1

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАКТИКА ХИРУРГА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАЦИЯМИ ХРОНИЧЕСКИХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

КОЗЛОВ А.А.

Самара, 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Вачёв Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Никольский Валерий Исаакович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « »________________2011 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.01 при ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « »___________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

В настоящее время в России более 3 млн. больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Каждый десятый из них был оперирован по поводу данной патологии (Лобанков В.М., 2005; Богомолов Н.И., 2010). Несмотря на использование современных противоязвенных средств, зажившие язвы при нерегулярном лечении рецидивируют у 32,6-87,5% пациентов, а у 12-30% развивается пилородуоденальный стеноз (Гостищев В.К., 2009; Афендулов С.А., 2010; Винник Ю.С., 2010; Михайлов А.П. с соавт., 2011).

Одним из грозных осложнений язвенной болезни является перфорация язвы, частота которой уже многие годы сохраняется на уровне 10 - 20% (Майстренко Н.А., 2003; Коровин А.Я., 2011). Летальность при перфоративных язвах остается высокой, не имеет тенденции к снижению и составляет 5 - 15% (Гостищев В.К., 2009; Никитин Н.А., 2010; Кукош М.В., 2011).

Следует отметить, что на современном этапе успехи медикаментозной терапии язвенной болезни велики. Но, как ни парадоксально, при этом проявилась явная тенденция к росту числа больных с осложненным течением язвенной болезни, нуждающихся в оперативном лечении. Многие авторы считают, что это обусловлено, прежде всего, чрезмерным упованием на медикаментозное лечение (Лобанков В.М., 2010; Афендулов С.А., 2010; Кульчиев А.А., 2010; Бондарев Г.А., 2011).

Несмотря на длительность изучения вопроса хирургического лечения больных с перфоративной язвой, до настоящего времени не выработано «идеального» хирургического вмешательства, а вопросы хирургической тактики остаются спорными и продолжают обсуждаться в периодической печати и на форумах хирургов.

Так, ушивание перфоративной язвы, являясь простой и малотравматичной операцией, доступной для выполнения начинающему хирургу, и сегодня остаётся наиболее распространённым вмешательством. При этом очевидно, что такой объем операции не влияет на этиологические и патогенетические механизмы развития самой язвенной болезни (Гуляев А.А., 2010; Ситников В.Н., 2010; Ермолов А.С., 2011).

Патогенетически обоснованным вмешательством при перфорации пилородуоденальной язвы многими признаётся операция резекции желудка. Положительной стороной этой операции является низкая частота рецидива заболевания. Однако, эта операция, выполняемая в экстренных ситуациях, сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, высокой летальностью и развитием постгастрорезекционных синдромов (Головин Р.А., 2008; Гостищев В.К., 2009; Никитин Н.А., 2010; Дарвин В.В., 2011; Евсеев М.А., 2011).

Большую роль в изучении влияния ваготомии на патогенез язвообразования сыграли такие отечественные учёные как А.А. Гринберг (1979), Г.Л. Ратнер (1990), И.И. Затевахин (1990), В.Н. Чернышев (1993), В.И. Белоконев (1993), Е.А. Корымасов (1993), А.А. Курыгин (1995), А.Ф. Черноусов (2001), М.И. Кузин (2001), Ю.М. Панцырев (2003), В.И. Никольский (2010). Однако операция ваготомии до настоящего времени не находит должного применения в лечении перфоративных язв. Основными аргументами против ее использования выдвигаются такие, как сложность и продолжительность вмешательства, а также мнение о том, что ваготомия при распространенных формах перитонита противопоказана.

Таким образом, противоречивость взглядов разных хирургов на выбор операции при перфорации хронических пилородуоденальных язв побуждает к поиску наиболее рациональных и эффективных методов в лечении этих пациентов, как с точки зрения спасения их жизни, так и с точки зрения патогенетического воздействия на процесс язвообразования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с перфорациями хронических пилородуоденальных язв посредством определения оптимальной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить причины летальности в ближайшем послеоперационном периоде после различных вмешательств по поводу перфорации хронических пилородуоденальных язв.

2. Изучить отдалённые результаты после выполнения различных операций при перфорации хронических пилородуоденальных язв с позиции доказательной медицины.

3. Обосновать выбор варианта операции при перфорации хронических пилородуоденальных язв с точки зрения отдалённых результатов.

4. Определить возможность расширения сроков выполнения патогенетически обоснованных операций при перфорации хронических пилородуоденальных язв.

5. Обосновать технику операции иссечения перфоративной дуоденальной язвы с морфологической точки зрения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые обоснован оптимальный объём иссечения тканей вокруг перфорации хронической язвы двенадцатиперстной кишки и разработано новое устройство для разметки площади иссечения перфоративной дуоденальной язвы (Патент РФ № 98118 от 11.05.2010).

Доказана возможность расширения срока выполнения патогенетически обоснованных операций, у пациентов с перфорациями хронических пилородуоденальных язв.

Доказано, что наличие в брюшной полости серозного и серозно-фибринозного экссудата, а также его распространённость, не являются противопоказанием к выполнению патогенетически обоснованных операций при перфорации хронических пилородуоденальных язв.

На основании изучения отдалённых результатов операций по поводу перфорации хронических пилородуоденальных язв доказана целесообразность выполнения патогенетически обоснованных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Иссечение перфоративной дуоденальной язвы в предложенном объёме позволяет наиболее полно удалить патологически изменённые ткани вокруг перфоративного отверстия.

Использование предлагаемого устройства позволяет с минимальными трудозатратами произвести оптимальную разметку площади иссечения тканей вокруг перфорации дуоденальной язвы. Это упрощает и объективизирует выполнение данного этапа операции.

Возможность расширения сроков выполнения патогенетических операций до 24 часов от момента перфорации язвы позволяет выполнять вмешательства, воздействующие на патогенез язвенной болезни, большему числу пациентов.

Выполнение патогенетически обоснованных операций снижает риск рецидива язвообразования на 35,0%, что позволяет улучшить качество жизни пациентов с перфорациями хронических пилородуоденальных язв после хирургического лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предложенный в работе подход к лечению больных с перфорациями хронических пилородуоденальных язв внедрен в практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета и Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. Результаты исследования используются в учебном процессе у студентов 4 и 5 курсов лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на: XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008); аспирантских чтениях «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010); 874-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара 2010).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По результатам проведенного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 4 работы - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 Патент РФ на полезную модель и 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 362 источника, в том числе 262 отечественных источника и 100 иностранных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 14 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование выбора варианта операции при перфорации хронических пилородуоденальных язв с точки зрения отдалённых результатов.

2. Возможность расширения сроков патогенетически обоснованных операций при перфорации хронических пилородуоденальных язв.

3. Морфологическое обоснование объёма иссечения тканей при перфорации хронической дуоденальной язвы.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования

В работе проведен анализ результатов лечения 607 больных с перфорациями хронических пилородуоденальных язв, поступавших в хирургические отделения клиники факультетской хирургии, Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и Городской больницы №8 города Самары с 2001 по 2009 гг. Специальной выборки больных не проводилось.

Среди 607 пациентов мужчин было 500 (82,4%), женщин - 107 (17,6%), соотношение 4,7:1. Средний возраст составил 39,9±5,2 года.

Из всех поступивших с перфоративными пилородуоденальными язвами серозный перитонит был диагностирован у 271 (44,6%), серозно-фибринозный - у 236 (38,9%), гнойный - у 100 (16,5%) пациентов. Таким образом, у большинства больных был серозный и серозно-фибринозный перитонит - 83,5%.

До 6 ч. поступили 379 (62,5%), от 7 ч. до 12 ч. - 107 (17,6%), от 13 ч. до 18 ч. - 35 (5,7%), от 19 ч. до 24 ч. - 21 (3,5%), более 24 ч. - 65 (10,7%) пациентов. Таким образом, большинство пациентов были госпитализированы в сроки до 12 ч. - 80,1%.

При поступлении пациента в стационар особое внимание уделяли тому, развилась у больного полиорганная недостаточность или нет. Признаки ПОН выявлялись посредством оценки критериев, определённых для каждой системы органов (Саенко В.Ф., 2005). В результате оказалось, что такие состояния, как удовлетворительное, средней тяжести и тяжёлое были диагностированы у 587 (96,7%) пациентов, а признаки ПОН были установлены у 20 (3,3%) больных.

При изучении анамнеза было установлено, что язвенная болезнь была выявлена у 180 (29,6%) пациентов. У 427 (70,4%) язвенного анамнеза до перфорации не было. У 16 (2,6%) человек в прошлом уже была перфорация язвы и им выполнялась операция ушивания перфоративного отверстия.

Распределение больных по группам

В зависимости от характера выполненного вмешательства все пациенты были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили пациенты, которым были выполнены паллиативные операции (ушивание дефекта), их было 429 человек. Вторую (основную) группу составили 178 пациентов, которым выполнялись операции, воздействующие на патогенез язвообразования. Кроме того, в каждой группе было выделено по две подгруппы. Подгруппа I А - 358 пациентов, которым выполнялось простое ушивание перфорации. Подгруппа I В - 71 пациент, которым перед ушиванием выполнялось иссечение язвы. Подгруппа II С - 135 пациентов, которым выполнялась ваготомия и пилоропластика. Подгруппа II D - 43 пациента, которым выполнялась резекция желудка.

Для изучения причин летальных исходов среди пациентов, поступивших в различные временные промежутки от момента перфорации, все больные были разделены на две совокупности. Совокупность А - больные, поступившие в стационар до 24 часов от момента перфорации, совокупность В - больные, поступившие в стационар после 24 часов. Характеристика сравниваемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1 Характеристика сравниваемых групп пациентов

	Контрольная группа n=429	Основная группа n=178	p
Мужчины	351 (81,8%)	149 (83,7%)	0,6
Женщины	78 (18,2%)	29 (16,3%)	0,6
Средний возраст	40,5±4,3	38,1±5,6	0,3
Сопутствующая патология (есть)	28 (6,5%)	8 (4,5%)	0,4
Язвенный анамнез	109 (25,4%)	59 (33,1%)	0,4
Средний срок, прошедший от момента перфорации (ч.)	9,1±3,1	7,6±2,8	0,003
Среднее время операции (мин.)	56,2±12,2	118,6±15,3	0,001
Средний койко-день в ОРИТ	3,6±2,3	3,3±1,8	0,7
Средний койко-день	11,0±3,1	11,9±3,6	0,1
Серозный перитонит	177 (41,2%)	94 (52,8%)	0,009
Серозно-фибринозный	165 (38,5%)	71 (39,9%)	0,8
Гнойный	87 (20,3%)	13 (7,3%)	0,006
Распространённый	334 (77,8%)	112 (62,9%)	0,003
Не распространённый	95 (22,2%)	66 (37,1%)	0,003
Причина смерти: ПОН, интоксикация	19 (4,4%)	1 (0,5%)	0,9
Крайне тяжёлое, агональное состояние	18 (4,2%)	2 (1,1%)	0,07
Летальный исход	29 (6,8%)	2 (1,1%)	0,002

Сразу после поступления всем пациентам проводились общеклинические исследования крови и мочи, запись ЭКГ, контроль диуреза. На этапе верификации диагноза отдавали предпочтение обзорной рентгенографии брюшной полости. Рентгенологическое обследование проводили при поступлении больного для выявления «свободного» газа в брюшной полости.

Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между различными группами признавались достоверными при вероятности безошибочного прогноза Р=95,0% и более (р<0,05). Для сравнения значений количественных признаков (учитывая, что распределение отличалось от нормального) применялись непараметрические критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Для сравнения качественных признаков и частот применяли проверку нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий этих величин при помощи двустороннего варианта точного критерия Фишера.

Для объективизации оценки отдалённых результатов были использованы показатели, предусмотренные доказательной медициной (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Непосредственные результаты операций

Ранние послеоперационные осложнения были выявлены у 32 больных (5,3%). Структура развившихся осложнений представлена в таблице 2.

Таблица 2 Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения	Контрольная группа	Основная группа	Итого
	Подгруппа А	Подгруппа В	Подгруппа С	Подгруппа D
Нагноение п/о раны	7	1	2	-	10
Несостоятельность	4	-	-	1	5
Эвентерация	3	-	1	1	5
Кровотечение	2	-	1	-	3
Абсцессы брюшной полости	2	-	-	-	2
Стеноз привратника	1	1	-	-	2
Свищи ЖКТ	-	-	1	-	1
ОКН	1	-	1	-	2
Панкреонекроз	-	-	-	1	1
Анастомозит	-	-	-	1	1
Итого	20	2	6	4	32

Общий процент осложнений в контрольной группе составил - 5,1%, а в основной группе - 5,6% (р=0,8). Для подгрупп А и В - 5,6% и 2,8% (р=0,5) соответственно. Для подгрупп С и D - 4,4% и 9,3% (р=0,2). Различия оказались статистически не значимы (р>0,05).

Ранние послеоперационные осложнения послужили причиной релапаротомий у 10 больных в группе контроля (2,3%) и у 3 больных (1,7%) - в основной группе (р=0,4; различие статистически не значимо). При этом наиболее частыми причинами релапаротомий были такие, как необходимость повторной санации брюшной полости и развитие несостоятельности швов.

Такие осложнения, как язвенное кровотечение и стеноз привратника, для устранения которых потребовалась экстренная релапаротомия, возникли только в группе контроля (паллиативных операций), а именно после простого ушивания перфоративного отверстия (подгруппа А).

Так как основной причиной отказа от патогенетически обоснованных операций являлась угроза несостоятельности швов анастомоза, были изучены все больные, у которых развилась несостоятельность швов. Всего несостоятельность развилась у 5 пациентов (0,8%). Из них погибли 3 пациента, что составило 0,5% от всего числа оперированных больных (табл. 3).

Таблица 3 Структура несостоятельности швов

	Контрольная группа	Основная группа	Итого	р
Несостоятельность	4	1	5	1,0
Летальный исход	3	0	3	0,4

Среди больных группы контроля несостоятельность развилась у 4 (0,9%), а среди больных основной группы - у 1 (0,6%) пациента (р=1,0). При этом после операций иссечения язвы (в группе контроля) и операций ваготомии с пилоропластикой и резекции желудка по Бильрот I (в основной группе) не было ни одного больного с несостоятельностью швов.

Чаще несостоятельность развивалась у пациентов, поступавших спустя 24 ч. от момента перфорации - 4 пациента (4,5%), в то время как у пациентов, поступавших до 24 ч. несостоятельность развилась у 1 (0,4%). Различие оказалось статистически значимым (p=0,01).

Гнойный выпот в брюшной полости был обнаружен у 100 пациентов. Несостоятельность развилась у 2 (2,0%) из них. Серозно-фибринозный выпот был у 236 больных, несостоятельность развилась у 3 (1,3%) из них. Различие статистически не значимо (p=0,6).

У пациентов, состояние которых на момент поступления в стационар расценивалось как агональное, либо крайне тяжёлое (пациенты с признаками ПОН), несостоятельность развивалась чаще, чем у других больных. При статистической обработке данных, получили, что из 20 пациентов поступавших в крайне тяжёлом и агональном состоянии у 2 (10,0%) после операции развилась несостоятельность швов. А из 587 больных, состояние которых при поступлении расценивалось как тяжёлое, средней тяжести и удовлетворительное, несостоятельность развилась у 3 (0,5%). Различие оказалось статистически значимым (р=0,009). На основании этого был сделан промежуточный вывод о том, что характер выпота в брюшной полости не должен являться лимитирующим фактором для выбора какой-либо операции при перфорации хронических пилородуоденальных язв.

В работе был проведён анализ влияния характера выполненной операции на развитие несостоятельности швов. В группе контроля (ушивание дефекта) несостоятельность развилась у 4 (0,9%) пациентов. Погибли из них 3 пациента. Средний возраст составил 55 лет. У 2-х больных несостоятельность развилась на 2-е сутки и у 2-х - на 6-е сутки. Троим пациентам были выполнены релапаротомии в экстренном порядке. Один пациент скончался до операции. Во время повторной операции 2 больным были выполнены резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, 1 - пилоропластика по Финнею со стволовой ваготомией. При описании язвенного дефекта у всех 4-х больных хирургом было отмечено, что края язвы омозолелые, каллёзные, хрящевой плотности. У двух пациентов перфорация язвы сочеталась со стенозом пилородуоденальной зоны, а у трёх с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. На основании этих данных было сделано ещё два промежуточных вывода. Во-первых, несостоятельность швов ушитого перфоративного отверстия была следствием ушивания каллёзных язв, сочетавшихся с другими осложнениями язвенной болезни, такими как пилородуоденальный стеноз и пенетрация «зеркальной» язвы в поджелудочную железу, что следует признать грубой тактической ошибкой. Во-вторых, значительное расширение объёма операции у более тяжёлых больных (с развившейся несостоятельностью) у 2 больных привело к выздоровлению, а значит, выполнение подобного объёма первичной операции было более оправданным, чем операция простого ушивания дефекта.

В основной группе больных несостоятельность швов была выявлена у 1 (0,6%) больного. Его возраст был 66 лет. Несостоятельность развилась после операции резекции желудка по Бильрот II. Интраоперационно у больного была установлена пенетрация «зеркальной» язвы в поджелудочную железу с переходом на гепато-дуоденальную связку. Несостоятельность развилась на 2-е сутки после операции. Больному была выполнена релапаротомия, наложение межкишечного анастомоза, сквозное дренирование свища ДПК. Больной выздоровел. перфорация пилородуоденальный язва операция

Причины летальных исходов

Всего погиб 31 пациент. Общая летальность составила 5,1%. В группе контроля умерло 29 больных (6,8%), в основной группе - 2 (1,1%) (различие статистически значимо р=0,001).

Анализ причин летальности показал, что основной причиной смерти 64,5% пациентов (по данным патологоанатомического исследования) явились интоксикация и полиорганная недостаточность, при позднем, более 24 часов, поступлении больных.

Операция ушивания, как наиболее легкая и малотравматичная в выполнении, производилась большинству пациентов, поступавших в стационар с гнойным выпотом в брюшной полости, в крайне тяжёлом и агональном состоянии (с признаками ПОН). А среди погибших больных, доля поступивших в таком состоянии составила 64,5%. Поэтому, для наиболее корректного сравнения групп по причинам летальных исходов, было искусственно произведено отсеивание пациентов, поступавших в стационар с признаками ПОН, а также пациентов с гнойным перитонитом (табл. 4).

Оказалось, что в искусственно выделенных и сопоставимых по всем параметрам группах больных с серозным и серозно-фибринозным перитонитом статистически значимого различия по числу летальных исходов не было (р=0,1).

Таблица 4 Характеристика сравниваемых групп

	Контрольная группа n=338	Основная группа n=163	р
Мужчины	292 (86,4%)	138 (84,7%)	0,6
Женщины	46 (13,6%)	25 (15,3%)	0,6
Средний возраст (лет)	37,7±5,3	37,6±6,2	0,5
Средний срок, прошедший от момента перфорации (ч.)	6,9±2,4	6,4±3,1	0,2
Среднее время операции (мин.)	55,3±12,3	119,1±16,2	0,00001
Средний койко-день в ОРИТ	4,3±2,3	3,0±1,9	0,6
Средний койко-день	11,0±3,4	11,7±3,9	0,1
Серозный перитонит	176 (52,1%)	94 (57,7%)	0,2
Серозно-фибринозный	162 (47,9%)	69 (42,3%)	0,2
Сопутствующая патология (есть)	41 (12,1%)	17 (10,4%)	0,6
Летальный исход	5 (1,5%)	0	0,1

На основании этого был сделан промежуточный вывод о том, что наличие серозного и серозно-фибринозного перитонита не должно являться фактором, лимитирующим объём операции у больных с перфорацией хронических пилородуоденальных язв.

Кроме того, было изучено, влияет ли распространённость серозного и серозно-фибринозного перитонита на летальность. Оказалось, что статистически достоверного увеличения летальности при распространённом серозном и серозно-фибринозном перитоните так же не было.

После установки факта того, что серозный и серозно-фибринозный перитонит не влияет на увеличение летальности, была изучена возможность расширения сроков патогенетически обоснованных операций при перфорации пилородуоденальных язв. Для этого были проанализированы показатели летальности в зависимости от времени прошедшего от момента перфорации до поступления пациента в стационар (табл.5).

Оказалось, что зависимость летальности от сроков поступления в стационар прямо пропорциональна. Так, при поступлении больного до 24 часов статистически достоверного различия в частоте летальных исходов не было (р>0,05).

Таблица 5 Зависимость летальности от срока перфорации

Время (ч)	Число всех поступивших	Летальный исход	р
До 6	379 (100%)	6 (1,6%)
			0,4
7 - 12	107 (100%)	3 (2,8%)
			1,0
13 - 18	35 (100%)	1 (2,9%)
			1,0
19 - 24	21 (100%)	1 (4,8%)
			0,01
Более 24	65 (100%)	20 (30,8%)
			-
Итого	607 (100%)	31 (5,1%)

Летальность оказалась достоверно выше лишь в группе пациентов, поступивших спустя 24 часа от момента перфорации (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость летальности от срока перфорации

Затем было исследовано, влияние объёма выполненной операции на исход лечения пациента в зависимости от сроков поступления больного в стационар (табл.6).

Таблица 6 Зависимость летальности от срока перфорации по группам

Время (ч)	Контрольная группа	Основная группа	р
	Поступили	Умерли	Поступили	Умерли
До 24	373 (100%)	10 (2,7%)	169 (100%)	1 (0,6%)	0,2
Более 24	56 (100%)	19 (33,9%)	9 (100%)	1 (11,1%)	0,2

Оказалось, что статистически значимого различия по числу летальных исходов в зависимости от выполненной операции, как до 24 ч., так и после, нет.

Таким образом, было установлено, что летальность оказалась достоверно выше лишь среди пациентов, поступивших в стационар спустя 24 часа от момента перфорации, и она не зависела от вида выполненной операции. Но при этом возрастание летальности происходит катастрофически резко - с 2,0% в срок до 24 ч., до 30,8% при сроке поступления больного более 24 ч. от момента перфорации.

Для установления причины такого резкого возрастания летальности все пациенты были разделены на две совокупности. Совокупность А - больные, поступившие до 24 часов от момента перфорации, их было 542 человека. Совокупность В - поступившие после 24 часов, их было 65 человек. Сравнению были подвергнуты все летальные исходы, развившиеся у этих пациентов. Всего среди больных совокупности А было 11 (2,0%) летальных исходов, а среди больных совокупности В - 20 (30,8%) летальных исходов. Различие статистически значимо (р<0.05). При этом оказалось, что структура летальности, как среди пациентов, поступивших до 24 часов, так и после, идентична. Основной причиной летальных исходов явилась ПОН, развившаяся на фоне интоксикации (64,5%), а число умерших больных с таким диагнозом полностью соответствовало числу больных в крайне тяжёлом и агональном состоянии. Таким образом, был получен промежуточный вывод о том, что значимое влияние на увеличение летальности оказывает прежде всего развитие у больного ПОН, а не характер выпота в брюшной полости и не объём выполненной операции. А происходит развитие ПОН у больных с перфоративной язвой через 24 часа от момента перфорации (табл. 7).

Таким образом, число пациентов, поступавших в стационар в крайне тяжёлом и агональном состоянии спустя 24 ч. от момента перфорации, на 17,0% больше, чем до 24 ч. Различие статистически значимо.

Таблица 7 Состояние пациентов, поступивших до и после 24 часов

Состояние больных	Совокупность А	Совокупность В	р
Средней тяжести, тяжёлое	534 (98,5%)	53 (81,5%)	0,0000005
Крайне тяжёлое, агональное	8 (1,5%)	12 (18,5%)	0,0000005
Итого	542 (100%)	65 (100%)	-

Затем было решено выяснить какое влияние на летальность оказывает характер выпота в брюшной полости у пациентов, поступивших до 24 часов от момента перфорации, у которых не было признаков ПОН. Всего таких больных было 534. Из контрольной группы - 366 (68,5%), а из основной - 168 (31,5%) человек (табл. 8).

Таблица 8 Летальность у больных, поступивших до 24 ч. без признаков ПОН

Характер перитонита	Контрольная группа	Основная группа
	Поступили	Умерли	Поступили	Умерли
Серозный	166 (100%)	1 (0,6%)	92 (100%)	0
Серозно-фибринозный	152 (100%)	0	66 (100%)	0
Гнойный	48 (100%)	2 (4,2%)	10 (100%)	0

После патогенетических операций, в выбранной группе пациентов, летальных исходов не было. Кроме того, статистически достоверного различия по летальности в условиях серозного и гнойного перитонита не получено (р=0,1).

Таким образом, основной причиной смерти пациентов с перфоративными пилородуоденальными язвами является развивающаяся полиорганная недостаточность вследствие интоксикации, а клинически это проявляется крайне тяжёлым или агональным состоянием на момент поступления. Кроме того, указанные патологические процессы достоверно чаще развиваются только спустя 24 часа от момента перфорации.

Отдалённые результаты

Отдалённые результаты были прослежены у 160 пациентов в сроки от 1 года до 9 лет. У 79 из них было выполнено ушивание перфорации, у 15 - иссечение язвы, у 15 - резекция желудка и у 51 - стволовая ваготомия с пилоропластикой. Из всех 160 пациентов выполнить ФГДС согласились 106 (66,2%).

Не предъявляли жалоб на своё состояние 31 (33,0%) обследованных из контрольной группы и 37 (56,1%) - из основной группы, различие оказалось статистически значимым (р=0,005). Все остальные опрошенные предъявляли 3 вида жалоб: на боль, ощущение тяжести в эпигастральной области, и изжогу.

Как изолировано, так и в сочетании с другими жалобами, боль наиболее часто носила сезонный характер (весна, осень) и усиливалась после погрешности в диете. Для купирования боли больные принимали препараты, снижающие кислотность желудочного сока, и при этом отмечали хороший эффект. Было установлено, что пациентов контрольной группы, которые предъявляли жалобы на боли в эпигастрии, было на 18,6% больше, чем пациентов основной группы. Различие статистически значимо (р=0,004).

Кроме того, оказалось, что как боли, так и изжога, сохранялись чаще у пациентов группы контроля (р<0,05), в то время как по жалобам на ощущение тяжести в эпигастральной области статистически достоверных различий между группами получено не было (р=0,4).

При обследовании больных группы контроля было установлено, что у 12 (12,8%), в различные сроки после вмешательства развилось язвенное кровотечение, по поводу чего 3-м пациентам были выполнены резекции желудка в экстренном и отсроченном порядке. Ещё у 6 (6,4%) пациентов из группы контроля развился декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, им была выполнена резекция желудка в плановом порядке. В основной группе больных таких осложнений зафиксировано не было (табл. 9).

Таблица 9 Течение язвенной болезни в отдалённом послеоперационном периоде

	Контрольная группа (n = 94)	Основная группа (n = 66)
Язвенное кровотечение	12 (12,8%)	0
Пилородуоденальный стеноз	6 (6,4%)	0

Было изучено, как проводилось консервативное лечение язвенной болезни в послеоперационном периоде у больных контрольной группы (паллиативных операций). При этом все опрошенные пациенты контрольной группы были приняты за 100%. Было установлено, что 16,3% опрошенных регулярно принимали лекарства, а 27,5% лишь при появлении симптомов язвенной болезни. Причиной отказа от регулярного лечения было непонимание необходимости приёма препаратов вне обострения, а также отсутствие финансовой возможности для приобретения лекарств. Таким образом, 56,2% пациентов в послеоперационном периоде вообще не получали никакого консервативного лечения. При этом все больные подтверждали, что их информировали о необходимости продления лечения при выписке из стационара.

Были проанализированы данные ФГДС, выполненных в отдалённые сроки после операций (до 8 лет), у 106 больных. Оказалось, что рецидив язвенной болезни на 35,2% чаще был выявлен в группе контроля. Кроме того, у пациентов контрольной группы на 11,8% чаще были отмечены воспалительные изменения слизистой, сопровождавшиеся грубой рубцовой деформацией луковицы ДПК. Гастроскопическая картина, оцененная как вариант нормы, на 37,0% чаще определялась в основной группе (табл. 10). Различия оказались статистически значимыми (р>0,05).

Таблица 10 Результаты фиброгастродуоденоскопии

Результат ЭФГДС	Подгруппы
	А	В	С	D
Норма	12 (24,5%)	3 (37,5%)	26 (66,7%)	6 (60,0%)
Рецидив язвы	24 (49,0%)	3 (37,5%)	6 (15,3%)	1 (10,0%)
Эрозивные и поверхностные гастриты, дуодениты	13 (26,5%)	2 (25,0%)	7 (18,0%)	3 (30,0%)
Итого	49 (100%)	8 (100%)	39 (100%)	10 (100%)

Таким образом, оказалось, что рецидив язвы (49,0%) наиболее часто возникал у больных контрольной группы, подгруппы А. Кроме того, в этой подгруппе больных, также были выявлены 6 (7,2%) пациентов со стенозом пилородуоденальной зоны различной степени компенсации, но все они сопровождались рецидивом язвы и были отнесены к группе рецидива язвы.

Оценка отдалённых результатов была проведена по модифицированной шкале Visik. Различия оказались статистически значимыми во всех группах (табл. 11). Таким образом, в контрольной группе больных только 40,4% результатов были хорошие, тогда как в основной группе - 81,8%. Неудовлетворительных результатов в группе контроля было на 15,2% больше, чем в основной группе.

Таблица 11 Оценка отдалённых результатов по модифицированной шкале Visik

Visik	Контрольная группа	Основная группа	р
V1 (хорошие)	38 (40,4%)	54 (81,8%)	0,000001
V2 (удовлетворительные)	36 (38,3%)	8 (12,1%)	0,0002
V3 (неудовлетворительные)	20 (21,3%)	4 (6,1%)	0,001
Итого	94 (100%)	66 (100%)	-

Повышение относительной пользы от выполнения патогенетически обоснованных операций у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами составило 43,0%, повышение абсолютной пользы - 28,0%.

Относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в основной группе составило 79,0%.

Морфологическое обоснование операции иссечения язвы

Для установления необходимого объёма иссекаемых тканей при операции иссечения язвы было проведено морфологическое исследование краёв иссекаемых язв. Материалом для морфологического исследования служили фрагменты стенки ДПК, полученные во время хирургических вмешательств по поводу перфорации язвы. Всего было изучено 132 гистологических препарата, взятых у 19 больных. У всех 19 больных была выявлена перфорация хронической язвы передней стенки луковицы ДПК, перитонит расценивался как распространённый серозно-фибринозный, размер перфоративного отверстия варьировал от 0,3 до 1,0 см, а размер инфильтрата от 0,5 до 3,0 см. Средний возраст пациентов составил 39 лет.

Гистологические препараты, подлежащие исследованию, были разделены на 3 серии. В первую серию вошли препараты краёв перфорации язвы и прилежащих участков дна (45 препаратов). Во вторую серию - срезы фрагментов стенки ДПК, отстоящие на 0,5 см от края перфорации (34 препарата). Третью серию составили препараты стенки ДПК, расположенной в 1см от края перфорации (53 препарата). В качестве критериев количественной оценки были выбраны объёмная плотность фиброзной ткани (для характеристики хронических склерозирующих процессов) и объёмная плотность воспалительного инфильтрата (для характеристики острых процессов воспаления).

Таблица 12 Результаты морфологического исследования

Серии препаратов	Плотность инфильтрата	Плотность фиброзной ткани
Серия 1 (край перфорации)	15,6±2,08%	71,0±4,38%
Серия 2 (0,5 см от края)	7,8±1,04%	58,4±3,66%
Серия 3 (1,0 см от края)	-	32,4±2,05%

В таблице 12 представлены данные о результатах морфологического исследования перфоративной дуоденальной язвы.

Таким образом, морфологические и морфометрические исследования краёв перфоративных язв и тканей вокруг перфорации выявили, что наиболее выраженные острые воспалительные изменения наблюдаются в зонах, непосредственно примыкающих к язвенному дефекту, и сохраняются на расстоянии не менее 0,5 см от него. На расстоянии 1 см от края перфорации и далее наблюдаются умеренно выраженные фибропластические (плотность соединительной ткани снижается с 71,0% до 32,0%) и минимальные воспалительные процессы, которые распространяются и на более отдалённые участки стенки ДПК. При этом не было получено морфологической разницы, в зависимости от размера перфоративного отверстия. Как при перфорации 0,5 см, так и при 1,0 см, иссекать перфоративную язву необходимо на уровне не менее 1 см от края перфорации. Для упрощения и ускорения разметки тканей, подлежащих иссечению перед ушиванием перфорации было разработано специальное устройство (патент РФ № 98118 от 11.05.2010) (рис.2).

Описание устройства

Устройство для разметки площади иссечения перфоративной дуоденальной язвы содержит упорную браншу 1 и разметочную браншу 2, которые жестко соединены своими проксимальными концами. На дистальном конце 3 бранши 1 размещен установочный игольчатый упор 4, а на дистальном конце 5 бранши 2 размещен разметочный элемент 6, выполненный в виде шарика, покрываемого перед разметкой раствором бриллиантовой зелени. Устройство было использовано при оперативном лечении 18 пациентов. У всех больных удалось произвести разметку иссекаемой области, что позволило выполнить иссечение язвы по предложенным в работе принципам. Трудностей связанных с освоением техники использования устройства отмечено не было.

Выводы

1. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде после операций по поводу перфорации хронических пилородуоденальных язв напрямую зависит от наличия у больного при поступлении полиорганной недостаточности, которая у большинства пациентов развивается через 24 часа от момента перфорации.

2. Выполнение патогенетически обоснованных операций при перфорации хронических пилородуоденальных язв приводит к достоверному улучшению отдалённых результатов по сравнению с операцией ушивания перфоративного отверстия. При этом наблюдается статистически значимое снижение рецидивов язвенной болезни на 35,2%.

3. С точки зрения отдалённых результатов при перфорации хронических пилородуоденальных язв целесообразнее выполнять операции, направленные на патогенез язвообразования, так, как подобная хирургическая тактика приводит к повышению абсолютной пользы оперативного лечения на 28,0%, а относительной пользы на 43,0%.

4. Срок возможного выполнения патогенетически обоснованных операций при перфорации хронических пилородуоденальных язв может быть увеличен до 24 часов от момента перфорации при условии, что на момент поступления в стационар у больного нет полиорганной недостаточности. Характер выпота в брюшной полости при этом не является лимитирующим фактором для выполнения патогенетически обоснованной операции.

5. С морфологической точки зрения, наиболее выраженные острые воспалительные и хронические фиброзные изменения сохраняются на расстоянии не менее 0,5 см от края перфорации язвенного дефекта и уменьшаются лишь на расстоянии более 1 см, что следует учитывать при выполнении операции иссечения перфоративной язвы.

Практические рекомендации

1. Пациентам с перфорациями хронических пилородуоденальных язв, поступившим в стационар до 24 часов от момента перфорации, целесообразно выполнение оперативного вмешательства, направленного на патогенез язвообразования, при условии, что на момент поступления у пациента нет полиорганной недостаточности.

2. При выборе объёма вмешательства нецелесообразно ориентироваться только на характер выпота в брюшной полости и распространённость перитонита.

3. Перед ушиванием перфоративного отверстия следует в обязательном порядке иссекать края язвы. При этом целесообразно проводить разрез, отступя от края перфоративного отверстия не менее 1 см.

4. Разметку иссекаемых тканей целесообразно выполнять с применением разработанного нами устройства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Адыширин-Заде Э.Э., Фролова Е.В., Дергаль С.В. На какие факторы следует ориентироваться, при выборе объема хирургического вмешательства, у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: Тезисы докладов. - Пенза, 2008.-С. 53.

2. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Адыширин-Заде Э.Э., Фролова Е.В., Дергаль С.В. Следует ли пересмотреть сроки выполнения радикальных операций при перфоративных язвах желудка и ДПК // Самарский медицинский журнал. - 2008. - специальный выпуск.- С. 20-21.

3. Козлов А.А. Объём оперативного лечения у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // конференция дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине»: Тезисы докладов. - Самара, 2009. - С. 33-37.

4. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Адыширин-Заде Э.Э., Фролова Е.В., Дергаль С.В. Возможно ли расширение показаний к первично-радикальным операциям при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №.2. - С. 43-46.

5. Козлов А.А. Оперативное лечение больных с перфоративными язвами желудка и ДПК // Аспирантский вестник Поволжья. - 2009. - №7-8. - С. 87-90.

6. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Адыширин-Заде Э.Э., Олефиров А.С. Хирургическое лечение пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами при развившимся гнойном перитоните // Фундаментальные науки и практика. - сборник научных трудов. - Т.1. - Томск, 2010. - С. 71-72.

7. Козлов А.А. Тактика хирурга в лечении пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Конференция студентов и молодых учёных, посвящённая памяти профессора И.П. Протасевича: Тезисы докладов. - Гродно, 2010. - С. 200.

8. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Адыширин-Заде Э.Э., Олефиров А.С., Дергаль С.В., Еремцова П.В. Хирургическая тактика при перфорации хронических гастродуоденальных язв // Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии»: Тезисы докладов. - Геленджик, 2010. - С. 45.

9. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Адыширин-Заде Э.Э., Олефиров А.С., Еремцова П.В. Выбор объёма операции у пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами // Всероссийская конференция «Современные проблемы сердечно-сосудистой, лёгочной и абдоминальной хирургии»: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 20-22.

10. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Сухачёв П.А., Дергаль С.В., Ларина Т.В. Морфологическое обоснование объёма иссекаемой ткани при операции по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2011. - №2. - С. 21-24.

11. Вачёв А.Н., Козлов А.А., Сухачёв П.А., Дергаль С.В., Ларина Т.В., Корытцев В.К., Антропов И.В. Обоснование объёма иссечения хронической перфоративной дуоденальной язвы с морфологической точки зрения // Морфологические ведомости. - 2011. - №1. - С. 85-88.

Размещено на Allbest.ru

...