Клинико-функциональные особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Крюков Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «16» марта 2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___» ______________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кельцев

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время в мире сохраняется высокая заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006 г. 56,5% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя (Кузнецов Г.П., 2005, Кузнецов Г.П., 2005, Акчурин Р.С., 2008, Ступаков И.Н. Гудкова Р.Г., 2008, Крюков Н.Н., 2010).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь также одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь распознается преимущественно на поздних стадиях заболевания. Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения (Murray C.J.L., Lopes A.D.,1996, Figueras M., Brosa M., Gisbert R., 1996, Чучалин А.Г., 2004, Степанищева Л.А., 2005, Игнатова Г.Л., Степанищева Л.А., 2008, Осипов Ю.А., 2010).

Несмотря на сложность получения точной информации о смертности от ХОБЛ, очевидно, что в большинстве стран ХОБЛ служит одной из самых важных причин смерти. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ, занимавшая шестое место по числу смертей в 1990 г., к 2020 г. выйдет на третье место среди причин смерти. Такое увеличение смертности обусловлено распространяющейся эпидемией курения и изменяющейся демографией в большинстве стран, где растет продолжительность жизни (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996, 1997, Lopez A.D., Shibuya K., Rao C., Mathers C.D., Hansell A.L., Held L.S. et al., 2006).

В последние десятилетия отмечены несомненные успехи в лечении ишемической болезни сердца, что связано с развитием клинической фармакологии и кардиохирургии. Широкое распространение оперативных методов лечения ИБС, таких как аорто-коронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, привело к повышению отдаленной эффективности лечения и улучшению качества жизни больных ИБС (Громов Д.Г., 2010, Савченко А.П., Руденко Б.А., Черкавская О.В., 2010).

Однако остается невыясненным вопрос о роли сочетанной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем при патогенетическом сходстве атеросклероза и хронической обструктивной болезни легких при интервенционном лечении ИБС в плане отбора пациентов и прогноза результатов, что послужило предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель работы

Улучшение диагностики и оптимизация лечения различных форм ИБС в сочетании с ХОБЛ на фоне консервативного и оперативного лечения пациентов.

Задачи исследования

1. Исследовать деятельность сердечно-сосудистой системы клиническими и функциональными методами у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, получавших оперативное и консервативное лечение.

2. Сопоставить нарушения легочной функции и теста с физической нагрузкой с клиническими показателями у больных ХОБЛ, страдающих ИБС на фоне различных методов лечения.

3. Изучить и сравнить показатели качества жизни у больных с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ, получавших консервативное и оперативное лечение.

4. Создать математическую модель диагностики клинико-функциональных типов реагирования организма при сочетанной сердечно-легочной патологии на основании дискриминантного анализа.

Научная новизна

С новых позиций проведено сопоставление клинических данных, показателей функциональных исследований сердечно-сосудистой системы у больных с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ, получавших различные виды консервативного и инвазивного лечения.

Получены новые сведения о роли снижения легочной функции и толерантности к физической нагрузке при сочетанной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Применен для исследования качества жизни больных с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ новый вопросник по оценке качества жизни (CAT-тест).

Создана новая дискриминантная модель диагностики клинико-функциональных типов реагирования организма при сочетанной сердечно-легочной патологии.

Практическая значимость

Доказана необходимость исследования показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с сочетанной патологией (ИБС и ХОБЛ) при отборе пациентов для инвазивного лечения ИБС.

На основании клинических, функциональных и спирометрических данных создан алгоритм выявления типов реагирования организма при сочетанной сердечно-легочной патологии.

Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врача-кардиолога и пульмонолога для наблюдения за больными с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ в послеоперационном периоде и на этапе реабилитации.

Внедрение результатов исследования

Разработанные принципы диагностики сочетанной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ИБС и ХОБЛ) при проведении консервативного и оперативного лечения внедрены в практику работы кардиологического отделения НУЗ ДКБ на станции Самара ОАО РЖД, кардиологического и поликлинического отделений ГУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер, отделения алергологии и пульмонологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный и практический курсы последипломной подготовки врачей на кафедрах внутренних болезней, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Юбилейной научно-практической конференции СОККД (Самара, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине» (Самара, 2008), Российском национальном Конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2010), научном совещании кафедр внутренних болезней, общей клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр факультетской терапии, внутренних болезней, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 - в реферируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, иллюстрирована 57 таблицами, 31 рисунком. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 209 источников, из них - 82 отечественных и 127 - иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание ИБС и ХОБЛ в отсутствии инвазивного лечения характеризуется большей выраженностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (антропометрические показатели, сопутствующие заболевания, показатели липидного спектра и системной воспалительной реакции). Достоверных различий по электрокардиографическим и эхокардиографическим показателям у пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологией и изолированной сердечной патологией не выявлено.

2. Наибольшее снижение объемных и потоковых показателей функции внешнего дыхания обнаружено у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ, получивших оперативное лечение ИБС. Наименьшая толерантность к физической нагрузке была выявлена у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ без оперативного лечения ИБС.

3. Сочетание патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем ведет к более выраженному ухудшению качества жизни пациентов по сравнению с изолированной сердечно-сосудистой патологией.

4. Предложенная методика расчёта на основе математического моделирования с помощью дискриминантного анализа позволяет с вероятностью 92% выявлять клинико-функциональные типы возможного реагирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем на вид лечения инфаркта миокарда при наличии или отсутствии ХОБЛ.

2. Содержание работы

Клиническая характеристика больных, материалы и методы исследования и статистической обработки

Нами было обследовано 90 больных (80 мужчин и 10 женщин) от 31 до 73 лет, находившихся на диспансерном наблюдении у кардиолога в поликлинике ГУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер. Средний возраст составил 55,57 (95% ДИ 53,78-57,37) лет. Диагноз заболеваний каждому обследованному устанавливался на основании рабочей классификации ИБС ВНОК (1984), МКБ-10 пересмотра (2000), классификации хронической сердечной недостаточности Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Г.Ф. Ланга (1935) и Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (1964), глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD 2008, ВОЗ 2008), федеральной программы по ХОБЛ (Чучалин А.Г. и соавт., 2004).

Все пациенты в зависимости от проведенного хирургического или консервативного лечения инфаркта миокарда, наличия или отсутствия хронической обструктивной болезни легких были разделены на 3 группы.

1 группа (30 человек: 28 мужчин и 2 женщины) - больные с перенесенным инфарктом миокарда и хронической обструктивной болезнью легких, которым проводилось консервативное лечение ИБС. Средний возраст составил 53,13 (95% ДИ 49,45-56,82) лет.

2 группа (30 человек: 29 мужчин и 1 женщина) - больные с перенесенным инфарктом миокарда и хронической обструктивной болезнью легких, которым проводилось хирургическое лечение ИБС (аортокоронарное шунтирование 19 больным - 63,33%, стентирование - 12 больным (40%), ЧТКА - 7 больным - 23,33%). Средний возраст пациентов составил 54,33 (95% ДИ 51,54-57,13) лет.

3 группа (30 человек: 23 мужчины и 7 женщин) - больные с перенесенным инфарктом миокарда без хронической обструктивной болезнью легких, которым проводилось консервативное и хирургическое лечение ИБС (у 23 человек). Аортокоронарное шунтирование проводилось 17 больным (73,91%), стентирование - 8 больным (34,78%), ЧТКА - 3 больным (13,04%). Средний возраст пациентов составил 58,03 (95% ДИ 54,98-61,08) лет.

Больные 1-й группы с давностью перенесенного инфаркта миокарда 1,96 (95% ДИ 1,16-2,77) лет имели в 100% случаев II функциональный класс стенокардии напряжения стабильной, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) I стадии - 26 человек, IIA стадии - 4 человека, 1 функциональный класс (NYHA) - 2 человека, 2 функциональный класс (NYHA) - 28 человек. I стадию ХОБЛ имели 5 человек, II стадию - 25 человек, дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени зафиксирована у 5 человек, ДН 0 степени - у 25 человек.

Больные 2-й группы были с давностью перенесенного инфаркта миокарда 4,25 (95% ДИ 2,91-5,59) лет, проведенного оперативного вмешательства 2,11 (95% ДИ 1,51-2,72) лет. У 1 человека диагностирована стенокардия напряжения стабильная I функционального класса, у 2 человек - II функционального класса, 27 человек не имели стенокардии напряжения. ХСН I стадии выявлена у 28 человек, IIA стадии - у 2 человек, 1 функциональный класс (NYHA) - у 8 человек, 2 функциональный класс (NYHA) - у 22 человек. I стадию ХОБЛ имели 3 человека, II стадию - 26 человек, III стадию - 1 человек. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени зафиксирована у 8 человек, ДН 0 степени - у 22 человек.

Больные 3-й группы были с давностью перенесенного инфаркта миокарда 4,5 (95% ДИ 3,15-5,85) лет, проведенного оперативного вмешательства 2,64 (95% ДИ 1,92-3,37) лет. У 2 человек диагностирована стенокардия напряжения стабильная I функционального класса, у 8 человек - II функционального класса, у 1 человека - III функционального класса, 19 человек не имели стенокардии напряжения. ХСН I стадии выявлена у 29 человек, IIA стадии - у 1 человека; 1 функциональный класс (NYHA) - у 5 человек, 2 функциональный класс (NYHA) - у 25 человек.

Пациенты всех трех групп получали стандартную терапию ИБС и ХСН: в-блокаторы (бисопролол в дозе от 1,25 до 10 мг в сутки, среднесуточная доза - 4,69 мг или метопролол в дозе от 12,5 до 150 мг в сутки, среднесуточная доза - 72,12 мг), ингибиторы АПФ в индивидуальных дозах, зависящих от параметров артериального давления и хронической сердечной недостаточности, среднесуточная доза составила 11,7 мг, статины (симвастатин или аторвастатин, в дозе 20 - 40 мг в сутки), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота в дозе 75-100 мг в сутки), нитраты по потребности, диуретики (гидрохлортиазид в дозе от 6,25 до 25 мг в сутки, среднесуточная доза - 14,58 мг).

Пациенты 1-й и 2-й групп получали бронхолитическую терапию ХОБЛ антихолинергическими препаратами (ипратропиум бромид 21 мкг, по 2 дозы 4 раза в сутки) или комбинированными препаратами (антихолинергические и в₂-агонисты - фенотерол / ипратропиум бромид 50/21 мкг, по 2 дозы 3 раза в сутки).

Всем пациентам выполнялись электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях, усиленных отведениях от конечностей и грудных отведениях по стандартной методике на аппарате Nihon Kohden Cardiofax GEM ECG-9022K, Nihon Kohden Corporation (Япония). Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) проводилась на велоэргометре Shneller (Швейцария) по стандартной методике. Оценивалось пороговое «двойное произведение» (ЧСС Ч АД систолическое Ч 10^-2) и толерантность к физической нагрузке. Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате Philips iE 33 (США). Окончательной обработке подвергались следующие показатели - конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), фракция выброса (ФВ), размер левого предсердия (ЛП), размер правого желудочка (ПЖ), среднее давление в легочной артерии (СДЛА). Измерение среднего давления в легочной артерии выполнялось по методике Kitabatake A. и соавт. (1983).

Измерение показателей липидного спектра - общий холестерин, холестерин липидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липидов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды сыворотки крови проводилось на биохимическом анализаторе OLYMPUS AU 400 (Германия) с помощью реактивов Beckman Coulter (Германия). Количественное измерение уровней биохимических показателей - АлАТ, АсАТ, КФК, билирубина, креатинина, фибриногена и С-реактивного белка (СРБ) проводили по стандартной методике.

Исследование показателей функции внешнего дыхания проводилось на спирометре «Спиро-С 100», «Альтоника», (Россия) с записью и оценкой петли «поток-объём». Анализ спирометрических показателей проводился после теста с бронхолитиком (через 30-45 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола или 4 ингаляций ипратропиума бромида/фенотерола 21/50 мкг). Спирометрия проводилась в соответствии с критериями Американского торакального общества (ATS, 1994).

Окончательному анализу подвергались следующие показатели: ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 (FEV1) - объём форсированного выдоха за первую секунду, ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) - модифицированный индекс Тиффно; МОС 25-75 (MEF25-75) - максимальная объёмная скорость в интервале от 25 до 75% форсированной жизненной емкости легких; МОС 25 (MEF25) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких; МОС50 (MEF50) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких; МОС75 (MEF75) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких. Нами фиксировались как абсолютные значения вышеперечисленных показателей, выраженные в литрах для FVC или в литрах в секунду для потоковых показателей, так и должные значения показателей, выраженные в процентах к нормативу для соответствующего возраста, роста и пола согласно шкале ECCS (1993).

Тест с 6-минутной ходьбой проводился по стандартной методике. Фиксировались следующие показатели - дистанция, которую пациенты преодолели за 1, 3 и 6 минут и скорость за 1, 3 и 6 минут. До и после теста проводилось измерение насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра «Элокс-01М3» (Россия).

Качество жизни пациентов исследуемых групп исследовалось с помощью следующих вопросников: SF-36, Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН, респираторный вопросник госпиталя святого Георгия (SGRQ) и CAT-теста.

36 пунктов вопросника SF-36 сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (Physical Functioning - PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP), интенсивность боли (Bodily pain - BP), общее состояние здоровья (General Health - GH), жизненная активность (Vitality - VT), социальное функционирование (Social Functioning - SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional - RE), психическое здоровье (Mental Health - MH).

Миннесотский вопросник качества жизни у больных с ХСН состоит из 21 вопроса. В каждом вопросе содержалась шкала от 0 до 5 баллов. Минимальное количество баллов по данному опроснику могло составить 0 баллов, максимальное - 105 баллов.

Респираторный вопросник святого Георгия (SGRQ) применялся у пациентов 1-й и 2-й групп для оценки качества жизни при хронической обструктивной болезни легких. Вопросник проводит оценку симптомов, активности, влияния болезни.

САТ-тест - дополнительный инструмент для оценки влияния болезни на повседневную деятельность больного. Простота его заполнения, краткость и удобство применения позволяют предположить, что он сможет выявить те аспекты проявлений болезни, которые плохо отражаются с помощью инструментального исследования. В настоящее время данный вопросник стал доступен к использованию, однако в литературе имеется ограниченное количество работ, основанных на оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ в сочетании с ИБС с использованием САТ-теста (Белевский А.С., 2009). Исследование CAT-теста проводилось пациентам в группах больных с ХОБЛ. Ответы на 8 вопросов, касающихся кашля, мокроты, сдавления в груди, одышки, повседневной деятельности, уверенности вне дома, сна, энергии, а также общая сумма баллов оценивались в зависимости от степени влияния на качество жизни.

Статистическая обработка данных проводилась с позиций доказательной медицины, с помощью адекватных для медико-биологических исследований методик, включающих в себя дескриптивную статистику, непараметрический анализ сравнения независимых (U-критерий Манн-Уитни и тест Вальда-Вольфовица) и зависимых групп (тест знаков и критерий Вилкоксона), а также дискриминантный анализ. При анализе дескриптивной статистики исследовались средние значения (X), доверительный интервал, включающий в себя 95% значений выборки, выборочные минимумы и максимумы, стандартное отклонение (S) и стандартная ошибка выборки (s). Уровень достоверности при анализах сравнения независимых и зависимых групп непараметрическими методами определялся при значении р менее 0,05. Дискриминантный анализ проводился с целью классификации - определение класса, к которому принадлежит новый объект. Для оценки значимости дискриминантных функций использовалась л-статистика Уилкса. Обработка полученных данных проводилась в среде пакета "Excel 2007" фирмы "Microsoft" и с использованием пакета прикладных статистических программ "Statistica 6.0" фирмы "StatSoft" (США). Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе антропометрических данных пациентов отмечается отсутствие достоверных различий между пациентами исследуемых групп по росту (175,4 (95%ДИ 170,52-180,28), 173,67 (95%ДИ 170,69-176,64) и 170,27 (95%ДИ 166,63-173,9), соответственно). Выявлено достоверно большее значение у представителей 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й по весу (95,07 (95%ДИ 89,57-100,56) - 84,97 (95%ДИ 80,15-89,78) р=0,013) и индексу массы тела (31,1 (95%ДИ 29,63-32,57) - 28,43 (95%ДИ 27,07-29,8) р=0,013). Также выявлено достоверно большее значение по весу у представителей 1-й группы по сравнению с пациентами 3-й группы (95,07 (95%ДИ 89,57-100,56) - 83,2 (95%ДИ 78,23-88,17) р=0,005) и индексу массы тела (31,1 (95%ДИ 29,63-32,57) - 28,3 (95%ДИ 26,96-29,64) р=0,003). В таблице 1 приведены основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных в исследуемых группах.

Таблица 1. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных в исследуемых группах.

Наибольшее значение веса тела и индекса массы тела в группе больных инфарктом миокарда с ХОБЛ без оперативного лечения ИБС по сравнению с другими группами является отражением факта о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний и более тяжелом течении ХОБЛ при сочетании с ожирением или метаболическим синдромом, подтвержденного в исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов (Hwa M. L., Lee J., Wong N.D., 2010, Breyer M.-K., Spruit M.A., Rutten E.P.A., et al., 2010, Cekerevac I., Lazic Z., Novkovic L., et al., 2010, Karoli N., Rebrov A., 2010).

У пациентов 1-й группы по сравнению с представителями 2-й группы достоверно чаще встречается ожирение (73,33%-36,67% р=0,047) и стенокардия (100% - 10% р<0,001). Пациенты из 1-й группы по сравнению с представителями 3-й группы (инфаркт миокарда без ХОБЛ) достоверно чаще имели ожирение (73,33%-23,33% р=0,007), стенокардию (100%-36,67% р=0,001) и чаще курили (93,33%-10% р<0,001). С другой стороны, пациенты 3-й группы по сравнению с представителями 2-й группы достоверно чаще имели стенокардию (36,67%-10% р=0,019) и нарушения ритма (43,33%-30% р=0,019) и достоверно реже курили (10%-93,33% р<0,001).

При анализе показателей липидного спектра у представителей 1-й группы по сравнению с больными из 2-й группы отмечено достоверно более высокие показатели холестерина ЛПНП (3,61 (95%ДИ 2,96-4,26) - 3,14 (95%ДИ 2,83-3,45) р=0,041). Между показателями липидного спектра у пациентов 1-й и 3-й (инфаркт миокарда без ХОБЛ) групп достоверных различий не установлено. С другой стороны, пациенты 3-й группы по сравнению с представителями 2-й группы, имели достоверно более высокие показатели общего холестерина (4,99 (95%ДИ 4,6-5,37) - 4,67 (95%ДИ 4,28-5,06) р=0,019) и холестерина ЛПВП (1,29 (95%ДИ (1,16-1,42) - 1,09 (95%ДИ 1,01-1,18) р=0,013). Обращает на себя тот факт, что среднее значение показателя общего холестерина плазмы крови выше целевого уровня был выявлен у только у пациентов 1-й группы, что может свидетельствовать о более тяжелом атеросклеротическом поражении, недостаточной коррекции дислипидемии или более низкой комплаентности пациентов, что возможно могло повлиять на процедуру отбора для инвазивного вмешательства.

При анализе биохимических показателей и тестов системной воспалительной реакции отмечено следующее. У больных 3-й группы по сравнению с пациентами из 1-й группы обнаружены достоверно более низкие показатели СРБ (1,34 (95%ДИ 1,00-1,67) - 4,01 (95%ДИ 0,01-8,02) р=0,017).

При проведении сравнительного анализа достоверности различий частоты встречаемости патологических изменений на электрокардиограмме у пациентов исследуемых групп U-критерием Манн-Уитни и тестом Вальда-Волфовица достоверных различий не обнаружено ни по одному из выявленных признаков.

При анализе показателей эхокардиографии (таблица 2) у больных 1-й группы они достоверно не отличались от соответствующих показателей пациентов 2-й группы. У больных 2-й группы отмечается достоверно более высокое по сравнению с пациентами 3-й группы значение среднего давления в легочной артерии (28,33 (95%ДИ 25,94-30,72) - 26,23 (95%ДИ 23,25-29,22) р=0,023) и достоверно более низкое значение конечно-диастолического размера (54,67 (95%ДИ 51,9-57,43) - 55,37 (95%ДИ 52,07-58,66) р=0,004). Пациенты 1-й группы имеют достоверно более высокое значение среднего давления в легочной артерии по сравнению с пациентами из 3-й группы (27,07 (95%ДИ 25,77-28,36) - 26,23 (95%ДИ 23,25-29,22) р=0,041).

Таблица 2. Показатели эхокардиографии у больных в исследуемых группах.

Неоднозначно выглядит ситуация с показателем среднего давления в легочной артерии. Повышение давления в легочной артерии указывает на развитие легочной гипертензии и как следствие правожелудочковой недостаточности и хронического легочного сердца. У пациентов всех групп средний показатель давления в легочной артерии превышал норму в 22 мм рт.ст. независимо от наличия или отсутствия ХОБЛ. Наибольшее значение давления в легочной артерии было отмечено у пациентов 3-й группы (инфаркт миокарда без ХОБЛ). Это может быть объяснено незначительным вкладом ХОБЛ в формирование хронического легочного сердца у пациентов групп 1 и 2, вследствие наличия у указанных больных хронической обструктивной болезни легких I и II стадии и более выраженной сердечной недостаточностью у пациентов 3-й группы.

При анализе данных велоэргометрии (пороговое «двойное произведение» и толерантность к физической нагрузке) достоверных отличий у представителей исследуемых групп не выявлено по U-критерию Манн-Уитни и по тесту Вальда-Волфовица.

При исследовании функции внешнего дыхания обнаружено, что средние показатели MEF 25-75 (процент от должных значений и абсолютные величины) в 1-й группе (88,49%; 95%ДИ 72,02-104,96) и (6,51 л/с; 95%ДИ 4,38-8,65) достоверно выше, чем во 2-й (59,69% 95%ДИ 47,19-71,23) и (4,48 л/с; 95%ДИ 3,35-5,61) (р=0,010 и р=0,007, соответственно). Средние значения процента от должных величин FVC в 1-й группе (3,66 л 95%ДИ 3,03-4,3) были достоверно выше значений в 3-й группе (2,71 л 95%ДИ 2,25-3,18) (р=0.015), а средние значения отношения FEV1/FVC в 1-й группе (67,5% 95%ДИ 65,11-69,9) оказались достоверно ниже значений отношения FEV1/FVC в 3-й группе (84,64% 95%ДИ 79,42-89,86). Показатели процента от должных величин во 2-й группе: FEV1(60,94% 95%ДИ 54,51-67,36), MEF 25-75 (59,21% 95%ДИ 47,19-71,23), MEF50 (60,01% 95%ДИ 46,32-73,71), MEF75 (54,5% 95%ДИ 43,09-65,9) и значения отношения FEV1/FVC (64,18% 95%ДИ 61,28-67,08) были достоверно ниже аналогичных показателей в 3-й группе: FEV1 (79,8% 95%ДИ 68,17-91,42), MEF 25-75 (82,89% 95%ДИ 73,2-92,57), MEF50 (81,16% 95%ДИ 60,2-102,12), MEF75 (83,83% 95%ДИ 74,97-92,69), FEV1/FVC (84,64% 95%ДИ 79,42-89,86), значения р составили 0,021, 0,004, 0,008, 0,001 и 0,001, соответственно.

По данным спирометрии отмечено наибольшее снижение объемных и потоковых показателей у представителей группы пациентов после перенесенного инфаркта миокарда в сочетании с ХОБЛ и оперативным лечением. Это утверждение относится к следующим показателям: процент от должного FVC, абсолютное значение и процент от должного FEV1, модифицированный индекс Тиффно, абсолютное значение и процент от должного MEF25-75%, абсолютное значение и процент от должного MEF25%, абсолютное значение и процент от должного MEF 50%, а также абсолютное значение и процент от должного MEF75%.

При анализе теста с 6-ти минутной ходьбой обращает на себя внимание тот факт, что наименьшее расстояние было преодолено представителями 1-й группы (382,5 (95%ДИ 264,76-500,24), затем следовали представители 2-й (424,38 (95%ДИ 393,54-455,21) и далее 3-й (437,0 (95%ДИ 419,71-454,29) групп. Таким образом, сочетанная патология - ИБС и ХОБЛ и отсутствие инвазивного вмешательства при пренесенном инфаркте миокарда предопределило худшую переносимость физической нагрузки пациентами 1-й группы.

Достоверных различий в показателях теста с 6-ти минутной ходьбой не обнаружено при сравнении представителей 1-й и 2-й групп. У больных 2-й группы по сравнению с представителями 3-й группы отмечается достоверно более высокое значение насыщения крови кислородом до теста и после теста, частоты сердечных сокращений, а также достоверно более короткое расстояние, пройденное за 6 минут (р=0,031), и скорость прохождения дистанции за 6 минут (р=0,031). Кроме того, пациенты всех групп во время проведения теста с 6-ти минутной ходьбой не показали ни драматической десатурации, ни значительного увеличения частоты сердечных сокращений, потребовавших остановки исследования.

Сравнивая показатели в нашем исследовании с результатами других испытаний, необходимо отметить, что дистанция, проходимая пациентом за 6 минут в 300 и более метров является прогностически более благоприятной в отношении снижения легочной функции. С другой стороны, анализ верхних и нижних 10 процентилей по качеству жизни (вопросник госпиталя святого Георгия) выявил, что дистанция в тесте колеблется от 270 до 456 метров (Mьllerova H., Locantore N., Tal-Singer R., Jones. P., 2010, Kobayashi T., Kato M., Izuhara Y., et al., 2010). Соответственно, несмотря на сочетанный характер патологии, дистанция, пройденная пациентами, в нашем исследовании большая по сравнению со значениями из соответствующих зарубежных исследований.

При анализе показателей качества жизни по опроснику SF-36 отмечена тенденция снижения большинства показателей у больных 1-й группы по сравнению с представителями 2-й и 3-й групп. Эта закономерность распространяется на общее состояние здоровья, физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состояниями, социальное функционирование, интенсивность боли и психическое здоровье. Лучшие показатели качества жизни по опроснику SF-36 разделились поровну между представителями 2-й и 3-й групп (по 4 категории). У больных 2-й группы наибольшие показатели выявлены по категориям общее состояние здоровья, физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, и психическое здоровье, а у больных 3-й группы выделено преимущество в баллах по категориям ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, социальное функционирование, интенсивность боли и жизненная активность (рисунок 1).

Рисунок 1. Показатели вопросника SF-36 у больных исследуемых групп

При сравнении показателей Миннесотского вопросника качества жизни у больных с ХСН между представителями 1-й и 2-й групп отмечено достоверно меньшее количество баллов в вопросе о сексуальных нарушениях у больных 1-й группы и в вопросе о необходимости лежать в больнице у больных 2-й группы. При сравнении показателей между представителями 1-й и 3-й групп отмечены различия по вопросу о трудностях с поездками вне дома, достоверно меньшее значение выявлено у больных 3-й группы. При сравнении показателей между представителями 2-й и 3-й групп достоверно меньшее значение баллов по вопросу о невозможности заниматься спортом, хобби было у пациентов из 3-й группы, а в вопросе о побочном действии лекарств достоверно меньшее значение отмечено у больных 2-й группы.

Исследование качества жизни с помощью респираторного вопросника госпиталя святого Георгия (SGRQ) выявило однонаправленные изменения в исследуемых группах. Меньшее количество баллов и, соответственно, лучшее качество жизни по категориям симптомы, активность, влияние, а также по сумме баллов определено в группе больных инфарктом миокарда с ХОБЛ, которым проводилось оперативное лечение.

При сравнении показателей CAT-теста отмечены следующие особенности: по вопросам, имеющим отношение к сдавлению в груди, повседневной деятельности, уверенности вне дома, сну и энергии, меньшее количество баллов и, соответственно, лучшее качество жизни выявлено у пациентов из первой группы. У больных второй группы меньшее количество баллов и, соответственно, лучшее качество жизни было при ответах на вопросы, имеющие отношение к кашлю, мокроте и одышке (рисунок 2). Выявлено достоверно меньшее количество баллов по вопросу о сне у больных 1-й группы. По остальным показателям и общей сумме баллов достоверных различий не обнаружено.

Таким образом, исследование качества жизни показало, что сочетание патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем ведет к ухудшению качества жизни по сравнению с изолированной сердечно-сосудистой патологией. Наибольшее снижение параметров качества жизни отмечено у пациентов с инфарктом миокарда с ХОБЛ без хирургического лечения.

Рисунок 2. Показатели CAT-теста у больных исследуемых групп.

При сравнении полученных показателей качества жизни по специализированным вопросникам (SGRQ и CAT-тест) с другими исследованиями, обращает на себя внимание тот факт, что суммарные баллы по качеству жизни по вопроснику госпиталя святого Георгия оказались ниже (соответственно, качество жизни лучше) у представителей 1-й (41,76 (95ДИ% 11,66-71,86) и 2-й групп пациентов (23,43 (95%ДИ 3,06-43,79) против 39 и 40 баллов у больных с ХОБЛ I и II стадий, соответственно. Приблизительно сходные данные получены по CAT-тесту. В нашем исследовании суммарный балл у больных 1-й (14,75 (95%ДИ 11,22-18,28) и 2-й групп (17,08 (95%ДИ 12,43-21,72) примерно соответствавал баллам у больных с легкой и среднетяжелой ХОБЛ (16,0 и 16,0, соответственно) (Kardos P., Jones P.W., Levy M.L., et al., 2010, Jones P.W., Brusselle G., van der Molen T., et al., 2010).

Далее был проведен дискриминантный анализ методом пошагового анализа («Forvard stepwise»), в результате которого отобрано 16 показателей для математической модели. Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель клинико-функциональных типов реагирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем на вид лечения инфаркта миокарда при наличии или отсутствии ХОБЛ, минимальный процент несовпадения классификации, показали, что данная модель достоверно характеризует анализируемую выборку.

На рисунке 3 приведена характеристика рассеивания канонических значений в дискриминантной модели клинико-функциональных типов реагирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем на вид лечения инфаркта миокарда при наличии или отсутствии ХОБЛ.

По результатам проведённых клинических, функциональных, биохимических исследований и оценки вопросников качества жизни, их тщательной статистической обработки различными методами при проведении диагностики сочетанной сердечно-легочной патологии у пациентов, получающих хирургическое и консервативное лечение ИБС, нами рекомендуются следующие тесты для врача-кардиолога, занимающегося вопросами отбора больных для оперативного лечения, а также их реабилитацией после перенесенного инфаркта миокарда (таблица № 3).

Рисунок 3. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели клинико-функциональных типов сочетанной сердечно-легочной патологии.

сердце сосудистый лечение бронхоальвеолярный

Таблица № 3. Тесты, рекомендуемые при проведении диагностики сочетанной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем врачами кардиологом и пульмонологом.

Таким образом, на основании проведенного нами исследования в арсенале врачей кардиологов и пульмонологов оказывается дополнительный инструмент диагностики клинико-функциональных типов сочетанной сердечно-сосудистой и легочной патологии при отборе пациентов на инвазивное лечение ИБС, а также для оценки результатов их реабилитации в раннем и позднем послеоперационном периодах. На основании данных клинического, эхокардиографического, спирометрического, функционального обследования у групп пациентов с инфарктом миокарда в сочетании или без сочетания с ХОБЛ при проведении оперативного и консервативного лечения ИБС и комплексного статистического анализа в работе были сделаны выводы и рекомендации для практического здравоохранения.

Выводы

1. ХОБЛ ухудшает течение ИБС, что подтверждается увеличением значений факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в 1-й группе, а именно повышением на 10,6% индекса массы тела, на 10,4% - уровня общего холестерина, на 15,7% - холестерина ЛПНП, на 20,7% - индекса атерогенности и в 3 раза С-реактивного протеина в сыворотке крови по сравнению с больными из группы изолированной патологии.

2. Наибольшее снижение объемных и потоковых показателей функции внешнего дыхания обнаружено у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ, получивших оперативное лечение ИБС, а именно FVC на 0,1%, FEV1 на 30,9%, FEV1/FVC на 31,9% по сравнению с пациентами с изолированной сердечной патологией.

3. Наименьшая толерантность к физической нагрузке (дистанция за 6 минут в тесте с 6-ти минутной ходьбой) выявлена у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ без оперативного лечения ИБС. Снижение показателя составило 12,5% по сравнению с пациентами из группы с изолированной патологией.

4. По вопроснику SF-36 наиболее низкие показатели качества жизни выявлены в группе больных с сочетанной патологей без инвазивного лечения, особенно в характеристиках общего здоровья, физического и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, социального функционирования и психического здоровья. По специализированному вопроснику SGRQ суммарный балл в группе больных сочетанной патологией без инвазивного лечения на 43,9% меньше, а по CAT-тесту - на 15,8 % больше, чем у пациентов с сочетанной патологией и хирургическим лечением.

5. Созданная на основании дискриминантного анализа математическая модель позволяет с вероятностью 92% выявлять клинико-функциональные типы реагирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем на вид лечения инфаркта миокарда при наличии или отсутствии ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. Врачам - терапевтам и кардиологам целесообразно включить в план обследования больных с ИБС, подвергающихся отбору на инвазивные методы лечения, исследование функции внешнего дыхания с пробой с бронхолитиком и тест с 6-ти минутной ходьбой с пульсоксиметрией для выявления хронической обструктивной болезни легких и определения функциональных резервов дыхательной системы.

2. Решение об инвазивном лечении ИБС необходимо принимать с учетом комплексного заключения врача-пульмонолога. Ведение пациента на этапе реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологией рекомендуется проводить совместно врачами кардиологом и пульмонологом.

3. Использовать разработанную на основании дискриминантного анализа математическую модель клинико-функциональных типов реагирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем на вид лечения инфаркта миокарда при наличии или отсутствии ХОБЛ в деятельности врачей кардиолога и пульмонолога на амбулаторном приеме до операции и на этапе реабилитации пациентов.

4. Для комплексной оценки состояния больных с сочетанной сердечно-сосудистой и легочной патологией на этапе отбора для инвазивного вмешательства по поводу ИБС, а также на этапе реабилитации, врачам кардиологам и пульмонологам рекомендуется использовать специализированный вопросник CAT-тест.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность лечебного бронхоальвеолярного лаважа при хронической обструктивной болезни легких / А.В. Жестков, М.Л. Штейнер, А.В. Данилин, А.И. Косов, А.Ю. Изотов, Е.А. Бойченко, И.Ю. Шанина // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), №2-3. - С. 193.

2. Функциональные и иммунологические особенности заболеваний респираторного тракта различной этиологии / А.В. Жестков, В.В. Косарев, С.А. Бабанов, А.И. Косов, И.Ю. Шанина, С.Ю. Исаева // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине». - Самара. - 2008. - С. 87-89.

3. Организация контроля состояния пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью во время проведения фибробронхоскопии / А.В. Данилин, М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, А.Ю. Изотов, И.Ю.Шанина, С.А. Рыжкова // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине». - Самара. - 2008. - С. 104-107.

4. Ошибки в ведении пациентов с тяжелыми формами хронической обструктивной болезни легких / А.В. Данилин, М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, А.И. Косов, И.Ю. Шанина, А.Ю. Изотов // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 109-112.

5. Клинико-иммунологические особенности заболеваний легких / А.В. Жестков, В.В. Косарев, С.А. Бабанов, А.И. Косов, С.Ю., И.Ю. Шанина, В.В. Кулагина, И.В. Широлапов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 38-42.

6. Оценка качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, И.Ю. Шанина // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. 91, № 5. - С. 620-621.

7. Амбулаторное ведение пациентов при стабильной стенокардии (на примере консультативно-реабилитационного отделения СОККД) / В.П. Кузьмин, А.В. Левин, Л.А. Орлова, Г.С. Салахова, И.Ю. Шанина // Сборник тезисов докладов Юбилейной научно-практической конференции // Самара, 2006. - С. 107.

8. Алгоритмы амбулаторного наблюдения пациентов пожилого возраста при стабильной стенокардии в консультативно-реабилитационном отделении СОККД / В.П. Кузьмин, Л.А. Орлова, Г.С. Салахова, И.Ю. Шанина // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. - Самара. - 2007. - С. 114-116.

9. Спирометрическая характеристика больных ИБС в сочетании с ХОБЛ / И.Ю. Шанина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов // 2010. - С. 358.

10. САТ-тест в оценке показателей качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, И.Ю. Шанина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6, №3. - С.588-592.

11. Психологическое исследование качества жизни у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ на фоне инвазивного лечения / Н.Н. Крюков, И.Ю. Шанина, М.С. Устинов // Известия Самарского научного центра РАН. - 2011. - Т. 13, №.2. - С.113-116.

12. Применение психологических методик и клиническое значение инвазивного лечения у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Н.Н. Крюков, И.Ю. Шанина, М.С. Устинов // Известия Самарского научного центра РАН. - 2011. - Т. 13, №.2(2). - С.414-418.

Размещено на Allbest.ru