не всегда окончательный генетический диагноз может быть поставлен после первого инвазивного вмешательства. Основные причины заключаются в неуспешности пункции (получение смешанной крови или в связи с недостаточным количеством крови).

Кордоцентез является более надежным методом инвазивной диагностики по сравнению с хорионбиопсией. Частота фатальных потерь в течение 2 недель от момента его выполнения составляет: при нормальном развитии плода - 1%, при структурных аномалиях - 7%, при задержке развития плода - 14%.

Данные исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows XP с использованием стандартного пакета компьютерных программ (Excel, FoxPro, Open Access), а также статистической библиотеки программ «Statistica». Корреляционный анализ включал в себя метод Пирсона. При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялся t-критерий Стьюдента. Значимость факторов риска оценивалась по показателю относительного риска и границ его возможных колебаний OP(C_i). В своем исследовании OP мы определяли как отношение между числом беременных, которым была проведена инвазивная диагностика, и числом беременных без нее.

3. Результаты исследования и их обсуждение

В целях дальнейшего совершенствования организации пренатальной диагностики врожденных пороков развития нами была осуществлена обработка материалов медико-генетической службы Самарской области за период с 1997 по 2008 г.

На первом этапе исследования была изучена система врожденных пороков в области и в городской поликлинике №10, в которой формировалась контрольная группа. Известно, что основой вторичной профилактики ВПР является пренатальный скрининг беременных. В нашей области биохимический и ультразвуковой скрининг получил свое развитие в 90-х годах прошлого века. Согласно приказу администрации Самарской области от 09.12.1997 г. были определены два теста сплошного скрининга - ультразвуковое исследование и тестирование на сывороточные маркеры. По результатам скрининговых тестов формировались потоки на генетическое консультирование и проведение инвазивных методов диагностики. В приказе впервые были определены три уровня проведения пренатального скрининга. В 2001 г. в связи с совершенствованием ультразвукового исследования и появлением возможности более раннего выявления патологии была принята двухуровневая система проведения скрининговых мероприятий, а через 2 года - в 2003 г. введен сплошной ультразвуковой скрининг (в 12-14 и 22-24 недели) на втором уровне, а также селективный биохимический и ультразвуковой в 32-34 недели. Были определены показания для проведения двойного теста биохимического скрининга, порядок направления беременных на эхокардиографию плода. Данный протокол действовал в течение периода проведения нашего исследования. В 2008 г. приказом Министерства здравоохранения Самарской области был утвержден протокол пренатального обследования беременных с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода. Скрининг первого триместра (РАРР-А и ХГ), введенный новым протоколом, стал применяться с начала 2008 г. в медико-генетической консультации СОКБ им. М.И.Калинина.

В результате проведенного нами анализа данных применения скрининговых технологий в Самарском регионе было установлено, что ультразвуковой скрининг в первом триместре является массовым - им охвачено более 85% беременных. В наших исследованиях ультразвуковой метод был применен в сроке 12-14 недель у 151 из 168 женщин основной и соответственно контрольной группы, что составило 89,9%. В эти сроки беременности определялась жизнеспособность плода, наличие грубых анатомических пороков, число плодов в матке, состояние назальных косточек, измерялась величина воротникового пространства и др.

Было выявлено, что удельный вес плодов с нормальной толщиной воротникового пространства (ТВП) в первой основной группе составил 86,09%, во второй основной - 86,84%, в контрольной - 99,34%, при ТВП более 3 мм - соответственно 21(13,91%), 5(13,16%) и 1(0,66%). Имеются достоверные различия в частоте выявления патологических значений ТВП в первой основной группе по сравнению с контрольной. Отметим, что с ростом охвата скринингом уменьшается удельный вес патологических значений ТВП - с 0,78% в 2006 г. до 0,47% в 2008 г.

Коэффициент корреляции между охватом пренатальным УЗ-скринингом в первом триместре и патологическими значениями ТВП составил: по области (-1,0) и ГП №10 (-0,95) - очень высокая обратная; по Самаре (-0,31) - слабая обратная. Это является характерным для сплошного скрининга: чем больше охват обследованием, тем ниже удельный вес выявленной патологии (который при 100 % охвате будет равен популяционной частоте).

Что касается биохимического скрининга, относящегося к селективному, то нами было обследовано на альфафетопротеин (АФП) 75 беременных первой основной группы, 19 - второй основной и 75 - контрольной группы. Установлено, что удельный вес плодов с повышенным уровнем АФП составил в основных группах соответственно 11(14,66%) и 2(15,78%), в контрольной - 2(2,67%); со сниженным - соответственно 18(24,0%), 4(21,05%) и 0%. По области частота обследования беременных невысокая - не превышает 11%, по Самаре - еще ниже - от 7,8 до 9,2%, в ГП №10 - приближается к среднеобластным. Поскольку отмечаются отклонения в анализируемых данных, можно предположить достаточно высокий уровень ложноположительных результатов, что говорит о низкой специфичности метода. Достоверных различий между первой и второй основными группами не выявлено.

Коэффициент корреляции между количеством обследованных и частотой аномальных значений по области составил 0,54 (средняя обратная), по Самаре - 0,91 (очень высокая обратная), по ГП №10 - 0,41 (слабая обратная). Полученные данные подтверждают особенности селективного скрининга: чем меньше обследованных, тем чаще выявляется патология, что свидетельствует о наличии проблем с отбором беременных для скрининга.

Аналогичная ситуация складывается с хорионическим гонадотропином (ХГ), разница лишь в более низкой частоте обследования. Имеет место более высокий уровень в отклонениях результатов скринингового теста от нормы - до 7,77% (Самара, 2008 г.). В основных группах частота отклонений регистрировалась у каждой третьей беременной.

Согласно полученным данным, количество беременных с повышенным уровнем ХГЧ составило: в основных группах соответственно 15(21,13%) и 4(22,22%), в контрольной - 2(2,82%); со сниженным уровнем ХГЧ - соответственно 8(11,27%), 2(11,11%) и 1(1,41%). Коэффициент корреляции между количеством обследованных и выявленной патологией составил: по области (-1) - очень высокая обратная, по г. Самара (-0,24) и ГП №10 (-0,32) - слабая обратная, что говорит о проблемах с отбором беременных для селективного скрининга в г.о. Самара.

К пренатальной неинвазивной диагностике относится медико-генетическое консультирование. К сожалению, в Самарском регионе не более 6% беременных проходят этот вид диагностики. И это несмотря на то, что от консультации генетика до начала беременности во многом зависит ее исход, а во время беременности - тактика ведения гестации. Обнадеживает то, что в 2008 г. за 6 месяцев инвазивную процедуру прошли 37,7% женщин. В наших исследованиях во время беременности все женщины первой основной (168) и второй основной (42) групп были охвачены медико-генетическим консультированием, контрольной группы - лишь 17 человек. Проспективное обследование прошли в основных группах соответственно 8(4,8%) и 2(4,8%), в контрольной - 6(3,6%). Число женщин, беременность которых завершилась родами, составило в основных группах 100%, в контрольной - 10,1%.

Нами проанализированы данные созданной в Самарской области системы мониторинга пороков развития. За время проведения мониторинга (2003 - 2007 гг.) зарегистрировано 6818 рождений детей с ВПР. За последние 5 лет частота этой патологии по области стабильна (в среднем 2,3%). В городах области частота врожденной патологии более высокая. Структура ВПР на протяжении нескольких лет остается неизменной. На первом ранговом месте - врожденные пороки сердца (32,4 %), на втором - костно-мышечной системы (18,8 %), на третьем - мочевыводящих путей (15,3%), на четвертом - пороки ЦНС (9,4 %), на пятом - множественные ВПР (7,6 %). Частота рождения детей с дефектом заращения невральной трубки (ДЗНТ) имеет тенденцию к снижению. Показатели на 1000 родов таковы: в 2003 г. - 1,1; в 2004 г. - 1,2; в 2005 г. - 1,0; в 2006 г. - 0,8; в 2007 г. - 0,7. Частота встречаемости синдрома Дауна, «сторожевого» порока развития, не имеет отчетливо выраженной тенденции к росту или снижению за анализируемый период. Настораживают данные частоты регистрации врожденных пороков в г.о. Самара. Они выше среднеобластных на 0,2-0,7%, что требует изучения причин хромосомных патологических отклонений у плода и применения всех возможных вариантов догестационной подготовки женщин.

Таким образом, проведенный нами анализ обобщенных данных организации пренатальной диагностики и дородового мониторинга ВПР в Самарской области показывает, что использование этого метода существенно расширяет возможности медико-генетического проспективного консультирования, от результатов которого зависит исход беременности. Кроме того, данный метод позволяет решать вопросы о досрочном родоразрешении, выборе метода и срока его проведения.

В системе мероприятий пренатальной диагностики одно из важнейших мест принадлежит инвазивной диагностике. Для ее проведения нами были использованы результаты ультразвукового и биохимического скрининга. Беременные были выделены в группы риска, что позволило нам определить кариотип плода и на основании полученных данных установить точный диагноз и, главное, разработать оптимальную тактику ведения беременности. Значимыми факторами риска являлись: возраст беременных, частота эндокринной патологии (сахарный диабет, патология щитовидной железы), угроза прерывания беременности в ранние сроки, наличие хромосомной патологии у беременных с привычным невынашивании в анамнезе, отягощенный анамнез.

Анализ относительного риска (ОР) влияния тех или иных признаков на возникновение хромосомной патологии показал, что на ее развитие возраст беременных старше 35 лет практически не влияет: ОР = 3,01, C_i = 0,77-11,85. У этой группы беременных чаще диагностируются хромосомные аномалии. Невынашивание беременности также не влияет на развитие хромосомной патологии: ОР = 1,5, C_i = 0,15-8,89. Следует отметить, что в обоих случаях ОР не входит в 95-процентный доверительный интервал (1,0 - входит). В 6 раз достоверно чаще регистрируется хромосомная патология при наличии отклонений в биохимическом тесте (АФП, ХГ): ОР = 6,12, C_i = 22,08 и при проведении ультразвукового скрининга во втором триместре: ОР = 6,46, C_i = 1,82-23,01. Полученные данные согласуются с общепринятыми критериями, согласно которым к высокому риску относятся беременности с риском выявления хромосомных аномалий 1/250 и более.

Что касается исходов беременности после инвазивной диагностики в исследуемых группах, то здесь получены достоверные различия по многим параметрам (табл. 1). В основной группе после хорионбиопсии достоверно реже по сравнению с контрольной беременности заканчивались в срок (p<0,05) при большем количестве детей с ВПР (p>0,05), в 1,7 раз чаще преждевременными родами (p<0,05), более чем в 25 раз чаще поздним искусственным выкидышем по поводу врожденной патологии плода (р<0,01). В 13,5 раз чаще отмечались фетоинфантильные потери (р<0,01), которые были представлены прерываниями беременности в сроке 22 - 27 недель и в одном случае имела место смерть ребенка в неонатальном периоде от МВПР (отказ от прерывания беременности). В контрольной группе отмечен лишь один случай прерывания беременности с ВПР до 28 недель и один случай ранней неонатальной смертности (недоношенный ребенок от ВУИ). Если удельный вес рождения детей с врожденной патологией в контрольной группе практически равен общепопуляционной частоте (2,4 %, по области 2,1 %, в городах 2,2 %), то в основной группе он в 7,5 раз выше -- 17,9 % (<0,01), поскольку в эту группу были включены беременные с высоким риском развития пороков у плода. Причем в отличие от контрольной группы пороки были более значимыми.

Таблица 1 Исходы беременности после инвазивной диагностики

Исходы	Основная группа	Контрольная группа	р
	абс.	%	абс.	%
Роды в срок	132	78,5	159	94,6	<0,05
в т.ч. дети с ВПР	2	1,5	0	0	>0,05
Преждевременные роды	10	6,0	6	3,6	<0,05
в т.ч. дети с ВПР	3	30,0	1	16,7	<0,05
Аборты в сроке 22-27 недель	26	15,5	1	0,6	<0,01
в т.ч. прерывание по медицинским показаниям	25	96,2	1	100	>0,05
Аборты до 22 недель всего	0	0	2	1,2	>0,05
в т.ч. прерывание по медицинским показаниям	0	0	0	0
Всего беременностей с ВПР	30	17,9	4	2,4	<0,01
Фето-инфантильные потери, на 1000 родов	27	160,7	2	11,9	<0,01

Осложнения после кордоцентеза немногочисленны. Наиболее частым является транзиторная брадикардия плода В наших исследованиях это осложнение встречалось у 3(1,6%) беременных. Кровотечение было отмечено у 19(10,4%) пациенток и, как показали полученные данные, оно не влияет на дальнейшее течение беременности, срок родоразрешения и вес плода. Гематомы пуповины как осложнение мы не встречали. Самым серьезным осложнением являлось прерывание беременности. Нами было зарегистрировано 2 неблагоприятных исхода на обе основные группы (168+42 = 210), что составило менее одного процента (0,95%). Это соответствует лучшим показателям российских и зарубежных клиник (Юдина Е.В. и соавт., 2002; Галкина О.Л. и соавт., 2003). Следует подчеркнуть, что между длительностью выполнения манипуляции и частотой развития осложнений имеется сильная положительная корреляционная связь (r = 0,81).

Инвазивная диагностика будет практически безопасной для внутриутробного пациента только при высококвалифицированном исполнении этой манипуляции с соблюдением методических рекомендаций и правил.

При изучении итоговых показателей инвазивной диагностики нами было установлено, что в первом полугодии 2008 г. значительно возросло качество проведения данной манипуляции по сравнению с предыдущими годами и составило соответственно 7(16,3%) и 9(4,5%), (p<0,01). Связано это с применением селективного скрининга первого триместра (РАРР-А и -субъединица ХГЧ) и возможностью проведения в медико-генетической лаборатории СОКБ им. М.И.Калинина расчетов комбинированного риска с использованием компьютерной программы перинатального риска «Prisca».

Поскольку наличие РАРР-А и ХГЧ в первом триместре не позволяет определить риск пороков, обусловленных дефектом заращения невральной трубки, нами во втором триместре беременности рассматривались уровни АФП, ХГЧ и эстриола. Как показало наше исследование, 25 из 42(59,5 %) беременных, включенных во вторую основную группу, прошли исследование на биохимические маркеры первого триместра (РАРР-А и ХГЧ). В первой основной группе только 2 беременные из 168(1,0 %) прошли аналогичный скрининг в негосударственных лабораториях Ситилаб и Ин Витро. В обоих случаях был рассчитан риск ниже 1/250, и данные не послужили основанием для проведения инвазивной диагностики.

Во второй основной группе из 25 случаев в 10(40 %) был выявлен анормальный уровень РАРР-А и ХГЧ, рассчитанный по программе «Priska». Риск был повышен в 6(24 %) случаях; в 4(16%) случаях это явилось единственным показанием к проведению инвазивной диагностики, в 2(8%) случаях были сочетанные показания. В 4(16%) случаях была выявлена хромосомная патология - 2 синдрома Эдвардса, 2 синдрома Дауна.

Чувствительность изолированного скрининга первого триместра составила 40,0%, комбинированного теста - 66,7%. При сравнении этих показателей с данными, определяющими факторы риска для первой основной группы, было выявлено, что эти значения превышают, причем в значительной степени, данные не только по анормальным значениям АФП и ХГЧ (8,8%), но и по УЗ-маркерам в первом триместре (27,3%), что свидетельствует о высокой информативности этих методов. При расчете относительного риска (ОР) мы получили следующие данные: для изолированного биохимического скрининга первого триместра ОР = 6,0 (недостоверный показатель, так как доверительный интервал 0,78 - 46,15), для комбинированного теста - ОР = 12,67 (достоверно, так как Gi 1,73 - 92,65). Относительный риск комбинированного показателя более чем в 2 раза превышал таковой для АФП и ХГЧ (6,12).

Следовательно, обследование беременных на маркеры хромосомных аномалий в первом триместре с использованием компьютерной программы расчета пренатального риска значительно повышает результативность пренатальной инвазивной диагностики. Исследования показали, что РАРР-А относится к высокоинформативным белковым маркерам хромосомных заболеваний плода. Его применение целесообразно в комплексе с АФП, ХГ и другими белками.

При диагностике хромосомных аномалий плода наиболее информативным оказался интегральный тест в первом триместре при исследовании на маркеры NT-УЗИ, РАРР-А и во втором триместре при исследовании на маркеры АФП, бета-ХГЧ и свободный эстриол. Интегральный тест позволяет выявлять 92% врожденной патологии плода при 1,2% ложноположительных результатов.

Согласно данным наших исследований, важным инструментом диагностики врожденных пороков развития является профилактика беременных. Основой ее является как догестационная подготовка, так и исследования беременных в первом, втором и третьем триместрах.

Первичная профилактика включала комплекс таких мероприятий, как деконтаминация, планирование зачатия, периконцепционная профилактика, создание оптимальных условий для начальных этапов развития эмбриона, органогенеза. Осуществлялась она в период планирования беременности и в первом триместре, что позволяло предотвратить рождение детей с хромосомными болезнями. Проводился ультразвуковой и биохимический скрининг. По результатам исследований и установлении абсолютных показаний (возраст беременной, наличие хромосомных перестроек, хромосомные болезни у предыдущего ребенка и др.) направляли пациентку на инвазивную пренатальную диагностику.

Вторичная профилактика, которая проводилась во втором триместре беременности, включала скринирование маркерных сывороточных белков (АФП и ХГЧ), оценку риска болезни Дауна, направление пациенток на инвазивную пренатальную диагностику. При выявлении врожденных пороков развития определялись время, место и способ родоразрешения.

Третичная профилактика проводилась в третьем триместре беременности и после рождения ребенка. Совместно с акушером-гинекологом, генетиком, неонатологом вырабатывалась тактика ведения беременности и родов, принималось решение об инвазивной диагностике на поздних сроках беременности, определялись план, место родоразрешения и послеродовая реабилитация женщины и новорожденного.

К сожалению, в основной группе по сравнению с контрольной нами отмечен достоверно более низкий охват как догестационной профилактикой в целом (46,5% против 66,6%, p<0,05), так и ее компонентами, кроме комплексной: деконтаминация составила 4,8 % в основной группе и 11,9 % в контрольной (р<0,01) и витаминотерапия - 36,3 и 48,2 % соответственно (р<0,05). При сравнении показателей контрольной группы со средними за 2,5 года показателями по ГП №10 (поскольку группа отбиралась на ее базе) не обнаружено достоверных различий в частоте охвата беременных догестационной подготовкой; при сравнении показателей основной группы со средними областными (за период с 2005 по 2008 г.) установлено достоверное различие в охвате беременных комплексной ДГП (в основной группе на 42,6 % ниже, р<0,05).Связано это с тем, что беременные основной группы имели высокий риск развития врожденных пороков у плода.

Согласно данным проведенных нами исследований, частота догестационной подготовки в Самарской области выросла за 3 года в 1,9 раза и стала сопоставима с таковой в Самаре, где рост не столь значителен - на 19 %. Следует отметить, что комплексная ДГП (Д + В), к сожалению, не столь распространена, как просто витаминотерапия, хотя и выросла по области в 7 раз (с 1,7 до 11,9%), по Самаре в 8,7 раза (с 1 до 8,7 %), в ГП №10 - в 20,5 раза (с 0,5 до 10,3%). Что касается периконцепционной профилактики (витаминотерапия), то по области охват ею вырос с 29 % в 2006 г. до 58,6 % в 2008 г. (в 2 раза); по Самаре - с 48 до 52,9 % (на 10 %), по ГП №10 - с 39,5 до 64,7 % (в 1,6 раза).

При проведении корреляционного анализа выявляется очень сильная обратная связь (r=-1) между охватом ДГП и частотой ВПР в популяции. Это объясняется мультифакториальностью возникновения врожденной патологии плода.

На частоту возникновения пороков невральной трубки и, отчасти, синдрома Дауна, влияет прием фолатов до и в первые месяцы после зачатия. Коэффициент корреляции выявляет высокую зависимость между частотой витаминотерапии и частотой регистрации ДЗНТ (-0,89), между фолатпрофилактикой и частотой СД - слабую (-0,46). Это говорит о том, что данная патология является малоуправляемой при использовании первичной профилактики. Одновременно отметим факт регистрации достоверно более низкой частоты догестационной подготовки в первой основной группе по сравнению с контрольной, а во второй основной - по сравнению с первой, что вполне объясняет более высокую встречаемость врожденной патологии у беременных этих групп.

При выявлении врожденной патологии плода встает вопрос о тактике ведения беременности с достаточно высокой клинической эффективностью. В этой связи в 2001 г. Министерством здравоохранения Самарской области была создана новая организационная структура - перинатальный консилиум (ПК) - комиссия врачей на базе консультативной поликлиники перинатального центра СОКБ им. М.И.Калинина. Ежегодно на ПК осматриваются около 1000 беременных (т.е. 2,9% от всех беременных в области). Благодаря деятельности ПК структура выявляемых пороков в последние годы изменилась: в 1,6 раза снизилась частота пороков ЦНС, что вполне объясняется проводимой в области периконцепционной профилактикой; растет выявляемость патологии мочевыводящей системы, улучшается выявляемость патологии системы кровообращения.

Перинатальные консилиумы в настоящее время играют роль не только во вторичной профилактике ВПР у детей путем верификации диагноза и своевременного прерывания беременности, но и в третичной профилактике (снижение осложнений, профилактика инвалидности у детей с врожденной патологией, выработка тактики ведения беременности и родов). Это достигается путем: тщательной оценки состояния внутриутробного плода, коррегируемости порока развития, динамического наблюдения за внутриутробным развитием (повторные посещения ПК), определения времени, места и способа родоразрешения, раннего вмешательства (хирургическая коррекция порока).

Снижение удельного веса врожденной патологии в структуре младенческой и перинатальной смертности подтверждает эффективность созданной и успешно работающей системы по выявлению врожденной патологии плода, в которой немалую роль играет инвазивная пренатальная диагностика.

В наших исследованиях все пациентки первой и второй основных групп были осмотрены перинатальным консилиумом. В контрольной группе одна беременная была осмотрена на ПК по поводу ВПР, и, как следствие, беременность была прервана по медицинским показаниям. С 2008 г. врач-генетик может рекомендовать проведение инвазивной диагностики по результатам анализа, с учетом возраста и данных биохимического и ультразвукового скрининга.

В Самарской области, как показали результаты проведенного мониторинга, инвазивная пренатальная диагностика занимает важное место в профилактике наследственной и врожденной патологии. Являясь компонентом вторичной профилактики, она позволяет не только оценивать эффективность первичной профилактики, но и быть важным инструментом в верификации диагноза, определении прогноза и выработке тактики дальнейшего ведения беременности.

Суммируя сказанное выше, можно выделить следующие уровни профилактики наследственной патологии:

1. Прегаметический - охрана репродуктивного здоровья, охрана окружающей среды.

2. Презиготический - медико-генетическое консультирование, планирование зачатия, периконцепционная профилактика.

3. Пренатальный - внедрение всех видов дородовой диагностики.

4. Постнатальный - ранняя идентификация патологии, лечение, профилактика индивализирующих расстройств.

Все эти уровни нашли свое отражение в организационной модели службы родовспоможения Самарской области.

На основе полученных в исследовании данных нами разработан алгоритм ведения беременной до гестации и во время нее, в том числе и при выявлении признаков врожденной патологии у плода (рис. 3). На приведенной схеме представлены все возможные варианты течения беременности, поэтому она является универсальной, понятной не только акушерам-гинекологам, но и врачам других специальностей (генетик, специалист функциональной диагностики, врач общей практики), т.е. всем тем, кто участвует в ведении беременности. Внедрение данного алгоритма в клиническую практику будет способствовать не только улучшению дифференциальной диагностики и профилактики врожденной патологии плода, но и снижению фето-инфантильных потерь.



Рис. 3. Ведение супружеской пары до и во время беременности с целью профилактики врожденной патологии плода

Итак, на основе данных изучения эффективности инвазивных методов в системе пренатальной диагностики можно заключить, что этим методам принадлежит решающая роль в комплексе мероприятий по предупреждению наследственных и врожденных болезней, предотвращению рождения детей с тяжелыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными болезнями. Показательно, что эффективность пренатальной диагностики, проведенной в Самарском регионе с учетом изложенных в алгоритме мероприятий, возросла за первое полугоде 2008 года до 16,3% при 4,5% в 2007 году.

хромосомный патология инвазивный беременность

Выводы

1. Наиболее эффективным методом пренатальной диагностики является интегральный тест, позволяющий выявлять 92 % врожденной патологии плода; предпочтительным является также комбинированный тест скрининга первого триместра, при котором эффективность выявления хромосомной патологии составляет 66,7%.

2. У беременных с врожденной патологией плода достоверно чаще по сравнению с контрольной группой встречаются: эндокринная патология (4,2 и 3,0% соответственно), угроза прерывания беременности в I триместре (52,4 и 42,3%); роды в срок отмечаются в 1,2 раза реже, а преждевременные - в 1,7 раза чаще. В 25 раз чаще беременность заканчивается искусственным абортом по поводу врожденной патологии, в 13,5 раза чаще имеют место потери плодов и детей.

3. Значимыми факторами, обусловливающими показания к проведению инвазивной диагностики, являются: аномальные значения АФП и ХГЧ (ОР = 6,12), ультразвуковые маркеры в первом (ОР = 28,82) и втором (ОР = 6,46) триместрах беременности, сочетанные показания (ОР = 260,8). Такие факторы, как возраст беременной старше 35 лет и привычное невынашивание в анамнезе не являются значимыми (выявлены соответственно у 4,8 и 3,0% беременных с хромосомной патологией).

4. Использование компьютерной программы расчета перинатального риска значительно повышает эффективность инвазивной пренатальной диагностики: в 2005 - 2007 годах она составляла 4,5%, в первом полугодии 2008 г. - 16,3%, что обусловлено обследованием части беременных в первом триместре на РАРР-А и в-ХГ. Относительный риск изолированного биохимического теста первого триместра (ОР = 6,0) сопоставим с таковым во втором триместре (ОР = 6,46), тогда как показатели комбинированного теста в 2 раза выше - 12,67.

5. Частота осложнений при проведении инвазивной диагностики соответствует показателям ведущих клиник: транзиторная брадикардия - 18,7%, в т.ч. более 1 минуты - 1,6%; кровотечение из места пункции - 10,4%, потеря беременности - 0,95%. Осложнения не требуют дополнительного медикаментозного лечения.

6. Широкое применение разработанной нами программы профилактики и догестационной подготовки (с 19% в 2005 г. до 63,8% в 2007 г.) позволяет снизить частоту рождения детей с врожденными пороками с 2,3% до 2,1%, а с пороками, связанными с ДЗНТ, - с 1,0 на 1000 родов до 0,7.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности пренатальной диагностики и снижения затрат на неэффективные исследования использовать в клинической практике предложенный алгоритм ведения беременных с риском развития врожденной патологии плода.

2. Широко применять инвазивные методы пренатальной диагностики, для чего формировать группы в женских консультациях, информировать беременных о показаниях и осложнениях. Использовать частицы хориона и пуповинную кровь в качестве материала для исследования, что сделает методы инвазивной диагностики более доступными, с меньшими осложнениями.

3. При диспансерном наблюдении широко применять интегральный тест, который дает возможность сформировать группы риска не только по рождению детей с хромосомной патологией, но и с дефектом заращения невральной трубки.

4. В амбулаторном звене больше внимания уделять первичной профилактике, т.е. догестационной подготовке. Для этих целей более рационально использовать кабинеты профилактической работы.

5. В первом триместре беременности проводить обследование пациенток на маркеры хромосомных аномалий с использованием компьютерной программы расчета пренатального риска, что значительно повышает результативность пренатальной инвазивной диагностики.

6. Инвазивную пренатальную диагностику в третьем триместре проводить в условиях стационара для выработки тактики ведения беременности и родов.

7. План ведения беременности при пролонгировании её в случае выявления врожденной патологии у плода составлять с учетом заключения и рекомендаций перинатального консилиума, планировать наиболее оптимальное место родоразрешения, срок и способ его проведения.

...