Особенности и коррекция окислительного стресса, эндогенной интоксикации и воспаления у больных атеросклерозом при аортоподвздошных реконструкциях

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА, ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПРИ АОРТОПОДВЗДОШНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЯХ

Медведева Елена Александровна

14.01.05 - кардиология

Самара

2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Щукин Юрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, доцент

Дупляков Дмитрий Викторович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «14» декабря 2011 года в «__» часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001 г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «__»_____2011г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В большинстве стран мира среди всех причин заболеваемости, смертности и инвалидизации ведущее место занимают состояния, связанные с прогрессированием атеросклероза и его осложнениями. Современные исследования представляют атеросклеротический процесс как системное хроническое воспалительное заболевание интимы и медии артерий, имеющее фазовое волнообразное течение [Alain T. et al., 2006]. При этом период обострения характеризуется острыми сердечно-сосудистыми осложнениями, патогенетической основой которых является дестабилизация атеросклеротических бляшек.

Ключевые механизмы формирования нестабильной атеросклеротической бляшки продолжают обсуждаться, тем не менее, установлена значимая роль процессов окислительного стресса, эндогенного воспаления и интоксикации [Choi C.H., 2008; Ehara S., 2001]. Окислительный стресс (ОС) проявляется формированием пула окисленных ЛПНП, вызывающих активацию воспалительного процесса, увеличение риска тромбообразования в артериях, индукцию цитокинов и металлопротеиназ, приводящих к повреждению фиброзной капсулы бляшки [Меньщикова Е.Б., 2008]. Таким образом, важной задачей современной медицины является коррекция существующих нарушений и профилактика дестабилизации атеросклеротического процесса.

Особое значение это приобретает при подготовке больных атеросклерозом к реконструктивным сосудистым операциям. Такие вмешательства, как известно, сопряжены с высоким риском развития кардиальных осложнений, возникающих как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Кардиальные осложнения наблюдаются в 10,4 - 29,5% случаев, которые на современном этапе развития сосудистой хирургии, являются основной причиной летальности [Казаков А.Ю., 2009; Белов Ю.В. и соавт., 2004].

Более того, в последние годы широко исследуются и реологические расстройства как важный патогенетический механизм прогрессирования атеросклероза у данной категории больных. При этом до конца не изученными остаются нарушения структурно-функциональных свойств клеточных элементов крови, а также особенности их коррекции при выполнении больным сосудистых вмешательств.

Сегодня определено, что для стабилизации атеросклеротического поражения нет альтернативы применению статинов, посредством которых возможно снизить частоту возникновения острых коронарных событий, в том числе и при выполнении реконструктивных сосудистых операций [Brongeim D. et al., 2009; Chan Y.C. et al., 2008]. В то же время механизмы такого влияния статинов до конца не установлены.

В свою очередь, очевидно, что только целенаправленная патогенетически обоснованная терапия может улучшить прогноз данной категории пациентов как при консервативной терапии, так и при выполнении реконструктивных сосудистых операций.

Цель исследования

Оптимизировать предоперационную подготовку больных атеросклерозом для профилактики ранних периоперационных кардиальных осложнений при аортоподвздошных реконструкциях путём коррекции окислительного стресса, эндогенной интоксикации и воспаления аторвастатином.

Задачи

1. Выявить влияние аторвастатина на динамику основных маркеров плазменного и внутриклеточного окислительного стресса у больных атеросклерозом до и после аортоподвздошных реконструкций.

2. Определить роль аторвастатина в коррекции нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных атеросклерозом до и после аортоподвздошных реконструкций.

3. Изучить влияние аторвастатина на динамику показателей эндогенного воспаления (ЭВ) и интоксикации у больных атеросклерозом в пред- и послеоперационный периоды аортоподвздошных реконструкций.

4. Установить сравнительную эффективность низких и высоких доз аторвастатина в профилактике ранних кардиальных периоперационных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка показателей окислительно-нитрозилирующего стресса, эндогенной интоксикации и воспаления у больных мультифокальным атеросклерозом, установлены корреляционные связи между указанными процессами исходно и в раннем послеоперационном периоде при выполнении аортоподвздошных реконструкций. Определена роль современных биомаркеров ОС и воспаления - 3-нитротирозина (3-НТ), секреторной фосфолипазы А2 типа IIA (секФЛА2-IIA) и растворимого лиганда CD-40 (sCD40L) в оценке патологических процессов и контроле за эффективностью терапии в пред- и послеоперационный периоды аортоподвздошных реконструкций.

Выявлены нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов у данной категории больных, их корреляция с окислительным стрессом исходно и после аортоподвздошных реконструкций.

Установлено сравнительное влияние разных доз аторвастатина на исходный и послеоперационный ОС, а также процессы ЭВ и интоксикации при выполнении аортоподвздошных реконструкций, доказано преимущество высокодозовой терапии в коррекции указанных процессов. Продемонстрирована патогенетическая роль высокодозовой терапии аторвастатином в профилактике ранних периоперационных кардиальных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций. Установлены эффективные режим и дозы статинотерапии по снижению интра- и ранних послеоперационных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования практические врачи смогут применять обоснованный режим и дозы статинотерапии у больных перед реконструктивными операциями на брюшном отделе аорты. Это позволит повысить качество медицинской помощи данной категории пациентов, причём как консервативной, так и хирургической.

Выполненное исследование дополняет современные представления о патогенетических особенностях течения мультифокального атеросклероза, раскрывает взаимосвязи окислительного стресса, эндогенного воспаления и интоксикации, что создаёт возможность для целенаправленной коррекции указанных процессов.

Ингибирование патогенетических механизмов прогрессирования атеросклеротического процесса посредством рекомендованной схемы статинотерапии позволит снизить частоту ранних периоперационных кардиальных осложнений при аортоподвздошных реконструкциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Кратковременная предоперационная высокодозовая терапия аторвастатином в отличие от низкодозовой ингибирует исходно активированный, а также послеоперационный плазменный и внутриклеточный окислительный стресс у больных атеросклерозом при выполнении аортоподвздошных реконструкций.

2. Исходные и послеоперационные нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных атеросклерозом при выполнении аортоподвздошных реконструкций связаны с дисбалансом внутриклеточных про- и антиоксидантов. Коррекция этих изменений осуществляется посредством высокодозовой терапии аторвастатином.

3. Аторвастатин в дозе 60 мг оказывает противовоспалительное и антиэндотоксиновое воздействие до и после аортоподвздошных реконструкций. Процессы эндогенного воспаления, эндотоксемии и окислительного стресса тесно связаны между собой, причём эта патогенетическая связь реализуется как на фоне течения заболевания, так и при остром хирургическом стрессе.

4. Высокодозовая терапия аторвастатином, по сравнению с низкодозовой, сопровождается снижением общего числа периоперационных кардиальных осложнений на 15,82% при выполнении аортоподвздошных реконструкций.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на Европейском конгрессе по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний «Europrevent-2010» (Прага, 2010), III Cъезде кардиологов Приволжского Федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010), межрегиональной конференции молодых учёных и специалистов «Аспирантские чтения» (Самара, 2009, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Европейском конгрессе по атеросклерозу «EAS -2011» (Гетеборг, 2011).

По результатам проведённого исследования опубликовано 25 работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологического отделения №2 клиники пропедевтической терапии, отделения сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, а также используются при обучении студентов 4 курса лечебного факультета на кафедре факультетской терапии СамГМУ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по описанию клинической характеристики и методов исследования, трёх глав, посвящённых собственным исследованиям, главы по обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, включает 31 таблицу, 43 рисунка, библиографический указатель состоит из 92 отечественных и 143 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

эндогенный интоксикация атеросклероз

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В работу было включено 130 больных атеросклерозом с окклюзирующим поражением аортоподвздошного сегмента и атеросклеротической аневризмой брюшного отдела аорты с установленными показаниями к реконструктивным операциям - аортобедренному шунтированию или протезированию (АБШ (П)). Среди них мужчин было 122 (93,8%), женщин - 8 (6,2%), средний возраст обследуемых составил 57,5± 2,5 года. II Б степень ишемии по классификации Фонтена (1979 г.) была установлена у 30 больных (23%), III-IV - у 92 (70,8%). С аневризмой брюшного отдела было 8 пациентов (6,2%).

Критериями исключения пациентов из исследования были перенесённый инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев, нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения IV функционального класса (ФК) (по классификации CCS), хроническая сердечная недостаточность (IIБ, III стадии / III и IV ФК по классификации ОССН), сахарный диабет, почечная недостаточность (уровень креатинина >200 мкмоль/л), гемодинамически значимые пороки сердца, статинотерапия менее чем за 4 недели до включения в исследование, исходный повышенный уровень трансаминаз в 3 и более раз.

Структура сердечно-сосудистых заболеваний у обследуемых свидетельствовала о мультифокальности атеросклеротического процесса у данной категории пациентов. Так, у 42 больных (32%) в анамнезе был инфаркт миокарда, давностью более 6 месяцев, стабильная стенокардия напряжения II-III ФК была установлена у 88 (67,7%), артериальная гипертензия у 70 (53,8%) пациентов, нарушения ритма имели место у 30 человек (23,1%), 62 пациента имели хроническую сердечную недостаточность, стенозы брахиоцефальных артерий определены в 86 (66,2%) случаях, 9 больных (7%) перенесли острое нарушение мозгового кровообращения.

В зависимости от особенностей медикаментозной предоперационной подготовки обследуемые были разделены на 2 равнозначные группы по клинико-инструментальным показателям. В 1 группу было включено 64 пациента, получавших стандартную терапию (в-блокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ и нитраты по показаниям), в том числе аторвастатин в дозе 10 мг в сутки, во 2 группу - 66 больных, получавших наряду со стандартной терапией аторвастатин в дозе - 60 мг в сутки в течение 12 дней перед оперативным лечением. Контрольную группу составили 36 человек (средний возраст 56,4 ±2,5) без клинико-инструментальных признаков атеросклероза.

Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), ультразвуковое допплерографическое исследование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов, нагрузочные пробы по показаниям. В работе использовались специальные методы оценки состояния оксидантной и антиоксидантной системы плазмы крови: малоновый диальдегид (МДА), окисляемость липопротеинов низкой плотности (окЛПНП), 3-НТ, глутатионпероксидаза (ГПО), SH-группы, а также форменных элементов - тромбоцитов (МДА, МДА-индуцированный, супероксиддисмутаза (СОД)) и эритроцитов (СОД, каталаза (КАТ), ГПО, глутатионредуктаза (ГР), восстановленный глутатион (ВГ), SH-группы). Кроме того, изучались структурно-функциональные свойства эритроцитов: активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ), время наступления гемолиза, амплитуда агрегации, ФЛА2, электродиффузионный пробой (ЭДП) и тромбоцитов: спонтанная агрегация, адреналин и АДФ-индуцированная агрегация. Для регистрации процесса ЭВ применялись специфические биомаркеры: высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6), секФЛА2-IIA. В свою очередь выраженность эндотоксемии оценивали по уровню тирозинсодержащих пептидов (ТЗП) в плазме крови.

Рис. 1. Дизайн исследования

Оценка полного спектра указанных показателей осуществлялась исходно, после лечения, на 1-е, 5-6-е и 14-15 сутки после операции. Диагностику кардиальных осложнений проводили на протяжении всего срока послеоперационного наблюдения. Применяли клиническую диагностику, лабораторные методы - определение в сыворотке крови маркеров некроза миокарда - креатинфосфокиназу-МВ (КФК-МВ), тропонин I; ЭКГ-мониторинг в 1 сутки, в последующем по показаниям.

Для статистического анализа полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6.0. Для обследуемых групп условие нормальности распределения не выполнялось, поэтому применялись непараметрические методы. Совокупность данных представляли в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го). С целью определения статистической значимости различий использовали целый ряд критериев. Для сравнения двух групп по качественным признакам рассчитывали X2 (в случае, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряжённости меньше 5) или критерий Фишера (при невыполнении данного условия). Критерий Манна-Уитни применяли для сравнения количественных показателей в группах, критерий Вилкоксона - для сравнения данных до и после лечения, критерий Фридмана - для динамической оценки показателей в разные временные сроки (на 1-е, 5-6-е, 14-15-е сутки после операции). Для оценки связи двух признаков применяли парный корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе исследования показано, что ОС у данной категории больных имел системный характер: реализовывался как в плазме, так и в форменных элементах крови. Согласно полученным результатам, нитрозилирующий стресс в плазме проявлялся значимым увеличением концентрации 3-НТ на 34,4% (р<0,01) по сравнению с группой контроля, что соотносится с данными M.H. Shishehbor et al. (2003), свидетельствующими об ассоциации уровня НТ с распространённостью атеросклеротического процесса. Влияние аторвастатина на 3-НТ в нашем исследовании заключалось в достоверном снижении его концентрации на 22% в группе, получавшей 60 мг препарата. Механизмы такого воздействия продолжают изучаться, в тоже время согласно нашим результатам, данный эффект носит плейотропный и дозозависимый характер и ассоциирован со снижением окЛПНП. В свою очередь хирургический стресс сопровождался достоверной активацией 3-НТ в 1 сутки после операции (на 50% в 1 группе, 35% - во 2). Сходные данные были получены М. Troxler et al. (2004), которые выявили увеличение его продукции у больных при открытой реконструкции аорты, по сравнению с эндоваскулярной. В проведённой работе впервые продемонстрирована динамика этого важнейшего маркера в послеоперационном периоде в зависимости от особенностей предоперационной подготовки (рис.1). Таким образом, можно констатировать, что применение высоких доз аторвастатина ассоциировано с ингибированием нитрозилирующего стресса как в пред- так и в раннем послеоперационном периоде.

Окислительный стресс в плазме больных атеросклерозом, по нашим данным, проявлялся значимыми изменениями в проокисдантном и антиоксидантном статусе. Выявлено истощение плазменных энзиматических и неэнзиматических компонентов антиоксидантной защиты (АОЗ): снижение активности ГПО на 17,3% (p<0,01), содержания SH-групп на 17,8% (p<0,01)), что обратно коррелировало с активацией окЛПНП, МДА.

Рис. 1. Динамика 3-НТ в обследуемых группах

Р1-2- достоверность различия между группами.

В выполненном исследовании оценивалось влияние двух режимов дозирования аторвастатина при кратковременной терапии перед операцией. Исходя из полученных данных, аторвастатин в дозе 60 мг в сутки обладал комплексными антиоксидантными эффектами. При низкодозовой статинотерапии достоверных изменений не отмечалось (рис. 2). В нашем исследовании также установлено воздействие и на про-антиоксидантное равновесие в целом. Примером может служить значимая обратная корреляция между окЛПНП и активностью ГПО после лечения 60 мг аторвастатина (r2=-0,56, p2=0,000004), которая отражает эффект препарата на оксидантный гомеостаз. Заслуживают внимания результаты, характеризующие изменения оксидантного статуса в послеоперационном периоде. Выявлены следующие закономерности: 1 сутки после операции сопровождались достоверной активацией ОС в обеих группах больных, что проявлялось значимым увеличением прооксидантов и компенсаторным повышением плазменной антиоксидантной системы (АОС).

Рис. 2. Антоксидантный эффект низко- и высокодозовой терапии аторвастатином

* - достоверность различия с исходным уровнем до лечения. В 1 сутки после операции отмечалось увеличение уровня МДА в плазме обследуемых больных, при этом различие между группами составило 16% (р<0,01). В последующие сроки наблюдения показатели между группами также достоверно отличались на 5-6 сутки - на 21%, на 14-15 сутки - 16%. Клиническая и патогенетическая значимость таких различий становится очевидной при обращении к данным литературы. В одном из греческих исследований [Papalambros E. et al., 2007] протезирование аорты было сопряжено со значительным повышением МДА. В другой работе [Дерягин М.Н. и соавт., 2009] высокое содержание МДА в плазме крови больных после аортокоронарного шунтирования ассоциировалось с развитием полиорганной недостаточности.

Исследование динамики антиоксидантного статуса плазмы выявило следующие особенности. SH-группы значительно снижались в 1 сутки после аортоподвздошных реконструкций в обеих группах соответственно на 26,3% и 22%, причём различие между группами носило достоверный характер (p<0,01). Более того, снижение содержания SH-групп коррелировало с увеличением окЛПНП в этот период наблюдения (r1=-0,603, p1=0,000001; r2=-0,468, p2=0,000165). С другой стороны, выявлялась выраженная активация ГПО. По нашему мнению, такая кинетика фермента имела компенсаторный характер, это подтверждается положительной корреляцией в 1 сутки после операции между ГПО и окЛПНП (r1=0,338, p1=0,008), наблюдавшейся в 1 группе больных с большей интенсивностью ОС. В последующие сроки наблюдения после операции происходило постепенное восстановление про- и антиоксидантных параметров плазмы, что во 2 группе реализовывалось раньше, чем в 1. Таким образом, доказано преимущество высокодозовой терапии аторвастатином над низкодозовой по купированию плазменного ОС у больных мультифокальным атеросклерозом до и после аортоподвздошных реконструкций.

Исследование ОС в эритроцитах у больных атеросклерозом показало увеличение содержания МДА на 41,7% (р<0,01) по сравнению с контрольным уровнем. Петухов Е.Б. и соавт. (2009) указывают на наличие прямой корреляции между концентрацией МДА и снижением деформируемости эритроцитов - важнейшего реологического параметра крови. В нашей работе уровень МДА положительно коррелировал с активностью эритроцитарной фосфолипазы А2 (ФЛА2) как исходно, так и в 1 сутки после операции (р<0,01), что отражало воздействие окислительных процессов на эритроцитарные мембраны. При оценке влияния аторвастатина на указанные показатели в 1группе отмечена недостоверная тенденция к их снижению, а во 2 группе содержание МДА уменьшилось на 12% (р<0,01) и активность ФЛА2 на 6% (р<0,01). Из этого следует, что кратковременная статинотерапия по влиянию на прооксидантные показатели в эритроцитах имеет дозозависимый эффект. Более того, уровень МДА и активность ФЛА2 были достоверно выше в 1 группе больных как в 1 сутки после операции, так и в остальные сроки наблюдения. Таким образом, острый послеоперационный рост прооксидантов в эритроцитах купировался в более ранние сроки при применении высоких доз аторвастатина.

Согласно полученным результатам, исходно у больных с распространённым атеросклерозом отмечалось угнетение АОС эритроцитов по сравнению с контрольной группой: СОД (на 15,8%, р<0,01), КАТ (на 17%, р<0,01), ГР (19%, р<0,01), ГПО (16%, р<0,01) и ВГ (на 22,5%, р<0,01). Полученные данные концептуально согласуются с работами В.З. Ланкина и соавт. (2003, 2008), которые полагают, что прогрессирование атеросклероза протекает на фоне «синдрома дефицита антиоксидантов». Тем не менее, ряд исследователей [Isogawa A. et al., 2009] указывают на активацию АОС в стабильной атеросклеротической бляшке. На наш взгляд, гипоантиоксидантемия является одним из ключевых механизмов формирования хронического ОС у пациентов с атеросклерозом и это ещё раз демонстрируют установленные нами отрицательные корреляционные связи: СОД-МДА, КАТ-МДА, ГПО-МДА (р<0,01).

Необходимо отметить, что в проведённом исследовании была доказана активация АОС эритроцитов (СОД, КАТ, ГПО, ГР) у больных атеросклерозом в ответ на высокодозовую терапию аторвастатином. Реализация антиоксидантного эффекта аторвастатина на клеточном уровне была ассоциирована с ингибированием прооксидантов (во 2 группе больных отмечалось усиление отрицательной корреляционной связи МДА-ГПО (r=-0,635, p<0,01), МДА-КАТ (r=-0,607, p<0,01)). По нашим данным, операционный и реперфузионный стресс являются важнейшими триггерными факторами, влияющими не только на плазменный, но и на клеточный оксидантный гомеостаз. Полученные результаты указывают на значимую достоверную активацию АОС эритроцитов: СОД-КАТ, ВГ в раннем послеоперационном периоде АБШ (П). Компенсаторный ответ на острую ишемию был продемонстрирован З.И. Микашиновичем и соавт. (2010), определявшими изменение активности СОД и КАТ у пациентов в разные периоды инфаркта миокарда. В противоположность нашим данным по ишемии-реперфузии в 1 сутки после операции, они отметили разнонаправленные изменения в плазменном (угнетение) и клеточном (активация) компонентах АОЗ в остром периоде инфаркта миокарда. Более того, авторы обратили внимание на повышение эритроцитарной СОД и ингибирование КАТ. В нашей работе СОД и КАТ при остром ОС проявляли синергизм, однако ферменты были исходно активированы в ответ на статинотерапию (высокодозовую) и справедливо заметить, что коэффициенты положительной корреляции в 1 сутки после операции в группах были различны: (r1=0,499, r2=0,811 p<0,01).

Агрегация эритроцитов - один из основных факторов наряду с гематокритом и деформируемостью, влияющих на интегральную реологическую характеристику крови - вязкость. У пациентов обеих групп исходно отмечалось усиление агрегации эритроцитов (амплитуды) на 93% (p<0,01) и ускорение гемолиза на 25% (p<0,01) по сравнению с контролем. Сегодня установлено, что во время операции в системе микроциркуляции развиваются интра- и трансваскулярные расстройства: вазоконстрикция, замедление кровотока вплоть до стаза, агрегация эритроцитов, увеличение проницаемости сосудистой стенки. В литературе нет данных, аналогичных нашим, по изменению функциональных свойств эритроцитов в раннем послеоперационном периоде на фоне статинотерапии. Установлено усиление агрегации в 1 сутки после АБШ (П) в группах наблюдения на 56% (p<0,01) и 41% (p<0,01) и ускорение гемолиза на 18,6% (p<0,01) и 15% (p<0,01) соответственно по сравнению с предоперационными уровнями. Кроме того, выявлено, что агрегационная активность напрямую связана с выраженностью окислительного стресса. Так, исходно и в 1 сутки после операции отмечены прямая корреляция между амплитудой агрегации и уровнем МДА и обратная между временем наступления гемолиза и МДА, что подтверждает значимую роль ОС в реологических расстройствах. В выполненной работе установлено исходное снижение активности АХЭ у обследуемых больных на 12% (р<0,05), что обратно коррелировало с уровнем МДА (r1=-0,41, r2=-0,43 p<0,01) и положительно с содержанием белковых SH-групп (r1=0,42, r2=0,39 p<0,01) в эритроцитах. Таким образом, нами показано, что в подавлении активности АХЭ принимают участие и избыточная продукция МДА и снижение содержания SH-групп. Наиболее вероятный механизм такого ингибирования связан с окислительной дестабилизацией активного центра фермента с последующей его везикуляцией и удалением с поверхности мембраны [Фатенков В.Н. и соавт., 2002]. Заслуживает внимания тот факт, что в ответ на острый ОС в 1 сутки после операции оба эти механизма также реализуются. Нами установлено также периоперационное изменение электрической стабильности эритроцитарных мембран. В выполненном исследовании наблюдалось снижение ЭДП на 20% у обследуемых исходно и в 1 сутки после операции (на 22% в 1 группе и 15,6% во 2 p<0,01). Также показано, что нарушение барьерных свойств эритроцитов у больных атеросклерозом было сопряжено прежде всего с накоплением МДА в эритроцитах и активацией ФЛА2, причём особое значение это имело при реализации послеоперационного стресса.

Отдельного рассмотрения требует влияние терапии аторвастатином на основные структурно-функциональные свойства эритроцитов. Предполагается, что мембранотропный эффект этого класса препаратов заключается в уменьшении вязкости липидного бислоя, развивающегося независимо от основного липидснижающего действия. Согласно полученным результатам, аторвастатин в высоких дозах даже при кратковременной предоперационной терапии обладает комплексным эффектом на структурно-функциональные свойства эритроцитов, в то время как влияние низких доз недостоверно (рис. 3).

Рис. 3. Мембранотропный эффект низко- и высокодозовой терапии аторвастатином

Более того, уже приведённые различия между группами по указанным показателям в 1 сутки после операции сохранялись на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствовало о реализации плейотропного эффекта высокодозовой терапии и после операции.

Роль тромбоцитов в атеросклеротическом процессе исключительно значима. Установлено, что при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей происходит усиление функциональной активности тромбоцитов. Отмечено увеличение, как спонтанной агрегации тромбоцитов на 16,6%, так и индуцированной (АДФ на 10%, адреналин на 6%). Активация тромбоцитов приводит к прогрессированию заболевания, увеличению степени ишемии и развитию осложнений [Казанцев А.В., 2010]. Наши данные численно отличаются от приводимых автором: спонтанная агрегация исходно у больных повышалась на 25,5%, АДФ-индуцированная на 25%, адреналин-индуцированная на 16% по сравнению с группой контроля. Это можно объяснить различиями в клинико-инструментальных характеристиках пациентов, в используемых методиках, но концептуальное единство ещё раз подтверждает патогенетическое значение выявленных нарушений.

Антитромботический эффект статинов остаётся мало изученным: по последним данным, выявлено ингибирование АДФ-индуцированной агрегации, уменьшение размеров агрегатов тромбоцитов у пациентов с острым инфарктом миокарда, в других работах установлено подавление коллаген-индуцированной агрегации при применении симвастатина [Matetzky S. et al., 2011]. В нашем исследовании продемонстрировано, что терапия аторвастатином независимо от дозы достоверно не влияла на уровень спонтанной агрегации тромбоцитов, в то же время отмечалось снижение АДФ-индуцированной агрегации на 8,9% и адреналин-индуцированной агрегации на 15,5% во 2 группе больных. Более того, было показано, что под влиянием высокодозовой статинотерапии снижались исходно повышенные уровни МДА, МДА-индуцированного в тромбоцитах, а также активировалась тромбоцитарная СОД. Такие эффекты терапии, несомненно, создают благоприятный фон перед реконструктивными операциями, сопровождающимися значительными реологическими и тромбогенными сдвигами.

Согласно полученным результатам, в 1 сутки после операции отмечалось усиление агрегационной активности тромбоцитов и в большей степени спонтанной (в 1 группе увеличение составило 178%, во 2 - 155%, P1-2<0,01). АДФ-индуцированная агрегация увеличилась на 22,5% и 19% соответственно, адреналин-индуцированная на 26% в обеих группах по сравнению с предоперационным уровнем. В свою очередь выявленные положительные корреляции между индуцированной агрегацией тромбоцитов и s-CD40L исходно, а также их увеличение в 1сутки после операции отразили универсальное значение данного маркера в тромбоцитарной активации как на фоне течения атеросклероза, так и при остром хирургическом стрессе. Усиление агрегационного потенциала в 1-2 сутки после операции отмечалось ранее, однако в нашей работе была показана динамика указанных процессов до 14-15 суток, причём на фоне разнодозовой статинотерапии. Значения АДФ-индуцированной агрегации во 2 группе достигали исходных к 5-6 суткам, адреналин-индуцированной соответствовали контролю на 14-15 сутки после операции, тем временем в 1 группе к 14-15 суткам такого эффекта не наблюдалось. Полученные результаты доказали преимущество высокодозовой терапии аторвастатином по влиянию как на предоперационный, так и послеоперационный агрегационный потенциал тромбоцитов.

Изучение процессов ЭВ у больных атеросклерозом представляет интерес по ряду причин: выявление механизмов атерогенеза, возможностей их коррекции, прогнозирование осложнений. На современном этапе наибольшую актуальность приобретает мультимаркерная тенденция исследования ЭВ с целью, как диагностики, так и риск-стратификации [Kajinami, K. et al., 2011]. В выполненном исследовании у больных мультифокальным атеросклерозом регистрировалась достоверная активация процесса воспаления: повышение содержания вч-СРБ на 225% (p<0,01), ИЛ-6 на 51,8% (p<0,01), секФЛА2-IIA на 73,6% (p<0,01) по сравнению с группой контроля. Отдельно необходимо отметить, что медиана, 25-й и 75-й квартили концентрации вч-СРБ у обследуемых больных превышали 3 мг/л (табл.1), что согласно рекомендациям American Heart Association and the Centers for Disease Control and Prevention (2003) ассоциировано с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 1

Содержание вч-СРБ (мг/л) у больных атеросклерозом до и после операции

Сроки исследования	Группы больных атеросклерозом	Р1-2
	1 группа (n=64) M (25-75 квартили)	2 группа (n=66) M (25-75 квартили)
Исходный уровень	3,9 (3,45-4,3)^	3,8 (3,25-4)^	0,42
После лечения	3,5 (3-4)^	2,5 (2-3)^*	< 0,01
Р	0,069	0,00001	-
1 сутки после операции	10 (9,25-11)^*#	6,1 (5,5-6,75)^* #	< 0,01
5-6 сутки после операции	7 (6,5-8)^*#	4 (3,5-5)^*	< 0,01
14-15 сутки после операции	4,5 (4-5,25)^*	3,25 (2,65-3,5)^	< 0,01

М- медиана, ^- достоверность различия с контрольной группой, *- достоверность различия с исходным уровнем, #- достоверность различия с предоперационным уровнем, P - различие между показателями до и после лечения, P1-2 - достоверность различий между группами.

В ходе исследований было установлено снижение вч-СРБ на 34% (р<0,01), ИЛ-6 на 23,5% (р<0,01), секФЛА2-IIA на 15,7% (р<0,01) под влиянием высокодозовой предоперационной статинотерапии и не отмечалось достоверных изменений указанных показателей в 1 группе больных. Актуальность изучения данного аспекта подтверждается и аналитическим обзором [Гавриленко А.В. и соавт., 2010], согласно которому у больных с исходно высоким уровнем цитокинов и СРБ увеличивается риск осложнений после сосудистых операций. Полученные нами результаты показали выраженную активацию ЭВ в раннем послеоперационном периоде АБШ (П), однако различие между группами в его интенсивности прослеживалось на протяжении всего срока наблюдения. Так, в 1 сутки после операции уровень вч-СРБ во 2 группе был на 39% ниже, чем в 1, на 14-15 сутки на 27,8% (р<0,01) (табл. 1). По концентрации секФЛА2-IIA, ИЛ-6 в послеоперационном периоде также отмечались достоверные различия. Таким образом, было доказано преимущество высокодозовой статинотерапии в коррекции пред- и послеоперационного ЭВ, сопряжённого с риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Несомненно, что процессы ЭВ и интоксикации тесно связаны между собой. Для оценки этих патогенетических связей нами использовался корреляционный анализ. Установлено наличие умеренных положительных корреляций между эндотоксемией и содержанием вч-СРБ, особого внимания заслуживает динамика данных связей в разные периоды наблюдения (рис.4). Так, в 1 сутки после операции отмечалось значительное усиление корреляции между уровнем эндотоксемии и вч-СРБ. Это свидетельствовало о возрастании роли эндогенной интоксикации в активации ЭВ после операции. Более того, необходимо отметить и различие в коэффициентах корреляции между группами в раннем послеоперационном периоде, что можно объяснить разными режимами предоперационной терапии. Подобная динамика корреляционных связей наблюдалась и между эндогенной интоксикацией и ИЛ-6.

Рис. 4. Коэффициенты корреляции между эндотоксемией и вч-СРБ у больных атеросклерозом исходно и на 1 сутки после операции

Также были выявлены положительные корреляционные связи между эндогенной интоксикацией и маркером ОС - окЛПНП как исходно в обеих группах (r1=0,46, r2=0,43 p<0,01), так и в 1 сутки после операции (r1=0,7, r2=0,65 p<0,01). Таким образом, эндотоксемия патогенетически тесно связана с ЭВ и ОС, как в условиях стационарного течения заболевания, так и в большей степени при хирургическом стрессе.

В свою очередь, выявлен и антиэндотоксиновый эффект высокодозовой статинотерапии: уровень ТЗП во 2 группе снизился на 33,3% (p<0,01). 1 сутки после операции характеризовались значительным увеличением эндотоксемии у пациентов обеих групп - однако во 2 группе показатель был ниже такового в 1 на 37,5% (p<0,01). В дальнейшие сроки наблюдения содержание ТЗП в 1группе к 14-15 суткам превышало исходное значение, а во 2группе уже к 5-6 суткам было сопоставимо с ним. Такое влияние высокодозовой статинотерапии на эндотоксемию может быть обусловлено её противовоспалительным и антиоксидантным эффектами, разрывающими порочный патогенетический круг ОС - эндотоксемия - ЭВ.

Основой развития большинства кардиальных осложнений является дестабилизация атеросклеротического процесса, молекулярно-биохимическими звеньями которой и выступают активированные провоспалительные, оксидантные факторы и агрегация, изучаемые в нашем исследовании в динамике.

При сравнении общей частоты кардиальных осложнений в обследуемых группах с использованием точного двустороннего критерия Фишера отмечено достоверное различие (р=0,025) (табл. 2).

Таблица 2

Частота кардиальных периоперационных осложнений в зависимости от особенностей предоперационной подготовки

Осложнения	Аторвастатин 10 мг n=64	Аторвастатин 60 мг n=66	P
	N	%	N	%
Интраоперационные нарушения ритма	4	7,81	2	3,03	0,680
Интраоперационная ишемия миокарда	2	3,13	1	1,52	0,619
Фатальный инфаркт миокарда	1	1,56	0	0,496
Нефатальный инфаркт миокарда	2	3,13	0	0,496
Нестабильная стенокардия	3	4,68	1	1,52	0,619
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	2	3,13	0	0,496
Общее число фатальных кардиальных осложнений	2	3,13	0	0,496
Общее число послеоперационных кардиальных осложнений	8	12,5	1	1,52	0,034
Общее число кардиальных осложнений	14	21,88	4	6,06	0,025

Таким образом, терапия аторвастатином в дозе 60 мг в сутки имела значимое преимущество над низкодозовой в профилактике кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях. При сравнении не отмечено достоверных различий между двумя режимами терапии в профилактике кардиальных интраоперационных осложнений, в то же время различие между послеоперационными кардиальными событиями оказалось достоверным (р=0,034) (табл. 2). Необходимо подчеркнуть, что во 2 группе больных не отмечалось фатальных осложнений, а также инфарктов миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Послеоперационные осложнения диагностировались клинически, а также с помощью инструментальных и лабораторных методов: ЭКГ, определение в крови специфичных маркеров некроза миокарда: КФК-МВ, тропонина I. Нормальными являлись значения меньше 25Е/л для КФК-МВ и меньше 0,08 нг/мл для тропонина I согласно рекомендациям European Society of Cardiology и American College of Cardiology с учётом показателей в здоровой популяции.

Единственное проведённое рандомизированое плацебо контролируемое исследование с применением 20 мг аторвастатина в течение 45 дней перед вмешательством показало также достоверное различие (р=0,032) между группами по общему числу послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений в течение 6 месяцев [Durazzo A.E. et al., 2004] .

В отличие от приведённых данных, в нашем исследовании оценивалось влияние разнорежимной статинотерапии на развитие ранних периоперационных кардиальных осложнений, включая интраоперационные.

По нашим данным, количество больных с повышением уровня КФК-МВ и тропонина I в послеоперационном периоде было достоверно меньшим в группе, получавшей аторвастатин в дозе 60мг (рис. 5).

Рис. 5. Частота повышения Тропонина I и КФК-МВ в 1 сутки после операции

Таким образом, нами установлено, что кратковременная терапия аторвастатином в дозе 60 мг в сутки имела значимое преимущество над низкодозовой в коррекции пред- и послеоперационного окислительного стресса, эндогенного воспаления, интоксикации и профилактике ранних кардиальных осложнений при аортоподвздошных реконструкциях.

ВЫВОДЫ

1. Кратковременная терапия аторвастатином в суточной дозе 60 мг оказывает комплексный антиоксидантный эффект у больных атеросклерозом: снижает повышенный базальный уровень 3-нитротирозина на 22% (р<0,01), окисляемость липопротеинов низкой плотности на 19,3% (р<0,01), активирует глутатионпероксидазу в плазме (24,4%, р<0,01), уменьшает содержание малонового диальдегида в эритроцитах и тромбоцитах и активирует их антиоксидантную систему. Вместе с этим аторвастатин ингибирует послеоперационный плазменный и внутриклеточный окислительный стресс при выполнении аортоподвздошных реконструкций.

2. Применение аторвастатина в предоперационном периоде приводит к снижению агрегации эритроцитов и повышению их устойчивости к гемолизу, антиагрегационному эффекту по отношению к тромбоцитам, сопровождающимся уменьшением уровня растворимого лиганда CD-40. Данный эффект носит дозозависимый характер и реализуется в пред- и послеоперационные периоды при назначении 60 мг препарата.

3. Высокодозовая терапия аторвастатином достоверно ингибирует исходно активированные процессы эндогенной интоксикации на 33,3% и воспаления, снижая уровень С-реактивного белка на 34%, секреторной фосфолипазы А2 типа IIA на 15,7%, интерлейкина-6 на 23,5% у больных атеросклерозом, а также обусловливает меньшую их выраженность в раннем послеоперационном периоде аортоподвздошных реконструкций.

4. Кратковременная терапия аторвастатином в дозе 60 мг в предоперационном периоде аортоподвздошных реконструкций приводит к снижению общего числа интра- и ранних послеоперационных кардиальных осложнений, частота которых cоставляет 6,06% и достоверно (р=0,025) отличается от таковой в группе с низкодозовой статинотерапией - 21,88%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении реконструктивных операций на брюшном отделе аорты в план пред- и послеоперационного обследования необходимо включать основные маркеры эндогенного воспаления (высокочувствительный С-реактивный белок, секреторную фофолипазу А2 типа IIA, растворимый лиганд CD-40), окислительно-нитрозилирующего стресса (3-нитротирозин), эндогенной интоксикации (тирозин содержащие пептиды) с целью диагностики, прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения.

Рекомендуется проводить мониторинг структурно-функциональных свойств эритроцитов (агрегация, время наступления гемолиза, активность ацетилхолинэстеразы) и тромбоцитов (спонтанная, индуцированная агрегация) как в пред-, так и раннем послеоперационном периодах для своевременной диагностики реологических нарушений и контроля за адекватностью терапии.

2. Для ингибирования процессов окислительного стресса, эндогенного воспаления, интоксикации и снижения частоты ранних кардиальных периоперационных осложнений у больных с мультифокальным атеросклерозом назначать высокодозовую статинотерапию (аторвастатин в дозе 60 мг) не менее чем за 12 дней до аортоподвздошных реконструкций.

3. Для своевременной диагностики кардиальных осложнений наряду с клинической оценкой, ЭКГ-мониторингом, рекомендовано определение тропонина I и креатинфосфокиназы МВ-фракции перед операцией, в 1 сутки после вмешательства, а также по показаниям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдкин, И.Л. Тиол-дисульфидная система белков крови и состояние окислительного стресса у больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда / И.Л. Давыдкин, О.Е. Данилова, Е.А. Медведева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы российской кардиологии». - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, №4. - С. 97.

2. Медведева, Е.А. Особенности мембранотропного эффекта аторвастатина при лечении больных с коронарным атеросклерозом / Е.А. Медведева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы», Саратовский медицинский университет, 2006. - С. 199-200.

3. Щукин, Ю.В. Эффективность и механизмы интенсивной терапии аторвастатином в профилактике кардиальных осложнений при операции бифуркационного аортобедренного шунтирования у больных атеросклерозом с СН / Ю.В. Щукин, А.Н. Вачёв, Е.И. Селезнёв, В.А. Дьячков, М.С. Михайлов, Е.А. Медведева, Е.А. Пикатова // Тезисы I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006», Москва, 2006. - С. 48.

4. Щукин, Ю.В. Профилактика кардиальных осложнений раннего послеоперационного периода каротидной эндартерэктомии с помощью небиволола / Ю.В. Щукин, А.Н. Вачёв, Е.И. Селезнёв, В.А. Дьячков, И.Л. Давыдкин, Е.А. Суркова, Е.А. Медведева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 6. - С. 441.

5. Дьячков, В.А. Состояние окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с гипергомоцистеинемией, перенесших инфаркт миокарда / В.А. Дьячков, Е.А. Пикатова, Е.И. Селезнёв, Ю.В. Щукин, Е.А. Медведева // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М, Бионика. - 2006. - С. 59-60.

Щукин, Ю.В. Влияние периндоприла на нарушение метаболизма свободных радикалов при лечении больных с постинфарктной сердечной недостаточностью / Ю.В. Щукин, Е.И. Селезнёв, И.Л. Давыдкин, В.А. Дьячков, О.Е. Данилова, Е.А. Медведева, Е.А. Пикатова, О.А. Солдатова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -№7. - С. 157-161.

6. Медведева, Е.А. Особенности мембранотропного и антиоксидантного эффектов аторвастатина при лечении больных коронарным атеросклерозом с дислипидемиями / Е.А. Медведева, Д.С. Ткаченко // Материалы II Международной (ХI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Вестник РГМУ. - 2007. - № 2(55). - С. 38.

7. Shchukin, Y.V. The efficiency of therapy by atorvastatin at high dose in prevention of cardiac complications after aorta-femoral bypass operation in patients with atherosclerosis and heart failure / Y. Shchukin, A. Vachev, E. Seleznev, V. Dyachkov, E. Medvedeva, E. Surkova, E. Pikatova // Europrevent- 2007. - Madrid, Spain, 19-21 April, 2007. - Abstract book. - Ref 251.

8. Дьячков, В.А. Аторвастатин как средство профилактики кардиальных осложнений у больных после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования / В.А. Дьячков, Ю.В. Щукин, А.Н. Вачёв, Е.И. Селезнёв, Е.А. Медведева, О.Е. Абашина // Материалы VI Съезда кардиологов Южного федерального округа. - 2007. - С. 92-93.

9. Щукин, Ю.В. Молекулярные механизмы влияния розувастатина на окислительный стресс и эндогенное воспаление больных с атеросклерозом / Ю.В. Щукин, В.А. Дьячков, Е.И. Селезнёв, Е.А. Медведева, Е.А. Данилова, Е.А. Пикатова // Кардиология. - 2008. - Т. 48, №8. - С. 41-45.

10. Щукин, Ю.В. Влияние кратковременной высокодозной терапии аторвастатином на состояние окислительного стресса и эндогенного воспаления у больных распространённым атеросклерозом / Ю.В. Щукин, А.Н. Вачёв, В.А. Дьячков, Е.И. Селезнёв, Е.А. Медведева, Е.А. Пикатова, М.С. Михайлов // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89, №3. - С. 298-303.

11. Щукин, Ю.В. Гиперхолестеринемия как фактор, определяющий активность окислительно-нитрооксидативного стресса и эндогенного воспаления у больных распространённым атеросклерозом / Ю.В. Щукин, Е.И. Селезнёв, В.А. Дьячков, Е.А. Медведева, А.О. Рубаненко, И.Ф. Васильева // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России. - Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - №6. - С. 85-86.

12. Вачёв, А.Н. Предоперационная подготовка больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при мультифокальном атеросклерозе / А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, А.В. Новожилов, Е.А. Медведева // Материалы 19-й (XXIII) международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» г. Краснодар - 2008. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, приложение 2. - С. 53-54.

Щукин, Ю.В. Связь растворимого лиганда CD40 с активностью эндогенного воспаления и окислительно-нитроксидативного стресса у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией / Ю.В. Щукин Е.И. Селезнёв, В.А. Дьячков, Е.А. Медведева // Тезисы III Конгресс Общероссийской общественной организации общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - С. 21.

13. Щукин, Ю.В. Особенности влияния розувастатина на системный окислительный стресс, эндогенное воспаление и основные факторы неоангиогенеза у больных атеросклерозом / Ю.В. Щукин, Е.И. Селезнёв, В.А.Дьячков, Е.А.Медведева, Е.А.Суркова, А.Е.Рябов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №4. - С. 52-57.

14. Щукин, Ю.В. Влияние кратковременной терапии аторвастатином на состояние окислительно-нитрозинового стресса и эндогенного воспаления, развивающегося в раннем послеоперационном периоде операций бифуркационного аорто-бедренного шунтирования / Ю.В. Щукин, Е.И. Селезнёв, М.С. Михайлов, Е.А. Медведева // Материалы 21-й (XXV) международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, приложение 2. - С. 418-419.

15. Медведева, Е.А. Особенности окислительного стресса, эндогенной интоксикации и воспаления у больных с мультифокальным атеросклерозом и их коррекция аторвастатином / Е.А. Медведева // Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине», Самара, 2009. - С. 128-132.

16. Щукин, Ю.В. Профилактика триметазидином прооксидантных эффектов аторвастатина у больных пожилого возраста при лечении атеросклероза с гиперлипидемиями / Ю.В. Щукин, В.А. Дьячков, Е.И. Селезнёв, Е.А. Медведева // Тезисы докладов международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С. 289-290.

17. Медведева, Е.А. Коррекция окислительно-нитрозилирующего стресса и эндогенного воспаления у больных атеросклерозом при подготовке к реконструктивным сосудистым операциям/ Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине», Самара, 2010. - С.78-81.

18. Щукин, Ю.В. Профилактика кардиальных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций посредством коррекции окислительно-нитрозинового стресса / Ю.В. Щукин, А.Н. Вачёв, Е.А. Медведева, Е.И. Селезнёв, А.В. Дьячков, М.С. Михайлов, А.В. Новожилов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - №6. - С. 16-19.

Щукин, Ю.В. Окислительно-нитрозиновый стресс и эндогенное воспаление у больных мультифокальным атеросклерозом в пред- и послеоперационном периодах бифуркационного аорто-бедренного шунтирования и их коррекция аторвастатином / Ю.В. Щукин, А.Н. Вачёв, Е.И. Селезнёв, Е.А. Медведева, В.А. Дьячков, Е.А. Суркова, О.Е. Абашина // Материалы Российского конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное. Клинико-лабораторный консилиум, специальный выпуск 2. - 2010. - №3 (33-34) - С. 178.

19. Щукин, Ю.В. Возможности коррекции высокодозной терапией аторвастатином эндогенного воспаления, нитрозинового стресса и эндотоксемии у больных мультифокальным атеросклерозом при выполнении реконструктивных сосудистых операций / Ю.В. Щукин, А.Н. Вачёв, Е.И. Селезнёв, Е.А. Медведева, В.А. Дьячков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов Москва, 5-7 октября 2010. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т. 9, №6 (1). - С. 377.

...