Многофакторный анализ при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака легкого

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Рак легкого - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование [М.И. Давыдов и соавт., 2004]. За последние десятилетия заболеваемость населения раком легкого увеличилась в несколько десятков раз [В.Н. Ковалев и соавт., 2002].

Ежегодно в России рак легкого диагностируют более чем у 63 000 пациентов (43,4 на 100 000), из них мужчин свыше 53000. Более 20000 пациенты с диагнозом «рак легких» выявляются уже в IV стадии [Б.Е. Полоцкий, 2004]. В большинстве стран однолетняя выживаемость составляет около 20-30%. В России ежегодно от рака легкого погибает около 60000 человек, что составляет 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. «Груз заболевания» (отношение числа умерших к заболевшим) более 0,95, что позволяет отнести рак легкого к группе локализаций с наиболее неблагоприятным прогнозом. В структуре заболеваемости населения злокачественными заболеваниями рак легкого занимает первое место (14%) [В.Н. Ковалев и соавт., 2002].

В Алтайском крае уровень заболеваемости мужского населения злокачественными новообразованиями легких превышает среднероссийский показатель (60,7 на 100 тыс. населения) и составляет 83,5 [Я.Н. Шойхет и соавт., 2006].

Периферический рак легкого (ПРЛ) продолжает оставаться актуальной проблемой в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности населения, преимущественной диагностикой в поздних стадиях и неблагоприятным прогнозом [А.Х. Трахтенберг и соавт., 2000; K. Furuse et al., 2003]. По данным разных авторов, лишь 10-15% пациентов живут более пяти лет после постановки диагноза [A. Al-Sugair et al., 1998; F. Hirsch et al., 2001].

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого и заболеваний, которые дают шаровидную тень на рентгеновских снимках, представляет определенные трудности и остается актуальной задачей. Наиболее сложна дифференциальная диагностика с метастазами в легкие внелегочного рака, очаговым туберкулезом в фазе инфильтрации, туберкулемой, инфильтративным туберкулезом, дающим шаровидную тень, пневмонией с очертаниями, приближенными к шаровидной тени.

Учитывая, что клинические и рентгенологические проявления узловой формы периферического рака легкого, метастазов рака в легкие, пневмонии, очагового туберкулеза и туберкулемы легких, а также инфильтративного туберкулеза не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «легочными» жалобами, подтверждение диагноза или снятие подозрений требует углубленной диагностики с помощью дорогостоящих методов. Не всегда регулярные флюорографическое и рентгенологическое обследования, цитологическое исследование мокроты, обследование ее на микобактерии туберкулеза являются результативными для первичного медицинского звена. А атипические клетки и микобактерии при отсутствии распада в шаровидном образовании легкого не обнаруживаются, поэтому есть необходимость совершенствования методики диагностики заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком, которая помогла бы на ранних стадиях отдифференцировать периферический рак легкого от других заболеваний легких с синдромом шаровидной тени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка методики дифференциальной диагностики периферического рака легкого на основе интегральной оценки его взаимосвязи с экзо- и эндогенными факторами, клинико-рентгенологическими данными дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких с помощью корреляционного и дискриминантного анализов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить взаимосвязи различных эндогенных экзогенных факторов, клинико-рентгенологических данных с развитием заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком путем оценки их относительного риска.

2. Определить корреляционную зависимость между частотой различных эндогенных факторов, факторов окружающей среды, клинических симптомов, рентгенологических данных и развитием периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких.

3. Исследовать сочетание факторов, характерных для анализируемых групп заболеваний, и найти статистически значимые различия в их частоте и выраженности при межгрупповом сопоставлении.

4. Исследовать возможность отнесения конкретного индивидуума к одному из заболеваний легких, дающих синдром шаровидной тени при рентгенологическом обследовании: периферического рака легкого, метастазов в легкие внелегочного рака, пневмонии, очагового туберкулеза и туберкулемы в легких, а также инфильтративного туберкулеза, - на основе интегральной оценки воздействия различных эндогенных и экзогенных факторов, рентгенологических данных, клинических симптомов с помощью дискриминантного анализа.

Научная новизна

Осуществлен многофакторный анализ, включающий определение взаимосвязи эндогенных и экзогенных факторов, клинических симптомов, рентгенологических данных, с риском развития периферического рака легкого, метастазов в легкие внелегочного рака, пневмонии, очагового туберкулеза и туберкулемы в легкие, а также инфильтративного туберкулеза.

Определен перечень значимых факторов для формирования методики дифференциальной диагностики групп заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком, пригодной в первичном медицинском звене.

Установлены различия интервалов интегральных показателей многофакторных систем при диагностике узловой формы периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких и осуществлен их дискриминантный анализ на основе определяемых коэффициентов канонических функций.

Практическая значимость.

Выявленные при дискриминантном анализе различия интегральных показателей, определяемых на основе коэффициентов канонической функции дискриминации и имеющих для лиц с дифференциально-диагностическими группами заболеваний разные значения, позволяют формировать на их основании методику дифференциальной диагностики групп заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком, пригодной в первичном медицинском звене.

Положения, выносимые на защиту.

1. Возможность формирования алгоритма дифференциальной диагностики узловой формы периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний между собой на основе многофакторного анализа между одним из заболеваний и рядом факторов (эндо- и экзогенных, клинических симптомов, рентгенологических данных) и интегральной оценки их воздействия с помощью метода дискриминантного анализа.

2. Необходимость учета при дифференциальной диагностике заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком значений факторов, значимость которых подтверждена корреляционным и дискриминантным анализами.

3. Целесообразность включения в группу риска периферического рака легкого лиц, имеющих положительный (больше 0) интегральный показатель, рассчитанный согласно определенным коэффициентам канонической функции дискриминации для соответствующих факторов и их значений.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (Барнаул, 2009), на межкафедральной конференции Алтайского государственного медицинского университета.

1. Материалы и методы исследования

В основу положены данные о 1010 больных с шаровидными образованиями в легких. Из них пациенты с периферическим раком легкого составили 246 человек (24,4%), с метастазами рака в легкие - 103 (10,2%), с пневмониями - 102 человека (10,1%), с очаговым туберкулезом и туберкулемами - 368 (36,4%), с инфильтративным туберкулезом - 191 человек (18,9%) (табл. 1).

Критерием включения пациентов в группу с периферическим раком легкого служило наличие морфологически подтвержденного диагноза рака легкого. Критерием исключения из данной группы являлось отсутствие подтверждения злокачественного новообразования при цитологическом и гистологическом исследовании.

Таблица 1. Характер заболевания

Критерием включения пациентов в группы больных с очаговым туберкулезом, туберкулёмой, инфильтративным туберкулезом служило установление выделения туберкулезной палочки, наличие положительной динамики после специфической (противотуберкулезной) терапии. Критерием исключения из данной группы заболевания являлось наличие положительной динамики после неспецифической терапии.

Критерием включения пациентов в группу больных с метастазами внелегочного рака служили гистологическая верификация, летальный исход болезни с результатами аутопсии.

Среди больных со всеми видами заболеваний превалировали мужчины. Большинство пациентов были в возрасте 60 лет и старше (табл. 2).

Таблица 2. Возрастные группы больных периферическим раком легкого

У пациентов с периферическим раком легкого возрастная структура у мужчин и женщин несколько отличалась. У большинства больных периферическим раком легкого были установлены III и IV стадии процесса. У 93 (37,8%) пациентов с периферическим раком легкого диагноз был установлен на ранних стадиях.

При анализе особенностей патоморфологического строения опухоли легких у больных с периферическим раком легкого было выявлено превалирование аденокарциномы (у 60,2%). У 25,6% больных был плоскоклеточный рак, у 14,2% - мелкоклеточный.

Из 246 больных периферическим раком легкого радикальное лечение по поводу периферического рака легкого проведено у 164(66,6%) человек,
паллиативное - у 70 (28,5%) человек, симптоматическое - у 12 (4,9%).

У больных с внелегочными злокачественными новообразованиями и метастазами в легкие превалировали лица в возрасте 60 лет и старше, преимущественно мужчины.

Возраст больных пневмонией варьировал от «до 20 лет» до 60 лет и старше. У больных пневмонией статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами не было.

Большинство больных очаговым туберкулезом и туберкулемами легких были в возрасте 40-49 лет. Во всех возрастных группах больных очаговым туберкулезом и туберкулемой превалировали мужчины.

Большинство больных инфильтративным туберкулезом были в возрасте 20-49 лет.

Образования в легких у 70,7% больных выявлено при диагностическом процессе, а у 29,3% - при профилактическом обследовании.

Проанализированы клинические, лабораторные, патоморфологические данные, результаты рентгенологических исследований, бронхоскопия. Была изучена медицинская документация, истории болезни, индивидуальные карты амбулаторных больных. Рентгенография и флюорография проводились в трех проекциях. При выявлении шаровидных образований в легких проводилось анкетирование пациентов. Вопросы анкеты включали в себя данные об эндогенных факторах, факторах окружающей среды, сопутствующих заболеваниях.

Для количественной оценки силы связи развития периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких каждый из факторов был разделен на несколько (от 2-х до 5-ти) вариантов значений по силе и качественным характеристикам воздействия. Для каждого из значений факторов определялись показатели относительного риска (RR) с 95% доверительными интервалами, коэффициенты корреляции с наличием одного из заболеваний (r), коэффициенты канонической функции дискриминации и классифицирующие функции.

2. Результаты собственных исследований

Анализ статистически значимых показателей относительного риска при наличии различных вариантов значений факторов позволил выделить ряд из них, увеличивающих риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких и ряд, наоборот, уменьшающих их.

Статистически значимые высокие риски периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких был отмечен при следующих значениях эндогенных факторов (табл. 3):

- при периферическом раке легкого: возраст - 60 лет и старше, мужской пол, масса тела - 80-89 кг, рост - 150-159 см, гиперстенический тип телосложения;

- при возникновении метастазов в легкие: мужской пол, возраст - 60 лет и старше, рост - 160-169 см, массе тела - 60-69 кг и ниже;

- при возникновении пневмонии: мужской пол, возраст - до 20 лет, рост - до 150 см, масса тела - 90 кг и выше;

- при очаговом туберкулезе и туберкулемах: женский пол, возрастные группы - 30-39 лет, 40-49 лет, рост - 170 см и выше, масса тела - 70-79 кг;

- при инфильтративном туберкулезе: женский пол, возраст - 30-39 лет, рост - 170 см и выше, масса тела - 70-79 кг.

Таблица 3. Значения эндогенных факторов, статистически значимо влияющих на высокий относительный риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких

Примечание: (таблицы 3-6: наличие значений RR (RRmin-RRmax; 95% ДИ) - статистически значимые показатели (P<0.05), (-) - отсутствие значимости.

Среди экзогенных факторов статистически значимый высокий риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких был отмечен при следующих их значениях (табл. 4):

- при периферическом раке легкого: неудовлетворительное питание, курящие, преимущественно украинцы, пенсионеры, женатые/замужние, механизаторы;

- при возникновении метастазов в легкие: удовлетворительное питание, некурящие, украинцы, пенсионеры, женатые/замужние, по профессиональной вредности - социальная сфера;

- при пневмонии: удовлетворительное питание, некурящие, казахи, умственный характер труда, вдовы/холостяки, периодически контактирующие с туберкулезными больными;

- при очаговом туберкулезе и туберкулемах: удовлетворительное питание, русские, характер труда - физический, вдовы/холостяки, регулярно контактирующих с туберкулезом.

- при инфильтративном туберкулезе: курящие, русские, безработные, вдовы/холостяки, работники социальной сферы.

Статистически значимый высокий риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких выявился при следующих клинических проявлениях (табл. 5):

- при периферическом раке легкого: наличие кашля у больных, отсутствие температуры, одышка, небольшие катаральные проявления, повышенная потливость, выраженные боли в грудной клетке;

- при метастазах в легкие: отсутствие кашля, температуры, небольшая одышка, отсутствие катаральных явлений, выраженные боли в грудной клетке, повышенная потливость пациентов;

- при пневмонии: наличие кашля, значительный подъем температуры, отсутствие одышки, катаральные проявления, незначительная потливость, отсутствие боли в грудной клетке;

- при очаговом туберкулезе и туберкулеме: отсутствие кашля, незначительное повышение температуры, небольшая одышка, отсутствие катаральных явлений, повышенная потливость, отсутствие боли в грудной клетке;

Таблица 4. Значения экзогенных факторов, статистически значимо влияющих на относительный риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких

Таблица 5. Значения клинических факторов, статистически значимо влияющих на относительный риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких

- при инфильтративном туберкулезе: отсутствие кашля, одышки, повышенная потливость, повышение температуры, катаральные явления.

Статистически значимый высокий риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких был отмечен при следующих значениях рентгенологических факторов (табл. 6):

- при периферическом раке легкого: овальная форма шаровидной тени, неправильность ее формы, расположение ее в верхних долях легких, локализация в правом легком, размер - более 3 см, высокая интенсивность, фиброзированный легочный рисунок, окружающий шаровидную тень, нечеткость ее контуров, неоднородность структуры, отсутствие включений малая плотность, отсутствие дополнительных теней рядом, бугристость и узловатость ее связь с бронхом.

- при метастазах в легкие: эллипсовидная форма, расположение в правом легком, преимущественно в нижней доле, правильная форма, размер - до 1 см, однородность структуры, малая интенсивность, неизмененный легочный рисунок, окружающий шаровидную тень; четкие контуры, отсутствие включений, высокая плотность, отсутствие дополнительных теней рядом, отсутствие бугристости, узловатости, отсутствие связи с бронхом и корнем легкого;

- при пневмонии: шаровидная форма, локализация в левом легком, в средней доле, размер - более 1 см, средняя интенсивность, неправильность формы, отсутствие вокруг дополнительных теней, включений, неизмененный легочный рисунок возле, четкие контуры, однородная структура, средняя плотность; отсутствие бугристости, узловатости, связи с бронхом, корнем легкого; при очаговом туберкулезе и туберкулеме: шаровидная форма тени, расположении в правом легком, преимущественно в нижних долях, неправильная форма размер - до 1 см, высокая интенсивность, расположение на локально усиленном легочном рисунке, четкость контуров, неоднородность структуры, наличие включений и дополнительной тени вокруг, высокая плотность, отсутствие бугристости, узловатости, связи с бронхом и корнем легкого;

Таблица 6. Значения рентгенологических факторов, статистически значимо влияющих на относительный риск периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких

- при инфильтративном туберкулезе: локализация шаровидной тени в правом легком, в верхних долях, правильная форма, размер - более 1 см, неизмененный легочный рисунок, окружающий шаровидную тень, нечеткость контуров, неоднородность структуры, отсутствие включений и дополнительных теней рядом; отсутствие бугристости и узловатости, связи с бронхом и корнем легкого.

При исследовании внутригруппового влияния 37 факторов и 740 вариантов их значений на одно из исследуемых заболеваний определялась их взаимосвязь с риском развития периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких с выделением наибольших значений относительного риска.

Для каждого заболевания манифестирующими были различные переменные признаки. Выбраны самые высокие коэффициенты корреляции (0,3 и более) и наиболее часто повторяющиеся значения этих факторов, так как они являются основными критериями для дифференциальной диагностики групп заболеваний между собой. При данных коэффициентах корреляции статистические различия между группами были P<0,05 (табл. 7).

В результате межгрупповой дифференциальной диагностики заболеваний статистически значимые различия были выявлены по 10 факторам (табл. 8). Для установления различия между группами заболеваний с синдромом шаровидной тени по нескольким вариантам значений различных факторов одновременно был применен метод современной многомерной статистики - дискриминантный анализ. Для разделения групп факторов были введены определенные значимые коэффициенты канонической функции дискриминации. На их основании вычислялся интегральный показатель (сумма произведений интервальных значений признаков на соответствующие коэффициенты этих признаков).

Введение определенных констант 2,9; -7,84; 3.3; -6.29; 2.807; 3.14; позволило использовать знак интегрального показателя как показатель группы, к которой относится пациент с данным интегральным показателем. Знаки групп определялись знаком соответствующих центроидов (табл. 9, рис. 1).

Таблица 7. Самые значимые коэффициенты корреляции всех исследованных вариантов значений факторов у пациентов с синдромом шаровидных теней в легких

Таблица 8. Коэффициенты функций классификации, с которыми исходные 10 показателей входят в две первые главные компоненты

периферический рак рентгенологический клинический

Таблица 9. Центроиды распределений интегральных показателей в группах

Рис. 1. Центроиды распределений интегральных показателей в группах

Распределение интегральных показателей в группе по диагнозу периферический рак легкого было в интервале от -2,463 до 0,919; по диагнозу метастазы внелегочного рака в легкие в интервале от -3,628 до -0,576; по диагнозу пневмонии в интервале от 0,143 до -3,213; по диагнозу очаговый туберкулез в интервале от 1,297 до 0,061; по диагнозу туберкулемы в интервале от 1,204 до 0,164; по диагнозу инфильтративный туберкулез в интервале от 2,65 до 0,697.

Для построения двух искусственных показателей наиболее полно отражающих изменчивость десяти выбранных выше основных показателей прибегли к методу главных компонентов. Для этого вычислялись собственные значения ковариационной матрицы наших десяти показателей. Два наибольших из них равны 2,77 и 1,12 соответственно. Сумма всех этих собственных значений -5,399, таким образом, первая главная компонента будет содержать в себе 71%, а вторая 24% всей информации. Вместе они будут нести в себе более 95% всей информации, что примерно соответствует надежности предварительного диагноза.

Проведена классификация, целью которой являлось нахождение классифицирующих функций, обеспечивающих возможность отнесения конкретного индивидуума к определенной из пяти групп, то есть предсказания по имеющимся значениям переменных одного из групп диагнозов.

Переходя к координатам, которые соответствуют интегративным показателям f1, f2, поставлены в соответствии с данными каждого пациента точки на плоскости и построено поле диагнозов (рис. 2).

Рис. 2. Поля диагнозов шаровидных образований

На рис. 2 видно, что диагнозы 3 и 4 фактически не различались. Поэтому целесообразно было при предварительной диагностике их объединить.

Результаты проведенного дискриминантного анализа позволили добиться правильного предсказания наличия или отсутствия у человека с определенным набором значений исследованных признаков периферического рака легкого, метастазов в легкие, пневмонии, очагового туберкулеза и туберкулем, инфильтративного туберкулеза при чувствительности метода 95,1%, специфичности 95%.

Это позволяет говорить о связи ряда исследованных внешних и внутренних, воздействующих на организм факторов, с вероятностью развития одного из пяти групп заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком. Применение описанных результатов дискриминантного анализа в алгоритме диагностики периферического рака легкого и других дифференциально-значимых заболеваний легких дает возможность прогнозировать заболевание и может служить алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний с синдромом шаровидной тени между собой.

Заключение

Выводы.

1. Разработана методика дифференциальной диагностики периферического рака легкого на основе интегральной оценки и взаимосвязи с экзо- и эндогенными факторами, клинико-рентгенологическими данными дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких с помощью корреляционного и дискриминантного анализов при чувствительности метода 95,1% специфичности 95,0%.

2. Относительный риск развития периферического рака повышен: в возрасте 60 лет и старше, при мужском поле, массе тела 80-89кг, росте 150-159см, гиперстеническом типе телосложения, неудовлетворительном питании, у курящих пациентов, преимущественно у украинцев, пенсионеров, в семейном положении - женат/замужем, у механизаторов, наличии кашля у больных, отсутствии температуры, при одышке, наличии небольших катаральных проявлений, повышенной потливости пациентов, выраженных болях в грудной клетке, при овальной форме шаровидной тени, неправильности ее формы, при расположении ее в верхних долях легких, локализации в правом легком, при размерах более 3 см, высокой интенсивности, фиброзированном легочном рисунке, окружающем шаровидную тень, при нечеткости контуров шаровидной тени, неоднородности ее структуры, отсутствии включений в шаровидной тени, ее малой плотности, отсутствии дополнительной тени рядом с ней, при наличии бугристости и узловатости шаровидной тени, ее связи с бронхом.

3. Относительный риск развития периферического рака легкого снижен в возрасте до 40 лет, у женщин, при росте 170 и выше, при удовлетворительном и плохом питании, у некурящих пациентов, при локализации ее в левом легком, расположении шаровидной тени в средней доли, при правильной форме шаровидной тени, при неизмененном легочном рисунке, окружающем шаровидную тень, при ее четких контурах, при однородности структуры шаровидной тени, при наличии включений в шаровидную тень, при наличии дополнительной тени рядом с шаровидной тенью, при отсутствии бугристости и узловатости шаровидной тени, при отсутствии кашля, при наличии выраженного недомогания, при подъеме температуры.

4. При исследовании сочетания факторов, характерных для периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких, выявлены статистически значимые различия по 10 факторам и вариантам их значений при межгрупповом сравнении: возраст, температура, узловатость шаровидной тени, ее бугристость, включения в ней, размеры шаровидной тени, ее форма, контуры, наличие дополнительной тени рядом с ней и структура шаровидной тени.

5. Определение интегрального показателя на основе коэффициентов канонической функции дискриминации для значимых факторов риска у больных периферическим раком легкого и у лиц с дифференциально-диагностическими заболеваниями легких позволяет использовать его в качестве критерия при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака легкого для раннего его выявления.

Практические рекомендации.

1. Для формирования методики дифференциальной диагностики периферического рака легкого, пригодной в первичном медицинском звене для проведения углубленной диагностики и мониторинга с целью раннего выявления узловой формы периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний, целесообразно использовать интегральный показатель, определяемый на основе многофакторного анализа по соответствующим коэффициентам канонической функции дискриминации для значений факторов, определенных у каждого конкретного индивидуума.

2. Перечень значимых факторов эндо- и экзогенного характера, рентгенологических данных и клинических симптомов определять путем оценки относительного риска, степени значимости межгрупповых различий исследованных заболеваний, корреляционного и дискриминантного анализов.

Литература

1. Алексеева, И.В. Межгрупповые различия заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком по степени статистической значимости [Текст] / И.В. Алексеева // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии», г. Барнаул, 9-10 июня 2009 г. - Барнаул, 2009. - С. 72-73.

2. Алексеева, И.В. Взаимосвязь узловой формы периферического рака легких и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких с экзогенными и эндогенными факторами на основе коэффициентов корреляции, как критерий направления и связи между ними [Текст] / И.В. Алексеева // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии», г. Барнаул, 9-10 июня 2009 г. - Барнаул, 2009. - С. 74-76.

3. Алексеева, И.В. Общая характеристика больных периферическим раком легкого [Текст] / И.В. Алексеева // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии», г. Барнаул, 9-10 июня 2009 г. - Барнаул, 2009. - С. 71.

4. Алексеева, И.В. Возраст и пол пациентов с диагнозом метастазы внелегочного рака [Текст] / И.В. Алексеева // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии», г. Барнаул, 9-10 июня 2009 г. - Барнаул, 2009. - С. 73-74.

5. Лазарев, А.Ф. Многофакторный анализ при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака легкого [Текст] / А.Ф. Лазарев, Я.Н. Шойхет, И.В. Алексеева // Российский биотерапевтический журнал, - Москва, 2009. - № 4. - С. 3-8.

6. Шойхет, Я.Н. Многофакторный анализ при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака легкого [Текст] / Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лазарев, И.В. Алексеева / Проблемы клинической медицины. - Барнаул, 2009. - № 2. - С. 36-41.

Размещено на Allbest.ru