Профилактика вторичного бесплодия у работниц нефтеперерабатывающего производства

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Профилактика вторичного бесплодия у работниц нефтеперерабатывающего производства

14.01.01. -- Акушерство и гинекология

Малютина Элла Николаевна

Самара - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Филиппова Татьяна Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 2011 года на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Гасилина Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бесплодие как явление имеет высокое социальное, демографическое и экономическое значение. К последствиям бесплодного брака относятся: снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения; резкое повышение числа разводов среди данного контингента; влияние частоты бесплодного брака на демографическую ситуацию в государстве в целом.

Количество бесплодных пар растет в России и в мире, как за счет добровольной бездетности, так и за счет бесплодия в браке. Если в конце 70-х гг. пошлого века на Земле имелось 5% бесплодных пар (ВОЗ, 1979), то к началу 21-го века этот показатель вырос до 10-15% по обращаемости и до 18-20% (по некоторым данным - до 30%) с учетом активного выявления (Анохин Л.В., 1991; Бодяжина В.И. и др., 1990). Между тем, уже 15% бесплодных браков, по оценке ВОЗ (1979 г.), свидетельствует о том, что проблема приобрела государственное значение.

Отличительной особенностью бесплодия является большое количество случаев с неустановленной причиной. Но даже когда причина известна, эффективность лечения вторичного бесплодия - около 11%, если под излечением понимать рождение жизнеспособного ребенка (Хейдец С.Н. и др., 1991). Поэтому основным путем снижения эпидемиологических показателей бесплодия должна быть профилактика. При этом, если бы удалось устранить только выявленные причины бесплодия, то ожидаемый рост рождаемости составил бы в среднем 7%.

Профессиональные вредности признаются одним из ведущих факторов вторичного бесплодия и иных патологий репродуктивной функции женщины (Левкович Л.Г. и др., 1991; Дубовская Л.В. и др., 1994; Айламазян Э.К., 1997; Быков В.Р., 1998; Кожин А.А., 1998; Андреева М.В. и др., 1999; Тихомиров Ю.П. и др., 1999; Богдасаров А.Ю., 2000; Благодатин В.М. и др., 2003). В России, экономика которой основана на добыче и переработке нефти и природного газа, наиболее вредным для репродуктивной функции женщины фактором является химический, а именно углеводороды и реагенты, необходимые для их переработки (Родкина Р.А. и др., 1997; Целкович Л.С., 1981). При этом женщины фертильного возраста образуют значительную долю занятых на предприятиях указанных отраслей.

Исходя из вышесказанного, профилактика бесплодия у работниц нефтеперерабатывающих и нефтехимических предприятий является актуальной проблемой для российской медицины, что и определило тему, цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: установить структуру и относительную значимость факторов риска бесплодия, специфичных для нефтеперерабатывающего производства, и разработать систему профилактики вторичного бесплодия, обусловленного воздействием вредных факторов нефтеперерабатывающего производства.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности технологического процесса переработки нефти и условия труда работниц ННПЗ.

2. Определить частоту и структуру форм вторичного бесплодия у работниц ННПЗ.

3. Провести сравнительное исследование соматической и гинекологической заболеваемости, а также менструальной функции у работниц ННПЗ с бесплодием и без такового.

4. Провести сравнительное исследование иммунного статуса работниц ННПЗ с бесплодием и без такового.

5. Провести сравнительное исследование гормонального статуса работниц ННПЗ с бесплодием и без такового.

6. Установить относительную значимость выявленных факторов риска вторичного бесплодия и разработать систему профилактики вторичного бесплодия у работниц нефтеперерабатывающего производства.

Научная новизна работы. Впервые установлен комплекс факторов риска вторичного бесплодия для нефтеперерабатывающих предприятий Самарской области - региона с развитой нефтеперерабатывающей и нефтехимической отраслями промышленности.

Впервые математическими методами доказательной медицины определена относительная значимость каждого из выявленных факторов риска вторичного бесплодия у работниц нефтеперерабатывающего производства.

Практическая значимость работы. Разработана методика расчета относительной силы факторов риска бесплодия на нефтеперерабатывающем производстве. Данная методика может без изменений применяться для исследований структуры и значимости причин и факторов любых заболеваний, за исключением редких.

В результате исследования уточнены факторы риска развития вторичного бесплодия на Новокуйбышевском НПЗ.

Впервые на региональном уровне разработан алгоритм профилактики вторичного бесплодия у женщин, подвергающихся воздействию химического фактора. При этом прогнозная часть системы профилактики не требует проведения лабораторных исследований и сложных математических расчетов и, следовательно, может быть реализована с минимальными финансовыми и трудовыми затратами. Внедрение результатов исследования в практику нефтеперерабатывающих и нефтехимических предприятий позволит снизить частоту случаев вторичного бесплодия среди женского персонала.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитию вторичного бесплодия у работниц НПЗ предшествуют соматические, гинекологические и эндокринные патологии, характерные для постоянной интоксикации промышленными углеводородами.

2. Соблюдение имеющихся ПДК и ПДУ и иных норм защиты от химических факторов не обеспечивает сохранение репродуктивного здоровья женщины.

3. Для предотвращения генеративной дисфункции у работниц НПЗ требуется специальная система профилактики, объединяющая усилия всех заинтересованных сторон - работниц, предприятия и медучреждений.

4. Система профилактики вторичного бесплодия, основанная на математической концепции относительных рисков, позволяет учитывать эффект синергии при одновременном воздействии двух и более факторов риска.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1,2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико - экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2009), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике вторичного бесплодия внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации, гинекологического отделения, родильного отделения ММУ «НЦГБ», цех здоровья (№ 64) Новокуйбышевского НПЗ, а так же палаты патологии беременных и отделения невынашивания беременности центра планирования семьи и репродукции г.о. Самара. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №2. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно - практических мероприятий и в научных журналах, два из которых входит в список реферируемых периодических изданий, формируемых ВАК России. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 45 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 139 источников, в том числе 36 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, итогов статистической обработки данных. Все это отражает достоверность первичного материала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

вторичный бесплодие гинекологический профилактика

Материал, методы и объем исследования. Настоящее исследование проводилось на базе родильного отделения ММУ «НЦГБ», цех здоровья (№ 64) Новокуйбышевского НПЗ, а так же палаты патологии беременных и отделения невынашивания беременности ЦПСиР г.о. Самара. Обследованию подверглись 377 работниц ННПЗ, давших согласие на участие в исследовании, которых мы разделили на две группы:

1. Основная группа -- 52 работницы, у которых в период проведения исследования было выявлено вторичное бесплодие;

2. Контрольная группа -- 325 работниц, не страдающих бесплодием.

Соотношение объема групп соответствовало соотношению здоровых работниц фертильного возраста и работниц с бесплодием среди женщин рабочих профессий ННПЗ в целом. Кроме того, доли женщин, контактировавших с химическим фактором, внутри групп соответствовали аналогичным показателям женского персонала ННПЗ в целом.

Было проведено ретроспективное исследование указанных работниц ННПЗ в период с января 2006 по апрель 2010 года. Задачи исследования решались с помощью гигиенических, социологических, клинико-лабораторных и математических методов. Обследование включало в себя получение анамнестических данных (путем выкопировки из формы №025-у истории болезни в специально разработанную карту) и объективное обследование с помощью дополнительных методов. Полученные данные дополнялись методом анкетирования.

После объективного обследования делалось заключение об общем состоянии отобранных работниц ННПЗ, выявлялись сопутствующие соматические заболевания. Затем производилось гинекологическое исследование, состоящее из основных и дополнительных методов обследования репродуктивной системы женщин.

Был осуществлен общий анализ мочи и крови, определены групповая и резус-принадлежность крови, коагулограмма, содержание общего белка крови, билирубина, остаточного азота и мочевины, С-реактивного белка, АЛТ, АСТ, холестерина, глюкозы крови. Полученные данные позволили провести сравнительное исследование значимости факторов риска развития вторичного бесплодия.

Гигиенические исследования условий труда и производственных факторов, воздействующих на обследуемых, осуществлялись в соответствии с методиками и нормативами, закрепленными в «Руководстве по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р 2.2.2006-05), с учетом СанПиН 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин», устанавливающих некоторые особенности нормирования производственных факторов и оценки условий труда для женщин.

Исследования иммунитета. В соответствии с рекомендациями ВОЗ идентификация лимфоцитов и их субпопуляций в крови осуществлялась с помощью моноклональных антител с поверхностными дифференцированными антигенами (CD3, CD4, CD8, CD16).

Мононуклеарные клетки выделялись из гепаринизированной крови центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографина (1,077 г/см³) по методу А. Boyum (1968). Выделенные клетки имели жизнеспособность 94-96% (оценивалась по реакции с трипановым синим).

Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли с помощью реакции иммунофлюорисценции с моноклональными антителами (ООО «Сорбент», Москва).

Иммунофлюоресценцию клеток оценивали на люминесцентном микроскопе «Люмам-ПР» путем подсчета флюоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флюоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля.

Определение содержания иммуноглобулинов. Содержание ммуноглобулинов классов A, G, M, продуцируемых В-лимфоцитами, определялось методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini с помощью моноспецифических сывороток (госпредприятие «ИмБио», Н.Новгород). Уровень IgA, IgM, IgG, SIgA в содержимом влагалища оценивался с помощью тест-систем ООО «НПЦ «Медицинская иммунология» (Москва).

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови осуществляли методом нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000). В контрольную пробирку вносили 0,2 мл разведенной 1:2 боратным буфером (pH 8,4) сыворотки и 1,8 мл 3,75%-го раствора ПЭГ-6000 и выдерживали 2 часа при комнатной температуре. Оценку результатов осуществляли с помощью анализатора иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан ТМ» на длине волны 440 нм.

Исследования гормонального статуса. Для выяснения состояния системы «гипофиз - яичники» у обследуемых было определено содержание гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиола-17 и прогестерона) в сыворотке крови в динамике одного менструального цикла. Кровь у обследуемых забиралась из локтевой вены, на 6-8, 13-16 и 21-23 день цикла, с 8 до 10 часов утра натощак. Сыворотку, полученную путем центрифугирования забранной крови, хранили до тестирования в герметичных флаконах в морозильной камере при температуре -22-24єС. Тестирование каждого образца осуществлялось в дуплете, проводились радиоиммунологические анализы. Использовался анализатор «STAT FAX» 3300 (производитель: Аwareness Technology Inc, США) и стандартные наборы реактивов, рекомендованные Комиссией по наборам реактивов для иммуноферментного, радиоиммунологического и других видов иммунохимического анализа и Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ.

В ходе работы выполнен анализ 4560 проб (для 52 женщин основной группы и 100 женщин контрольной).

Статистические вычисления. Для оценки значимости факторов риска была использована концепция относительного риска, которая рассматривает отношение между долей пациентов с определенной болезнью и долей не имеющих ее. При этом все показатели, исследуемые в качестве факторов риска, приводились в дихотомический вид («есть фактор -- нет», «норма -- патология»).

Относительный риск (RR) показывает, во сколько раз увеличивается (или уменьшается) вероятность вторичного бесплодия при воздействии на работницу конкретного фактора риска. Если RR<1, то фактор снижает риск развития бесплодия, если RR>1, то фактор увеличивает риск развития бесплодия, и, наконец, если RR=1, то фактор не влияет на развитие болезни.

Кроме того, данные подвергались статистической обработке с вычислением средних относительных величин и ошибок (M±m), (P±m), критерия Фишера-Стьюдента (t) и показателя значимости различий (р-величина).

Результаты исследования и их обсуждение. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе изучались особенности технологического процесса и условия труда работниц ННПЗ, а также социально-бытовые характеристики обследуемых. В ходе исследования выяснилось, что средний возраст в основной группе составил 33,9±1,5 года, в контрольной -- 32,3±0,4 года. При этом в основной группе доля женщин старше 40 лет в 1,9 раза больше, чем в контрольной группе (15,4±5,00% и 8,0±1,50% соответственно, р<0,01).

Среди женщин, страдающих бесплодием, работницы со стажем на ННПЗ 6 лет и более составляют 61,5±6,75% , тогда как в группе контроля - 43,7±2,75% (р<0,05). И, соответственно, в основной группе достоверно меньше доля работниц со стажем 5 и менее лет - 38,5±6,75% против 56,3±2,75% в контрольной группе (р<0,05). Таким образом, возраст старше 40 лет и стаж работы более 5 лет являются факторами риска вторичного бесплодия работниц изучаемого производства.

Большинство обследуемых женщин имеют среднее общее и среднее профессиональное образование. Достоверных отличий между группами по этому показателю не имелось. Также отсутствовали достоверные различия по возрасту начала половой жизни и жилищным условиям.

В ходе изучения технологического процесса ННПЗ выяснилось, что на всех стадиях переработки нефти используются процессы кипения и термического разложения нефтепродуктов, высокие температуры (до 700єС) и давление (до 300 атм.). Кроме того, в качестве катализаторов и реагентов используются химические соединения, большинство из которых являются сильнодействующими ядовитыми веществами.

Работницы вредных производств ННПЗ контактируют со всевозможными углеводородами (жирный газ, этан, пропан, бутан, сероводород, кислоты и щелочи, газообразный бензин, мазут и др.), растворителями (фенол, метилпирамидон, толуол, метилэтилкектон), серосодержащими газами и жидкостями и прочими опасными химическими соединениями. Кроме того, присутствовали такие факторы, как тяжесть и напряженность труда, вибрация, пыль, акустические факторы, работа вне помещений. Эти же факторы имелись у работниц, не контактирующих на рабочих местах с химфактором.

Оценка условий труда по методике, предусмотренной руководством P 2.2.2006-05, показала, что все рабочие должности соответствуют классу вредности 3.2. Основным отличием стал контакт с углеводородами (отсутствие такового).

Исследования состава атмосферы рабочих зон показали, что концентрация вредных веществ в среднем не превышает ПДК.

На втором этапе было проведено сравнительное исследование здоровья обследуемых.

Распределение обследуемых по возрасту становления менархе не имеет статистически значимых отличий как между группами.

До трудоустройства на ННПЗ у большинства женщин (у 57,7±6,85% в основной группе и 60,9±2,71% в контроле, р>0,05) десквамационная фаза соответствовала норме. Статистически достоверных отличий между группами по анамнестическим показателям десквамационной фазы не выявлено. За время работы на ННПЗ доля работниц основной группы с биологической десквамационной фазой снизилась в 1,5 раза (до 38,5±6,75%), тогда как в контрольной группе она осталась практически неизменной (59,7±2,72%, р<0,05). Одновременно в основной группе в 3 раза выросла доля женщин с длительными и обильными менструациями (с 3,9±2,69% до 11,5±4,42%). Подобных изменений в контрольной группе не отмечалось.

На момент осмотра доля женщин с нормопонирующим менструальным циклом в основной группе была в 1,6 раза меньше, чем в контроле (51,9±6,93% и 82,8±2,09 соответственно, р<0,05). И наоборот, в основной группе женщин с антепонирующим циклом было в 4,3 раза больше, чем в контроле (40,4±6,80% и 9,5±1,63% соответственно, р<0,01).

В контрольной группе доля женщин с альгодисменореей была меньше в 1,4 раза (р<0,05), с альгогиперменореей - в 4,6 раза (р<0,01). Болезненные менструации у пациенток основной группы встречались в 2 раза чаще, чем в контроле (34,6±6,60% и 17,0±2,08% соответственно, р<0,01). В целом на момент осмотра доля женщин с той или иной патологией менструального цикла в основной группе превышала таковую в контрольной группе в 2 раза (46,2±6,91% и 22,8±2,33% соответственно, р<0,01).

За время работы на ННПЗ доля женщин с патологией менструальной функции выросла в 1,4 раза (с 16,0±2,03% до 22,8±2,33%) в контрольной группе и в 2,7 раза (с 17,3±5,24% до 46,2±6,91%) - в основной группе.

На основании вышесказанного нарушение менструальной функции в период работы на нефтеперерабатывающем производстве следует признать фактором риска развития бесплодия у работниц.

Структура и количественные показатели экстрагенитальной заболеваемости до трудоустройства на ННПЗ в сравниваемых группах совпадают с эпидемиологическими показателями г. Новокуйбышевска. Уровень экстрагенитальной заболеваемости до ННПЗ составил 2,46±0,2 заболевания на одну женщину в основной группе и 2,32±0,06 в контрольной; достоверных отличий между группами не выявлено.

В период работы на ННПЗ в основной группе женщины болели в 1,6 раза чаще, чем в контроле (1,1±0,1 заболевания на 1 женщину при 0,7±0,04 в контроле). Имелись достоверные отличия в распространенности таких патологий, как заболевания дыхательной системы (в основной группе их доля в 1,9 раза больше, чем в контроле, р<0,05), пищеварительной системы (в основной группе в 2 раза больше, р<0,01), мочевыделительной системы и почек (в основной группе в 1,9 раза больше, р<0,05) и эндокринопатии (в основной группе в 2 раза больше, р<0,01). В основной группе изменилась структура экстрагенитальной патологии: за период работы пациенток на ННПЗ доля заболеваний дыхательной системы выросла в 2,7 раза - с 7,1% до 19,2% от всех заболеваний.

При этом наименьшая частота экстрагенитальных заболеваний в основной группе наблюдалась у работниц со стажем от 3 до 5 лет. А при меньшем или большем стаже заболеваемость была достоверно выше.

В результате сравнительного анализа установлено, что среди экстрагенитальных патологий достоверными факторами риска развития бесплодия у работниц нефтеперерабатывающего производства являются заболевания эндокринной, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, возникшие в период работы на соответствующем предприятии.

Соотношение форм бесплодия в основной группе (51,9±6,93% эндокринного и 48,1±6,93% трубно-перитонеального) совпадает с таковым в генеральной совокупности и не зависит от наличия или отсутствия углеводородов в атмосфере рабочих зон.

Анализ гинекологической заболеваемости до трудоустройства на ННПЗ показал идентичность ее структуры в сравниваемых группах. Однако уровень заболеваемости достоверно отличался: женщины основной группы болели в 1,6 раз чаще, чем в контроле. Статистически значимые отличия (р>0,05) между группами отмечены по таким патологиям, как ЗППП (17,3±5,24% в основной группе, 9,9±1,66% в контроле), патологии шейки матки (30,8±6,40% и 17,2±2,09% соответственно) и нейроэндокринные синдромы (28,9±6,29% и 22,5±2,32%).

Структура гинекологической заболеваемости обследуемых в период работы на ННПЗ не изменилась. Но ее уровень в основной группе был в 2,6 раза больше, чем в контроле. В частности, у женщин с диагнозом «вторичное бесплодие» в период работы на ННПЗ доля перенесенных ВЗОМТ (хронический сальпингоофорит, периметрит, ЗППП) составила 36,5±6,68% от количества женщин в группе, то есть в 2,8 раза больше, чем в контроле. Второе место по распространенности в основной группе заняли нейроэндокринные синдромы, диагностировавшиеся в 3,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Затем следовали патологии шейки матки - в 2,2 раза чаще и ДМК - в 2 раза чаще. Достоверно чаще пациентки основной группы страдали эндометриозом и миомой матки.

Коэффициент заболеваемости в основной группе значительно снижался при стаже работы пациенток 3-5 лет (с 1,2 до 0,8 заболеваний на 1 женщину), а затем резко увеличивался (до 1,8 заболевания). В контрольной группе присутствовала такая же закономерность, но колебания не имели достоверного характера, и уровень гинекологической заболеваемости при любом стаже был значимо ниже, чем в основной группе. Изучение исходов беременности и оперативных вмешательств на малом тазу показало, что наиболее значимые отличия имеются по таким патологиям, как выкидыш (в основной группе их частота была в 2 раза больше, чем в контроле) и эктопическая беременность (в 2,6 раза). И по остальным факторам (замершая беременность, медицинские аборты, операции на органах малого таза) работницы с бесплодием достоверно опережали контрольную группу.

Таким образом, было установлено, что анамнез, отягощенный рядом заболеваний (ЗППП, патологии шейки матки, нейроэндокринные синдромы и дисфункциональные маточные кровотечения), негативными исходами беременности и операциями на органах малого таза, увеличивает риск развития бесплодия уже в момент трудоустройства женщины на НПЗ. В дальнейшем, в условиях НПЗ, усиливается значимость влияния перечисленных факторов риска и добавляются новые - иные ВЗОМТ, в дополнение к ЗППП, эндометриоз и опухоли матки.

Результаты исследования содержания ФСГ свидетельствуют о том, что у 27 (51,9±6,93%) женщин основной группы (с эндокринным бесплодием) подъема содержания ФСГ в овуляторной фазе менструального цикла не отмечалось, и его концентрация сохранялась в базальных пределах. Это говорит об ановуляторном цикле у данной подгруппы и подтверждает поставленный этим работницам диагноз.

Пределы индивидуальных колебаний концентрации ФСГ в основной группе составили 2,07-15,34 мМЕ/мл. Общий средний показатель содержания ФСГ в основной группе достоверно ниже, чем в контроле - 5,62±0,23 мМЕ/мл и 6,18±0,19 мМЕ/мл соответственно, р<0,05. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием пиковая концентрация ФСГ в среднем была достоверно ниже, чем в контроле - 7,76±0,32 мМЕ/мл при 9,18±0,28 мМЕ/мл соответственно (р<0,05).

В основной группе наблюдалась большая амплитуда колебаний содержания ЛГ в сыворотке крови - 2,58-50,8 мМЕ/мл в сравнении с 4,71-42,2 мМЕ/мл в контрольной группе. Общий средний показатель содержания ЛГ в основной группе достоверно ниже, чем в контроле - 12,31±1,42 мМЕ/мл и 14,17±0,41 мМЕ/мл соответственно, р<0,05.

Концентрация ПРЛ у обследуемых, имела меньшие колебания. При этом данный показатель в основной группе был достоверно выше в овуляторной и лютеиновой фазах менструального цикла. Соответственно общий средний показатель содержания ПРЛ в основной группе достоверно выше, чем в контроле - 439,2±15,7 мМЕ/мл и 346,6±5,93 мМЕ/мл соответственно, р<0,05.

Динамика концентрации гонадотропных гормонов в зависимости от стажа работы обследуемых на ННПЗ показала, что концентрация ФСГ в сыворотке крови женщин из обеих групп достигает пикового значения при стаже 3-5 лет. Однако в основной группе этот пик более выражен, чем в контроле. После 5 лет работы у обследуемых женщин отмечается снижение концентрации ФСГ, причем в основной группе падение более значительно и средний показатель достоверно отличается от контрольной группы.

Уровень содержания ЛГ в сыворотке крови женщин сравниваемых групп подчинялся тому же закону, что и динамика концентрации ФСГ.

Базальный уровень пролактина рос прямо пропорционально стажу работы. При этом у женщин основной группы концентрация ПРЛ была достоверно выше во всех категориях стажа и фазах менструального цикла.

Таким образом, углеводороды, присутствующие в атмосфере рабочих зон нефтеперерабатывающего производства, вызывают значительные изменения в секреции гонадотропных гормонов и угнетают функции гипофиза и вышележащих отделов нейроэндокринной системы.

Для изучения секреторной активности яичников у обследуемых была определена концентрация эстрадиола 17- и прогестерона в динамике менструального цикла.

У женщин основной группы уровень эстрадиола колеблется в пределах 188,0-2201,0 пмоль/л, с образованием четких овуляторного и лютеинового пиков. В группе контроля амплитуда колебаний содержания эстрадиола была меньше - от 315,0 до 2465 пмоль/л. При этом средний уровень эстрадиола в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной, как в целом (829,6±19,8 пмоль/л и 943,7±12,3 пмоль/л соответственно, р<0,05), так и в каждой фазе менструального цикла.

Секреция прогестерона имела циклический характер с достоверным ростом в лютеиновой фазе, где имеется отчетливое плато повышенной секреции прогестерона. В основной группе абсолютные индивидуальные показатели содержания прогестерона колебались в пределах 0,81-84,2 нмоль/л при среднем показателе 17,5±1,66 нмоль/л. Амплитуда колебаний концентрации прогестерона у работниц контрольной группы составила 2,93-67,9 нмоль/л при достоверно большем среднем уровне (23,2±0,65 нмоль/л), чем у женщин с бесплодием. При этом у 27 (51,9±6,93%) женщин основной группы (с эндокринным бесплодием) отмечена монотонная секреция прогестерона, что связано с недостаточностью функции желтого тела.

В зависимости от стажа работы в обеих группах концентрация эстрадиола изменялась по закону «снижение - компенсация - срыв компенсации», действие которого мы наблюдали применительно к гонадотропным гормонам ФСГ и ЛГ. Пик содержания эстрадиола отмечен у категории работниц со стажем работы 3-5 лет и был более очевиден, чем в контрольной группе. У пациенток с бесплодием и стажем работы менее 3 и более 5 лет концентрация эстрадиола во всех фазах менструального цикла была достоверно меньше, чем в основной группе.

Концентрация прогестерона у женщин основной группы со стажем менее 3 лет составила 16,9±1,47 нмоль/л, что в 1,38 раза меньше соответствующего показателя основной группы. В следующей категории женщин (стаж 3-5 лет) концентрация прогестерона в группах не имела достоверных отличий. Затем (при стаже более 5 лет) среднее содержание гормона в материалах женщин основной группы резко снижается вследствие падения секреции прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла.

Концентрация половых гормонов в группе контроля также изменялась по закону «подавление - компенсация - угнетение». Однако эта закономерность была менее выражена и не приводила к гормональным патологиям, в том числе к эндокринной форме бесплодия.

Таким образом, постоянный контакт с углеводородами и иные профессиональные вредности приводят к значительным изменениям гонадотропной продукции гипофиза и недостаточности регулирующей системы, которая проявляется гиперпролактинемией, гипоэстрогенией и лютеиновой недостаточностью, что подтверждается достоверно более частыми нарушениями менструальной функции в основной группе. Кроме того, эндокринные нарушения являются одним из факторов эндометриоза и опухолевых процессов в матке и маточных трубах, которые, в свою очередь, вызывают трубно-перитонеальное бесплодие.

Для оценки иммунитета обследуемых были исследованы его клеточное и гуморальное звенья.

Имелось достоверное различие между группами по содержанию зрелых CD3⁺ клеток: в основной группе этот показатель в 1,2 раза меньше, чем в контроле. Содержание лейкоцитов и общий пул лимфоцитов не имели достоверных различий в сравниваемых группах.

У женщин основной группы отмечено статистически значимое снижение концентрации Т-хелперов/индукторов (CD4⁺). В сравнении с работницами группы контроля среднее абсолютное содержание данных клеток у женщин с бесплодием было в 1,75 раза меньше, относительное содержание - в 1,38 раза меньше.

Средние показатели содержания CD8⁺ клеток в сравниваемых группах не имели достоверных отличий. При этом в результате снижения концентрации CD4⁺ у женщин с бесплодием иммунорегуляторный индекс в основной группе оказался в 1,67 раза меньше, чем в контрольной группе.

Была установлена зависимость содержания зрелых Т-лимфоцитов у женщин основной группы от стажа работы на ННПЗ - по закону «снижение - компенсация - снижение». Показатели относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов у женщин основной группы со стажем 3-5 лет не имели достоверных отличий от контроля. Однако у пациенток с меньшим или большим стажем отмечено достоверное снижение содержания зрелых Т-лимфоцитов. В целом содержание данных клеток в группе контроля было достоверно выше, чем у основной группы.

Относительное содержание клеток CD4⁺к трем годам стажа работы в основной группе составляло 28,9±2,55%. В период с 3 до 5 лет показатель вырос до 33,8±2,61%, а затем вновь упал до 28,8±2,23%. В контрольной группе имелись подобные колебания, но с меньшей амплитудой, и обсуждаемый показатель был достоверно выше, чем в основной группе, независимо от стажа работы обследуемых женщин.

Иммунорегуляторный индекс в контрольной группе оставался практически неизменным. В основной группе он достигал максимума у пациенток со стажем 3-5 лет, однако при любом стаже был достоверно меньше, чем в контроле.

Таким образом, в ходе исследования установлено закономерное изменение параметров Т-клеточного звена иммунитета, завершающееся в основной группе достоверным снижением относительного числа CD8⁺ и CD4⁺ клеток и иммунорегуляторного индекса при стаже работы на ННПЗ более 5 лет. Это говорит о выраженной иммуносупрессии в основной группе.

Оценка состояния гуморального иммунитета основывалась на показателях относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (CD19⁺ клеток), уровня иммуноглобулинов A, G и М, а также ЦИК.

Анализ показал достоверное снижение в основной группе содержания Ig A и Ig G (в 1,6 раза по сравнению с контролем). Остальные исследованные параметры гуморального иммунитета в сравниваемых группах не имели статистически значимых отличий.

В зависимости от стажа работы на ННПЗ уровень Ig A колеблется по закону «снижение - компенсация - снижение» с пиком компенсации, приходящимся на стаж работы 3-5 лет. В основной группе эти колебания носили выраженный характер (2,3- 2,4 - 2,2 г/л), причем наименьший средний уровень Ig A отмечался у работниц со стажем более 5 лет.

Содержание Ig G в основной группе подчинялось той же закономерности: с 7,1±1,1 г/л у женщин со стажем менее 3 лет оно выросло до 9,3±0,9 г/л у работниц со стажем 3-5 лет, а затем резко снизилось до 5,2±0,7 г/л. На пике компенсации показатели Ig G в сравниваемых группах не имели достоверных отличий.

Концентрация ЦИК в основной группе снижалась прямо пропорционально количеству лет, в течение которых обследуемые работали на ННПЗ. В контрольной группе уровень ЦИК оставался практически постоянным. Таким образом, у женщин с бесплодием выявлен дефицит гуморального звена, проявившийся в гипогаммаглобулинемии и снижении количества ЦИК (в сравнении с контролем).

В целом исследование состояния иммунитета показало иммуносупрессию у работниц основной группы, что является характерным признаком длительного воздействия углеводородов. Динамика содержания практически всех исследованных иммунокомпетентных клеток в зависимости от стажа работы на ННПЗ подчинялась закону «снижение - компенсация - угнетение». Угнетение клеточного и гуморального иммунитета в основной группе приводило к достоверному росту частоты ВЗОМТ и иных заболеваний, относимых к факторам бесплодия, у работниц со стажем более 5 лет. Соответственно наибольшая доля диагнозов «вторичное бесплодие» приходится на долю работниц основной группы, проработавших на ННПЗ 6 и более лет.

В результате вышеописанных исследований мы установили комплекс факторов риска вторичного бесплодия у работниц НПЗ, который можно разделить на следующие группы:

- профессионально-демографические факторы (токсиканты в атмосфере рабочих зон, стаж работы и возраст);

- эндокринные нарушения до и в период работы на НПЗ (нейроэндокринные синдромы и нарушения менструального цикла);

- экстрагенитальные заболевания в период работы на НПЗ (патологии дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем и эндокринопатии);

- гинекологические заболевания до (ЗППП, патология шейки матки и дисфункциональные кровотечения) и в период работы на НПЗ (те же плюс ВЗОМТ, миома матки и эндометриоз);

- негативные исходы беременностей и операции на органах малого таза как до, так и в период работы на НПЗ.

Среди профессионально-демографических факторов наибольший относительный риск имеет постоянный контакт с углеводородами в концентрациях, не превышающих ПДК (RR=2,79, Ci 1,56-4,97). Относительный риск таких факторов, как стаж работы более 5 лет и возраст более 45 лет, оказался примерно одинаковым - 1,87 и 1,83 соответственно.

Нейроэндокринные синдромы, перенесенные до трудоустройства на ННПЗ, увеличивали риск развития вторичного бесплодия в 1,66 раза (Ci 0,99-2,80). Нарушения менструального цикла и нейроэндокринные синдромы, развившиеся в период работы на ННПЗ, имели RR 2,44 (Ci 1,49-4,00) и 2,97 (Ci 1,67-5,26) соответственно.

Среди экстрагенитальных заболеваний в период работы на ННПЗ наибольший относительный риск принадлежит заболеваниям пищеварительной системы (RR=1,95 Ci 1,06-3,59). Затем следуют заболевания дыхательной системы и эндокринопатии - у обоих видов патологии RR=1,90, а Ci 1,03-3,50 и 0,98-3,68 соответственно.

Среди гинекологических заболеваний, развившихся до трудоустройства на ННПЗ, наиболее сильное влияние на вероятность вторичного бесплодия оказывают дисфункциональные маточные кровотечения (RR=1,77 Ci 1,05-3,00), что скорее всего связано с их гормональной природой. Также увеличивают вероятность бесплодия патологии шейки матки (RR=1,57 Ci 0,92-2,69) и ЗППП (RR=1,71 Ci 0,90-3,26) в анамнезе. Среди гинекологических заболеваний, развившихся у обследуемых женщин в период работы на ННПЗ, следует отметить опухолевые процессы в матке (миому) - RR=2,98, Ci 0,99-8,98, а также ВЗОМТ любой этиологии (RR от 2,60 до 1,90) и дисфункциональные маточные кровотечения.

Из негативных исходов беременностей наибольшее влияние на вероятность развития вторичного бесплодия оказывают замершие (RR=2,01 Ci 0,83-4,85) и эктопические беременности (RR=2,16 Ci 0,91-5,15). Эти патологии говорят о серьезных дефектах в репродуктивной системе женщины, которые могут усиливаться под действием производственных факторов НПЗ.

При оценке всей совокупности факторов риска развития вторичного бесплодия у работниц НПЗ выяснилось, что наиболее действенными факторами являются ряд непосредственных причин бесплодия - миома матки, нейроэндокринные синдромы, развившиеся в период работы, ВЗОМТ, нарушения менструального цикла и дисфункциональные маточные кровотечения (рис. 1). Постоянный контакт с углеводородами (в пределах ПДК) занимает среди других факторов риска бесплодия третье место по значимости. Следовательно, медицинские патологии и химический фактор тесно взаимосвязаны.



Рис. 1. Комплекс факторов риска развития вторичного бесплодия у работниц НПЗ, ранжированный по величине относительного риска

Интоксикация углеводородами подавляет иммунитет и регуляторные функции женского организма, в результате чего снижается его резистентность к гинекологическим заболеваниям. Последние в свою очередь негативно влияют на резистентность организма к отравляющему воздействию углеводородов.

Следует отметить сравнительно высокие относительные риски развития вторичного бесплодия у работниц нефтеперерабатывающего производства. Даже самые «слабые» факторы увеличивают вероятность изучаемой патологии более чем в 1,5 раза. Это предъявляет особые требования к эффективности системы профилактики вторичного бесплодия на нефтеперерабатывающих заводах и иных предприятиях, у которых в технологическом процессе присутствуют углеводороды.

Одновременно с профилактическим воздействием на организм работницы должны реализоваться всевозможные меры по снижению концентраций углеводородов в воздухе рабочих зон. Кроме того, сами работницы должны в полной мере понимать механизмы действия и возможные последствия влияния углеводородов, присутствующих в технологическом процессе НПЗ.

Предлагаемая нами система организации профилактики вторичного бесплодия (табл. 1) может применяться для предотвращения любых заболеваний, имеющих достоверную связь с производственными факторами. Достоинствами системы являются:

- простота и скорость получения прогнозов (отсутствие сложных лабораторных исследований, простота расчетов, минимальное программное обеспечение - пакет офисных программ Microsoft);

- возможность использования одних и тех же исходных данных для определения риска развития различных заболеваний;

- сравнительная дешевизна.

Таблица. Система профилактики вторичного бесплодия у работниц НПЗ

Менеджмент предприятия	Медслужба предприятия	Работницы
Обеспечение инструментального контроля концентрации углеводородов	Определение структуры и значимости факторов риска развития вторичного бесплодия	Самоконтроль репродуктивного здоровья
Модернизация оборудования и автоматизация вредных производств	Контроль репродуктивного здоровья вновь принимаемых на работу женщин	Соблюдение правил техники безопасности и личной гигиены
Обеспечение специальных мер защиты работниц (вентиляция и уборка рабочих мест, спецодежда для работниц)	Контроль репродуктивного здоровья работниц НПЗ, формирование групп риска, ведение соответствующей базы данных	Активный контроль состояния оборудования на своих рабочих местах
Финансирование ДМС и иных мер восстановления здоровья работниц, включенных в группы риска	Обеспечение лечения дефектов репродуктивного здоровья работниц, могущих привести к бесплодию	Добросовестное выполнение предписаний медслужбы по восстановлению репродуктивного здоровья
Замена женского персонала вредных производств на мужчин	Формирование у работниц адекватного отношения к потенциальной опасности постоянного контакта с углеводородами	Предоставление медслужбе достоверной информации о состоянии своего репродуктивного здоровья

ВЫВОДЫ

1. Особенностями технологического процесса переработки нефти являются процессы кипения при больших температурах, давлениях и в присутствии катализаторов, а также применение реагентов, большинство из которых относятся к классу вредности 3.1. В таких условиях невозможно исключить утечки газообразных и жидких углеводородов и иных химических соединений в воздух рабочих зон.

2. Трубно-перитонеальное и эндокринное бесплодие у работниц НПЗ встречаются одинаково часто (47,4 и 52,6,% от общего количества случаев соответственно, р>0,05), так как химический фактор нарушает не только гормональную регуляцию, но и иммунный (гуморальный и клеточный) статус женщины.

3. Соматический анамнез женщины до трудоустройства на НПЗ не влияет на вероятность вторичного бесплодия. При этом гинекологический анамнез (ЗППП, патологии шейки матки, нейроэндокринные синдромы и дисфункциональные маточные кровотечения), негативные исходы беременности и операции на органах малого таза увеличивают вероятность вторичного бесплодия в 1,6-2,2 раза.

4. Показатели клеточного и гуморального иммунитета в сравниваемых группах зависят от стажа работы на НПЗ и изменяются по закону «снижение (стаж до 3 лет) - компенсация (3-5 лет) - снижение (более 5 лет)». Однако в группе сравнения эти колебания имеют малую амплитуду, и при любом стаже показатели работниц без бесплодия удерживаются в рамках нормы.

5. Среднее содержание гонадотропных гормонов в сыворотке крови женщин основной группы достоверно отличалось от показателей контрольной группы: концентрация ФСГ была меньше на 10%, ЛГ - на 15%, ПРЛ - больше на 27%. Концентрация яичниковых гормонов также различалась: в основной группе содержание эстрадиола было меньше, чем в группе сравнения, на 14%, прогестерона - на 33% у работниц со стажем работы 5 и более лет.

6. Ведущими факторами риска вторичного бесплодия у работниц нефтеперерабатывающего производства являются миома матки (RR=2,98), нейроэндокринные синдромы (RR=2,97), контакт с углеводородами (RR=2,79) и ВЗОМТ (RR=2,6-1,90).

7. Условием эффективности профилактики вторичного бесплодия у работниц ННПЗ является выполнение алгоритма обследования (включающего гормональные и иммунологические исследования) и лечения женщин, а также проведения иммунокоррекции на этапе их реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Менеджменту нефтеперерабатывающих предприятий рекомендуется:

- внедрить предлагаемую систему профилактики вторичного бесплодия или хотя бы организовать исследования относительных рисков данного заболевания и оповестить о его результатах женский персонал;

- постепенно заменять женщин на вредных работах мужчинами;

- по возможности не принимать на работу женщин фертильного возраста, не реализовавших репродуктивную функцию (из расчета три ребенка на двоих взрослых, обеспечивающего естественный прирост населения);

- по возможности увеличивать автоматизацию и механизацию технологических процессов, связанных с использованием (производством) углеводородов и реагентов для их производства;

- при выявлении повышенного риска вторичного бесплодия обеспечивать перевод женщины на работу, не связанную с воздействием химического фактора.

2. Медицинским службам нефтеперерабатывающих предприятий рекомендуется:

- в качестве профилактики нарушений репродуктивной функции у работниц, задействованных на вредных производствах, ежегодно назначать им курс антиоксидантной и метаболической терапии;

- проводить профосмотры данной категории работниц два раза в год, в объеме, соответствующем обследованиям, предусмотренным перечнем медуслуг обязательного медицинского страхования;

- проводить с женским персоналом беседы о необходимости соблюдения мер защиты от интоксикации химическими соединениями с подробным разъяснением последствий, в том числе отдаленных, халатного отношения к технике безопасности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малютина Э.Н. Влияние факторов риска на формирование репродуктивной функции девочек / Э.Н. Малютина, Т.А.Сивохина, А.А. Лашкина, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова [и др.] // Вестник Самарского государственного университета, №9 (19) .- Самара 2007г. С. 252-259.

2. Малютина Э.Н. Репродуктивное здоровье девочек. Роль цитокинов в системе гемостаза при ювенильных маточных кровотечениях / Э.Н. Малютина, Т.А.Сивохина, А.А. Лашкина, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова [и др.] // Вестник Самарского государственного университета, №9 (19) .- Самара 2007г. С. 260-268.

3. Малютина Э.Н. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных / Э.Н. Малютина, Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова, О.А. Коваленко, А.А. Черкасова [и др.] // Материалы XXVI съезда врачей Самарской области. Году семьи - новые технологии. Самара, 2007. - с. 218 - 221

4. Малютина Э.Н. Врожденные пороки развития плода и новорожденных детей / Э.Н. Малютина, Л.С. Целкович [и др.] // Материалы XXVI съезда врачей Самарской области. Году семьи - новые технологии. Самара, 2007. - с. 251 - 252.

5. Малютина Э.Н. Репродуктивное поведение женщин, проживающих в местности городского типа // Э.Н. Малютина, С.Н. Черкасов, Р.Б. Балтер, Н.В. Чертыковцева, Т.В. Иванова [и др.] // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. Самара, 2008.С. 55 - 57.

6. Малютина Э.Н. Эпидемиология бесплодного брака в изменяющихся экологических условиях среды проживания. / Э.Н. Малютина, А.В. Кулагин, Р.Б. Балтер, Н.В. Чертыковцева, Т.В. Иванова [и др.] // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. Самара, 2008 С. 22 - 25.

7. Малютина Э.Н. Особенности состояния репродуктивного здоровья женщин в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания / Э.Н. Малютина, Л.С. Целкович, Т.А.Сивохина, Н.В. Чертыковцева, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова, Т.В. Иванова // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. Самара, 2008. С. 61 - 65.

8. Малютина Э.Н. Влияние иммунологических показателей на репродуктивную функцию первородящих старшего возраста / Э.Н. Малютина, Н.В. Чертыковцева, Р.Б. Балтер // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. Самара, 2008. С. 164 - 168.

9. Малютина Э.Н. Врожденные пороки развития плода и новорожденных детей / Э.Н. Малютина, Л.С. Целкович, Т.А.Сивохина // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. Сб. научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. Самара, 2008. С. 242 - 247.

10. Малютина Акушерская тактика невынашивания беременности / Э.Н. Малютина, Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, О.А. Коваленко, Л.И. Зельтер, Е.В. Кулагина // Амбулаторно - поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. статей, посв. 70-летию основания акушерско- гинекологического отделения ММУ ГП №9. Самара, 2010. - С. 69 - 71

11. Малютина Э.Н. Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин, как маркер экологически неблагоприятной среды проживания / Э.Н. Малютина, Р.Б. Балтер, А.С. Пинкина, А.Е. Барченко, С.И. Никитина // Амбулаторно - поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. статей, посв. 70-летию основания акушерско- гинекологического отделения ММУ ГП №9. Самара, 2010. - С. 30 - 31.

12. Малютина Э.Н. Пренатальная диагностика и профилактика врожденной патологии плода и новорожденного / Э.Н. Малютина, Р.Б. Балтер, С.Н. Макаренко // Амбулаторно - поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. статей, посв. 70-летию основания акушерско- гинекологического отделения ММУ ГП №9. Самара, 2010. - С. 27 - 28.

13. Малютина Э.Н. Изменения показателей микроциркуляции в динамике беременности (лонгитудинальное исследование) / Э.Н. Малютина, С.Н. Черкасов, А.Е. Барченко, Ю.В. Болякина // Амбулаторно - поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. статей, посв. 70-летию основания акушерско- гинекологического отделения ММУ ГП №9. Самара, 2010. - С. 34 - 35.

14. Малютина Э.Н. Анализ самопроизвольных и неутонченных абортов / Э.Н. Малютина, Г.А. Митина, В.И. Шмойлова // Амбулаторно - поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. статей, посв. 70-летию основания акушерско- гинекологического отделения ММУ ГП №9. Самара, 2010. - С. 53 - 55 .

15. Малютина Э.Н. Акушерская тактика невынашивания беременности / Э.Н. Малютина, Т.В. Иванова, О.А. Звензловская, Н.С. Калюжная, М.А. Цыганова, Л.И. Машкова, А.С. Пинкина // Амбулаторно - поликлиническая помощь - В развитии - залог успеха!: сб. науч. статей, посв. 85-летию основания ММУ ГП №9. Самара, 2010. - С. 109 - 110 .

Размещено на Allbest.ru

...