Использование денервации в профилактике рубцевания фильтрационной зоны после антиглаукоматозных операций

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование денервации в профилактике рубцевания фильтрационной зоны после антиглаукоматозных операций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

глаукома денервация склерэктомия

Актуальность исследования

Глаукома на сегодняшний день рассматривается как медико-социальная проблема ввиду высокой распространённости и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Е.С.Либман и соавт., 2006). Даже в высокоразвитых странах данное заболевание занимает первое место среди причин слабовидения и слепоты в возрастной группе после 40 лет. По данным различных авторов число больных глаукомой в мире к 2010 г. достигнет 60,5 млн., а к 2020 г. увеличится до 79,6 млн. человек (Е.С.Либман, 2009; H.A.Quigley, A.T.Broman, 2006; R.Hazin, A.M.Hendrik et al., 2009).

По мере развития общего уровня офтальмологии, расширяется арсенал медикаментозного, лазерного и хирургического лечения глаукомы, что позволяет поднять решение данной проблемы на качественно новый уровень. Ведущее место в лечении глаукомы, бесспорно, занимают патогенетически ориентированные микрохирургические вмешательства (В.П.Еричев, 1998). Основным недостатком антиглаукоматозных операций (АГО) является снижение гипотензивного эффекта в различные сроки после операции в результате рубцевания фильтрационной зоны.

С целью коррекции избыточных репаративных процессов используются различные средства: цитостатики и антиметаболиты (В.Ф.Шмырёва и соавт., 2007); естественные биологически активные вещества или их стимуляторы (В.П.Еричев и соавт., 1996); имплантация амниона как биологически активной ткани интра-склерально (С.А.Маложен, 2009); введение вискоэластика в супрахориоидальное пространство (С.И.Анисимов и соавт., 2007; Н.И.Курышева и соавт., 2005), а также имплантов и дренажей (Ю.А. Чеглаков и соавт., 1990; С.И.Анисимов и соавт., 2007) и др.

Однако следует отметить, что вышеперечисленные материалы и фармако-логические вещества, нередко вызывают реакции индивидуальной неперено-симости и отторжения, несмотря на то, что многие из них обладают биосов-местимыми свойствами, а развитие процессов рубцевания приводит к снижению гипотензивного эффекта. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки способов профилактики рубцевания зоны хирургического вмеша-тельства, что послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы

Целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе разработки способа профилактики рубцевания путём денервации фильтрационной зоны.

Задачи

1. Провести анализ результатов микрохирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, оперированных методом глубокой склерэктомии в традиционном варианте.

2. Разработать новую методику профилактики рубцевания зоны фильтрации у больных первичной открытоугольной глаукомой, оперированных методом глубокой склерэктомии.

3. В эксперименте на кроликах изучить эффективность метода денервации фильтрационной зоны в профилактике рубцевания созданных путей оттока.

4. Изучить результаты операции глубокой склерэктомии с использованием денервации в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой.

5. Провести сравнительный анализ эффективности операции глубокой склерэктомии и предлагаемой её модификации у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна

? впервые разработан способ профилактики рубцевания фильтрационной зоны, основанный на использовании денервации области хирургического вмешательства за счёт снижения избыточного фиброзообразования вновь созданных путей оттока водянистой влаги

? подтверждена эффективность разработанной методики в клинической практике у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, о чём свидетельствуют данные сравнительного анализа традиционной глубокой склерэктомии и предлагаемой её модификации

? получены новые сведения об особенностях регенерации фильтрационной зоны после выполнения глубокой склерэктомии с термодеструкцией нервных волокон

? впервые в эксперименте на кроликах изучено состояние стромы склеры в зоне хирургического вмешательства путём определения коэффициента оптической плотности коллагена

Практическая значимость работы

- Разработан новый способ профилактики избыточного рубцевания фильтра-ционной зоны при выполнении глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой.

- Использование предлагаемой модификации позволило достигнуть более выраженного гипотензивного эффекта, а также способствовало стабилизации зрительных функций в отдалённом периоде после выполненных операций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Денервация операционной зоны путём иссечения эписклеры и теноновой капсулы с термодеструкцией склеры вокруг эмиссарий, позволяющая пролонгировать гипотензивный эффект антиглаукоматозных операций.

2. Формирование рыхлой рубцовой ткани в зоне фильтрации после выполнения глубокой склерэктомии с денервацией операционной зоны, способствующее достижению более стойкого гипотензивного эффекта и стабилизации зрительных функций в отдалённом периоде.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции Всероссийской школы-семинара для молодых учёных «Современные наукоёмкие лечебные и фармацевтические технологии для офтальмологии» (Белгород, 2009); международной научной конференции молодых учёных-медиков Курского государственного медицинского университета (Курск, 2010); заседании Воронежского отделения Общероссийского обществен-ного объединения «Общество офтальмологов России» (Воронеж, 2010); научно-практической конференции с международным участием «III Российский Общенациональный Офтальмологический Форум» (Москва, 2010).

Первичная апробация диссертационного исследования проведена на совместном заседании сотрудников кафедр офтальмологии, офтальмологии ИПМО, морфологического отдела ЦНИЛ ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России (протокол №3 от 22.10.2010).

Повторная апробация проведена на совместном заседании кафедр офтальмологии, глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинс-кого университета и Самарской клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Ерошевского, с членами диссертационного совета Д 208.085.02 (протокол №12 от 30.11.2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение (№1015 от 15.12.2010) и приоритетная справка по заявке на изобретение РФ (регистрационный номер 2010118556 от 12.05.2010).

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01200700008.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная методика хирургии глаукомы внедрена в клиническую практику офтальмологического отделения МУЗ ГО г.Воронеж «Городская клиническая больница №17», отделения микрохирургии глаукомы Воронежской областной клинической офтальмологической больницы (ВОКОБ), отделения микрохирургии глаза ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии» г.Москва.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов, врачей-офтальмологов кафедры офтальмологии ИПМО ВГМА на базе офтальмологического отделения МУЗ ГО г.Воронежа ГКБ №17, а также в программу выездных циклов повышения квалификации врачей-офтальмологов Воронежской, Липецкой, Белгородской областей.

На основании полученных экспериментальных данных в работу ЦНИЛ ВГМА им.Н.Н.Бурденко внедрена методика «Определения интенсивности оптической плотности коллагена склеры глаза», которая повысила качество исследований в диагностических целях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 266 работ, из них 173 источника отечественной и 93 - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование.

Клиническая часть работы была проведена на базе офтальмологического отделения МУЗ ГО г. Воронежа «17 Городская клиническая больница». Под наблюдением находилось 228 пациентов (240 глаз): 96 мужчин и 132 женщины в возрасте от 34 до 87 лет. Все наблюдаемые больные имели первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ). С развитой стадией глаукомы обследовано 73 (32%) больных, с далеко зашедшей - 110 (48%), терминальной - 45 (20%) больных. Повторные антиглаукоматозные операции (АГО) были произведены у 7 (3%) пациентов из общего числа оперированных больных.

Больные были разделены на 2 группы: контрольную - включающую 72 пациента (76 глаз) и основную, состоящую из 156 пациентов (164 глаза). Из них: в контрольной группе - 76 глаз оперировано традиционным методом глубокой склерэктомии (ГСЭ), в основной группе - на 164 глазах была произведена операция по разработанной методике выполнения глубокой склерэктомии.

Пациентов с начальной стадией глаукоматозного процесса в исследуемой группе не было. Больным с терминальной стадией глаукомы операции произво-дились с органосохранной целью (32 больным (14%) - основной группы и 13 (6%) - контрольной группы).

Отдалённые результаты были прослежены в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Через 6 месяцев после хирургического лечения было обследовано 154 пациента, через 1 год- 143, через 3 года - 117, через 5 лет - 86 пациентов. Всем больным проводилась комплексная современная диагностика, включающая оценку остроты зрения, поля зрения, состояния глазного дна, биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию, тонографию. По показаниям назначалась рефрактометрия, ультразвуковая биометрия, автоматизированная периметрия на компьютерном периметре «Периком» для динамической оценки количества абсолютных и относительных скотом и анализаторе поля зрения Humphrey Field Analyzer II, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (HRT, version 3.0). Картина глазного дна пациентов в динамике фиксировалась с помощью немидриатической ретинальной камеры Topcon TRC-NW200 (Япония). Характер и выраженность фильтрационных подушечек (ФП) оценивались биомикроскопически, а также с помощью ретинальной камеры (режим съёмки переднего отдела глаза).

Экспериментальные исследования были проведены на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России на 24 половозрелых кроликах (48 глаз) породы шиншилла мужского пола со средней массой 2,5 кг. Возраст животных составил 3-3,5 мес. Все животные были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 18 животных (36 глаз), опери-рованных с использованием предлагаемой методики. Контрольная группа состояла из 6 животных (12 глаз), которым была выполнена операция ГСЭ традиционным методом. Операции выполняли с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария под общей и местной анестезией.

В экспериментальной части работы была изучена реакция тканей глаза кролика на проведение денервации зоны операционного вмешательства - области формирующейся в послеоперационном периоде фильтрационной подушечки.

Процесс заживления и формирования рубцовой ткани изучали в динамике на 3,7,14,21 сутки, а также через 1 и 6 месяцев после выполнения операции.

В области хирургического вмешательства вырезали склерально - конъюнк-тивальные блоки размером 7x10 мм, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Было приготовлено 108 серийных меридиональных срезов толщиной 5-6 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином по методике Ван-Гизон (для изучения состояния коллагеновых волокон), а также проводили серебрение по методике Бильшовского-Гросс (для выявления и последующей морфометрии нервных волокон).

Гистологические исследования также были проведены на 5 фрагментах тканей глаз больных с терминальной стадией глаукомы, оперированных повторно.

Исследование срезов проводили под микроскопом «OPTON» с помощью окуляр-микрометра с диоптрийной насадкой при увеличении микроскопа 40X, 100X, 400X (с применением иммерсии), а также на микроскопе BIMAM R-13 LOMA с пакетом программ для морфометрии гистологических срезов (Микроскоп Hi-Res EXVision DSP Color). Морфология компонентов микроциркуляторного русла проводилась с помощью окуляр-микрометра с диоптрийной насадкой при увеличении микроскопа 200X, 400X (на базе анализатора Leica DMR). Подсчет клеток в каждом препарате проводили по количеству ядер в 10 полях зрения.

Все полученные результаты клинического и экспериментального исследова-ния были обработаны на персональном компьютере методами математической статистики с помощью прикладного пакета анализа данных программ MS Excel 2003 и «Statistica 6.0 for Windows».

Эффективность операции глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой

Были проанализированы результаты хирургического лечения 72 больных (76 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, составивших контрольную группу, которым была произведена традиционная глубокая склерэктомия.

Анализ зрительных функций показал, что через 6 месяцев после операции острота зрения улучшилась у 17 (29%) больных, сохранилась прежней - у 30 (51%) больных; поле зрения расширилось у 24 (41%) и осталось без изменений у 30 (51%) пациентов. В указанный интервал времени острота зрения ухудшилась у 12 (20%), поле зрения - у 5 (8%) больных. Через 1 год - острота зрения ухудшилась в 18 (36%), поле зрения - в 13 случаях (26%). Через 3 года - показатели визометрии снизились у 30 (60%) больных, периметрии - у 20 (40%) больных. Наиболее выраженные изменения показателей зрительных функций и тонометрии были отмечены на 3 году наблюдения (снижение зрительных функций и повышение офтальмотонуса), что потребовало дополнительного назначения местной гипотензивной терапии (табл.1).

Таблица 1 Показатели зрительных функций и тонометрии больных контрольной группы

Оцениваемые показатели (среднеарифметическое и отклонение от среднего арифметического, М±m)
Показатели	Операции, произведенные по стандартной методике выполнения ГСЭ
	До операции	После операции (8-10 день)	Через 6 месяцев	Через 1 год	Через 3 года	Через 5 лет
Развитая стадия глаукомы (n=20)
Vis	0,28±0,03	0,35±0,04	0,21±0,04	0,20±0,03	0,14±0,03**	0,1±0,02**
Поле зрения (СГПЗР?)	298±17,93	331,75±18,45	260,5±20,33	251±20,11	200,5±16,49**	173,82±17,10**
ВГД	32,45±1,16	19,3±0,47**	23,4±0,77**	26,4±0,38**	30,1±0,95*	25,06±1,18**
Далеко зашедшая стадия глаукомы (n=30)
Vis	0,10±0,02	0,17±0,04	0,14±0,03	0,13±0,02	0,08±0,01	0,07±0,01
Поле зрения (СГПЗР?)	193,17±19,27	232,33±21,14	192,5±18,77	171±16,27	157,17±15,12	136,36±12,03
ВГД	32,67±0,92	19,56±0,28**	25,6±1,24	29,5±0,91**	31,73±0,76	25,23±0,67

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) в сравнении со значениями показателей до операции

** - различия достоверны (р<0,005) в сравнении со значениями показателей до операции

Тонометрические показатели больных контрольной группы в различные сроки после антиглаукоматозных операций представлены на рис.1. Статистически значимые различия на графике отмечены штрихованием столбцов.

Рис.1. Динамика офтальмотонуса больных контрольной группы в отдалённом периоде наблюдения (до 5 лет)

Через 1 год после операции у 33 (52%) больных офтальмотонус был компенсирован без дополнительного использования гипотензивных капель. Назначение местной гипотензивной терапии потребовалось у 30 (48%) больных. В указанный интервал времени доля выраженных ФП составила 30%, плоских - 44%, кистозных - 6 %, подушечки не визуализировались - в 20% случаев.

Через 3 года после операции ВГД оставалось компенсированным у 10% пациентов без применения местных гипотензивных средств. У 90% больных - потребовалось дополнительное назначение местных гипотензивных препаратов для нормализации ВГД. Анализ выраженности ФП в указанный интервал времени показал, что разлитые подушечки были отмечены у 10% больных, плоские - у 32%, кистозные - у 6%, не визуализировались - у 52% больных (рис.2).



Рис.2. Динамика выраженности фильтрационных подушечек у больных контрольной группы в отдалённом периоде

Через 5 лет после хирургического лечения уровень офтальмотонуса у всех больных (39 пациентов - 100%) со II и III стадиями ПОУГ превышал значения общепринятой среднестатистической нормы (среднее ВГД составляло 30,9±0,85 мм рт.ст.), несмотря на дополнительные назначения пациентам местной гипотензивной терапии (монотерапия). После назначения комбинированной гипотензивной терапии ВГД было компенсировано у 35 (90%) больных. У 4 (10%) больных возникла необходимость в повторном оперативном вмешательстве.

Данные гидродинамики указывали на повышение уровня истинного внутриглазного давления (Р_°), КБ и ухудшение коэффициента лёгкости оттока С, свидетельствуя о затруднении оттока камерной влаги через год после операции у больных с далеко зашедшей стадией, а также в отдалённом периоде более 3 лет - как у больных с развитой, так и с далеко зашедшей стадиями ПОУГ (табл.2).

Таким образом, проведенный анализ показал, что гипотензивный эффект операции глубокой склерэктомии в стандартной модификации снижается в сроки более 1 года. По-видимому, это можно объяснить особенностями течения ранево-го процесса и регенерации соединительной ткани, состоянием местного и общего иммунитета и рядом других факторов (Д.Н.Ловпаче, 2000; О.И.Лебедев, А.В.Суров, 2007).

Таблица 2 Показатели гидродинамики больных с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы в отдалённом периоде

Оцениваемые показатели (среднеарифметическое и отклонение от среднего арифметического, М±m)
Показатели	Пациенты с развитой стадией глаукомы (n=20)	Пациенты с далеко зашедшей стадией глаукомы (n=30)
	До операции	После операции	Через 1 год	Через 3 года	Через 5 лет	До операции	После операции	Через 1 год	Через 3 года	Через 5 лет
Состояние оттока (показатели гидродинамики) больных контрольной группы
P	23,42±1,44	11,98±0,83**	16,98±1,50**	23,96±2,62	21,91±2,83	23,04±1,73	13,47±0,99**	23,09±1,63	25,49±1,57	24,57±1,76
С	0,12±0,008	0,27±0,04**	0,22±0,04*	0,14±0,01	0,18±0,04	0,12±0,008	0,25±0,03**	0,14±0,09	0,13±0,007	0,14±0,009
F	1,67±0,20	1,09±0,15*	1,38±0,28	2,43±0,55	2,07±0,56	1,78±0,31	1,25±0,17	1,88±0,23	2,02±0,27	2,12±0,29
КБ	200,6±11,33	63,3±6,49**	110,45±15,57**	166,5±9,99	142,12±13,55*	201,53±15,7	74,37±6,87**	177,85±18,4	218,7±16,6	186,59±18,05

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) в сравнении со значениями показателей до операции

** - различия достоверны (р<0,005) в сравнении со значениями показателей до операции

Экспериментальное обоснование проведения денервации с целью профилактики рубцевания фильтрационной зоны при выполнении глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой

В данном разделе представлены результаты гистологического исследования, включающего: проведение экспериментальной части работы (на 24 кроликах), а также морфологическое исследование фрагментов тканей глаз в зоне фильтрации у больных с терминальной стадией глаукомы, оперированных повторно.

Клинические наблюдения за экспериментальными животными обеих групп показали, что различий в течении раннего послеоперационного периода (до 2 недель) после хирургического вмешательства, отмечено не было. Через 1 месяц после операции в основной группе ФП были более выражены по сравнению с контрольной группой, в которой также были отмечены случаи кистозно-изменённых подушечек. Через 6 месяцев - в контрольной группе животных ФП не визуализировались, в основной группе - наблюдались плоские подушечки.

Результаты гистологического исследования

В ходе проведения гистологического исследования склеральной ткани нами были подтверждены имеющиеся сведения, что поверхностный слой склеры (эписклера) является самым разрыхлённым и содержит наибольшее количество кровеносных сосудов и нервов (особенно в окружности зоны лимба). Многочисленными соединительнотканными тяжами эписклера соединяется с теноновой капсулой, заполняя своей рыхлой массой щелевидное пространство между теноновой капсулой и глазным яблоком (В.Н.Архангельский,1960).

Осуществляя денервацию области, окружающей зону фильтрации, мы способствовали развитию нарушений нейротрофической регуляции регенера-торного процесса в формирующейся фильтрационной подушечке. Выключение чувствительной иннервации приводило к развитию трофических нарушений, уменьшению образования кровеносных сосудов в области хирургического вмешательства и, тем самым, способствовало замедлению реиннервации зоны фильтрации. Восстановление иннервации повреждённых тканей осуществлялось за счёт прорастания нервных волокон по ходу кровеносных сосудов из окружающих неповреждённых тканей.

С целью морфологического подтверждения эффективности использования денервации на практике была проведена количественная оценка на основе впервые примененной программы Image J. Для этой цели каждая предварительно полученная микрофотография переводилась в восьмибитное черно-белое изображение. Проводилась оценка только маркированных изображений, эквивалентных максимальной хромности выраженной в pixels.

На основе полученных данных вычисляли коэффициент оптической плотности коллагена с использованием формулы логарифмической зависимости (1).

(1)

- где N_i и N_i- интенсивность цвета в эксперименте и контроле, представленной в pixels. Предложенный метод позволил более объективно оценить состояние стромы склеры в эксперименте (табл.3) .

Таблица 3 Динамика коэффициента оптической плотности коллагена

Этап эксперимента	3 сутки	7 сутки	14 сутки	21 сутки	30 сутки
контроль	1,7	2,33	2,91	3,75	5,12
опыт	1,75	1,42	1,32	1,91	2,76

Анализ показал, что минимальный коэффициент оптической плотности (1,32) наблюдался на 14 сутки в основной группе кроликов, что свидетельствовало о низком уровне коллагеногенеза в строме склеры.

С целью выявления и последующей морфометрии нервных волокон в области хирургического вмешательства (у больных с повторными операциями), фрагменты тканей окрашивались методом серебрения по Бильшовскому-Гросс с последую-щим исследованием под микроскопом «OPTON» с помощью окуляр-микрометра с диоптрийной насадкой при увеличении микроскопа 40X, 100X, 400X (с приме-нением иммерсии), а также на микроскопе BIMAM R-13 LOMA с пакетом программ для морфометрии гистологических срезов (Микроскоп Hi-Res EXVision DSP Color).

В ходе проведения эксперимента на кроликах нами были получены сведения, касающиеся реиннервации повреждённых тканей в зоне хирургического вмеша-тельства. Было установлено, что через месяц после денервации соединительная ткань в области фильтрационной подушечки имела рыхлую структуру. Нервные волокна в ней отсутствовали. Через 6 месяцев после операции в проекции фильт-рационной зоны выявлялись новообразованные сосуды и при серебрении этой области были обнаружены малочисленные отдельно лежащие нервные волокна. В опытной группе преобладающее количество составляли деструктивные тонкие нервные волокна с участками фрагментации, дезориентации и дисхромазии (рис.3), тогда как в контрольной группе - преобладали толстые реактивные нервные волокна с преимущественно неизменённой структурой (рис.4).

Гистологическими исследованиями подтверждено, что в тканях в области фильтрационной подушечки (у больных с повторными операциями) реиннервация в отдалённые сроки от 9 до 12 месяцев осуществляется, но количество нервных во-локон значительно меньше, чем в контроле (нервные волокна преимущественно тонкие, с участками дисхромазии и фрагментации).



Рис.3. Дисхромазия и неравномерность Рис.4. Нервное волокно крупного хода нервных волокон (опытная группа). калибра (контроль). Световая микроскопия. Метод серебрения по Бильшовскому.Ув.объект.X100. по Бильшовскому. Ув.объект.X 140.

Таким образом, можно сделать вывод, что иссекая тенонову капсулу и эписклеру, с находящимися в ней кровеносными сосудами, и проводя термо-деструкцию нервных петель, мы осуществляем интраоперационную профилактику рубцевания зоны фильтрации. Регенерация нервных волокон в опытной группе животных осуществлялась в среднем через 4-5 месяцев после хирургического вмешательства. Параллельно с этим наблюдалось уплотнение соединительной ткани, увеличение количества фибробластов, прорастание новообразованных сосудов.

Результаты хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой методом глубокой склерэктомии с использованием денервации зоны фильтрации

С целью пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций нами была разработана модификация ГСЭ, основанная на денервации фильтрационной зоны с целью профилактики рубцевания. Операция была выпол-нена у 156 больных (164 глаза) и заключалась в следующем: после выкраивания поверхностного склерального лоскута производилось иссечение теноновой капсулы и эписклеры в 3 мм от краёв, а также с поверхности выкроенного лоскута, после чего проводилась деструкция петель Аксенфельда (путём термокоагуляции склеры вокруг эмиссарий с обеих сторон от выкроенного склерального лоскута). Далее оперативное вмешательство производилось по стандартной методике выполнения глубокой склерэктомии. Анализ данных, полученных после выполненных операций показал, что в раннем послеоперационном периоде офтальмотонус был компенсирован у 100% больных. В зоне операции наблюдалась выраженная ФП, свидетельствующая об эффективном оттоке ВГЖ под конъюнктиву. Сводные данные визометрии, периметрии, тонометрии больных основной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4 Показатели зрительных функций и тонометрии больных основной группы

Оцениваемые показатели (среднеарифметическое и отклонение от среднего арифметического, М±m)
Показатели	Операции, произведенные по предлагаемой методике
	До операции	После операции (8-10 день)	Через 6 месяцев	Через 1 год	Через 3 года	Через 5 лет
Развитая стадия глаукомы (n=20)
Vis	0,29± 0,04	0,41± 0,04	0,38± 0,04	0,37± 0,04	0,37± 0,04	0,34± 0,03
Поле зрения (СГПЗР?)	304,5± 14,66	349,75± 10,27*	308,5± 9,92	307,3± 9,73	300± 9,26	287,4± 9,04
ВГД	31,05± 0,79	18,7± 0,39**	22,35± 0,73**	21,85± 0,62**	22,1± 0,74**	21,29± 0,45**
Далеко зашедшая стадия глаукомы (n=30)
Vis	0,10± 0,03	0,2±0,04	0,19±0,04	0,16± 0,03	0,15±0,02	0,11± 0,22
Поле зрения (СГПЗР?)	192,33± 16,03	259,17± 15,63*	340,33± 10,09	331± 10,3	233± 15,10*	184,09± 16,76
ВГД	32,87± 0,92	18,73± 0,31**	20,3± 0,53**	20,53± 0,53**	21,47± 0,68**	21,14± 0,59**

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) в сравнении со значениями показателей до операции

** - различия достоверны (р<0,005) в сравнении со значениями показателей до операции

Анализ зрительных функций больных показал, что острота зрения и суммарное поле зрения по 8 меридианам оставались стабильными в сроки до 3 лет после операции, как у больных с развитой, так и с далеко зашедшей стадиями ПОУГ. Тенденция к снижению остроты зрения появилась в отдалённые сроки более 3 лет и была более выраженной у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы.

Через 6 месяцев после операции показатели зрительных функций улучши-лись у 19 (38%) пациентов, сохранились прежними - у 29 (58%), ухудшились у 2 (4%) пациентов, вследствие прогрессирования катаракты. Через 1 год - показатели остроты зрения cнизились у 5 (10%), поле зрения - у 6 (12%) больных. Через 3 го-да - показатели визометрии снизились у 8 (16%), периметрии - у 9 (18%) больных.

Через 6 месяцев после операции у 82 (100%) пациентов, а через 1 год - у 75 (94%) больных офтальмотонус сохранялся в пределах 19-20 мм рт.ст. без допол-нительного использования местных гипотензивных средств. В указанный интервал времени доля выраженных разлитых ФП составила 26%, плоских - 70%, подушеч-ки не визуализировались - в 4% случаев, кистозных подушечек не было.

Через 3 года после операции ВГД оставалось компенсированным у 43 (74%) больных без применения местных гипотензивных средств. У 15 (26%) пациентов возникла необходимость в дополнительном назначении гипотензивных капель. Анализ выраженности ФП показал, что разлитые подушечки были отмечены у 6% больных, плоские - у 64%, не визуализировались - у 30% больных (рис.5).



Рис.5. Динамика выраженности фильтрационных подушечек в отдалённом периоде до 3 лет после антиглаукоматозных операций

Через 5 лет после операции: 21 (45%) больных имели нормальный офтальмотонус без дополнительных местных гипотензивных препаратов; 26 (55%) больных - переведены на режим местной гипотензивной терапии. В связи с подъёмом ВГД на 5 году наблюдения, все больные с IV стадией глаукомы были переведены на комбинированный режим местной гипотензивной терапии.

Тонометрические показатели больных основной группы в различные сроки после антиглаукоматозных операций представлены на рис.6.

Рис.6. Динамика офтальмотонуса больных основной группы в различные сроки наблюдения

Статистически значимые различия на графике отмечены штрихованием столбцов.

У 90% больных с развитой стадией заболевания показатели гидродинамики находились в пределах нормальных значений в сроки до 3 лет, в сроки до 5 лет - у 55 % пациентов. С далеко зашедшей стадией ПОУГ - до 3 лет у 70% больных, до 5 лет - у 45 % больных (табл.5).

Таблица 5Показатели гидродинамики пациентов основной группы в отдалённом периоде

Оцениваемые показатели (среднеарифметическое и отклонение от среднего арифметического, М±m)
Показатели	Больные со II стадией глаукомы (n=20)	Больные с III стадией глаукомы (n=30)
	До операции	После операции (на 8-10 день)	Через 1 год	Через 3 года	Через 5 лет	До операции	После операции (на 8-10 день)	Через 1 год	Через 3 года	Через 5 лет
P	24,11±1,84	12,08±0,85**	14,26±1,03**	15,88±1,21**	16,34±1,02**	23,76±1,52	11,72±0,69	14,18±0,75**	19,01±0,88**	19,58±1,12*
С	0,13± 0,009	0,28± 0,04**	0,18± 0,008**	0,19± 2,008**	0,22± 0,03*	0,13± 0,007	0,26± 0,03	0,18± 0,007**	0,20± 0,007**	0,15± 0,007*
F	1,97± 0,31	1,14± 0,14*	1,17± 0,18*	1,41± 0,22	1,20± 0,15*	1,83± 0,24	1,11± 0,11	1,21± 0,13*	1,29± 0,17*	1,65± 0,19*
КБ	194,5± 16,99	59,7± 5,46**	83,9± 5,82**	85,35± 8,34**	97,24± 12,46**	200,97±15,74	57,23± 4,43*	81,1± 4,09**	100,3± 5,88**	121,55±8,82**

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05)

** - различия достоверны (р<0,005) в сравнении со значениями до операции

Таким образом, проведенный анализ показал, что гипотензивный эффект операции ГСЭ в предлагаемой нами модификации, способствует поддержанию стабильного офтальмотонуса в сроки до 3 лет без дополнительного использования местной гипотензивной терапии у 74% больных, до 5 лет - у 45% больных с различными стадиями ПОУГ, а также позволяет снизить кратность и частоту применения дополнительной местной гипотензивной терапии с целью компенсации ВГД в отдалённом периоде.

Сравнительный анализ эффективности операции глубокой склерэктомии и предлагаемой её модификации у больных первичной открытоугольной глаукомой

Учитывая тот факт, что у больных с терминальной стадией глаукомы зрительные функции отсутствовали, мы сочли целесоообазным не включать больных с IV стадией глаукомы в проведение сравнительного анализа в динамике. В связи с чем, отдалённые результаты были прослежены у 50 пациентов, оперированных по предлагаемой методике и 50 пациентов, оперированных традиционным способом (каждая группа включала 20 больных с развитой и 30 - с далеко зашедшей стадией ПОУГ).

Контрольные осмотры после выписки из стационара проводили через 1, 3, 6 месяцев в дальнейшем - через каждый год. Срок наблюдения в отдалённом периоде - 5 лет. Оценка зрительных функций, данные тонометрии и HRT прослеживались в следующие временные интервалы: при поступлении, при выписке из стационара (на 8-10 сутки), через 6 месяцев, через 1 год, через 3 года, через 5 лет после хирургического лечения. Тонографические данные фиксировались в динамике через 1 год, 3 года, 5 лет после операции. Через 5 лет указанные показатели оценивались у 78 больных (78 глаз) - по 39 пациентов в каждой группе сравнения.

Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу. Также не было обнаружено статистически значимых различий между группами в распределении больных по стадии глаукомного процесса и по наличию сопутствующих общесоматических и офтальмологических заболеваний.

В сроки до года после операции в контрольной группе выраженные аваскулярные разлитые ФП были отмечены в 30% случаев, плоские - в 44%, кистозно-изменённые со смещением на роговицу- в 6 %, не визуализировались - в 20%. В те же сроки в основной группе больных: выраженные разлитые ФП составили 26%, плоские - 70%, не визуализировались - в 4% случаев, кистозных подушечек - не наблюдалось.

Более выраженный гипотензивный эффект предложенного нами способа подтверждается также показателями тонометрии и тонографии, фиксированными в различные интервалы времени после операции. Анализ указанных параметров показал, что при выписке из стационара в обеих наблюдаемых группах сравнения ВГД было снижено в среднем на 60 % в сравнении с исходным. Тонографические показатели также после операции соответствовали физиологическим значениям в двух группах сравнения, статистически значимых различий при выписке из стационара между сравниваемыми группами (как при II, так и III стадиях заболевания) отмечено не было. В обеих группах пациентов со II и III стадиями за-болевания показатели истинного ВГД были снижены в среднем на 12,5±0,05 мм рт.ст, коэффициент лёгкости оттока повысился на 0,14 ммі/ мм рт.ст /мин., секре-ция снизилась на 0,65±0,16 ммі/мин., коэффициент Бэккера - снизился в 3 раза.

Через год после операции данные тонометрии в основной группе не выходили за пределы нормы и составляли в среднем 21,3±0,5 мм рт.ст., свидетельствуя об эффективности оттока ВГЖ у больных со II и III стадиями глаукомы, тогда как в контрольной группе - у пациентов как с развитой, так и с далеко зашедшей стадиями заболевания показатели офтальмотонуса достоверно превышали уровень физиологических значений, что потребовало дополнительного назначения местной гипотензивной терапии.

Через 6 месяцев после операции в основной группе ВГД было компенсировано у 50 пациентов (100%), через 1 год - у 46 (92%) пациентов офтальмотонус был стабильным без дополнительной местной гипотензивной терапии и у 4 (8%) больных - с инстилляциями гипотензивных средств. В контрольной группе: через 6 месяцев офтальмотонус был компенсирован без местной гипотензивной терапии у 49 больных.

Через 1 год - у 26 (52%) пациентов ВГД было стабильным без дополнитель-ной местной гипотензивной терапии и у 24 (48%) пациентов - с использованием гипотензивных капель. Тонографические показатели в основной группе не выходи-ли за пределы физиологических значений как у больных со II, так и с III стадиями глаукомы, тогда как в группе сравнения - уровень КБ и истинного ВГД превышал нормальные значения как у больных со II, так и с III стадиями ПОУГ.

Через 3 года после хирургического вмешательства у 40 (80%) больных основной группы тонометрические и тонографические показатели сохранялись стабильными без дополнительных местных гипотензивных препаратов; у 10 (20%) - с дополнительной местной гипотензивной терапией. В контрольной группе: указанный период времени характеризовался наиболее выраженными цифрами подъёма ВГД как у больных с развитой, так и с далеко зашедшей стадиями (максимальный уровень подъёма ВГД в контрольной группе был отмечен на 3 году наблюдения). В данный временной интервал у 11 (22%) больных офтальмотонус был компенсирован, у 39 (78%) - назначена местная гипотензивная терапия.

Статистически значимые различия тонографических показателей в указанный интервал времени были отмечены по уровню P?, С, КБ - у больных со II стадией, и по всем наблюдаемым гидродинамическим показателям - у больных с III стадией глаукомы.

Через 5 лет в основной группе офтальмотонус был компенсирован у 21 (54%) больных, дополнительная местная гипотензивная терапия была назначена 18 (46%) больным. Все случаи подъёма ВГД у больных основной группы были купированы медикаментозно. В контрольной группе - показатели офтальмотонуса достоверно превышали уровень допустимых значений как у больных с развитой, так и с далеко зашедшей стадиями ПОУГ, в связи с чем все пациенты (39 больных) были переведены на режим дополнительной комбинированной местной гипотензивной терапии, а 4 (14%) больным были проведены повторные антиглаукоматозные операции (ГСЭ с имплантацией дренажей) с целью стабилизации офтальмотонуса.

Анализ состояния зрительных функций показал, что данные визометрии и периметрии в обеих группах в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) превышали первоначальные значения. Через 6 месяцев после операции острота зрения и поле зрения у больных основной группы оставались стабильными, тогда как в контрольной группе - отмечено снижение указанных показателей у 12 (20%) больных. Через 3 года: у пациентов основной группы показатели зрительных функций были стабильными, тогда как в контрольной - наблюдалось более выраженное снижение визометрических и периметрических показателей как у пациентов со II, так и с III стадией заболевания.

Через 5 лет после операции - в обеих группах больных наблюдалось снижение как остроты зрения, так и данных периметрии, однако более выраженная отрицательная динамика была отмечена в контрольной группе, особенно у больных с III стадией глаукомы. При проведении периметрии у указанных пациентов выявлено увеличение количества абсолютных и относительных скотом (p<0,05).

Анализ сравнительных результатов глубокой склерэктомии и предложенной модификации ГСЭ свидетельствуют о преимуществе разработанной методики. Это подтверждается более выраженным и продолжительным гипотензивным эффектом в отдалённом периоде, что в дальнейшем приводит к стабилизации периферических границ поля зрения, снижению числа абсолютных и относительных скотом и сохранению остроты зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная технология микрохирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе операции глубокой склерэктомии с использованием денервации фильтрационной зоны позволила достигнуть стабилизации внутриглазного давления у 74% больных в отдалённом периоде до 3 лет без дополнительного использования местной гипотензивной терапии.

2. При использовании для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой традиционной глубокой склерэктомии гипотензивный эффект был достигнут у 52% больных в ближайшие сроки до года и у 10% в отдалённые сроки до 3 лет. В сроки до года после операции острота зрения улучшилась у 29% больных, сохранилась прежней - у 51%; в сроки до 3 лет показатели визометрии сохранялись стабильными у 40% больных. В сроки до года поле зрения расширилось у 41% , сохранилось прежним у 51% пациентов и оставалось стабильным у 60% пациентов в сроки до 3 лет после операции.

3. Разработан новый метод профилактики рубцевания зоны фильтрации у больных первичной открытоугольной глаукомой, оперированных методом глубокой склерэктомии, основанный на использовании принципа денервации

4. Экспериментально на кроликах показано, что иссечение теноновой капсулы и эписклеры, а также проведение термодеструкции склеры в месте выхода эмиссарий способствуют замедлению регенерации тканей в зоне хирургического вмешательства. Морфологически подтверждено (путём измерения коэффициента оптической плотности склеры), что в основной группе экспериментальных животных, оперированных по предлагаемой нами методике, в области формирующейся фильтрационной подушечки образуется более рыхлая соединительная ткань.

5. Предложенная модификация операции глубокой склерэктомии способствовала стабилизации глаукоматозного процесса, как относительно гипотензивного эффекта, так и зрительных функций в 100% случаев в сроки до года у больных с развитой стадией заболевания и у 83% больных с далеко зашедшей стадией глаукомы. В отдалённые сроки наблюдения до 3 лет достигнутый гипотензивный эффект сохранился у 74% больных, центральная острота зрения - у 84% больных, поле зрения - у 82% больных.

6. Сравнительный анализ эффективности операции глубокой склерэктомии и разработанной нами её модификации подтвердил, что денервация тканей дренажной зоны способствует достижению более выраженного и продолжительного гипотензивного эффекта и, соответственно, более длительному сохранению зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный метод профилактики рубцевания зоны фильтрации при выполнении глубокой склерэктомии, заключающийся в иссечении в момент операции эписклеры и теноновой капсулы, а также проведении термодеструкции нервных волокон в области хирургического вмешательства, рекомендуется для лечения больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

2. Разработанная модификация глубокой склерэктомии может быть целесообразна для лечения больных с рефрактерной глаукомой.

3. Предлагаемая технология денервации может быть использована при выполнении антиглаукоматозных операций непроникающего типа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черных, Е.Н. Оценка отдалённых результатов антиглаукоматозных операций при различных видах глаукомы/ Е.Н.Черных, И.А.Захарова, А.Т.Максименков//.- Всероссийская школа-семинар для молодых учёных «Современные наукоёмкие лечебные и фармацевтические технологии для офтальмологии». Сборник материалов. БГУ.- Белгород, 2009. - С.155-171.

2. Результаты сочетанных операций у больных с глаукомой и катарактой/ И.А.Захарова, Е.Н.Черных, А.Т.Максименков, З.В.Симакова//.- Всероссийская школа-семинар для молодых учёных «Современные наукоёмкие лечебные и фармацевтические технологии для офтальмологии». Сборник материалов. БГУ.- Белгород, 2009. - С.78-84.

3. Черных, Е.Н. Оценка отдалённых результатов антиглаукоматозных операций у больных с рефрактерными видами глаукомы/ Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2009. - Москва, 2009.- С. 561-571.

4. Черных, Е.Н. Исходы хирургического лечения больных некомпенсированной открытоугольной глаукомой/ Е.Н.Черных //.- Материалы IV Международной научной конференции молодых учёных-медиков. КГМУ. - Курск, 2010. - Том III.- С.364-369.

5. Черных, Е.Н. Оценка тонографических показателей больных глаукомой в отдалённые сроки после произведенного хирургического вмешательства/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//. - Журнал теоретической и практической медицины. - Москва, 2010. - Т.8, №1. - С.117-122.

6. Черных, Е.Н. Влияние хирургического лечения на стабилизацию зрительных функций больных некомпенсированной открытоугольной глаукомой/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- Сборник научных работ в рамках IX Съезда офтальмологов России. V Всероссийская научная конференция молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2010.- С.219-222.

7. Черных, Е.Н. Способ лечения пациентов с рефрактерной глаукомой/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- Сборник научных работ в рамках IX Съезда офтальмологов России. V Всероссийская научная конференция молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2010.- С.222-224.

8. Черных, Е.Н. Клинико-экспериментальное исследование при первичной глаукоме/ Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- Воронеж, 2010. -Том 3, №3.- С.265-270.

9. Алгоритм выбора способа хирургического лечения больных глаукомой /И.А.Захарова, Е.Н.Черных, А.Т.Максименков//.- Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва, 2010.- Том 9, №3. - С.672-678.

10. Черных, Е.Н. Новый способ профилактики рубцевания формирующейся фильтрационной области в хирургии глаукомы/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- III Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов).- Москва, 2010.- Том 1. - С.420-424.

11. Модификация глубокой склерэктомии в хирургии декомпенсированной глаукомы /Р.В.Авдеев, И.А.Захарова, Е.Н.Черных//. - Вестник новых медицинских технологий. Периодический теоретический и научно-практический журнал. - Тула, 2010. - Том XVII. №2.- С.86-87.

12. Экспериментально-клиническая оценка эффективности денервации в профилактике рубцевания операционной зоны/ И.А.Захарова, Е.Н.Черных, Р.В.Авдеев//.- Клиническая офтальмология.- Москва, 2010.- Том 11, №3.- С.86-90.

13. Экспериментальное обоснование эффективности применения усовершенствованной модификации глубокой склерэктомии/ И.А.Захарова, Е.Н.Черных//.- Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2010. - Москва, 2010.- С. 130-135

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ профилактики рубцевания после антиглаукоматозных операций с использованием принципа денервации / Захарова И.А., Черных Е.Н. //.- Приоритетная справка по заявке на изобретение РФ (регистрационный номер 2010118556 от 12.05.2010).

2. Способ профилактики рубцевания после антиглаукоматозных операций/ Захарова И.А., Черных Е.Н. //.- Удостоверение на рационализаторское предложение №1015 от 15.12.2010

Размещено на Allbest.ru

...