Состояние мукоцилиарной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста, коррекция нарушений

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.25 - пульмонология

СОСТОЯНИЕ МУКОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ

Лущаев Александр Юрьевич

Барнаул - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Козлов Борис Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алгазин Анатолий Иванович

доктор медицинских наук

Беднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» ________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656038 Россия, г.Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «__»___________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Цеймах Е.А.

1. Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы:

Одной из наиболее важных и неотложных проблем, стоящих перед практической и научной медициной в последнее десятилетие, является проблема старения населения. В соответствии с прогнозами Организации Объединённых Наций, к 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 1 млрд, что составит около 15% всего населения. Эта тенденция наблюдается и в Российской Федерации, где число людей пожилого и старческого возраста постоянно увеличивается [Чучалин А.Г., 2007; Шмелев Е.И., 2007; Bousguet J. et all, 2007; Bateman E.D. et all, 2008]. Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в патологии пожилого и старческого возраста, оказывают существенное влияние на продолжительность и качество жизни больных [Хаитов Р.М., 2000; Barnes P.J., 2003; Крылов А.А, 2005; GOLD 2006]. Причины этого следует искать в кумулятивном эффекте нескольких факторов риска, длительном их воздействии на протяжении жизни, инволютивных изменениях в органах дыхания, снижении адаптационных воздействиях организма [Ball P., 2005; Крылов А.А, 2005]. Частота развития обострений, тяжесть заболевания, прогрессирование бронхообструктивного синдрома определяются несостоятельностью мукоцилиарной системы [Козлов Б.И., 2005; Кобылянский В.И., 2008; Rose M.C., 2006; Mall M.A., 2008].

В исследованиях, проводимых у пациентов пожилого и старческого возраста, не разработаны диагностические подходы, способствующие с помощью доступных методов своевременному выявлению нарушений дефектов местной защиты легких. Ограниченные данные о характере и выраженности этих изменений не позволяют проводить целенаправленную коррекцию нарушений, что в конечном счете не может не влиять на результаты лечения больных, эффективность реабилитационных мероприятий. Прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких с необратимыми анатомо-функциональными изменениями, обусловленными как собственно болезнью, так и инволютивными процессами в системе дыхания, сопровождаемое, как правило, полиорганностью поражения, приводит к непереносимости и неэффективному воздействию лекарственных средств, что определяет поиск дополнительных методов помощи больным пожилого и старческого возраста [Кобылянский В.И.,2006; Черняк Б.А., Воржева И.И., 2008; Jorissen M., 2000, Ingels K.J.A., 2001, Morcillo E.J., Cortijo J., 2006].

Цель исследования:

Разработка мероприятий по повышению эффективности диагностики, лечения и реабилитации хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить зависимость степени тяжести клинических проявлений мукоцилиарной недостаточности от возраста пациентов.

2. Изучить биохимические, функциональные характеристики мукоцилиарной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких с учётом периодов формирования мукоцилиарной недостаточности.

3. Изучить показатели функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких разных возрастных групп.

4. Определить эффективность использования гипербарической оксигенации у больных хронической обструктивной болезнью легких с декомпенсированной мукоцилиарной недостаточностью и респираторным диспноэ.

5. Обосновать применение биокомплекса при дополнении к стандартам лечения в реабилитационных мероприятиях у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста.

Научная новизна:

Впервые изучено состояние мукоцилиарной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в пожилом и старческом возрасте, установлена взаимосвязь клинических, биохимических, функциональных показателей со степенью мукоцилиарной недостаточности. Оценена эффективность использования гипербарической оксигенации и биокомплекса как элементов комплексного лечения и реабилитации с разработкой показаний к их применению при хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы:

1. Разработан комплекс клинических критериев, коррелирующих с данными лабораторных и функциональных методов диагностики мукоцилиарной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких.

2. Определены значимость по эффекту действия и показания к применению гипербарической оксигенации и биокомплекса как дополнительных мероприятий в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста.

Апробация результатов исследования:

Основные результаты диссертации были представлены к обсуждению на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009 г.), на II съезде клинических фармакологов Сибирского федерального округа с международным участием (Барнаул, 2009 г.), на II международной научно-практической конференции (Бийск, 2009 г.), на межкафедральном заседании в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул, 2010 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка клинических, лабораторных и функциональных показателей несостоятельности мукоцилиарной системы определяет возможность коррекции декомпенсированной мукоцилиарной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста.

2. Включение гипербарической оксигенации в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при хронической обструктивной болезни легких в старших возрастных группах оказывает корригирующее влияние на показатели мукоцилиарного транспорта и бронхиальной проходимости.

3. Биокомплекс многокомпонентного состава является эффективным дополнительным средством в лечебных и реабилитационных мероприятиях у пациентов старших возрастных групп.

Публикации:

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе - 8 в центральной печати, из них - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих: обзор литературы, материал и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 229 источников (111 - отечественных и 118 - иностранных). Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и иллюстрирована 3 рисунками.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования:

Клинические исследования были проведены у 126 человек с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В зависимости от возрастных критериев сформированы три основные группы больных: группу больных ХОБЛ среднего возраста (I) составили 39 человек (средний возраст 42,2±1,9 года), пожилого(II) - 62 человека (64,7±2,8 года), старческого (III) - 25 человек (77,3±1,6 года). Исследования включали: скрининговое анкетирование, общепринятые лабораторные, функциональные исследования. Кроме того, проведен комплекс специальных методов:

- функциональное исследование скорости мукоцилиарного транспорта (Козлов Б.И., 2005);

- изучение физических свойств мокроты: адгезивность - по степени адгезии мокроты к стеклу (Плиско Л.Ф. 1972), эластичность - по показателю предельного напряжения сдвига, вязкость - по времени истечения жидкости;

- исследования показателей «перекисное окисление липидов - антиоксидантный потенциал» (ПОЛ-АОП) мокроты (Каминская Г.О. 1985; Asakawa Т. 1980);

- исследование показателей ПОЛ-АОП крови (Владимиров Ю.М., 1972; Благородов С.В.1986);

- исследование по разработанному клиническому протоколу оценки эффективности применения биокомплекса;

Клинический материал обработан методом математической статистики в среде электронных таблиц на базе пакетов программ для персонального компьютера «Statistica Windows 5.0».

Результаты исследования и их обсуждение:

Проведенный анализ показал наиболее значимые клинические симптомы и факторы, характеризующие мукоцилиарную недостаточность (МЦН) в различных возрастных группах (Табл. 1).

Таблица 1. Коэффициенты значимости клинических симптомов мукоцилиарной недостаточности у больных ХОБЛ среднего возраста

Таблица 2. Коэффициенты значимости клинических симптомов мукоцилиарной недостаточности у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста

Выявлено, что диагностическая ценность клинических симптомов несостоятельности МЦН различна и имеет зависимость от возрастных критериев. Данный факт был подтвержден при оценке базиса симптомных показателей с нахождением клинического индекса МЦН (КИ МЦН), (Табл. 2).

Таблица 3. Значения КИ МЦН у больных ХОБЛ в анализируемых группах

Примечание: * - статистически значимые различия между I и II группами;

** - то же между I и III; *** - то же между II и III группами.

Комплексное исследование состояния МЦТС при обострении заболевания показало различие в частоте встречаемости изучаемых показателей в зависимости от возраста пациентов (Рис.1).

Динамика выведения бронхиального содержимого показала, что у больных I группы имелись 3 степени нарушений МЦТ, причем в 31,0% выявлялась компенсация функции. Во II и III группе в 100% имелась функционально значимая патология бронхиального клиренса, соответствующая II и III степени нарушений МЦТ. Выделение трахеобронхиального секрета характеризовалось различными типами кривых (Рис. 2).

В I группе больных ХОБЛ преобладал II тип кривой (каскадный) - 53,3%, I тип (физиологический) выявлен у 23,7% пациентов, III тип (монофазный) наблюдался у 21,1% обследованных, IV тип графика (волнообразный) не наблюдался. Во II группе 6,1% пациентов имели I тип кривой выведения, у 16,3% выявлен II тип, у 32,7% - III тип графика, у 44,9% - IV тип. В III группе больных выявляются III и IV типы кривых, соответственно у 29,4% и 64,7%. Кривые II типа наблюдались у 5,9% пациентов. Анализ скорости экспекторации показал, что в фазу обострения заболевания у всех больных с ХОБЛ пожилого и старческого возраста имеются функционально значимые нарушения МЦТ, выразившиеся в значительном удлинении времени и нарушении параметров клиренса. Выявлено существенное варьирование темпов бронхиального очищения по времени с образованием «пиков» и «пауз» выведения, что является одним из основных проявлений механизмов несостоятельности МЦТС, при этом кашлевой рефлекс, как средство относительной компенсации нарушений клиренса, в этих группах был снижен, а активный воспалительный процесс протекает на атрофически измененной слизистой дыхательных путей.

В фазу ремиссии исследование состояния МЦТС показало, что различие в частоте встречаемости изучаемых показателей сохранялось (Рис.3).

Исследования физических свойств и состояния системы ПОЛ-АОП в мокроте в фазу наступающей ремиссии свидетельствуют, что если в I группе имелись положительные сдвиги, характеризующие изменения вязкости и адгезии секрета, снижение ПОЛ и рост АОП, то во II и III группе по всем изучаемым параметрам изменений не произошло (Табл. 3,4).

Таблица 4. Физические свойства мокроты у больных ХОБЛ в фазу обострения и ремиссии

Таблица 5. Состояние системы ПОЛ-АОП в мокроте у больных ХОБЛ в фазу обострения и ремиссии

Связь физических свойств мокроты с бронхиальной проходимостью у больных ХОБЛ в различных возрастных группах показана в таблице 5.

Таблица 6. Связь физических свойств мокроты с бронхиальной проходимостью у больных ХОБЛ в различных возрастных группах

Полученные результаты показывают, что если у пациентов среднего возраста выявляется комбинированное нарушение вязкостно-эластических характеристик мокроты, влияющих преимущественно на суммарный показатель бронхиальной проходимости (ОФВэ), то у больных пожилого и старческого возраста преимущественно повышенные вязкостно-адгезионные показатели определяют уровни нарушения проходимости воздушного потока по бронхам. Сравнительный анализ тесноты связи параметров вязкости, эластичности, адгезии с показателями ФВД свидетельствует о том, что во всех случаях свойства мокроты больше, чем другие физические свойства трахеобронхиального секрета, ответственны за нарушение ФВД.

Проведенные исследования применения гипербарической оксигенации (ГБО), как дополнительного метода к базисной коррекции нарушений МЦТС и ФВД у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, показали, что в группе больных пожилого возраста после применения данного метода лечения наблюдаются позитивные изменения, касающиеся выведения трахеобронхиального секрета. Так, в данной группе время МЦТ снизилось на 45,8 часа (р<0,05), также было выявлено статистически значимое повышение цилиарной активности мерцательного эпителия - 0,42±0,09, увеличение экспекторации мокроты с уменьшением её гнойности, что, вероятно, и определило улучшение функционирования МЦК. В группе пациентов старческого возраста после проведенного лечения клиренс составил 101,3±10,8 часа, что привело к сокращению времени выведения на 32,7 часа (р>0,05), ПЦА не изменился. Применение ГБО совместно с базисной терапией в группе больных пожилого возраста привело к росту на 5,7% (р<0,05) теста Тиффно, на 13,3% (р<0,05) - показателя, характеризующего. В группе пациентов старческого возраста рост теста Тиффно составил 7,6% (р<0,05. Следует отметить, что, несмотря на преобладание необратимых компонентов бронхиальной обструкции, даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне использования базисной терапии в сочетании с ГБО может существенно улучшить состояние больных вследствие уменьшения работы и степени утомления дыхательной мускулатуры. Данное утверждение подтверждают субъективные данные обследования в обеих анализируемых группах. Так, пациенты отмечали уменьшение выраженности одышки, дискомфорта дыхания, слабости. В группе больных пожилого возраста, получавших в лечении ГБО, отмечено увеличение на 22,9% (р<0,05) продуктивного кашля, уменьшение на 12,7% (р<0,05) диффузного цианоза по отношению к группе пациентов, получавших только базисное лечение. В группе больных старческого возраста статистически значимых различий в изучаемых показателях не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о положительных результатах использования ГБО в комплексе лечебных мероприятий при ХОБЛ преимущественно у больных пожилого возраста.

Проведенные клинические исследования применения препарата многокомпонентного состава показали, что использование биокомплекса (солодка, пантогематоген, аскорбиновая кислота), содержащего глицирризин, эфирные масла, флавоноиды, витаминно-минеральный комплекс, в комплексном лечении и реабилитационных мероприятиях у больных ХОБЛ старших возрастных групп приводит к сокращению в 2,4 раза частоты встречаемости периодического кашля при сопоставлении с группой сравнения. Число пациентов с незначительным отделением секрета (до 50 мл) было в 1,6 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,05). Уменьшилось число пациентов с умеренной экспекторацией (от 50 до 100 мл) в 3,5 раза, при отсутствии больных с обильным отделением мокроты (свыше 100 мл), р<0,05. Частота встречаемости пациентов с дискомфортом дыхания утром и среди дня сократилась в 9,2 раза (р<0,05). Сравнительная оценка динамики показателей ФВД у больных ХОБЛ показала увеличение ОФВэ в 1,1 раза (р<0,05). В основной группе после завершения лечения отмечено уменьшение в 1,7 раза адгезии мокроты, в 1,4 раза - вязкости, в 1,3 раза - эластичности ( р<0,05). Показатели ПОЛ мокроты в группе пациентов, принимавших биокомплекс, уменьшились в 1,4 раза к окончанию лечения (р<0,05). В то же время наблюдался рост в 1,5 раза АОП при увеличении в 2 раза оксидативного индекса к завершению терапии. Отмечено снижение в 1,5 раза (р<0,05) числа больных, сокративших дозировку мукорегуляторов. Сравнительный анализ показателей качества жизни выявил рост в 2,6 раза числа больных с положительными эмоциями в основной группе (р<0,05).

Анализ результатов свидетельствует, что композиция ингредиентов, входящих в состав биокомплекса, обладает отхаркивающими свойствами и может применяться как мукорегулятор. Уменьшение адгезии и вязкости трахеобронхиального секрета обуславливает положительное влияние на мукоцилиарный клиренс, что проявилось снижением частоты кашля, как механизма компенсации несостоятельности МЦС, дискомфорта дыхания, с улучшением экспекторации мокроты, с изменением ее количественных и качественных характеристик (объем, гнойность). Стабилизация функционирования МЦТ привела к изменению прооксидантной активности мокроты с уменьшением напряженности локального оксидативного стресса, улучшению параметров ФВД (ОФВэ), уменьшению выраженности дискомфорта дыхания, снижению дозировок приема модификаторов трахеобронхиального секрета, улучшению психоэмоционального состояния больных.

Выводы

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких в фазу обострения заболевания степень тяжести клинических проявлений мукоцилиарной недостаточности находится в прямой зависимости от возрастных критериев. Для клинической картины недостаточности функций мукоцилиарной системы в группах пациентов пожилого и старческого возраста характерны выраженные компенсаторные симптомы несостоятельности функционирования мукоцилиарного клиренса, проявляющиеся кашлем различной интенсивности и продолжительности с затрудненной экспекторацией мокроты, ассоциированные с лекарственной нагрузкой.

2. Декомпенсация функционирования мукоцилиарной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста связана с наличием хронического персистирующего воспалительного процесса, атрофией слизистой оболочки бронхов, нарушением количественных, вязкоэластических характеристик трахеобронхиального секрета. Стандартная лекарственная терапия не оказывает влияния на физические свойства, систему «перекисное окисление липидов - антиокислительный потенциал мокроты».

3. Прогрессирующее нарушение вентиляционной функции легких у больных хронической обструктивной болезнью легких взаимосвязано с возрастом, в старших возрастных группах прогрессирование бронхиальной обструкции в наибольшей степени связано с высокими показателями адгезии мокроты.

4. Использование гипербарической оксигенации в комплексе лечебных мероприятий при хронической обструктивной болезни легких оказывает положительный эффект на показатели мукоцилиарного транспорта, бронхиальную проходимость у больных пожилого возраста и не оказывает воздействия у пациентов старческого возраста.

5. Использование в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста биокомплекса, содержащего глицирризин, эфирные масла, флавоноиды, витаминно-минеральный комплекс, уменьшает адгезию и вязкость трахеобронхиального секрета, оказывает положительное влияние на мукоцилиарный клиренс, снижает частоту кашля, улучшает экспекторацию мокроты с изменением её объёма и гнойного характера. Стабилизация функционирования мукоцилиарного транспорта изменяет прооксидантную активность мокроты с уменьшением локального оксидативного стресса, улучшает показатель ОФВ₁, уменьшает дискомфорт дыхания, повышает показатели качества жизни.

Практические рекомендации

1. Показаниями для применения в комплексном лечении гипербарической оксигенации у больных хронической обструктивной болезнью легких в старших возрастных группах являются: возраст до 74 лет, декомпенсированная мукоцилиарная недостаточность, выраженный воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве, респираторное диспноэ. С целью коррекции несостоятельности мукоцилиарного клиренса курс гипербарической оксигенации целесообразно проводить продолжительностью 5 сеансов при избыточном давлении 1,5 - 1,6 АТА. В режиме «компрессия» продолжительность процедуры составляет 10 мин, в режиме «изокомпрессия» - 40 мин, «декомпрессия» - 10 мин. Общая продолжительность сеанса 60 мин.

2. У больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста в качестве средства для усиления базисной терапии рекомендуется назначение препаратов муколитического действия. В качестве вспомогательного и паллиативного метода терапии рекомендуется использование биокомплекса, содержащего глицирризин, эфирные масла, флавоноиды, витаминно-минеральный комплекс.

мукоцилиарный болезнь лечение обструктивный

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лущаев, А.Ю. Особенности работы с больными пожилого и старческого возраста / А.Ю.Лущаев // Валеология. - 2008. - №3. - С. 49-51.

2. Лущаев, А.Ю. Количественный метод определения нарушений мукоцилиарного клиренса при хронических обструктивных болезнях легких / А.Ю.Лущаев // Валеология. - 2008. - №3. - С. 71.

3. Лущаев, А.Ю. Паллиативная помощь при хроническом обструктивном бронхите у больных старших возрастных групп / А.Ю. Лущаев, Б.И. Козлов, Н.А. Фролов // Валеология. - 2008. - №3. - С. 43-45.

4. Лущаев, А.Ю. Мукоцилиарная система у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого возраста / А.Ю. Лущаев, Б.И. Козлов // Клиническая геронтология. - 2009. - №6-7. - С. 57.

5. Лущаев, А.Ю. Роль субъективного фактора в оценке свойств мокроты у больных хронической обструктивной болезнью легких различных возрастных групп / А.Ю. Лущаев, Б.И. Козлов // Пульмонология: Сборник трудов 19-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009. - С. 416.

6. Лущаев, А.Ю. Применение гипербарической оксигенации в комплексе лечебных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста / А.Ю. Лущаев, Б.И. Козлов // Пульмонология: Сборник трудов 19-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009. - С. 416-417.

7. Козлов, Б.И. Мукоцилиарный транспорт и функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в старших возрастных группах / Б.И. Козлов, А.Ю. Лущаев // Пульмонология: Сборник трудов 19-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009. - С. 412.

8. Лущаев, А.Ю. Использование биокомплексов в лечебно-профилактических и паллиативных мероприятиях при хронической обструктивной болезни легких / А.Ю. Лущаев, А.А. Вишняков, Б.И. Козлов, Н.А. Фролов // Успехи геронтологии. - 2009. - №3. - С. 512-515.

9. Лущаев, А.Ю. Клинико-фармакологические основы взаимодействия лекарственных препаратов и пищевых продуктов у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией в старших возрастных группах / А.Ю. Лущаев, Б.И. Козлов // Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия: Материалы 2-го съезда клинических фармакологов Сибирского федерального округа с международным участием. - Барнаул, 2009. - С. 454.

10. Лущаев, А.Ю. Использование нелекарственных средств в лечебно-профилактических и паллиативных мероприятиях при хронической обструктивной болезни легких / А.Ю. Лущаев, Б.И. Козлов, А.А. Вишняков // Сборник докладов 2-й научно-практической конференции с международным участием. - Бийск, 2009. - С. 53-54.

Размещено на Allbest.ru