Реабилитация больных коморбидной патологией на фоне сахарного диабета 2 типа на этапе восстановительного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.02 - эндокринология

Реабилитация больных коморбидной патологией на фоне сахарного диабета 2 типа на этапе восстановительного лечения

Зыкина Светлана Авенировна

Самара 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Курникова Ирина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мадянов Игорь Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Вагапова Гульнар Рифатовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития» (г. Нижний Новгород)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Захарова Н.О.

1. Общая характеристика работы

сахарный диабет коморбидный патология

Актуальность проблемы

Структура современной патологии в последние годы претерпела некоторые изменения. Увеличивается количество метаболических и аутоиммунных болезней. По-прежнему остается высоким уровень заболеваемости сердечнососудистой патологией и сахарным диабетом (СД), но все чаще врачу приходится иметь дело с пациентами, у которых установлен диагноз не одного, а нескольких заболеваний (коморбидных) [Балаболкин М.И. и др., 2005; Лазебник Л.Б., 2009]. СД в этой связи занимает лидирующие позиции по уровню коморбидности. В Российской Федерации, как и во всем мире, продолжается прогрессирующий рост числа больных СД 2 типа (СД 2). По данным Государственного Регистра, на 01 2010 г. в России по обращаемости зарегистрировано 3 млн. 121 тыс. больных СД, из них 90% - это больные СД 2. В то же время данные контрольно эпидемиологических исследований, проведенных ФГУ Эндокринологический научный центр за период 2005-2010 гг., свидетельствуют о том, что реальное число пациентов с СД превышает зарегистрированное в два-три раза. За последние десять лет количество больных СД в России удвоилось [Балаболкин М.И., 2005; Дедов И.И. и др., 2011; Шестакова М.В. и др., 2008; Сунцов Ю.И. и др., 2007, 2011; Вербовой А.Ф. и др., 2008]. Все это требует развития новых подходов в системном оказании медицинской помощи и совершенствования известных методов диагностики и лечения на разных этапах динамического наблюдения за пациентом [Белялов Ф.И., 2009; 2011].

Развитие научно-практического направления этапной реабилитации больных СД, а именно перевода пациентов из эндокринологического стационара на этап лечения в санаториях и санаториях-профилакториях, позволило ввести в практику такой термин, как этап «долечивания» [Разумов А.Н., 2007]. Санаторно-курортные факторы одновременно воздействуют на механизмы патогенеза различных заболеваний и при правильном назначении активируют механизмы саногенеза, стимулируют адаптационные возможности организма. Санаторно-курортный этап реабилитации имеет большое значение для вторичной профилактики и сохранения трудоспособности пациентов [Бабякин А.Ф., 1993; Бобровницкий И.П., 2000; Аносов И.А, 2000; Бадретдинов Р.П., 2007]. Однако, как показывает практика, эффективность его проведения у пациентов далеко не одинакова и не на каждого пациента этот этап оказывает однозначно позитивное влияние. Раскрытие причин и механизмов этого явления, выявление факторов, оказывающих наибольшее влияние на эффективность реабилитации, их прогностическое значение и составило предмет нашего научного исследования.

Отдельную проблему при проведении этапной реабилитации представляет качество оперативного контроля происходящих в организме пациентов изменений, т.е. вопросы экспертно-реабилитационной диагностики, которые нам также было необходимо решать в процессе выполнения диссертационного исследования. При выполнении работы мы также руководствовались Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)», подпрограмма «Сахарный диабет» [Федеральные целевые программы России].

Изложенное выше определило актуальность настоящего исследования и послужило основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования

Цель исследования - разработать и научно обосновать дифференцированный подход к реабилитации больных СД 2 с коморбидной патологией на этапе восстановительного лечения для улучшения качества оказания медицинской помощи.

Задачи исследования

Изучить структуру коморбидной патологии у больных СД 2 и ее связь с течением сахарного диабета.

Изучить в динамике клинико-метаболические показатели у больных СД 2 с различной тяжестью коморбидности и реабилитационными возможностями организма на этапах: стационар - санаторий и определить наиболее значимые показатели в оценке компенсации сахарного диабета.

Оценить эффективность санаторного этапа реабилитации в зависимости от реабилитационных возможностей организма (по морфофункциональному индексу - МФИ).

Оценить эффективность реабилитационных мероприятий у лиц, получивших долечивание в условиях санатория по показателям временной утраты трудоспособности.

Разработать алгоритм отбора больных СД 2 на этап долечивания в условиях специализированного отделения санатория с учетом коморбидной патологии, давности заболевания и реабилитационных возможностей пациентов, а также алгоритма тактики ведения пациентов на этапе восстановительного лечения.

Научная новизна исследования

В работе впервые изучена связь тяжести коморбидности, ранжированной по CIRS, с достижимостью компенсации СД 2 у пациентов, прошедших этап восстановительного лечения. Изучено влияние коморбидной патологии у больных СД 2 на клинико-лабораторные показатели, переносимость процедур на санаторном этапе реабилитации, оценены показатели временной утраты трудоспособности в зависимости от тяжести коморбидности, ранжированной по CIRS.

Предложена модифицированная методика количественной оценки реабилитационных возможностей больных коморбидной патологией на фоне СД 2 на этапе долечивания с определением базовой составляющей реабилитационного потенциала с помощью компьютерной программы «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза». В диссертации представлена оценка эффективности реабилитации больных с коморбидной патологией на фоне СД 2 с учетом показателей количественной оценки реабилитационных возможностей организма и их взаимосвязи с показателями временной утраты трудоспособности на этапах реабилитации.

Разработан и апробирован в клинической практике прогностический индекс эффективности реабилитации пациентов с СД 2 на фоне коморбидной патологии, позволяющий прогнозировать возможность достижения компенсации углеводного обмена на этапе восстановительного лечения (в санаторных условиях): «Способ прогнозирования достижения компенсации сахарного диабета 2 типа», (заявка № 2011111018/15(016216)).

Практическая значимость исследования.

Разработан научно-обоснованный дифференцированный подход к реабилитации больных коморбидной патологией на фоне СД 2 на этапе долечивания в санатории, базирующийся на определении количественной оценки реабилитационных возможностей каждого пациента (МФИ) и индивидуализации программы реабилитации в зависимости от резервов организма и рангового уровня коморбидной патологии по кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (CIRS), а также давности заболевания СД 2. Выявленные особенности реабилитации больных с коморбидной патологией на фоне СД 2 позволили обосновать целесообразность включения в программу обследования больных перед санаторным этапом реабилитации определение значений коморбидности по CIRS и реабилитационных возможностей пациента (МФИ).

Для проведения экспертно-реабилитационной диагностики разработан и внедрен способ прогнозирования достижения компенсации сахарного диабета 2 типа на этапе санаторной реабилитации «Прогностический индекс эффективности реабилитации» (ПИЭР).

Основные положения, выносимые на защиту

Компенсация СД 2 по гликемии на этапе восстановительного лечения зависит от давности заболевания СД 2 (r=0,42, p<0,05), тяжести коморбидности и соответствует степени ранжированности коморбидности (r=0,67, p<0,05) по Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). Этап восстановительного лечения оказывает наиболее эффективное влияние на достижение целевых значений гликемии и прогноз трудоспособности для пациентов с уровнем коморбидности не более 10 баллов по кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (CIRS) и давностью заболевания СД 2 ? 1 год.

Приоритетным методом оценки эффективности реабилитационных мероприятий на этапе долечивания является показатель базовой составляющей реабилитационного потенциала - морфофункциональный индекс (МФИ). Этап восстановительного лечения оказывает значимое влияние на течение СД 2 на фоне коморбидной патологии с высокими и удовлетворительными реабилитационными возможностями организма (МФИ <1) и не оказывает достоверного влияния на прогноз у пациентов с неудовлетворительным реабилитационным потенциалом (МФИ >1).

В назначении комплекса лечебных мероприятий санаторного этапа необходим дифференцированный подход с учетом индивидуальных возможностей организма: при МФИ ? 0 - тренирующий режим, при значениях МФИ 0,1-1,0 - щадяще-тренирующий режим, при значениях МФИ > 1 - щадящий режим.

Состояние реабилитационных возможностей организма больного СД 2 с коморбидной патологией оказывает влияние на показатели временной утраты трудоспособности на заключительном (амбулаторном) этапе реабилитации (F=5,14, р=0,002).

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в диссертационной работе результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс: ООО санаторий «Ува» Удмуртская Республика (п. Ува), ОАО «Санаторий Металлург» (г. Ижевск), ОАО Санаторий-профилакторий «Сосновый» (г. Ижевск), санаторий ОАО «Зеленый городок» (п. Костино, Московская область).

Степень личного участия

Автор принимала участие на всех этапах исследования: разработка концепции научного исследования и его проведении, организация работы специализированного отделения долечивания, разработка стандарта долечивания, внедрение оценки эффективности лечения пациентов с коморбидной патологией на фоне СД 2 на этапе восстановительного лечения в санаторно-курортных учреждениях. Автором проведена оценка коморбидной патологии по CIRS и расчет МФИ, выполнена статистическая обработка результатов, подготовлены публикации материалов по теме диссертации. Является соавтором заявки на изобретение «Способ прогнозирования достижения компенсации сахарного диабета 2 типа», (заявка № 2011111018/15(016216)).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе три статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Данные проведенных исследований докладывались на конференциях: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины», Удмуртия, Ижевск, 2007; 3-й Международный конгресс по эндоэкологической реабилитации, Кипр, 2007; IV Международный конгресс «Мужское здоровье», Москва, 2008; X Всероссийский диабетологический конгресс, 2008; 37-й Международный конгресс лимфологов, Греция, 2010; международной конференции «Достижения и перспективы экспериментальной и клинической эндокринологии» (десятые Данилевские чтения), Харьков, 2011.

По результатам исследования издано информационное письмо Министерства здравоохранения Удмуртской Республики «Реабилитационная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом» (И.А. Курникова, Т.Е. Чернышева, А.А. Санникова, С.А. Зыкина, 2008) для врачей-терапевтов и эндокринологов, проводящих отбор пациентов с СД 2 на долечивание. Издано учебное пособие «Сахарный диабет второго типа: реабилитация в санаторных условиях» под редакцией проф. Ю.М. Левина (Москва-Ижевск, 2011).

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность за поддержку научному консультанту д.м.н. профессору Т.Е. Чернышовой.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 162 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, представляющих результаты собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами, 40 рисунками, 5 приложениями. Список литературы содержит 267 источников, в том числе 224 отечественных и 43 иностранных авторов.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

В соответствие с поставленными задачами, комплексное клинико-функциональное обследование согласно международным этическим требованиям ВОЗ [правила GCP - Good Clinical Practice] и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях, осуществлено у 129 человек, прошедших стационарное лечение в ЛПУ по поводу декомпенсации сахарного диабета 2 типа. Диагноз сахарного диабета устанавливался в соответствии с критериями, предложенными Европейской группой по политике сахарного диабета [European Diabetes Policy Group, 1998]. Качество компенсации по критериям компенсации больных сахарным диабетом 2 типа [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Дедов И.И., Шестакова М.В.2007] и целевым показателям лечения СД 2 согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 2010).

Группа больных ? 65 человек - были направлены на санаторный этап реабилитации в специализированное отделение санатория «Ува» в Удмуртии (группа наблюдения); остальные 64 пациента этапа долечивания не проходили (группа сравнения). Группы были сопоставимы по гендерному признаку: 24 (36,9%) мужчины и 41 (63,1%) женщина в группе наблюдения и 23 (35,9%) мужчины и 41 (64,1%) женщина группе сравнения. Возраст пациентов группы наблюдения составил 51,9±5,2 года, группы сравнения 51,8±5,1 года. Количество сопутствующих заболеваний на одного пациента в группе наблюдения в среднем составило 5,04±2,1, у пациентов группы сравнения 5,01±1,9. Длительность заболевания СД 2 была от 1,5 месяцев до 26 лет и у пациентов группы наблюдения составила в среднем 5,8±6,8 года, у пациентов группы сравнения 5,8±6,8 года. Началом заболевания считалась дата постановки пациента на учет по поводу СД 2. Обе группы больных были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям, степени тяжести заболевания, объему оказанной медицинской помощи в стационаре.

Из исследования исключались пациенты моложе 40 и старше 65 лет, имеющие противопоказания к санаторно-курортному этапу реабилитации, не работающие, не застрахованные в Фонде социального страхования РФ, не давшие согласие на участие в исследовании. Также, из исследования досрочно были исключены пациенты, не прошедшие полный курс реабилитации в санатории (24 дня), по различным причинам.

Обследование пациентов проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и включало, помимо сбора анамнеза, физикального обследования, клинических анализов крови и мочи, динамику углеводного обмена и липидного обмена. У пациентов оценивалась сохранность вегетативных регуляторных механизмов, проводилось суточное мониторирование артериального давления на аппарате «BР LAB» (Н. Новгород) [Горбунов, В.М., 2006; Вилков, В.Г., 2006].

Ведущим методом была оценка суточной вариабельности сердечного ритма на аппарате «Валента», оснащенном программой для компьютерной обработки показателей спектрального анализа: TP, HF, LF, VLF, ULF, LF/HF, HF (%), LF (%), VLF(%), ULF(%), ИЦ, ИАП и показателей временного анализа: SDNN, SDANN, pNN50.

Всем пациентам регистрировалась ЭКГ в 1-5 модифицированных грудных отведениях в течение 24 часов. Во время исследования пациент вел «дневник». Последующий анализ проводился автоматически в сопоставлении с физической и иной активностью пациента. Определялись показатели динамики ЧСС (дневные, ночные и среднесуточные). Исследовалась циркадная динамика показателей ЭКГ: время атриовентрикулярного проведения определялось по значению интервала PR и циркадной динамики комплекса QRS.

В диссертационном исследовании применялись специальные методы: стандартизованная количественная оценка степени тяжести коморбидности и оценка реабилитационных возможностей организма больных, составление реабилитационного прогноза посредством определения базовой составляющей реабилитационного потенциала (РП) - морфофункционального индекса.

Способ оценки базовой (биологической) составляющей РП посредством определения морфофункционального индекса - МФИ (патент на изобретение № 2344751 от 27. 01.2009 г.).

По полученному значению индекса делали вывод о РП.

если вычисленное значение равно или меньше 0, то пациент хорошо адаптирован к внешней среде, несмотря на заболевание, имеет удовлетворительную метаболическую компенсацию, стабильное течение патологии, высокий уровень функциональных возможностей. Биологическая составляющая РП высокая;

если вычисленное значение находится в интервале от 0 до 1, средний уровень функциональных возможностей организма. Биологическая составляющая РП удовлетворительная;

если вычисленное значение равно или больше 1, то имеет место плохая компенсация заболевания, тяжелое течение СД, низкий уровень функциональных возможностей организма, биологическая составляющая РП низкая.

Нами использовалась автоматизированная оценка морфофункционального индекса (свидетельство об официальной регистрации № 2007613898).

Для оценки коморбидности пациентов использовалась кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS, 1968), согласно которой минимальная сумма баллов, выставляемая при оценке коморбидности у пациента, равна нулю, максимальная - 56, высоким уровнем коморбидности считается сумма баллов больше десяти. Баллы в исследованиях коморбидности выставлялись на основании информации, содержащейся в записях медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного).

На этапе восстановительной терапии в специализированном отделении санатория в соответствии со стандартом пациентам назначали следующие методы реабилитации: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий режимы, диетотерапию, питьевую бальнеотерапию, климатотерапию, терренкур, наружную бальнеотерапию, гидротерапию, ЛФК, фитотерапию, физиотерапевтические процедуры, медикаментозную терапию. За время пребывания в санатории пациенты получили от 8 до 14 видов процедур.

Показатели временной утраты трудоспособности изучались в течение года после окончания этапов реабилитации на основании сведений, содержащихся в медицинских картах амбулаторного больного.

Статистическая обработка материалов исследования. Обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (Matematica®, Matlab®) американской фирмы StatSoft (1995), а также с помощью программ Exсel 2007 американской фирмы Microsoft. Базовыми методами статистического исследования были: линейная описательная статистика (Discriptive Statistics) с исчислением корреляции средних, стандартных отклонений (corrs/means/SD), критерия Стъюдента (t-test for independent samples), и дисперсионный анализ (Analisis of Variance) [Халафян А.А., 2008].

Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот (проценты). Сравнение количественных переменных в 2-х независимых группах при нормальном типе распределения проводилось методом дисперсионного анализа ANOVA. Достоверность различий независимых групп по качественным признакам ? непараметрическим методом с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. За уровень статистической значимости принимали p<0,05. Анализ корреляции переменных производился по методу Пирсона при нормальных распределениях. Проверку нулевой гипотезы о совпадении относительных частот проводили с использованием критерия z, различия считали значимыми при р<0,05 [Реброва О.Ю., 2006].

Для установления зависимостей между рядом показателей проводили статистический анализ данных с использованием трехмерных графиков в программе STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами изучена динамика клинико-лабораторных показателей пациентов группы наблюдения на санаторном этапе реабилитации. По окончании этапа статистически значимо уменьшилось количество жалоб по большинству позиций. Динамика отсутствовала только у пациентов, предъявлявших жалобы на шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения (p>0,05).

У пациентов группы сравнения статистически значимой динамики жалоб за аналогичный период не отмечено.

Анализ данных в исследуемых группах пациентов показал высокую распространенность коморбидной патологии у больных СД 2. Заболевания сердечно - сосудистой системы встречались у 90-95%, заболеваний желудочно-кишечного тракта 53 - 55%, заболеваний мочеполовой системы 51-57%, болезней кожи 40%, патологии нервной системы - 48-52%, заболеваний щитовидной железы 20-23%, заболеваний опорно-двигательного аппарата - 80-82%. Уровень коморбидности более 10 баллов по CIRS суммарно отмечен у 58 % обследованных пациентов (табл.1). Практически по всем показателям группы оказались сопоставимы между собой (рис. 1).

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у пациентов исследуемых групп в процентах

Таблица 1. Показатели кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний (CIRS) пациентов, принимавших участие в исследовании

Показатели CIRS (баллы)	Наблюдаемая группа, n=65 (чел./ %)	Сравниваемая группа, n=64 (чел./ %)	p*	z**
5-7	7/ 10,8	6/ 9,4	0.98	-0,028
8-10	20/ 30,8	20/ 31,2	0,89	-0,14
11-13	27/ 41,1	26/ 40,6	0,90	-0,12
14-16	11/ 16,9	12/ 18,8	0,96	0,05

Примечание к табл. 1-2: p* - уровень статистической значимости; z** - статистический критерий для проверки гипотез о средних величинах

Большинство пациентов группы наблюдения страдали заболеваниями сердечнососудистой системы и имели высокий уровень коморбидности, поэтому в качестве целевых значений терапии СД 2 мы использовали рекомендации ADA 2010 года (ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 2010). Динамика достижения целевых показателей в в процессе санаторного этапа реабилитации показывает, что отмечена положительная тенденция по всем показателям, но не во всех случаях достигнут уровень статистической значимости. Целевая препрандиальная гликемия достигнута менее, чем у половины пролечившихся пациентов (44,6%), целевая постпрандидиальная гликемия достигнута у большинства пациентов (78,5%) По динамике данных показателей можно говорить лишь о выраженной положительной тенденции, так как отсутствует статистическая значимость (p=0,23-0,28) - (табл. 2).

Таблица 2. Эффективность санаторного этапа реабилитации больных СД 2 с коморбидной патологией

Показатель	Начало лечения	Окончание лечения	p*	z**
Гликемия препрандиальная < 7,2 ммоль/л, (чел/%)	22/ 33,8	29/ 44,6	0,28	1,08
Гликемия постпрандиальная < 10,0 ммоль/л, (чел/%)	44/ 67,7	51/ 78,5	0,23	1,19
Аглюкозурия	33/ 50,8	49/ 75,4	0,006	2,725
АД систолическое ? 130 мм рт. ст. (чел/%)	41 /63,1	60/ 92,3	<0,0001	3,79
АД диастолическое ? 80 мм рт. ст. (чел/%)	49/ 75,4	62/ 95,3	<0,0001	2,96
Триглицериды < 1,7 ммоль/л (чел/%)	12/ 18,5	15/ 23,1	0,67	0,43
ХЛПНП< 2,6 ммоль/л (чел/%)	27/ 41,5	29/ 44,6	0,86	0,18
ХЛПВП> 1,0 ммоль/л (чел/%)	39/ 60,0	43/ 71,7	0,22	1,22

Статистически значимое достижение целевого уровня было выявлено только по показателю АД и аглюкозурии. Положительная динамика гликемии проявилась только после распределения пациентов в группы в зависимости от уровня коморбидности и длительности заболевания.

Ожирение и избыточная масса тела пациентов оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов, течение и прогноз многих заболеваний, поэтому одной из задач терапии пациентов с коморбидной патологией является нормализация массы тела. В группе наблюдения ожирение наблюдалось у 41 пациента (64%), в группе сравнения - у 39 пациентов (60,9%).

Количественные стандарты оценки результатов лечения ожирения (ВОЗ) за 3 месяца с момента начала лечения составляют: менее 5% от исходной массы тела - недостаточный эффект; 5-10% - удовлетворительный; более 10% - хороший. Пациенты находились на этапе восстановительного лечения в течение 24 дней, поэтому для качественной оценки результатов лечения ожирения нами были пропорционально рассчитаны следующие показатели для 24-дневного пребывания: 1,3% и менее - недостаточный эффект, 1,31%-2,63% - удовлетворительный, более 2,63% - хороший (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность лечения ожирения у пациентов с коморбидной патологией на фоне СД 2 на этапе восстановительного лечения (n=41)

Показатель	Количество пациентов (n/%)
Недостаточный эффект	19/ 46,3
Удовлетворительный эффект	12/ 29,2
Хороший эффект	10/ 24,5

У половины пациентов (22 человека, 53,7%) комплексное лечение оказывает влияние на ИМТ в виде хорошего и удовлетворительного эффекта, причем, без применения медикаментозных препаратов для лечения ожирения.

В процессе наблюдения было установлено, что в течения года после завершения этапов реабилитации удовлетворительный и хороший эффект на снижение массы тела наблюдался у 15 пациентов (23,4%) группы наблюдения и у 5 пациентов группы сравнения (7,8%), что говорит о благоприятном влиянии санаторного этапа реабилитации у больных СД 2 с ожирением. В группе сравнения статистически значимой динамики по ИМТ за аналогичный период времени не выявлено.

В соответствии со значениями показателей шкалы все пациенты были нами распределены на четыре подгруппы со значением CIRS 5-7, 8-10, 11-13, 14-16 баллов. Для сформированных подгрупп было характерно распределение по нормальному типу (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от значений CIRS

Исследованием выявлено, что уровень коморбидности у женщин оказался выше, чем у мужчин. В подгруппах с невысоким уровнем коморбидности (10 и менее баллов) преобладали мужчины - 62,5%, доля женщин в них составила 29,3%. В подгруппах с высоким уровнем коморбидности (более 10 балов) преобладали женщины - 70,7%, доля мужчин - 37,5% (рис. 3). Аналогичная тенденция наблюдалась и в группе сравнения.



Рис. 3. Соотношение количества набранных баллов (в %) среди мужчин и женщин наблюдаемой группы по CIRS

По уровню коморбидности при эндокринной, сердечнососудистой патологии, заболеваниях органов дыхания, печени, желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки половая принадлежность особого значения не имела. В основном, у женщин значительно чаще наблюдались заболевания почек и мочеполовой системы, патология нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эти отличия были статистически значимы, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения.

При изучении связи коморбидности с возрастом и давностью заболевания СД 2 установлено, что показатели степени тяжести коморбидности коррелируют с длительностью заболевания СД 2 (r=0,49, p<0,001) в большей степени, чем с возрастом пациентов наблюдаемой группы (r=0,2473, p<0,005).

Взаимосвязь длительности заболевания СД 2, возраста пациента, степени тяжести коморбидности и показателей гликемии у пациентов на этапе восстановительного лечения оказалась статистически значимой. Чем больше длительность СД, тем выше значения гликемии. Коэффициент корреляции (r) препрандиальной гликемии и давности заболевания оказался выше по сравнению с коэффициентом корреляции постпрандиальной гликемии и давности заболевания: r=0,47 и r=0,39 для препрандиальной гликемии в начале и по окончании лечения и r=0,42 и r=0,27 для постпрандиальной гликемии, соответственно (p<0,05). Под влиянием лечения взаимосвязь (r) между значениями постпрандиальной гликемии и давностью заболевания уменьшается на треть, а взаимосвязь (r) между значениями препрандиальной гликемии и давностью заболевания уменьшается на 10,6%.

В результате исследования установлено, что имеется положительная связь между уровнем коморбидности, оцененной по CIRS, и значениями гликемии у пациентов с СД 2 на санаторном этапе реабилитации. Для тощаковой гликемии в начале и по окончании лечения значения коэффициента корреляции (r) составили 0,56 и 0,67, соответственно, для постпрандиальной гликемии - 0,45 и 0,35, соответственно, (p<0,05). Причем взаимосвязь между значениями тощаковой гликемии и показателями коморбидности по окончании лечения усиливается, а постпрандиальной - уменьшается.

В процессе лечения значительно уменьшились показатели гликемии натощак только у больных с низким уровнем CIRS. В сравнительном анализе между группами с различной степенью тяжести коморбидности достоверная разница была во всех случаях, а уровень гликемии нарастал пропорционально количеству баллов по шкале CIRS. При высоких значениях CIRS (14 и более баллов) нормализовать показатели углеводного обмена не представлялось возможным у большинства пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Соотношение уровня коморбидности и гликемии у пациентов на санаторном этапе реабилитации (группа наблюдения, n=65)

Показатель, ммоль/л	Показатели CIRS (баллы)	p*	F**
	5-7 n=7	8-10 n=20	11-13 n=27	14-16 n=11
Глюкоза препрандиальная в начале лечения,	7,25±1,32	6,91±1,36	8,67±1,82	11,23±3,18	<0,001	12,55
Глюкоза препрандиальная при окончании лечения	6,25±0,80	6,28±0,97	8,41±1,50	10,54±2,47	<0,001	22,35
Глюкоза постпрандиальная в начале лечения	8,09±2,28	7,22±1,42	9,02±2,79	11,10±3,11	<0,001	16,21
Глюкоза постпрандиальная при окончании лечения	7,82±1,8	6,82±1,21	8,20±2,03	9,45±1,99	0,002	5,46

Примечание: p* - уровень статистической значимости; F** - критерий Фишера (критерий наименьшей значимой разности) -- апостериорный статистический критерий, используемый для сравнения дисперсий двух вариационных рядов, то есть для определения значимых различий между групповыми средними в установке дисперсионного анализа.

Наибольший эффект от реабилитации по критерию достижения целевых показателей гликемии отмечен у пациентов с невысоким уровнем коморбидности (5-10 баллов по CIRS), что говорит об эффективности проведенного лечения.

Положительные сдвиги отмечены также у пациентов с уровнем коморбидности 11-12 баллов по CIRS, когда лечение, в целом, оказало положительное влияние на данную группу пациентов. У пациентов с высокой степенью коморбидности (14-16 баллов по CIRS) значительной положительной динамики не отмечено, что говорит о неэффективном воздействии комплекса реабилитационных мероприятий на данную группу пациентов (p=0,02; ч²=10,53) (препрандиальная гликемия - рис. 4, постпрандиальная гликемия - рис. 5).



Рис. 4. Динамика достижений целевого значения препрандиальной гликемии в процессе лечения (% от общего числа пациентов в подгруппе)

Рис. 5. Динамика достижений целевого значения постпрандиальной гликемии в процессе лечения в процентах (% от общего числа пациентов в подгруппе)

Эффективность терапии по показателям углеводного обмена напрямую зависела не только от длительности СД, но и от уровня коморбидности. При оценке глюкозурии установлено, что в начале лечения в группе пациентов с невысокой коморбидностью (5-10 баллов по CIRS) глюкозурия отмечена у 7 (25,9%) пациентов, по окончании лечения у пациентов этой подгруппы глюкозурия не зафиксирована (p=0,015; z=2,429). У пациентов с высокой степенью коморбидности (11 и более баллов по CIRS) в начале лечения глюкозурия зафиксирована у 25 (65,8%) человек, по окончании лечения - у 16 (42,1%) человек (p=0,06; z=1,842). Таким образом, по окончании лечения глюкозурия сохранялась только у пациентов с высокой степенью коморбидности (p<0,001; z=3,591).

В результате исследования удалось показать, что взаимосвязь значений гликемии, тяжести коморбидности, давности СД 2 и возраста пациента носит нелинейный характер. Поэтому анализ проводился с использование 3М графиков в программе STATISTICA 6.0. Максимальные значения гликемии наблюдались у пациентов с высоким уровнем коморбидности (CIRS=14 и более баллов) и давности заболевания СД 2 более 10 лет. Минимальные значения гликемии наблюдались у пациентов с впервые выявленным СД 2 и низким уровнем коморбидности (рис. 6). Возраст пациента оказывает менее значимое влияние на уровень гликемии по сравнению с коморбидностью.



Рис. 6. Взаимосвязь тощаковой и постпрандиальной гликемии с давностью заболевания СД 2 (в годах) и показателями тяжести коморбидности (CIRS, баллы) в начале и по окончании санаторного этапа реабилитации

На этапе восстановительного лечения пациентов с различными уровнями коморбидности (по CIRS) установлено, что пациенты с СД 2 и высоким уровнем коморбидности по CIRS отличаются большим числом жалоб на плохую переносимость процедур и большим количеством случаев обострения сопутствующих заболеваний (p<0,05) (рис. 7).

В этой группе чаще наблюдались острые респираторные инфекции, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитурия, однако эта разница не носит статистически значимый характер.

Рис. 7. Клинические особенности санаторного этапа реабилитации у пациентов с различным уровнем коморбидности

Эффективность этапа восстановительного лечения определяется не только коморбидностью, но и сохранностью биологических ресурсов организма пациентов, а динамика клинико-метаболических показателей не всегда отражает эффективность процесса реабилитации. МФИ является интегральным показателем реабилитационных возможностей организма. По изменению его значений можно оценивать эффективность реабилитации пациентов с коморбидной патологией на фоне СД 2. На этапе долечивания наблюдалась положительная динамика МФИ - в процессе терапии количество пациентов с низкими реабилитационными возможностями уменьшилось с 26,1% до 7,7%, а с высокими увеличилось с 44% до 68% (p=0,007; ч²=9,89) - (рис. 8).



Рис. 8. Изменение структуры МФИ в процессе восстановительного лечения у пациентов группы наблюдения в процентах

Нами изучено соотношение биологической составляющей реабилитационного потенциала (МФИ) и длительности заболевания СД 2 у пациентов исследуемой группы. Наибольшее число положительных сдвигов МФИ наблюдается в группах пациентов с длительностью СД 2 один год и менее, а также в группе пациентов с длительностью заболевания от года до пяти лет включительно (p=0,004; ч²=13,85).

При изучении соотношения значений МФИ и гликемии нами установлено, что статистически значимые (p<0,05) целевые значения гликемии достигнуты в группе пациентов с СД 2 и коморбидной патологий в подгруппе с МФИ ? 0. Динамика показателей целевых уровней гликемии практически отсутствует в подгруппе со значениями МФИ 0,1-1,0. Отрицательная динамика достижения целевых уровней гликемии наблюдается в подгруппе со значениями МФИ > 1 (рис. 9).



Рис. 9. Соотношение достижения целевых значений гликемии и МФИ у пациентов группы наблюдения на этапе восстановительного лечения

Нами установлена связь значений гликемии, МФИ и степени тяжести коморбидности у пациентов группы наблюдения на этапе восстановительного лечения.

МФИ является третьим значимым показателем после длительности заболевания и уровня коморбидности, который определяет значения гликемии в группе обследованных нами пациентов.

В процессе исследования установлено, что имеется связь между биологической составляющей реабилитационного потенциала (МФИ в начале лечения), значениями коморбидности, ранжированной по CIRS и количеством видов назначенных процедур (рис. 10).



Рис. 10. Связь между количеством видов назначенных процедур, МФИ и степенью тяжести коморбидности у пациентов группы наблюдения на этапе восстановительного лечения

Максимальные значения наблюдаются у пациентов с большими значениями коморбидности (более 14 баллов по CIRS) и высоким реабилитационным потенциалом (МФИ?0). Минимальные значения количества назначаемых лечебных процедур наблюдаются у пациентов с большими значениями коморбидности (более 14 баллов по CIRS) и низким реабилитационным потенциалом (МФИ>1) (рис.13). При одинаковых низких значениях реабилитационного потенциала (значения МФИ от 2 до 3,7) количество назначаемых процедур зависит от значений коморбидности, ранжированной по CIRS: количество процедур растет пропорционально CIRS до значений CIRS 12 баллов, а затем снижается. При одинаковых низких значениях коморбидности (5-7 баллов по CIRS) рост числа процедур увеличивается только при возрастании реабилитационного потенциала (МФИ?0). В процессе наблюдения пациентам составлялась индивидуальная программа медицинской реабилитации в зависимости от вида соматической патологии и тяжести сахарного диабета, выраженности осложнений и особенностей личности, а также от значений МФИ. На этапе долечивания при значениях МФИ ? 0 пациентам назначался тренирующий режим, при значениях МФИ 0,1-1,0 назначался щадяще-тренирующий режим, при значениях МФИ>1 пациентам предписывали щадящий режим. Значения МФИ увеличивались, а реабилитационный потенциал пациентов соответственно уменьшался, с увеличением давности СД 2 и степени тяжести коморбидности (рис. 11).

В качестве прямого критерия эффективности этапа восстановительного лечения нами были выбраны показатели временной утраты трудоспособности (ВУТ) у пациентов исследуемых групп, которые подсчитывались в течение года после окончания этапов реабилитации. Показатели временной утраты трудоспособности снизились в наблюдаемой группе на треть по отношению к группе сравнения, что говорит об эффективности санаторного этапа реабилитации у больных СД 2 с коморбидной патологией.

Рис. 11. Связь МФИ, давности СД 2 и степени тяжести коморбидности у пациентов группы наблюдения



Рис. 12. Связь МФИ и показателей ВУТ у пациентов исследуемых групп

Показатели суммы дней временной утраты трудоспособности в расчете на одного человека достоверно отличаются по отношению к значениям МФИ: они существенно выше при МФИ>1 (21,4 дня, p<0,05) и превышают среднее значение данного показателя в группе (14,3 дня, p<0,05) (рис. 12).

Рис. 13. Показатели ВУТ по СД 2 в зависимости от уровня коморбидности у пациентов исследуемых групп



Рис. 14. Показатели ВУТ по сопутствующим заболеваниям в зависимости от тяжести коморбидности у пациентов исследуемых групп

Рис. 15. Показатели ВУТ по сумме дней нетрудоспособности в зависимости от тяжести коморбидности у пациентов исследуемых групп

Полученные нами результаты наглядно демонстрируют, что у пациентов исследуемых групп имеется связь между степенью коморбидности, ранжированной по CIRS, и показателями временной утраты трудоспособности: чем выше степень коморбидности, тем больше значение показателей. Показатели временной утраты трудоспособности у пациентов группы сравнения превышают аналогичные показатели у пациентов группы наблюдения (рис. 13). Это говорит об эффективности санаторного этапа реабилитации. Однако показатели временной утраты трудоспособности на одного человека по СД 2 практически не отличаются в группе пациентов с высоким уровнем коморбидности (14 и более баллов по CIRS), что означает отсутствие эффекта от долечивания у данных пациентов из группы наблюдения (рис. 14). В группе наблюдения и общее количество дней нетрудоспособности было также меньше (рис. 15). Установлена связь между показателями ВУТ, значениями МФИ и тяжестью коморбидности. Максимальное количество дней ВУТ отмечено в группе с CIRS более 14 балов и МФИ больше 1 (рис. 16).

Рис. 16. Связь показателей ВУТ (сумма дней по СД 2 и сопутствующей патологии), тяжесть коморбидности и показателей МФИ

При изучении отдаленных результатов (в течение года) этапа восстановительного лечения установлено, что статистически значимые различия меду пациентами группы наблюдения и группы сравнения отмечаются только в течение четырех месяцев после окончания этапа восстановительного лечения, а через год эти различия нивелируются. Разработан и предложен к использованию способ прогнозирования достижения компенсации СД 2 типа (заявка № 2011111018/15(016216)).

Задачей заявленного изобретения является создание точного и простого метода прогнозирования достижения компенсации СД 2 по гликемии на ближайший период у пациентов, находящихся на санаторном этапе реабилитации. Поставленная задача достигается тем, что согласно способу прогнозирования достижения компенсации сахарного диабета 2 типа, включающему определение тощаковой глюкозы плазмы капиллярной крови и последующий расчет прогностического коэффициента, дополнительно определяют давность заболевания СД 2, уровень коморбидности, возраст пациента, и рассчитывают прогностический коэффициент по формуле

ПИЭР=15,36+0,068ЧA-0,202ЧB-0,107ЧC-0,533ЧD+0,005545ЧD² -0,0073ЧAЧC,

где: ПИЭР - прогностический индекс эффективности реабилитации пациентов СД 2,

A - давность заболевания СД 2 (со времени установления диагноза, в годах),

B - уровень коморбидности (в баллах), рассчитанный по шкале CIRS,

C - уровень тощаковой глюкозы плазмы капиллярной крови (ммоль/л),

D - возраст пациента (в годах).

При значениях ПИЭР?0,5 достижение целевых значений показателей компенсации СД 2 по гликемии в процессе санаторного этапа реабилитации возможно в большинстве случаев; при ПИЭР от - 0,5 до 0,5 достижение целевых значений показателей компенсации СД 2 по гликемии в процессе санаторного этапа реабилитации возможно в менее чем половине случаев, при ПИЭР ? - 0,5достижение целевых значений показателей компенсации СД 2 по гликемии на санаторном этапе реабилитации возможно в небольшом числе случаев.

При использовании данного способа повышается точность прогноза достижения компенсации у пациентов с СД 2 находящихся на санаторном этапе реабилитации, прогноз рассчитывается на короткий период - три недели. Способ прост в исполнении, доступен врачам, не требует больших материальных затрат.

Нами был рассчитан ПИЭР для пациентов группы наблюдения, изучена его связь с показателями углеводного обмена и числом случаев достижения целевых показателей гликемии у пациентов данной группы (табл. 5, 6).

Таблица 5. Взаимосвязь ПИЭР и гликемии

Показатель, ммоль/л,	ПИЭР
	? 0,5 n=18	> - 0,5< 0,5 n=36	? - 0,5 n=11	p* F**
Гликемия препрандиальная при окончании лечения	6,25±0,89	8,13±2,25	9,73±1,34	p<0,001 F=13,04
Гликемия постпрандиальная при окончании лечения	7,48±1,50	7,9±1,88	8,88±2,61	p=0,17 F=1,83

Примечание: p* - уровень статистической значимости; F** - критерий Фишера (критерий наименьшей значимой разности) -- апостериорный статистический критерий, используемый для сравнения дисперсий двух вариационных рядов, то есть для определения значимых различий между групповыми средними в установке дисперсионного анализа

Из анализа данных таблицы 5 следует, что наибольшие значения гликемии отмечены у пациентов со значениями ПИЭР ? - 0,5, наименьшие - у пациентов со значениями ПИЭР ? 0,5. Причем для препрандиальной гликемии эта закономерность является статистически значимой, а для постпрандиальной гликемии отмечена тенденция к повышению гликемии, но с недостаточной статистической значимостью, так как на показатели постпрандиальной гликемии, помимо вышеперечисленных факторов, оказывают влияние и другие: прием сахароснижающих препаратов, количество углеводов, употребленных с пищей, уровень физической активности и другие.

Максимальное количество пациентов, достигших целевых значений компенсации углеводного обмена на этапе восстановительного лечения, отмечено в подгруппе со значением ПИЭР ? 0,5, минимальное - в подгруппе со значением ПИЭР - 0,5, причем в этой же подгруппе никто из пациентов не достиг целевых значений препрандиальной гликемии (табл. 6).

Таблица 6. Число пациентов, достигших целевых значений гликемии на санаторном этапе реабилитации

Показатель	ПИЭР	p* ч2**
	? 0,5 n=18	> - 0,5< 0,5 n=36	? - 0,5 n=11
Гликемия препрандиальная при окончании лечения, < 7,2 ммоль/л, (чел/%)	15/ 83,3	13/ 36,1	0/ 0	p=0,048 ч2=6,084
Гликемия постпрандиальная при окончании лечения, < 10,0 ммоль/л, чел/%)	17/ 94,4	29/ 80,5	7/ 63,6

Примечание: p* - уровень статистической значимости; ч2**- непараметрический критерий для статистической проверки гипотезы о статистической связи между двумя переменными.

Выводы

К числу наиболее значимых факторов, оказывающими влияние на тяжесть течения сахарного диабета и качество компенсации заболевания при СД 2 типа, являются уровень коморбидности и степень снижения реабилитационных возможностей организма, количественная характеристика которых представлена значениями показателя прогностический индекс эффективности реабилитации (ПИЭР).

Прогностический индекс эффективности реабилитации (ПИЭР) при значении 0,5 и более позволяет спрогнозировать высокую вероятность достижения целевых значений гликемии у больных СД 2 с коморбидной патологией.

Эффективность санаторного этапа реабилитации в плане достижения компенсации СД 2 определяется уровнем коморбидности и давностью заболевания СД 2. Оптимальным является направление пациентов на санаторный этап реабилитации после стационарного лечения с показателями ? 10 баллам по CIRS и давность заболевания СД 2 не более 10 лет, особенно эффективен санаторный этап реабилитации при длительности заболевания ?1 года. Нецелесообразно направление на данный этап пациентов с показателями более 14 баллов по CIRS.

Показатель временной утраты трудоспособности по СД 2 и сопутствующим заболеваниям (дни на 1 человека) максимальный при значениях МФИ > 1 (p =0,02, F= 5,14) и сумме баллов по CIRS более 14 (p =0,05, F=4,12). Санаторный этап реабилитации оказывает положительное влияние на показатели временной утраты трудоспособности. В группе наблюдения количество дней временной утраты трудоспособности по сахарному диабету меньше на 24,7%, по сопутствующим заболеваниям - меньше на 34, 3%.

Основным критерием эффективности санаторного этапа реабилитации (долечивания) пациентов с СД 2 и коморбидной патологией является МФИ, так как он количественно и объективно отражает биологическую составляющую реабилитационного потенциала. Эффективным санаторный этап реабилитации считается при уменьшении значений МФИ и достижении им показателей <0.

Практические рекомендации

Нами разработан алгоритм отбора пациентов СД 2 и коморбидной патологией на санаторный этап реабилитации (рис. 17).

Рис. 17. Алгоритм отбора пациентов коморбидной патологией на фоне СД 2 на этап восстановительного лечения

По окончании стационарного этапа реабилитации при направлении на санаторный этап, помимо противопоказаний к санаторно-курортному лечению, у пациентов учитывается длительность заболевания СД 2 и определяется уровень коморбидности по кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (CIRS). Если длительность заболевания СД 2 более 10 лет и уровень коморбидности составляет более 14 баллов по CIRS, направление такого пациента на санаторный этап реабилитации является нецелесообразным, так в подавляющем большинстве случаев эффективности реабилитации достигнуть не удается.

Нами разработан алгоритм по тактике ведения пациентов в зависимости от тяжести коморбидности и значений МФИ (рис. 18).

Основанием для назначения вида санаторного режима (уровня физической активности и объема лечения с применением природных и преформированных физических факторов) является определение биологической составляющей реабилитационного потенциала (МФИ) и уровня коморбидности пациентов СД 2, направленных на реабилитацию.

При высоком реабилитационном потенциале (МФИ<1) и низком уровне коморбидности (10 и менее баллов по CIRS) назначается тренирующий режим, при котором не ограничивается двигательная активность пациента, природные и преформированные лечебные факторы назначаются в полном объеме с учетом противопоказаний у каждого конкретного пациента.

При высоком реабилитационном потенциале (МФИ<1) и высоком уровне коморбидности (более 10 баллов по CIRS) назначается щадяще-тренирующий режим, при котором двигательная активность пациента умеренно ограничивается, при назначении природных и преформированных лечебных факторов ограничивается количество видов процедур общего действия.

При низком реабилитационном потенциале (МФИ>1) и различных уровнях коморбидности назначается щадящий режим, при котором ограничивается физическая активность пациента и назначение природных и преформированных лечебных факторов



Рис. 18. Алгоритм тактики ведения больных коморбидной патологией на фоне СД 2 на этапе восстановительного лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зыкина, С.А. Количественная оценка реабилитационных возможностей больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, В.В. Трусов, Т.Е. Чернышова, Г.И. Климентьева, С.А. Зыкина // Фундаментальные исследования. - 2010, № 2. - С. 57-64.

2. Зыкина, С.А. Эффективность реабилитации больных сахарным диабетом на этапе восстановительного лечения / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, В.В. Трусов, С.Н. Стяжкина, С.А. Зыкина // Медицинский альманах.-2010, № 2 (11). - С. 79-83.

3. Зыкина, С.А. Реабилитационный прогноз у больных сахарным диабетом на фоне повышенной диспластической стигмации. / И.А. Курникова, И.С. Маслова, И.А. Кузнецова, С.А. Зыкина, Г.И. Климентьева. // Фундаментальные исследования. - 2011, № 6. - С. 48-52.

4. Зыкина, С.А. Сахарный диабет второго типа: реабилитация в санаторных условиях: учебно-методическое пособие / И.А. Курникова, Т.Е Чернышева, С.А. Зыкина, И.Л. Панова, В.В. Милов; под ред. Ю.М. Левина // - Москва-Ижевск, 2011. - 200 с.

5. Zykina, S. Effectiveness of limphotrope therapy and endoecologic rehabilitation in patients with endocrine system pathology. / Kurnikova I., Zykina S., Klimenteva G., Gadzieva I. // The Europian Jornal of lymphology and related problems. Vol. 21, No. 60, 2010. - Р. 35.

6. Зыкина, С.А. Антибактериальное действие минеральных ванн у больных сахарным диабетом 2 типа / С.А. Зыкина, Т.Е Чернышева, И.А. Курникова, Н.В. Кутергина, В.И. Шмыкова // Агрокурорт. - 2010, № 4. - С. 36-37.

7. Зыкина С.А. Иммунные нарушения в патогенезе метаболического синдрома и сахарного диабета /И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, Г.И. Иванов, С.А. Зыкина // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Материалы 1 Национального конгресса терапевтов. - Москва, 1-3 ноября. - М., 2006. - С. 118.

8. Зыкина, С.А. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, В.А. Пономарев, Т.Е. Чернышова, С.А. Зыкина // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Ижевск, 2007. - С. 42-49.

9. Зыкина, С.А. Опыт ЭРЛ (эндоэкологической реабилитации по Ю.М. Левину) больных с поражениями кожи на фоне сахарного диабета / И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Эндоэкологическая медицина: материалы III Международного конгресса. - Лимассол (Республика Кипр), 21-28 октября. - Кипр, 2007. - С. 86.

10. Зыкина, С.А. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом. / И.А. Курникова, В.А. Пономарев, Т.Е. Чернышова, С.А. Зыкина // Агрокурорт. - 2007. - № 3 (28). - С. 39-43.

...