Клинические и иммунологические аспекты инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические и иммунологические аспекты инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью

ВВЕДЕНИЕ

инфаркт миокард кардиогенный шок

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) из-за распространенности, летальности, показателям временной и стойкой нетрудоспособности населения является важнейшей медико-социальной и экономической проблемой для высокоразвитых стран. Распространенность ИМ в России в среднем составляет около 500 на 100 тысяч мужчин и 100 на 100 тыс. женщин [Сторожаковат Г. И., Горбаченкова А. А., 2008]. ИМ является одним из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Среди факторов, влияющих на продолжительность жизни и смертности при ИМ, наиболее серьезными являются острая сердечная недостаточность (ОСН), нарушения ритма сердца и повторные коронарные атаки. Сердечная недостаточность повышает риск ранней и отдаленной смертности, ассоциированной с ИМ. У пациентов с ОКС и признаками сердечной недостаточности риск смерти в условиях стационара увеличивается в 4 раза [Steg P. G., et al., 2004]. Кардиогенный шок, согласно разным данным, наблюдается у 5-20% больных ИМ [Беленкова Ю. Н., Оганов Р. Г., 2007]. Летальность при нем остается высокой и находится в пределах 40-60% [Козлов К. Л., 2002]. Раннее выявление предвестников ОСН, своевременная адекватная ее коррекция, является весьма актуальной задачей в настоящее время. Кроме того, имеют большое научно-прикладное значение и особенности острой сердечной недостаточности, механизмы ее регуляции. Некроз миокардиоцитов и выброс протеиназ в циркуляцию приводят к развитию воспалительной реакции, сопровождающейся активацией синтеза цитокинов, хемокинов, факторов роста, а также белковых реактантов острой фазы [Brasier A.R., 2010; Engstrom G., et al., 2009; Cleutjens J.P., et al., 2002]. Однако большинство современных исследователей акцентируют свое внимание на изменениях цитокинового профиля [Akasaka Y., et al., 2006; Biswas S., et al., 2010; Correia L.C et al., 2010], без учета уровней белков, синтез которых стимулируется изучаемыми цитокинами, а также без учета осложнений ИМ. В результате общевоспалительной реакции отмечается повышение или снижение в крови белков острой фазы воспаления [Elmas E. et al., 2007]. Однако в большинстве исследований при ИМ изучались СРБ, фибриноген, миоглобин. Нами детально изучено изменение других воспалительных острофазовых белков, а именно макроглобулина, антитрипсина, лактоферрина, как у больных с неосложненным инфарктом миокарда, так и осложненным острой сердечной недостаточностью, а также изменение цитокинов у больных с тяжелой острой сердечной недостаточностью - отеком легких, кардиогенным шоком.

Цель исследования: Изучить клинические и иммунологические особенности инфаркта миокарда осложненного тяжелой сердечной недостаточностью (кардиогенным шоком, отеком легких).

Задачи исследования:

1. Провести клинико-функциональную и антропометрическую характеристику больных с ИМ, осложненным тяжелой ОСН 3-4 гр. по Killip (кардиогенным шоком, отеком легких).

2. Изучить белки острой фазы воспаления (альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин и лактоферрин (ЛФ)) у больных инфарктом миокарда неосложненным и осложненным тяжелой острой сердечной недостаточностью (отеком легких, кардиогенным шоком) с целью диагностики и прогноза.

3. Оценить провоспалительные цитокины (интерлейкин-1Я, интерлейкин-6, интерлейкин-8) и противовоспалительные цитокины (интерлейкин-10) и фактор некроза опухоли -б (ФНО-б) у больных инфарктом миокарда, осложненным тяжелой сердечной недостаточностью.

4. Изучить влияние тромболитической терапии на цитокины и острофазовые белки у больных инфарктом миокарда.

5. Изучить изменения цитокинов и белков острой фазы воспаления у пациентов, умерших от ОСН с целью оценки неблагоприятного прогноза.

Научная новизна исследования

2. Впервые изучены изменения острофазовых белков: макроглобулина, антитрипсина и лактоферрина у пациентов с инфарктом миокарда. Установлено, что медленно реагирующие белки: макроглобулин и антитрипсин не имеют диагностической и прогностической значимости при инфаркте миокарда. Тогда как ЛФ быстро реагирует на наличие инфаркта миокарда в 1-е сутки и может применяться с целью диагностики и прогноза. Так двухкратное повышение ЛФ отмечалось при кардиогенном шоке. Повышение ЛФ в 1,5 раза выше нормативных значений в первые сутки ИМ с вероятностью более 50% указывает на возможность развития тяжелой ОСН. А при повышении ЛФ более 2,1 раза с вероятностью 80 % указывает на развитие смертельных исходов.

3. Установлено, что при ОСН отмечается более высокое значение цитокинов в 1-е сутки ИМ, чем при неосложненном течении заболевания. Доказано, что при отеке легких происходит более значительное повышение ИЛ-1Я, ИЛ-8, ФНО-б, тогда как при КШ вышеуказанные цитокины снижены, вероятно, за счет угнетения воспалительного ответа. На наличие КШ реагируют ИЛ-6 и ИЛ-10, они статистически значимо повышены в 1-е сутки ИМ.

4. У больных, получивших тромболитическую терапию, снижение практически до нормативных показателей острофазовых белков и интерлейкинов на 7-е сутки инфаркта миокарда, свидетельствует о более быстром подавлении воспалительного процесса в миокарде.

5. У больных, умерших от ОСН, отмечалось более значительное повышение ЛФ, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10 и ФНО-б, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в острую стадию инфаркта миокарда и является неблагоприятным прогностическим критерием.

Практическая значимость: Определение сывороточной концентрации лактоферрина и цитокинов может быть применено в качестве предикторов тяжелой ОСН в 1-е сутки Q-образующего ИМ. Подобное комплексное исследование выявило ряд дополнительных прогностических критериев развития ОСН, и относительно летальности. Исследование сывороточной концентрации лактоферина и интерлейкинов может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с Q-образующим ИМ, осложненным острой сердечной недостаточностью были старше по возрасту, имели повторный ИМ циркулярной локализации. Отек легких чаще развивался у гиперстеников, кардиогенный шок у астеников. Летальность была выше у гиперстеников. ОСН в виде отека легких чаще отмечалась у курильщиков.

2. Предиктором ранних осложнений инфаркта миокарда с зубцом Q является увеличение содержания белка острой фазы лактоферрина, при этом белки макроглобулин и антитрипсин не могут использоваться для диагностики при инфаркте миокарда.

3. Определение иммунологических показателей (провоспалительных цитокинов интерлейкина-6, интерлейкина-1Я, интерлейкина-8 и противовоспалительных цитокинов интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли-б) является патогенетически обоснованным для прогнозирования риска развития ранних осложнений инфаркта миокарда с зубцом Q (кардиогеный шок и отек легких).

4. Динамическое определение сывороточной концентрации острофазовых белков и цитокинов на 7-е сутки ИМ может быть использовано в клинической практике в качестве диагностического критерия эффективности тромболитической терапии.

5. Определение острофазового белка лактоферрина, провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-1Я, интерлейкина-8) и противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-10 и ФНО-б) можно использовать для прогнозирования летальных исходов у больных с Q-образующим инфарктом миокарда.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику МБУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр г. Кемерово, в учебный процесс кафедры терапии ГБОУ ДПО НГИУВ Министерства здравоохранения РФ.

Апробация диссертации: состоялась на заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «НГИУВ» Министерства здравоохранения РФ 28.06.2012 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГКБ №1 (Новокузнецк, 2010 г.); первой Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «МЕДИЦИНА XXI», посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе (г. Новокузнецк, 2011 г.); IV-ом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011 г.); на Конкурсе Молодых Ученых в рамках IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011 г.); на конференции, посвященной II Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИДУВа (г. Новокузнецк, 2012 г.); на Второй научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-Практике» (Кемерово, 2012 г.), на XVI Всероссийской научно-практической конференции «МНОГОПРОФИЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2012 г.).

Публикации: по результатам исследования опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 191 работу, в том числе 140 публикаций зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в сборе материала, включая курацию 85% больных, включенных в исследование, разработке анкет и проведении анкетирования пациентов, исследование антропометрических показателей, анализе и статистической обработке полученных результатов, анализ данных литературы по теме диссертации, написание диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Исследование выполнено на базе кардиологического отделения МБЛПУ «Городская клиническая больницы № 1» и кардиологического отделения МБЛПУ «Городская клиническая больницы №2 имени Святого Великомученика Георгия Победоносца» г. Новокузнецка в период с 2008 по 2010 год. Всего в исследование включено 162 мужчины в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 58,5±1,1 лет) с Q-образующим инфарктом миокарда неосложненным и осложненным ОСН 3-4 класса по Killip, госпитализированных в первые сутки развития заболевания. Диагноз ОКС с подъемом ST устанавливался согласно критериям ВНОК 2008 и европейского общества кардиологов на основании: клинических (болевой синдром в грудной клетке, возникший в покое, продолжительностью более 20 минут), электрокардиографических (ЭКГ), повышение в сыворотке крови биохимических маркеров некроза миокарда - тропонина, КФК-МВ, миоглобина, признаков и патологических характеристик этого заболевания по ЭХОКГ. Критериями диагноза по ЭКГ являлись элевация сегмента ST с амплитудой >0,2 мВ в двух или более соседних отведениях с V₁ по V₃ и с амплитудой >0,1 мВ в других отведениях. Для оценки тяжести сердечной недостаточности использовалась классификация Killip. Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом ГБОУ ДПО «Новокузнецкого ГИДУВа Министерства здравоохранения РФ» (выписка из протокола № 28 от 22.11.2011 г.). В таблице 1 представлена исходная характеристика больных, включенных в исследование. Большинство пациентов (70,4%) перенесли первичный ИМ, 29,6% - повторный. Инфаркт миокарда передней и передне-боковой локализации регистрировался у 59,9% больных, задней и заднее-боковой - у 32,7%, при этом у 4,3% отмечался задний ИМ с захватом правого желудочка. У 3,1% пациентов был циркулярный ИМ с поражением передней, боковой и задней стенок ЛЖ. Гипертоническая болезнь в анамнезе отмечалась у 70,3% больных. Предшествующая ИМ стенокардия наблюдалась у 17,9%, как правило, это были пациенты с повторным ИМ. У 2 (1,2 %) человек в анамнезе имелось ЧКВ с постановкой 1 и 2 стентов в связи со стенокардией, а 1 (0,6 %) больной был через 2 года после операции АКШ, выполненной в связи с ранее перенесенным ИМ. Помимо АГ среди других факторов риска 2/3 пациентов имели избыточную массу тела и ожирение. Курили до развития ИМ 67,9%, при этом 51% были злостные курильщики (индекс курения 27,8±13,2 сигарет/дни). У 38,2% больных отмечалась избыточная масса тела, а у 36,4% ожирение, при этом у 37,2 % было ожирение 1 ст., у - 62,7% ожирение 2-3 степени. У 57,4% имелись жизненно угрожаемые нарушения ритма. Больные поступали в отделение кардиореанимации по СМП, минуя приемное отделение в срок от 1,5 до 24 часов от развития болевого синдрома (средние сроки госпитализации 8,23±7,2 часа). Больные, госпитализированные позднее суток, в наше исследование не включались, т.к. у них могли происходить изменения иммунного статуса. По той же причине в исследование не включались женщины. В блоке интенсивной терапии осуществлялось круглосуточное мониторное наблюдение за ЭКГ и гемодинамическими показателями больных (ЧСС, АД, ЧД), проводилась интенсивная терапия коронарной и сердечной недостаточности с последующим переводом в кардиологическое отделение после стабилизации состояния, как правило на 4-е и 12-е сутки. Средние сроки пребывания в БИТ больных с неосложненным ИМ составили 4±0,58 суток, с ИМ, осложненным ОСН 7,5±0,76 суток. Схема обследования включала: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр врачом-кардиологом, запись ЭКГ в 16 отведениях при скорости 50 мм/сек. При задней локализации ИМ обязательно записывались правые крайние отведения для исключения ИМ с захватом правого желудочка. В первый час госпитализации определялись показатели общего анализа крови, показатели холестерина, а также определялись биомаркеры некроза миокарда (тропонина, КФК-МВ, миоглобина). Помимо этого всем больным определяли массу тела (кг), рост (м), расчет индекса массы тела (кг/м²), измерение АД, ЧСС. Определение конституциональной принадлежности к морфофенотипу осуществляли на основе индекса Риса-Айзенка. Все пациенты, включенные в исследование, разделены на 2 группы, см. рис. 1. В первую группу вошли 95 пациентов с неосложненным ИМ (средний возраст 55,4±1,4 лет). Во вторую группу включено 67 пациентов с ИМ, осложненным ОСН 3-4 класс по Killip (средний возраст 61,6±1,5 лет), из них 43 больных были с отеком легких (ОЛ) и 24 - с кардиогенным шоком (КШ). Острофазовые белки-реактанты острого воспаления и цитокины исследовали в сыворотке крови у 97 пациентов (54,9% от включенных в исследование), полученную в 1-е, 7-е и 14-е сутки от возникновения заболевания. Из них 57 человек с неосложненным ИМ, 40 человек с осложненным ИМ: 30 с отеком легких и 10 с кардиогенным шоком. В качестве контрольной группы использовали сыворотку крови 26 практически здоровых мужчин добровольцев сравнимого возраста (53,3±2,2 лет), не имевших в анамнезе ишемической болезни сердца. Для оценки остроты ответа при различной глубине поражения миокарда исследовались белки острой фазы воспаления альфа-2-макроглобулин (МГ), альфа-1-антитрипсин (АТр), лактоферрин (ЛФ) и цитокинов воспаления (интерлейкина-1в (ИЛ-1в), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухоли-б (ФНО-б)).

Таблица 1 - Исходная характеристика больных, включенных в исследование

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Уровень альфа-2-макроглобулина (МГ) и альфа-1-антитрипсина (АТр) в сыворотке крови оценивался методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических поликлональных кроличьих антисывороток против данных белков (Зорин Н.А., 1992; Зорина В.Н., и соавт., 2003). Концентрации интерлейкина-1в (ИЛ-1в), интерлейкина-6 (ИЛ-6) интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухоли -б (ФНО-б) и лактоферрина (ЛФ) определяли при помощи твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Измерение и обработка всех результатов, полученных методом твердофазного иммуноферментного анализа, проводились при помощи оборудования Bio Rad -USA (Microplate Reader, model 3550) с использованием сертифицированной программы PC Microplate Manager/ PC Data Analysis Software (Bio-Rad, USA). Электрокардиография регистрировалась с помощью трехканального аппарата “Nihon Konden” (США) или шестиканального „FCP - 4101“ (Fukuda Denshi) (США) в 16 отведениях (6 стандартных, 6 грудных, 3 отведения по Небу и одно отведение по Слопаку - S2). Эхокардиография проводилась с помощью прибора «Vivid-4» General Elektrik (США) методом двухмерной эхокардиографии, допплер-эхокардиографии в импульсном режиме и режиме непрерывной волны, цветным допплеровским сканированием. Коронарная ангиография пациентам выполнялась сразу после выписки из стационара, или после реабилитационного лечения в санатории «Зенково» г. Прокопьевска. При антропометрическом исследовании использовалась методика В. В. Бунака (1941), принятая в НИИ антропологии им. Д. Н. Анучина Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова. Измерения проводились на первые-третьи сутки от возникновения ОКС. В качестве измерительных приборов использовались: антропометр Мартина, большой толстотный циркуль, стандартные медицинские весы. В специально созданную программу вошли следующие антропометрические измерения: масса тела, длина тела стоя, поперечный грудной размер.

Определение конституциональной принадлежности к тому или иному морфофенотипу осуществляли на основе расчетных значений индекса Риса-Айзенка (ИРА).

Статистические методы обработки результатов исследований

Анализ данных проводили с использованием статистического пакета программ Statistica 6.0 и с помощью сертифицированной программы биостатистики InStat II (Sigma, США). Вычислялись среднее арифметическое значение (М), выборочное стандартное отклонение (STD) и ошибка средней арифметической величины (m). Данные в таблицах представлены в виде М±m. Все полученные результаты проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В случае, когда закон распределения измеряемых величин можно было считать нормальным, был использован t-критерий Стьюдента. Для признаков, не отвечающих требованиям нормального распределения, использовали непараметрический тест Манна-Уитни (U-тест) для независимых совокупностей и Т-тест Вилкоксона для попарно связанных выборок. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

• РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
• В исследование включено 162 мужчины в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 58,5±1,06 лет) с Q-образующим инфарктом миокарда неосложненным и осложненным ОСН, госпитализированных в первые сутки развития заболевания. В первую группу вошли 95 больных с ИМ без признаков тяжелой ОСН. Во вторую группу включено 67 пациентов с ИМ, осложненным ОСН 3-4 класс по Killip, из них 43 больных были с отеком легких (ОЛ) и 24 - с кардиогенным шоком (КШ), см. табл. 2. Обращает на себя внимание, что больные с ИМ осложненным ОСН были достоверно более старшего возраста, чем пациенты с неосложненным ИМ. В данной группе достоверно чаще встречался повторный ИМ, чаще отмечалась циркулярная локализация поражения, см. табл. 2.
• Таблица 2 - Характеристика пациентов в группах с неосложненным и осложненным ИМ

Характеристики	Группа больных с неосложненным ИМ	Группа больных ИМ, осложн. ОСН 3-4 кл по Killip	р
Количество	95	67	-
Средний возраст больных	55,4±1,4 лет	61,6±1,5 лет	0,04
Первичный ИМ	73 (76,8 %)	35 (52,2 %)	0,002
Повторный ИМ	22 (23,2 %)	32 (47,8 %)	0,002
Передний ИМ	55 (57,8 %)	39 (58,2 %)	0,9
Задний ИМ ЛЖ	39 (41,05 %)	17 (25,4 %)	0,01
Задний ИМ с захватом ПЖ	-	5 (7,5 %±4,1)	-
Циркулярный ИМ	1 (1,05 %)	6 (8,9 %)	0,04
Стенокардия в анамнезе	12 (12,6 %)	12 (17,9 %)	0,5
АГ в анамнезе	65 (68,4 %)	49 (73,1%)	0,6
Класс ОСН по Killip II	6 (6,4 %)	-	-
Класс ОСН по Killip III	-	43 (64,2 %)	-
Класс ОСН по Killip IV	-	24 (35,8 %)	-
ФВ (%)	65,3±3,4	52,3±3,5	0,04
Желудочковая экстрасистолия 2-4 ст. по Lawn	24 (25,3 %)	13 (19,4%)	0,5
Тромболизис	11 (11,5 %)	18 (26,9 %)	0,02
Кол-во курящих	74 (70,7 %)	58 (39,3 %)	0,04
Индекс курящего человека (индекс пачки лет)	30,5±0,64	39,5±0,64	0,5

Пояснения: *- p - различия между показателями, см. текст

Из 162 больных, включенных в исследование курили 67,9%. В обеих группах больные были злостными курильщиками (индекс курильщика?25). При этом в группе с неосложненным ИМ курили 70,7%, что было достоверно больше, чем в группе с осложненным ИМ 39,3%, p=0,04. Установлено, что развитие КШ не зависело от курения, он наблюдался у 55,5% некурящих и у 44,4% курящих. В то же время отек легких достоверно чаще развивался у курильщиков (62,5% против 37,5%), p<0,01.

При анализе антропометрических данных установлено, что из 162 больных ИМ астеников было 15,5%, гиперстеников - 67,2%, и нормостеников - 17,2%. Отек легких достоверно чаще развивался у гиперстеников и нормостеников (75%), чем у астеников (25%), p<0,01. В тоже время КШ чаще развивался у астеников (в 88,8%), чем у гиперстеников (11,1%), p<0,01. Фракция выброса была достоверно выше в группе больных с неосложненным ИМ (65,3% против 52,3%, p=0,04). Желудочковая экстрасистолия 2 - 4 ст. по Lawn несколько чаще регистрировалась у больных с ИМ, неосложненным ОСН (25,3 % против 19,4%), при этом статистических различий по нарушениям ритма в группе больных с отеком легких и кардиогенным шоком не наблюдалось. Острая аневризма, обнаруженная на 5-7-е сутки ИМ, наблюдалась только в подгруппе больных с отеком легких (23,3 %), при отсутствие ее в подгруппе с КШ. В зависимости от клинических проявлений пациенты с ИМ, осложненным тяжелой ОСН подразделены на 2 подгруппы - 3 класс по Киллип - с клинико-рентгенологическими признаками отека легких - 43 пациента и 4 класс - имеющие клинические признаки КШ - 24 больных. При сравнительной характеристике двух подгрупп было установлено, что больные с ОЛ были достоверно старше по возрасту, чем пациенты с КШ, в обеих подгруппах преобладал первичный ИМ передней стенки и циркулярной локализации см. табл. 3. У больных с КШ несколько чаще отмечалась задняя локализация ИМ, при этом у 20,8 % из них имел место задний ИМ с захватом правого желудочка, что не отмечалось у больных с ОЛ. В подгруппе больных с ОЛ достоверно больше было больных с АГ (86 % против 50 %), а предшествующая стенокардия чаще наблюдалась в подгруппе с КШ. В подгруппе больных с ОЛ фракция выброса была на 18,5 % выше, чем в подгруппе с КШ (58,9% против 40,4%, p=0,04). В обеих подгруппах пациенты были злостными курильщиками, т. к. индекс пачки лет превышал 25.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика пациентов в подгруппах с отеком и кардиогенным шоком

Характеристики	Группа больных с отеком легких	Группа больных с КШ	р
Количество	43	24	-
Средний возраст больных	61,41±1,85	58,86±1,89	0,05
Первичный ИМ	23 (53,5 %)	12 (50,0 %)	0,9
Повторный ИМ	20 (46,5 %)	12 (50,0 %)	0,9
Передний ИМ	27 (62,8 %)	12 (50 %)	0,4
Задний ИМ	13 (30,2 %)	4 (16,6 %)	0,5
Задний ИМ с захватом ПЖ	-	5 (20,8 %)	-
Циркулярный ИМ	3 (6,9 %)	3 (12,5 %)	0,8
Аневризма ЛЖ	10 (23,3 %)	-	-
АГ в анамнезе	37 (86,0 %)	12 (50 %)	0,004
Стенокардия в анамнезе	5 (11,6 %)	7 (29,2 %)	0,14
Индекс курящего человека (индекс пачки лет)	32,13±3,87	49±12,73	0,01
ФВ (%)	58,86±1,89	40,4±2,53	0,07
Желудочковая экстрасистолия 2-4 ст. по Lawn	16 (37,2 %)	12 (50 %)	0,4
Хронический бронхит	2 (4,7 %)	-	-
Тромболизис	12 (27,9 %)	6 (25 %)	0,7

Пояснения: *- p - различия между показателями, см. текст

Из литературных источников хорошо известно, что при ИМ в результате общевоспалительной реакции отмечается повышение в крови белков острой фазы воспаления [Brasier A.R., 2010; Cleutjens J.P., et al., 2002; Elmas E., et al., 2007; Engstrom G., et al., 2009; Frangogiannis N.G., 2004]. В большинстве исследований изучались СРБ [Шмидт Е. А., 2010], фибриноген, миоглобин. Нами детально изучено изменение других острофазовых белков, а именно макроглобулина, антитрипсина, лактоферрина. В нашем исследовании установлено, что у больных с неосложненным ИМ наблюдалось статистически значимое снижение концентрации МГ по сравнению с группой контроля на 26,8 % (1,39±0,11 г/л против 1,90±0,13 г/л, p<0,01). По мере заживления ИМ на 7-е и 14-е сутки отмечалось постепенное нарастание концентрации МГ, практически достигающее на 14-е сутки контрольных значений (1,7±0,18 г/л против 1,90±0,13 г/л), см. табл. 4. Более выраженное снижение концентрации МГ отмечалось при ИМ, осложненным КШ (на 31,1 %), тогда как в подгруппе больных с ОЛ концентрация МГ соответствовала контрольным значениям, и была на 24,6 % выше, чем у больных с неосложненным ИМ. При КШ по мере заживления ИМ на 7-е и 14-е сутки у больных, переживших КШ отмечалось постепенное повышение МГ, но его концентрация на 14-е сутки не достигала контрольных значений, см. табл. 4.

Таблица 4 - Концентрация альфа-2-макроглобулина в группах пациентов с ИМ (M±m)

Показатель, группы	Период
МГ (г/л)	1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
Контроль (n=14)	1,90±0,13
Неосложн. ИМ (n=11)	1,39±0,11**	1,44±0,11**	1,7±0,18
Осложн. ИМ (n=34)	1,69±0,11	1,72±0,11	1,79±0,13
Отек легких (n=21)	1,89±0,14	1,91±0,14	1,93±0,16
Кардиогенный шок (n=11)	1,31±0,11**	1,39±0,11**	1,5±0,21

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

Концентрация антитрипсина (АТр) в группе неосложненного ИМ значимо не отличалась от показателей контрольной группы и существенно не изменялась на 7-е и 14-е сутки заболевания, см. табл. 5. У больных с осложненным ИМ в 1-е сутки значения АТр также соответствовали показателям контрольной группы и группе больных с неосложненным ИМ, см. табл. 5.

Таблица 5 - Концентрация антитрипсина в группах пациентов с ИМ (M±m)

Показатель, группы	Период
АТр (г/л)	1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
Контроль (n=14)	1,94±0,12
Неосложн. ИМ (n=11)	1,88±0,13	2,04±0,20	2,08±0,24
Осложн. ИМ (n=34)	1,92±0,11	2,03±0,15	2,06±0,14
Отек легких (n=21)	2,10±0,14	2,14±0,17	2,19±0,16
Кардиогенный шок (n=11)	1,66±0,18	1,84±0,14	2,00±0,19

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

Лактоферрин (ЛФ) в 1-е сутки ИМ был достоверно увеличен практически в 2 раза (на 187,8%) по сравнению с контрольной группой при неосложненном (0,82±0,12 г/л против 1,54±0,22 г/л, p<0,05) и на 178,0% (0,82±0,12 г/л против 1,46±0,13 г/л, p<0,05) при осложненном ИМ. В группе больных с неосложненным ИМ на 7-е и 14-е сутки наблюдалось постепенное снижение концентрации ЛФ, но не достигающее к 14-м суткам контрольных значений, см. табл. 6. У больных с ИМ, осложненным тяжелой ОСН в первые сутки отмечались более низкие показатели ЛФ, чем в группе больных с неосложненным ИМ. При этом снижение ЛФ в группе больных с осложненным ИМ было обусловлено в основном подгруппой пациентов с КШ. В нашем исследовании установлено достоверное повышение концентрации ЛФ, как при неосложненном ИМ, так и при ИМ, осложненном ОСН, что можно использовать с диагностической целью. При этом наиболее высокие концентрации ЛФ отмечались у больных с отеком легких. Тогда как у пациентов с КШ повышение ЛФ было ниже, чем при неосложненном ИМ и инфаркте, осложненном ОЛ, см. табл. 6.

Таблица 6 - Концентрация лактоферрина в группах пациентов с ИМ (M±m)

Показатель, группы	Период
ЛФ (г/л)	1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
Контроль (n=14)	0,82±0,12
Неосложн. ИМ (n=11)	1,54±0,22*	1,23±0,12*	1,09±0,15
Осложн. ИМ (n=34)	1,46±0,13*	1,12±0,13	0,88±0,11
Отек легких (n=21)	1,52±0,15*	1,35±0,15*	1,14±0,14
Кардиогенный шок (n=11)	1,33±0,14*	0,91±0,16	0,78±0,20

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

Из литературных источников известно, что в остром периоде ИМ отмечено повышение провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-8) цитокинов: и противовоспалительных (ИЛ-10 и ФНО-б) цитокинов [Шмидт Е. А., 2010]. Нами сделан упор на изучение изменений цитокинового профиля и ФНО-б у больных с ИМ, осложненным ОСН с целью использования их для выявления неблагоприятного прогноза. Установлено достоверное повышение ИЛ-6 в 1-е сутки как при неосложненном ИМ (12,35±3,91), так и осложненном ИМ (17,0±5,83 пг/л), по сравнению с контрольными значениями, p<0,001, см. табл. 7. При ИМ, осложненном ОСН, значения ИЛ-6 были на (37,7 %) выше, чем в группе больных с неосложненным ИМ. При этом при ОЛ отмечалось повышение ИЛ-6 на 26,9 % в сравнении с неосложненным ИМ, а при КШ на 47 %. По мере рубцевания инфаркта отмечалось снижение концентрация ИЛ-6 к 7-м и 14-м суткам во всех изучаемых группах, но так и не достигающая контрольных значений к 14-м суткам, см. табл. 7.

Таблица 7 - Динамические изменения ИЛ-6 в группах пациентов с ИМ (М±m)

Показатель, группы	Период
ИЛ 6 (пг/л)	1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
Контроль (n=14)	1,98±0,76
Неосложн. ИМ (n=11)	12,35±3,91**	5,80±1,67**	4,40±0,84*
Осложн. ИМ (n=34)	17,0±5,83**	7,43±1,12**	6,64±0,83**
Отек легких (n=21)	15,67±3,46**	8,19±1,53**	7,81±1,02**
Кардиогенный шок (n=11)	18,15±7,07**	5,75±1,19**	3,99±0,91*

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

При изучении ИЛ-8 нами установлено пятикратное достоверное его повышение у больных с неосложненным ИМ в первые сутки заболевания против контрольных значений, см. табл. 8. Повышенный уровень ИЛ-8 оставался на 7-е сутки заболевания с последующим незначительным снижением его к 14-м суткам, но не достигающих контрольных значений. При ИМ, осложненным ОСН в 1-е сутки также отмечалось достоверное повышение концентрации ИЛ-8 на 478,5 % по сравнению с контрольной группой (17,13±2,26 пг/л против 3,58±3,60 пг/л, p<0,01), но они были на 26,4% ниже, чем в группе больных с неосложненным ИМ. При этом существенную роль в снижении данного показателя внесла подгруппа больных с КШ. В данной подгруппе показатели ИЛ-8 были на 56,5 % ниже, чем при неосложненном ИМ (р<0,05). Тогда как при ОЛ на 28,8 % выше, чем при неосложненном ИМ ( р=0,04). По мере рубцевания ИМ в подгруппе больных с КШ отмечено повышение уровня ИЛ-8, достигающее максимальных значений на 7-е сутки заболевания с постепенным снижением его к 14-му дню, см. табл. 8, как и во всех подгруппах. По мере рубцевания ИМ, осложненного ОСН на 7-е сутки отмечено повышение концентрации ИЛ-8, достигающие показателей неосложненного ИМ. На 14-е сутки во всех группах больных отмечено снижение ИЛ-8, но не достигающие контрольных значений, что указывает на сохраняющиеся признаки воспаления в миокарде.

Таблица 8 - Динамические изменения ИЛ-8 у больных с неосложненным и осложненным ИМ (М±m)

Показатель, группы	Период
ИЛ 8 (пг/л)	1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
Контроль (n=14)	3,58±3,60
Неосложн. ИМ (n=11)	18,49±3,68**	18,03±3,79**	12,1±2,4**
Осложн. ИМ (n=34)	17,13±2,26**	17,4±2,82**	12,0±1,63*
Отек легких (n=21)	23,81±3,21**	18,67±3,75**	13,70±3,24*
Кардиогенный шок (n=11)	10,45±2,11*	16,07±4,14**	10,3±3,78*

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

При ИМ отмечается повышение провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. Уровень противовоспалительного ИЛ-10 в 1-е сутки был в 3 раза выше контрольных значений в группе больных с неосложненным (14,6±1,66 пг/л против 5,78±1,13 пг/л, p<0,01), см. табл. 9. Тогда как при ИМ осложненном ОСН отмечалось незначительное повышение ИЛ-10, в сравнении с контрольными показателями. При ОЛ в первые сутки отмечалось повышение уровня ИЛ-10 в два раза, превышающие контрольные показатели и практически достигающие показателей неосложненного ИМ. Самый низкий уровень ИЛ-10 в первые сутки ИМ был отмечен при КШ. По мере заживления ИМ наблюдалось постепенное понижение ИЛ-10 в группе больных с неосложненным ИМ, и осложненным ОЛ на 7-е и 14-е сутки заболевания и повышение его в подгруппе больных с КШ, см. табл. 9.

Таблица 9 - Динамические изменения ИЛ-10 у больных с неосложненным и осложненным ИМ (М±m)

Показатель, группы	Период
ИЛ 10 (пг/л)	1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
Контроль (n=14)	5,78±1,13
Неосложн. ИМ (n=11)	14,6±1,66**	12,82±2,12**	11,18±1,78**
Осложн. ИМ (n=34)	7,1±5,56	4,1±1,49	2,5±1,06**
Отек легких (n=21)	10,85±3,02	5,47±2,05	3,68±1,52
Кардиогенный шок (n=11)	3,28±1,02	4,74±1,88	5,35±0,81

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

В нашем исследовании уровень ФНО-б у больных с неосложненным ИМ в 1-е сутки был достоверно в 7 раз выше по сравнению с контрольной группой (4,75±0,9 пкг/л против 0,67±0,7 пкг/л, p<0,01), см. табл. 10. При этом на 7-е и 14-е сутки уровень ФНО-б в данной подгруппе оставался неизменным. В группе больных с осложненным ИМ уровень ФНО-б в 1-е сутки был в 3 раза выше, чем контрольные показатели (р=0,05), но ниже чем в группе больных с неосложненным ИМ. Это различие было обусловлено подгруппой больных с КШ, в которой его концентрация не существенно отличалась от контрольных значений и была достоверно ниже, чем при неосложненном ИМ (1,0±0,1 пкг/л против 4,8±0,9 пкг/л) и отеке легких (1,0±0,1 и 3,19±0,77 пкг/л соответственно, p<0,01). Тогда как при отеке легких отмечалось практически трехкратное превышение концентрации ФНО-б в сравнении с подгруппой больных с КШ и контрольными показателями (р=0,0008), см табл. 10. По мере рубцевания инфаркта отмечалось постепенное снижение концентрации ФНО-б во всех подгруппах больных с осложненным ИМ, достигающее к 14-м суткам контрольных значений.

Угнетение как воспалительной и противовоспалительной активности при КШ подтверждается достоверным снижением ФНО-б в 4,2 раза (p<0,001) по сравнению с неосложненным ИМ. Тогда как при ОЛ отмечается несущественное снижение (на 6,7 %) ФНО-б в сравнении с неосложненным ИМ, но он был достоверно повышен в сравнении с контрольной группой, как при неосложненном ИМ, так и ОЛ.

Таблица 10 - Динамические изменения ИЛ-10 у больных с неосложненным и осложненным ИМ (М±m)

Показатель, группы	Период
ФНО-б (пкг/л)	1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
Контроль (n=14)	0,67±0,73
Неосложн. ИМ (n=11)	4,75±0,89**	4,29±0,94**	5,66±1,54**
Осложн. ИМ (n=34)	2,1±0,54*	1,16±0,23	0,95±0,28*
Отек легких (n=21)	3,19±0,77	1,46±0,39	0,99±0,36*
Кардиогенный шок (n=11)	1,0±0,1	0,97±0,40*	0,82±0,37*

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

Летальность при ИМ осложненным ОСН в нашем исследовании составила 28,4 %. Тогда как в группе с неосложненным ИМ умерших не было. При этом летальность при альвеолярном отеке легких была 24,4 %, при кардиогенном шоке - 54,5 %. Средний возраст умерших больных с осложненным ИМ был достоверно старше, чем выживших (64,13±2,89 лет против 58,9±1,76, р=0,04) и больных с неосложненным ИМ (64,13±2,89 против 55,4±1,4 лет, р=0,04). При этом умершие от КШ были достоверно моложе, чем умершие от альвеолярного отека легких (58,2±3,73 лет против 65,6±3,70 лет, р=0,03).

Частота смертельных исходов имела зависимость от типа конституции. Так при отеке легких среди умерших гиперстеников было 69,2 %, нормостеников - 15,4 %, астеников - 15,4 %.

У умерших от КШ гиперстеников было 66,6 %, нормостеников - 33,3 %, астеников не было.

Нами не установлено существенных различий в концентрациях МГ, АТр и ЛФ среди умерших в сравнении с выжившими и больными с неосложненным ИМ, что свидетельствуют о том, что данные белки острой фазы воспаления не могут быть использованы с целью выявления неблагоприятного прогноза у больных с ИМ, см. табл. 11.

Вместе с тем отмечено статистически значимо повышенные показатели ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-б у умерших пациентов по сравнению с выжившими и больных с неосложненным ИМ, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в миокарде, и может быть использовано с целью прогнозирования неблагоприятного исхода.

Таблица 11 - Реактанты острой фазы у умерших пациентов при инфаркте миокарда (М±m)

Показатель, период	Неосложн. ИМ (n=15)	Умершие с осложн. ИМ (n=15)	Умершие от отека легких (n=10)	Умершие от КШ (n=5)
АТр г/л	2,48±0,17	1,91±0,17	2,08±0,21	1,57±0,23
ИЛ-6 пг/л	12,35±3,91**	40,83±11,15**	43,2±16,12**	37,04±15,37**
МГ г/л	1,80±0,11	1,78±0,15	1,91±1,76	1,54±0,18
ИЛ-8 пг/л	35,08±13,18**	38,33±14,49**	53,60±21,09**	10,85±3,96**
ЛФ г/л	1,96±0,19*	1,79±0,28*	1,86±0,42*	1,64±0,13*
ИЛ-10 пг/л	15,62±1,73**	24,40±13,37**	14,76±5,12**	39,84±34,98**
ФНО-б пкг/л	5,00±1,01**	15,78±14,04**	24,79±22,77**	1,36±0,57

Пояснения * - достоверные отличия (р<0,05) от показателей контрольной группы.y

** - достоверные отличия (р<0,01) от показателей контрольной группы

Нами изучено влияние тромболитической терапии на изменение острофазовых белков и цитокинов у больных ИМ. Тромболитическая терапия проведена 29 больным (17,9%), включенным в исследование: 28 - стрептокиназой в дозе 1,5 млн. Ед. и одному тканевым активизатором плазминогена - тенектоплазой (метализе) в дозе 50 мг по стандартным схемам, рекомендованным ВНОК. Тромболизис проведен у 11 (11,6 %) пациентам с неосложненным ИМ и 18 (26,9%) с ИМ, осложненным ОСН. Средние сроки госпитализации больных подвергнутых тромболитической терапии в нашем исследовании составили 4,4±1,3 час. У 18 (62,1%) пациентов троболизис проведен на догоспитальном этапе кардиологическими бригадами СМП. В связи с тем, что более чем у 60% больных тромболитическая терапия начата на догоспитальном этапе, что, несомненно, могло оказать влияние на иммунологический статус, оценка острофазовых белков и цитокинов проводилась на 7-е и 14-е сутки ИМ. У пациентов после проведения ТЛТ на 7-е сутки отмечались достоверно более низкие показатели острофазовых белков, ИЛ-10 и ФНО-б, чем у больных не получивших тромболизис, см. таблицу 12. Показатели ИЛ-6 и ИЛ-8 в группе с ТЛТ были также ниже, чем в группе без ТЛТ, но эти различия не имели статистической разницы. На 14-е сутки влияния ТЛТ на изучаемые показатели не отмечены. Полученные изменения свидетельствуют о том, что проведение ТЛТ позволяет на 7-е сутки уменьшить воспалительные изменения в миокарде, вероятно, за счет уменьшения зоны некроза.

Таблица 12 - Влияние тромболитической терапии на острофазовые белки и цитокины у больных инфарктом миокарда

Показатель группы	Период наблюдения
	ТЛТ 7-е сутки	Не пров. ТЛТ 7-е сутки	p*	ТЛТ 14-е сутки	Не пров. ТЛТ 14-е сутки	p*
МГ (г/л)	1,55±0,14	1,7±0,12	0,07	1,8±0,19	1,8±0,14	0,33
АТр (г/л)	1,6±0,14	2,23±0,13	0,03	1,84±0,16	2,28±0,14	0,2
ЛФ (г/л)	0,93±0,13	1,3±0,12	0,03	1,03±0,16	1,11±0,12	0,22
ИЛ-6 пг/л	6,25±1,7	8,51±1,78	0,23	6,68±1,37	9,74±1,28	<0,001
ИЛ-8 пг/л	22,93±9,1	27,11±8,62	0,33	15,55±9,1	15,5±6,37	0,32
ИЛ-10 пг/л	1,9±0,8	6,18±1,71	0,005	3,05±1,04	4,18±1,08	0,23
ФНО-б пкг/л	0,64±0,33	1,40±0,46	0,05	0,87±0,39	0,70±0,35	0,5

Пояснения: * - p - различия внутригрупповые, см. текст

Установлено наличие прямой корреляционной зависимости между КФК-МВ и ЛФ: при неосложненном ИМ r=0,28, а при осложненном r=0,43. В клиническом исследовании установлена зависимость кардиоспецифического фермента КФК-МВ от площади поражения миокарда.

Разработка математической модели прогнозирования развития неблагоприятных исходов у больных с ИМ

Нами разработана математическая модель прогнозирования неблагоприятных исходов. На основании анализа концентрации ЛФ в 1-е сутки ИМ, первичности инфаркта, локализации, возраста, степени тяжести ОСН, развития рецидива, типа конституции, наличия ожирения, курения, предшествующей стенокардии и гипертонической болезни была разработана формула. Наиболее значимыми критериями развития смертельных исходов оказались: первичность ИМ (независимый критерий Вальда равен 2,79), его локализация (2,04) и уровень ЛФ (1,05).

,

Согласно формуле при первичном ИМ передней локализации и уровень ЛФ, превышающий нормативные значения в 1,5 раза, риск смертельных исходов составил 21 %. При таком же уровне ЛФ, но повторном ИМ циркулярной локализации риск смертельного исхода повышался до 61 %.

С помощью построения логистических кривых, показателей ожидаемой смертности, установлена зависимость неблагоприятных исходов от уровня ЛФ в 1-е сутки ИМ.

Превышение ЛФ в 1,5 раза нормативных значений с вероятностью

50 % указывает на развитие ОСН. Повышение в 2 раза на риск развития КШ. А повышение ЛФ в 2,1 раза и более с вероятностью 80 % указывает на развитие летального исхода.

Рисунок 2 - Логистические кривые показателей ожидаемой смертности

ВЫВОДЫ

1. Развитие острой сердечной недостаточности при ИМ ассоциировалось с более старшим возрастом, повторным инфарктом миокарда циркулярной локализации. При этом отек легких чаще развивался у лиц с гиперстеническим типом телосложения, ожирением, курением. Тогда как КШ достоверно чаще развивался при астеническом типе телосложения и не зависел от курения. Вместе с тем частота летальных исходов от ОСН была чаще отмечена при гиперстеническом типе телосложения.

2. Острофазовые белки МГ и АТр не могут являться диагностическими и прогностическими тестами при инфаркте миокарда. Достоверное повышение ЛФ на 187,8 % в первые сутки инфаркта указывают на возможность использования его в комплексной диагностики данного заболевания. Установлена прямая корреляционная связь между повышением ЛФ и КФК-МВ. Повышение ЛФ в 1,5 раза выше нормативных значений при наличии первичного ИМ передней локализации является неблагоприятным критерием смертельного исхода согласно логистическим кривым показателей ожидаемой смертности

3. При инфаркте миокарда, осложненном ОСН, отмечались достоверно более высокие значения ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-б, чем при неосложненном. При этом при отеке легких отмечалось преимущественное повышение ИЛ-1Я, ИЛ-8, ФНО-б, тогда как при КШ происходит повышение ИЛ-6 и ИЛ-10. При КШ отмечаются более низкие показатели изучаемых цитокинов и ФНО-б, чем при неосложненном ИМ и отеке легких, что указывает на угнетение иммунологических процессов при этом виде сердечной недостаточности.

4. У пациентов, получивших тромболитическую терапию, отмечалась быстрая нормализация ЛФ и цитокинов на 7-е и 14-е сутки заболевания, что указывает на более быстрое завершение воспалительных процессов в миокарде.

5. У умерших пациентов отмечалось статистически более значимо повышенные ЛФ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-б против выживших, что свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе в миокарде и является неблагоприятным прогностическим критерием. Высокий уровень ЛФ на фоне значительно сниженного содержания МГ в 1-е сутки ИМ обычно сопровождают кардиогенный шок. Повышение ЛФ в 1,5 раза выше нормативных значений в первые сутки ИМ с вероятностью более 50% указывают на возможность развития ОСН. При повышении значений ЛФ более, чем в 2,1 раза с вероятностью более 80 % указывают на риск развития смертельных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возраст старше 60 лет, повторный ИМ и циркулярная локализация является угрозой развития тяжелой ОСН (КШ, ОЛ).

2. Острофазовый белок ЛФ может быть использован в качестве диагностики ИМ. Его повышение в 1,5 раза выше контрольных значений в первые сутки ИМ в сочетании со значительным повышением ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-б могут служить предикторами развития тяжелой ОСН и летальных исходов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК

...