Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме

14.01.20 - анестезиология и реаниматология.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сафронов Николай Федорович

Новосибирск 2011

Работа выполнена на базе Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск - Кузнецкий.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Кравцов Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович (ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (630091, г. Новосибирск, Фрунзе, 17))

доктор медицинских наук, профессор Кохно Владимир Николаевич (кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет» (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52))

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» (654005, г. Новокузнецк, проспект Строителей, 5)

Защита состоится 30.03.2011 в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина»

Автореферат разослан 28.02.2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

анестезия межлестничный блокада плечевой

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Тяжелые механические травмы в настоящее время занимают первое место среди причин смерти населения, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [Мишнев В.Г. и др., 1998; Соколов, В.А. и др., 2006]. Поэтому проблема лечения политравм в последние годы является не только медицинской, но и социальной.

Скелетная травма, зачастую не являясь доминирующим повреждением в раннем периоде политравмы, у 8,6-43,4% пострадавших приводит к инвалидности [Журавлев С.М. и др., 1997; Гришина Л.П., 2005]. Повреждения верхней конечности различной степени тяжести при политравме встречаются в 35% случаев [Кравцов С.А. и др., 2010]. Летальность и инвалидизация пациентов с политравмой обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи [Агаджанян В.В. и др., 2003; Чакина Н.В. и др., 2008]. Этим объясняется стремление к наиболее раннему, насколько позволяет состояние пациента, восстановлению анатомических соотношений поврежденных тканей.

В настоящее время большинство операций при политравме проводится под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких [Barach P.J., 2001]. Учитывая, что тяжесть состояния пострадавших с политравмой обусловлена стресс-шоковыми реакциями, то любой вариант афферентного блока при сочетанной анестезии будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы [Овечкин А.М., 2001; Светлов В.А. и др., 2006]. Почти полное отсутствие гемодинамических нарушений при проведении периферических блокад [Raj P.P., 2002] дает возможность их применения у пациентов с политравмой. Блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности, кроме адекватной анестезиологической защиты от хирургического стресса, уменьшают интраоперационную кровопотерю, снижают количество тромбоэмболических осложнений, улучшают микроциркуляцию в оперируемой конечности [Мигачев С.Л., Свиридов С.В., 2004]. Тем не менее, их применение при политравме носит ограниченный характер. Это связано с тем, что не изучено влияние периферических блокад на гемодинамику и метаболические показатели у пациентов с политравмой [Schulz-Stubner S., 2006]. Кроме того, у данной категории пострадавших проведение блокады связано с техническими трудностями. Верифицировать положение иглы относительно нервных стволов можно тремя способами: получением парестезий, электростимуляцией и ультразвуковой визуализацией. Получить парестезию у пациентов с политравмой, чаще всего, невозможно из-за отсутствия продуктивного вербального контакта. Электростимуляция при выполнении проводниковых блокад неэффективна при повреждении основных нервов конечности и при использовании миорелаксантов. Ультразвуковая визуализация нервных стволов в России не нашла применения [Овечкин А.М., 2008].

Цель исследования: повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций на верхней конечности при политравме путем применения сочетанной анестезии на основе нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения, не требующий верификации положения иглы относительно нервных стволов.

2. Изучить клинику развития и оценить эффективность нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения.

3. Изучить состояние гемодинамики у пациентов с политравмой при проведении сочетанной анестезии на основе межлестничной блокады плечевого сплетения.

4. Оценить качество анестезиологической защиты при операциях на верхней конечности при политравме по показателям уровня глюкозы и лактата периферической крови в зависимости от метода анестезии.

5. Разработать показания для проведения блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности при политравме.

Научная новизна

Предложен оригинальный способ межлестничной блокады плечевого сплетения, не требующий верификации стволов плечевого сплетения (патент на изобретение РФ № 2329070). Была доказана его эффективность при операциях на верхней конечности, как у соматически здоровых пациентов, так и у пострадавших с политравмой.

Впервые было изучено влияние межлестничной блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики, а также уровень глюкозы и лактата периферической крови на различных этапах операции на верхней конечности при политравме. Обоснована целесообразность использования уровня лактата крови, как метаболического показателя выраженности операционного стресса.

Впервые для определения адекватности предоперационной подготовки и возможности проведения блокады плечевого сплетения у пациентов с политравмой применялась шкала APACHE III.

Отличие полученных научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Об успешном применении периферических блокад при политравме сообщалось и ранее [Jage J., Heid F., 2006; Malchow R.J., Black I.H., 2008; Grathwohl K.W., 2008]. В отличие от указанных авторов, использующих блокады для периоперационного обезболивания, в нашей работе доказана эффективность и безопасность МБПС при анестезии операций на верхней конечности в раннем периоде политравмы.

В отличие от других авторов, применяющих шкалу APACHE III для прогноза, оценки эффективности лечения и стратификация групп пациентов [Гельфанд Б.Р. и др., 2004; Ивахов Г.Б., 2006], в нашем исследовании она служила для определения сроков предоперационной подготовки и выбора метода анестезии для операций на верхней конечности при политравме.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику новый безопасный и эффективный способ межлестничной блокады плечевого сплетения для обеспечения операций на верхней конечности при политравме. Определены показания для его применения.

Использование сочетанной межлестничной анестезии для проведения операций на верхней конечности у пациентов с политравмой, в отличие от общей анестезии, не приводит к ухудшению состояния по шкале APACHE III, позволяет не менять параметры респираторной поддержки, проводимой до операции, и избежать перехода на более «жесткие» режимы ИВЛ. Значительно снижается доза наркотических аналгетиков, вводимых в ходе операции.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения является простым, эффективным и безопасным методом анестезии при травматологических операциях на верхней конечности.

2. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения при политравме не вызывает негативных гемодинамических изменений и может быть использован при сочетанной анестезии во время операций на верхней конечности.

3. Сочетанная межлестничная анестезия плечевого сплетения при операциях на верхней конечности у пациентов с политравмой создает более адекватную анестезиологическую защиту, чем общая анестезия.

4. Использование сочетанной межлестничной анестезии плечевого сплетения при операциях на верхней конечности у пациентов с политравмой позволяет не менять режимы респираторной поддержки, проводимые перед операцией.

5. Оперативные вмешательства на верхней конечности при политравме с использованием межлестничной блокады плечевого сплетения при исходной тяжести пациентов по шкале APACHE III ? 75 баллов не приводят к ухудшению их состояния.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (17.10.2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний» (Ленинск-Кузнецкий, 11.09.2009), Ученом совете ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (19.05.2010).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 86 отечественных и 140 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 17 таблицами.

Реализация результатов исследования

Предложенный метод анестезии на основе МБПС внедрен в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации ФГЛПУ «НКЦОЗШ» и МУЗ ЦГБ № 1 г. Ленинска-Кузнецкого. Основные положения диссертационной работы используются для проведения занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей».

Личное участие автора

Автором проведены все анестезиологические пособия, вошедшие в исследование, обработан и проанализирован весь материал, представленный в диссертации. Получен патент на изобретение Российской федерации № 2329070.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе отделения анестезиологии и реанимации ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г.Ленинска-Кузнецкого в период с 2004 по 2009 год. Было выполнено проспективное когортное исследование, разделенное на 2 этапа.

На 1 этапе был разработан новый способ МБПС, изучена клиника развития блокады и определена ее эффективность у 88 соматически здоровых пациентов (I-II класс по ASA) при операциях по поводу повреждений верхней конечности. Были выделены 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, весу, характеру основной патологии, степени анестезиологического риска, виду, объему и длительности операции (p>0,05). В 1-ю группу вошли 48 человек, которым при блокаде верификация положения иглы не проводилась, во 2-ю - 40 пациентов, у которых для поиска нервных стволов применялся электростимулятор “Stimuplex DIG” (B/Braun). Для блокады использовали 0,5% раствор ропивакаина гидрохлорида: в 1-й группе - 2,77±0,07 мг/кг, во 2-й - 2,66±0,08 мг/кг (p=0,27). В ходе операции уровень седации от анксиолизиса до сна поддерживался внутривенным дробным введением диазепама (0,14±0,005 мг/кг/час) и фентанила (1,31±0,053 мкг/кг/ч).

Уровень сенсорного блока оценивали по тесту “pin prick” в зонах иннервации кожных ветвей основных нервов верхней конечности, моторного блока - по сохранности активных движений в суставах конечности [Lanz E. at al., 1983; Fuzier R. at al., 2003]. Уровень симпатической блокады определяли по градиенту кожной температуры на ладонной поверхности предплечья оперируемой и противоположной конечности температурными датчиками мониторов SpaceLabs 90651А (США), Philips C3 (Франция). В соответствии с выявленными признаками оценивали эффективность блокады [В.А. Светлов В.А. и др., 1984]. У всех пациентов проводился мониторинг ЧСС, неинвазивного АД, SpO₂.

На 2 этапе исследования была доказана обоснованность использования нового способа МБПС при операциях на верхней конечности при политравме. Предоперационная подготовка пациентам проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии и носила индивидуальный характер, т.к. многообразие нарушений при политравме невозможно было свести к какой-либо схеме и предоставить единый алгоритм лечения. Очередность проведения операций определялась с использованием концепции «damage control». Оперативные вмешательства на верхней конечности проводились только после более срочных операций на других анатомических областях тела [Asensio J.A. at al., 2003; Соколов В.А., 2005]. Состояние пациентов по шкале APACHE III?75 баллов служило критерием готовности к оперативным вмешательствам на верхней конечности.

В исследование были включены 52 пострадавших, разделенных на 2 группы, по 26 человек каждая. Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести повреждения (ISS) и состояния (APACHE III), времени от момента травмы до начала операции, характеру и длительности оперативных вмешательств (p>0,05). В основной группе проводилась сочетанная анестезия на основе предложенного способа МБПС. Анестезии добивались болюсным введением 40 мл 0,5% раствора ропивакаина гидрохлорида с адреналином в соотношении 1:200000. Регионарную анестезию сочетали с внутривенным дробным введением фентанила (1,3±0,05 мкг/кг/ч), диазепама (0,13±0,005 мг/кг/час) и ингаляционным наркозом закисью азота 0,4-0,6 МАК с кислородом через маску наркозного аппарата или эндотрахеальную трубку.

Пострадавшим контрольной группы проводилась многокомпонентная общая анестезия на основе атаралгезии с интубацией трахеи и ИВЛ закисью азота 0,4-0,6 МАК с кислородом. Средний расход фентанила составил 6,32±0,06 мкг/кг/ч, дроперидола - 0,11±0,01 мг/кг/час, кетамина - 0,85±0,03 мг/кг/ч, диазепама - 0,23±0,007 мг/кг/час, ардуана - 0,036±0,0001 мг/кг/час. При проведении анестезии у пациентов обеих групп использовали наркозные станции Primus (Drager, Германия) и Fuji Maximus (K.Takaoka, Япония).

В ходе операции и периоперационном периоде всем пациентам осуществлялся гемодинамический мониторинг ЭКГ, ЧСС, АДс, АДд, SpO₂ мониторами SpaceLabs 90651А (США), Philips C3 (Франция). Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетраполярной реографии по Кубичеку на аппаратно-программном реографическом комплексе “МИЦАР-РЕО” (Россия) у 21 пациента 1-й группы и у 20 пациентов 2-й группы. Для обработки результатов использовалась программа регистрации и анализа реограммы “WINREO”, версия 1.0. Оценивались следующие параметры: ЧСС, УОК, МОК, УИ, СИ, ОПС, РЭ, РЛЖ.

Типичные показатели хирургического стресса, такие как уровень АКТГ и кортизола, во время операций в раннем периоде политравмы неинформативны. С первых минут получения травмы они увеличиваются в 3-8 раз и на хирургическую агрессию на фоне анестезии не реагируют. К норме же возвращаются только через 1-3 недели после травмы [Габдулхаков Р.М. и др., 2006; Устьянцева И.М., Петухова О.В., 2007]. Поэтому для оценки анестезиологической защиты, кроме гемодинамических показателей, определялись уровень глюкозы крови у всех пострадавших и лактат крови у 19-ти пациентов основной и у 21-го контрольной группы. Нормой глюкозы крови считали 3,8-6,1 ммоль/л, лактата крови - 0,4-2,2 ммоль/л.

Исследование центральной гемодинамики, глюкозы и лактата крови осуществлялось на основных этапах анестезии: при поступлении в операционную, в начале операции, в наиболее травматичный момент операции и после ее окончания. В периоперационном периоде каждые 8 часов оценивалось состояние пациентов по шкале APACHE III. Общий анализ крови проводился на гематологическом анализаторе SYSMEX XT 2000i “Roche Diagnostics GmbH” (Япония). Мочевину, креатинин, общий белок, билирубин, трансаминазы определяли энзиматическими методами на биохимическом анализаторе “Hitachi-912” (Германия, Япония). Показатели ионограммы, КОС, газов крови, лактата и глюкозы определяли потенциометрическим методом на анализаторе критических состояний OMNI S “Roche Diagnostics GmbH” (Германия, Австрия).

Статистические методы обработки результатов

Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и программы Statistica 6 (StatSoft Inc., USA). Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона (r), ч²-критерий. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Метод выполнения блокады плечевого сплетения

Пациент лежит на спине в горизонтальном положении. Руки укладываются вдоль туловища. Голова повернута в противоположную от блокады сторону на 30-45%. Маркируются две точки. Первая наносится на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю. Данная точка является проекцией выхода ветвей поверхностного шейного сплетения из поверхностной мышцы шеи. Вторая точка наносится на 1 см медиальнее середины ключицы, т.к. это наиболее вероятное место проекции плечевого сплетения на ключицу. Линия, соединяющая эти точки, соответствует направлению стволов плечевого сплетения. Первая точка будет являться местом вкола иглы, а линия, соединяющая обе точки, направлением для ее продвижения (рис. 1).

Рисунок 1 -. Анатомические ориентиры при блокаде плечевого сплетения АВ - линия, проведенная через ключицу, АС - линия, проведенная через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, D - середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы, Е - середина ключицы, 1 - точка вкола иглы (проекцией выхода ветвей поверхностного шейного сплетения), 2 - проекция стволов плечевого сплетения на ключицу, 1 - 2 направление продвижения иглы при блокаде плечевого сплетения

После вкола иглы диаметром 21-25G длиной 5см с углом заточки 30-45° проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки 5-7 мл анестезирующего раствора. При этом блокируются ветви поверхностного шейного сплетения, иннервирующие кожные покровы и подкожную клетчатку передней и боковой поверхности шеи, надключичной, подключичной и дельтовидной областей. Следующим этапом иглу, под углом 30-40° к поверхности кожи, продвигают в направлении второй маркированной точки на глубину 2-3см до появления признаков прокола фасциального футляра плечевого сплетения - «щелчка» и «проваливания». Иглу проводят в том же направлении еще на 1-1,5см и вводят основную дозу анестетика. Для профилактики внутрисосудистого введения анестетика проводится аспирационная проба.

Продвижение иглы под углом 30-40° к поверхности кожи позволяет избежать ее попадания в межпозвоночное отверстие и введения анестетика в позвоночную артерию, эпидуральное и субарахноидальное пространства. Значительно уменьшается вероятность блокады звездчатого узла и возвратного гортанного нерва. Продвижение иглы по ходу стволов плечевого сплетения, а не перпендикулярно им, как при других способах МБПС, увеличивает вероятность пункции фасциального футляра и уменьшает риск выхода конца иглы через его заднюю стенку. Поэтому получение парестезии мы считаем необязательным, что позволяет избежать травм нервных стволов. Блокада ветвей поверхностного шейного сплетения не только расширяет зону анестезии, но и делает дальнейшее проведение МБПС практически безболезненным. При продленной анестезии угол наклона иглы способствует введению катетера в футляр плечевого сплетения, а нахождение катетера в подкожной клетчатке шеи на протяжении 3,5-4,5см препятствует его миграции и не требует дополнительной туннелизации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика блокады

Средний уровень аналгезии по зонам иннервации чувствительных нервов верхней конечности составил в 1-й группе 1,5±0,08, во 2-й группе - 1,8±0,08 баллов (p=0,048). Уровень миоплегии по двигательным нервам был 1,6±0,08 баллов в 1-й и 1,8±0,1 во 2-й группе (p=0,124).

У пациентов 1-й группы МБПС была признана эффективной для проведения операций на верхней конечности в 45 (93,7%) случаях, во 2-й группе - в 39 (97,5%). Полная блокада наступила у 40 (83,3%) пациентов 1-й группы и у 36 (90%) во 2-й группе. Пациенты, регионарная анестезия у которых была признана неэффективной и операции проводились под общей анестезией, были исключены из дальнейшего исследования.

Более длительный латентный период у пациентов 1-й группы компенсировался более коротким временем проведения блокады и поэтому не приводил к задержке оперативного вмешательства (табл. 1).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика времени проведения блокады и длительности латентного периода в мин (M±m)

Группы	Время проведения (мин)	Латентный период (мин)
		Аналгезия	Анестезия	Миоплегия
1-я (n=45)	6,4±0,4	19,3±0,6	23,6±0,6	29,0±0,8
2-я (n=39)	11,5±0,5	15,5±0,9	19,9±0,9	24,2±0,9
t-тест	p<0,0001	p=0,0006	p=0,0012	p=0,0002

Продолжительность анестезии и миорелаксации верхней конечности значительно превышали время оперативного вмешательства (табл. 2). Длительная аналгезия и остаточная гипоалгезия обеспечивали удовлетворительное послеоперационное обезболивание. В течение 14-16 часов после окончания операции не потребовалось введения каких-либо аналгетиков.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика продолжительности оперативного вмешательства и эффектов блокады в мин (M±m)

Группы	Время операции	Аналгезия	Анестезия	Миоплегия
1-я (n=45)	79,2±6,8	622±18,1	355±9,9	286±8,9
2-я (n=39)	92,7±7,1	663±12,7	378,5±7,0	300±6,6
t-тест	p=0,17	p=0,071	p=0,053	p=0,21

Контролируемые показатели гемодинамики, внешнего дыхания, а также уровень седации по шкале Ramsey [Ramsay M.A.E. at al., 1974], у пациентов обеих групп на различных этапах анестезии носили однонаправленный характер и не имели статистически значимых различий между группами.

Гемодинамические показатели у пациентов с политравмой

Изменение показателей центральной гемодинамики в ходе ане

стезии у пациентов основной и контрольной групп представлены в табл. 3.

Таблица 3 - Гемодинамические показатели на разных этапах анестезии (M ± m)

Показатели	Группы	Должное значение	До операции	Начало операции	Травма-тич. этап	Конец операции
АДср мм рт ст	Основн.	93,9±1,4	91,9±4,0	89±2,6	86,9±2,0	94,2±2,0
	Контр.	93,6±1,1	93,8±3,4	85±2,4	92,2±3,0	103±2,0
	p=	0,87	0,72	0,26	0,15	0,018
ЧСС уд/ мин	Основн.	70,5±1,8	92,4±3,3	84±2,0	93,4±2,4	94,0±2,3
	Контр.	68,8±1,8	99,8±3,0	81±2,3	82±2,2	96±2,3
	p=	0,5	0,11	0,32	0,0007	0,57
УОК мл	Основн.	71,8±1,7	48,6±1,7	72±1,5	69,0±1,2	70,9±1,1
	Контр.	73,0±2,4	44,9±1,2	61±1,3	60±1,4	56±1,3
	p=	0,96	0,14	0,0003	0,0002	0,00001
УИ мл/м2	Основн.	39,1±0,9	26,5±0,9	40,0±1,1	37,9±1,2	38,9±1,0
	Контр.	39,8±0,9	24,8±0,9	34±0,8	33,5±1	31,1±1
	p=	0,94	0,27	0,0007	0,011	0,00006
МОК л/мин	Основн.	5,0±0,1	4,4±0,3	6,0±0,2	6,5±0,2	6,7±0,2
	Контр.	4,9±0,1	4,4±0,2	4,9±0,2	4,8±0,2	5,4±0,2
	p=	0,35	0,81	0,0003	0,00008	0,0004
СИ л/мин/м2	Основн.	2,8±0,05	2,4±0,1	3,4±0,1	3,5±0,1	3,7±0,1
	Контр.	2,8±0,05	2,5±0,1	2,8±0,1	2,6±0,1	3,0±0,1
	p=	0,4	0,99	0,0005	0,0009	0,0046
ОПС ус. ед.	Основн.	1521±61	1759±139	1307±53	1203±51	1292±63
	Контр.	1531±46	1743±118	1422±87	1558±92	1661±71
	p=	0,57	0,83	0,016	0,0001	0,0007
РЛЖ Дж	Основн.	92,0±2,9	61,0±3,4	87,6±3,1	81,4±2,6	90,7±3,1
	Контр.	93,4±3,7	56,9±2,1	71±2,4	74±2,5	79±2,9
	p=	0,95	0,4	0,0009	0,11	0,032
РЭ Вт/л	Основн.	12,5±0,2	12,2±0,5	11,9±0,3	11,6±0,3	11,5±0,4
	Контр.	11,3±0,2	12,5±0,5	11±0,3	12,3±0,4	14±0,3
	p=	0,87	0,72	0,27	0,15	0,018

Средние гемодинамические показатели пациентов обеих групп при поступлении в операционную не имели достоверных различий и определялись симпатоадреналовой реакцией организма на политравму, которая проявлялась тахикардией, высоким ОПС, снижением РЛЖ и объемных показателей сердечной производительности (УОК, УИ, МОК, СИ).

В ходе операции средние показатели АД и ЧСС у пациентов основной группы изменялись в меньшей степени, чем в контрольной. Снижение ОПС компенсировалось увеличением РЛЖ и объемных показателей производительности. Указанные изменения не приводили к клинически значимым колебаниям АД и не зависели от интенсивности хирургической травмы, о чем свидетельствовало отсутствие гемодинамического ответа на наиболее травматичный этап операции.

У пациентов контрольной группы вводный наркоз вызывал более значительное снижение ОПС, а компенсаторное увеличение РЛЖ и объемных показателей было менее выражено, чем в основной группе.

Это приводило к снижению АД и относительной брадикардии. Но после травматичного этапа операции нормализация этих параметров сменялась артериальной гипертензией, тахикардией и повышением ОПС.

В конце операции оно превышало должный уровень на 8,5% (p=0,039). Такая гемодинамическая реакция расценивалась, как неадекватная антиноцицептивная защита.

Снижение ОПС, при условии нормальной преднагрузки, приводило к уменьшению сопротивления сосудистой стенки продвижению крови. Для работы сердца создавались более экономичные условия, о чем свидетельствовало снижение РЭ. В основной группе РЭ постепенно уменьшался в ходе всей операции. В контрольной группе значительное и быстрое снижение РЭ после вводного наркоза сменялось почти столь же быстрым его подъемом, продолжающимся до конца оперативного вмешательства. Изменения средних показателей УИ и СИ в группах имели однонаправленный характер, но их повышение у пациентов основной группы было более значительным. При одинаковом уровне ЧСС это могло свидетельствовать о более высоких компенсаторных возможностях сердечнососудистой системы. В основной группе увеличение РЛЖ было достоверно выше, чем в контрольной. Если средний показатель РЛЖ у пациентов основной группы достигал нормы в конце операции, то в контрольной он составлял 85% от должного (p=0,011).

Показатели глюкозы и лактата крови у пациентов с политравмой

При политравме нарушаются все виды обмена веществ, но раньше всего страдает углеводный обмен, как наиболее мобильный. Этим объясняется исходная гипергликемия в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели глюкоза крови на этапах анестезии (M±m)

Группы	До операции	Начало операции	Травматичный этап	Конец операции
Основная (n=26)	7,8±0,4	7,6±0,3	7,4±0,2	7,1±0,2
Контрольная (n=26)	8,0±0,4	8,1±0,2	8,5±0,3*	8,6±0,3*
t-тест между группами	p=0,61	p=0,2	p=0,002	p=0,0001

Примечание: * - статистически значимое различие с исходным значением (p<0,05)

Уровень глюкозы крови у пациентов основной группы на последующих этапах исследования постепенно уменьшался и достигал минимального значения после окончания операции. Показатели глюкозы не снижались до нормы, т.к. верхняя конечность при политравме является не единственным и, чаще всего, не основным источником афферентной ноцицептивной импульсации. В контрольной группе уровень гликемии достоверно повышался после наиболее травматичного этапа операции на 6% (p=0,04), а в конце операции на 8% (p=0,003) от исходного значения.

Повышение лактата крови может быть обусловлено не только тканевой гипоксией и усилением анаэробного гликолиза, но и воздействием адреналина на активность мембранного фермента Na⁺K⁺-АТФазу, которая ускоряет аэробный гликолиз и увеличивает концентрацию молочной кислоты [Levy В. et al., 2005]. Увеличение лактата возможно при снижении его утилизации, например, при нарушении регионарного кровотока и дисфункции печени при полиорганной недостаточности [Торшин, В.А., 2001]. Чтобы уточнить какая из этих причин в большей степени определяла динамику лактатемии, была проведена оценка корреляционной связи показателей лактата крови с уровнем гликемии и величиной ОПС на основных этапах анестезии. К анаэробному гликолизу чаще всего приводит периферический сосудистый спазм. Поэтому при наличии корреляционной связи лактатемии с показателями ОПС с большой долей вероятности можно говорить, что уровень лактата крови отражает степень анаэробного гликолиза. При усилении аэробной выработки лактата должна проявиться корреляционная связь между его концентрацией и уровнем гликемии. К снижению клиренса лактата приводит дисфункция печени, при этом не будет корреляции уровня молочной кислоты ни с ОПС, ни с показателями глюкозы крови.

В обеих группах наиболее тесная связь концентрации лактата крови отмечалась с показателями ОПС (табл. 5).



Таблица 5 - Корреляция показателей лактата крови с глюкозой крови и общим периферическим сопротивлением

Группы	Коэффициент корреляции Пирсона (r)
	лактат и глюкоза крови	лактат крови и ОПС
Основная	0,8 (p=0,1)	0,84 (p=0,08)
Контрольная	0,32 (p=0,34)	0,95 (p=0,025)

Это свидетельствовало о том, что в проведенном исследовании лактат крови в наибольшей степени характеризовал анаэробный гликолиз, а его колебания зависели от микроциркуляции тканей. Таким образом, в нашем исследовании концентрация молочной кислоты в крови может служить косвенным показателем адекватности анестезиологической защиты.

Средние значения лактата крови у пациентов обеих групп на всех этапах анестезии находились в пределах нормы (табл. 6).

Таблица 6 - Показатели лактата крови в ммоль/л на этапах анестезии у пациентов основной и контрольной группы (M±m)

Группы	До операции	Начало операции	Травматичный этап	Конец операции
Основная (n=19)	1,7±0,3	1,6±0,2	1,1±0,1*	1,2±0,1
Контрольная (n = 21)	1,6±0,2	1,3±0,1	1,5±0,1	1,6±0,1
t-тест между группами	p=0,59	p=0,37	p=0,037	p=0,012

Примечание:* - статистически значимое различие с исходным значением (p<0,05)

Активация симпатоадреналовой системы не превышала компенсаторных возможностей организма и не приводила к выраженным нарушениям микроциркуляции с развернутой клиникой гиперлактатэмии и системного ацидоза. Достаточно высокий уровень компенсации объяснялся, как адекватной предоперационной подготовкой, так и ранним периодом политравмы, при котором еще сохранялись естественные стресс-лимитирующие реакции организма.

В основной группе после начала операции концентрация лактата постепенно снижалась. После наиболее травматичного этапа операции его уровень на 35% (p=0,03) был ниже исходного и на 17% (p=0,037) ниже, чем в контрольной группе. После окончания операции лактатемия на 29% (p=0,07) был ниже исходной и на и 25% (p=0,012) ниже, чем в контрольной группе.

Респираторная поддержка

У пациентов основной группы респираторная поддержка в ходе операции не менялась. В контрольной группе проводилась общая анестезия с ИВЛ в режиме IPPV у 24-х пациентов, в режиме SIMV - у 2-х. Изменение режимов вентиляции в ходе операции в контрольной группе было статистически значимым - p=0,016; ч²=12,2; df=4. Возвращение к исходным режимам вентиляции у пациентов контрольной группы занимало 6,5±1,2 часа после окончания операции. Продолжительность полностью принудительных режимов ИВЛ в основной группе составляла 2,5±1,0 сутки, а в контрольной группе - 5,1±1,5 суток (p=0,048).

Влияния метода анестезии на тяжесть состояния пациентов

Количество баллов, определяемое по шкале APACHE III в предоперационном периоде, служило показателем готовности к оперативному вмешательству на верхней конечности при политравме. Сравнительная оценка состояния пациентов по APACHE III в раннем послеоперационном периоде (через 2-6 часов после окончания операции) позволяла судить, насколько правильно были выбраны сроки проведения, объем хирургического вмешательства и метод анестезии (табл. 7).

Таблица 7 - Состояние пациентов по шкале APACHE III в баллах (M±m)

Группы	До операции	После операции	t-тест в группе
Основная (n=26)	68±1,7	66,7±1,5	p=0,12
Контрольная (n=26)	69,3±1,5	71,1±1,2	p=0,049
t-тест между группами	p=0,55	p=0,02	-

Состояние пациентов основной группы в результате проведения операции на верхней конечности практически не менялось. В контрольной группе показатель тяжести состояния по APACHE III возрастал на 2,6±1,3% по сравнению с исходным и был выше на 6,6±1,6%, чем в основной группе. Различия было статистически значимыми. Клинически это проявлялось более выраженной артериальной гипертензией и тахикардией по сравнению с основной группой, а также переводом на ИВЛ пациентов, находящихся в предоперационном периоде на спонтанном дыхании.

Если учесть, что пациенты основной и контрольной групп не имели статистичеки значимых различий по полу, возрасту, тяжести повреждений и исходного состояния, характеру и длительности оперативных вмешательств, то изменение их состояния можно связать только с методом проводимой анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения не требует верификации положения иглы относительно стволов плечевого сплетения, расширяет зону анестезии в области шеи и надплечья за счет блокады ветвей поверхностного шейного сплетения.

2. Предложенный способ межлестничной блокады плечевого сплетения отличается высокой эффективностью - 93,7% без верификации положения иглы и 97,5% (p=0,4) при использовании электростимулятора, а длительный латентный период (M±m) 29,0±0,8 мин компенсируется коротким временем проведения блокады 6,4±0,4 мин.

3. Сочетанная анестезия с межлестничной блокадой плечевого сплетения при политравме приводит к снижению повышенного общего периферического сосудистого сопротивления на 23,6±1,9%, не подавляя компенсаторных гемодинамических реакций. Объемные показатели сердечной производительности в ходе операции достигают нормальных значений: ударный индекс возрастает на 39,6±2,3%; сердечный индекс на 37,5±3,7%, работа левого желудочка на 36,1±4,5%. Расход энергии на перемещение 1 л крови снижается на 3,7±1,0%.

4. Сочетанная анестезия с межлестничной блокадой плечевого сплетения, в отличие от общей анестезии, в ходе операций на верхней конечности при политравме обеспечивает более адекватную анестезиологическую защиту, подавляя гемодинамический и метаболический ответ на хирургическое вмешательство.

5. Состояние пострадавших по шкале APACHE III?75 баллов при политравме может служить показанием к проведению блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности, т.к. она не приводит к ухудшению состояния пациента. После операций под общей анестезией показатель тяжести возрастал на 2,6±1,3% (p=0,049) и на 6,6%±1,6% (p=0,02) был выше, чем после сочетанной анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Точное определение точки вкола и проведение предложенного способа блокады плечевого сплетения в строгом соответствии с описанием не потребует вербального контакта с пациентом или дополнительного оборудования для определения положения иглы относительно стволов плечевого сплетения.

2. Подкожное введение 5-7 мл местного анестетика из точки вкола расширит зону анестезии за счет блокады ветвей поверхностного шейного сплетения и сделает последующее проведение межлестничной блокады безболезненным.

3. Использование объективной верификации положения иглы относительно нервных стволов с помощью электростимулятора повышает эффективность блокады на 3,8%, а средний уровень аналгезии на 15±4,0% (p=0,048).

4. Использование при межлестничной блокаде плечевого сплетения в качестве местного анестетика 0,5% раствора ропивакаина обеспечивает как анестезию верхней конечности в ходе операции, так и длительную аналгезию в послеоперационном периоде, что позволяет отказаться от катетеризации футляра плечевого сплетения и значительно уменьшить дозу наркотических аналгетиков при операции и в послеоперационном периоде.

5. Адреналин, введенный в раствор местного анестетика в соотношении 1:200000, при политравме является важным маркером внутрисосудистого введения анестетика и ограничивает его пиковую концентрацию в плазме, позволяя избежать токсических осложнений.

6. Применение межлестничной блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности при политравме избавляет от необходимости проводить глубокий наркоз, подавляющий компенсаторные реакции организма, уже скомпрометированные травматической болезнью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Политравма. - 2010. - № 1. - С. 28 - 33.

2. Сафронов, Н.Ф. Влияние методов анестезии на показатели стресс-ответа при операциях на верхней конечности при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Политравма. - 2010. - № 2. - С. 37 - 42.

3. Кравцов, С.А. Влияние метода анестезии на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы / С.А. Кравцов, Н.Ф. Сафронов, С.В. Власов // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 3. - С. 163 - 166.

4. Сафронов, Н.Ф. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Политравма. - 2008. - № 2. - С. 39 - 44.

5. Сафронов, Н.Ф. Оценка эффективности нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. (23 - 26 сентября 2008 г.) - СПб, 2008. - С. 452 - 453.

6. Сафронов, Н.Ф. Интраоперационное применение нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения при микрохирургических операциях / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Высокие технологии в медицине. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-ти летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (10-11 сентября 2008г). - г.Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 49 - 50.

7. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний. Материалы всероссийской научно-практической конференции. 10-11 сентября 2009 г. Ленинск-Кузнецкий. - Новосибирск, 2009. - С. 185 - 186.

8. Сафронов, Н.Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели глюкозы и лактата крови при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Многопрофильная больница: проблемы и решения:. мат. III Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сент. 2010. - .Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 92 - 93.

9. Сафронов, Н.Ф. Респираторная поддержка после операций на верхней конечности при политравме / Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Научные тезисы. (19 - 22 сентября 2010 г.) - М, 2010. - С. 393 - 394.

10. Способ межлестничной анестезии плечевого сплетения: пат. № 2329070 Рос. Федерация: МПК⁵¹ А 61 М 19/00 / С.В. Власов, Н.Ф. Сафронов, В.В. Агаджанян; патентообладатель Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - № 2006147039/14; заявл. 27.12.2006; опубл. 20.07.2008, Бюл. № 20.

Полученные результаты были представлены в виде устных докладов:

1. «Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения» Заседание Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов 17 октября, 2008.

2. «Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики в остром периоде политравмы» Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний», Ленинск-Кузнецкий, 11 сентября, 2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

МБПС - межлестничная блокада плечевого сплетения

МОК - минутный объем крови

ОПС - общее периферическое сопротивление

РЛЖ - работа левого желудочка

РЭ - расход энергии на перемещение 1л крови

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УОК - ударный объем крови

ЭКГ - электрокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) - шкала тяжести состояния

ASA (American Society of Anesthesiologists) - Американская ассоциация анестезиологов

IPPV (Intermittent positive pressure ventilation) - принудительная вентиляция легких

ISS (Injury Severity Score) - шкала тяжести повреждений

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SpO2 - насыщение гемоглобина кислородом в пульсирующем потоке крови (по данным пульсоксиметрии)

Размещено на Allbest.ru

...