Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.05 - кардиология

Особенности и клиническое значение дислипидемии и дисадипокинемии у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом

Гриценко Олеся Валерьевна

Барнаул - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Чумакова Галина Александровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами эндокринологии и профболезней ГБОУ ВПО АГМУ Росздрава

Официальные оппоненты:

Молчанов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО АГМУ Росздрава

Старкова Людмила Андреевна

кандидат медицинских наук, заведующая кардиологическим отделением для лечения больных инфарктом миокарда (КОИМ) КГБУЗ АККД

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «23» октября 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «____» _______________ 2013 г.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Метаболический синдром (МС) представляет собой группу биологических и клинических нарушений, которые способствуют развитию сахарного диабета (СД) 2 типа и кардиоваскулярных заболеваний. МС включает в себя абдоминальное ожирение (АО), артериальную гипертензию (АГ), нарушения углеводного обмена и изменения в липидном профиле (Andre P Kengne, 2012). В основе всех этих нарушений лежит инсулинорезистентность (ИР) (Paresh D., 2005). Одним из важнейших факторов риска (ФР) развития и прогрессирования сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) является атерогенная дислипидемия (ДЛП), включающая в себя повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), гипертриглицеридемию и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (Mingyuan Wu., 2011).

Как известно, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения во всем мире (Gaziano T.A., 2007), а наличие МС, как показано в ряде эпидемиологических исследований, приводит к повышению заболеваемости и смертности от ССЗ (Michelle T. Foster, 2011; Jeongseob Lee, 2012). Висцеральный жир, количество которого значимо увеличивается при МС, в настоящее время рассматривается как эндокринный орган, способный секретировать различные иммунные и воспалительные медиаторы или адипокины, такие как адипонектин, резистин, лептин, которые играют важную роль в развитии метаболических нарушений, в том числе в формировании атерогенного липидного профиля (Hutley L., 2005; Scherer P. E., 2006; Sarang N. Satoor., 2011).

При МС риск развития ССЗ и ишемической болезни сердца (ИБС) в 2 - 4 раза выше в сравнении с теми, у кого МС отсутствует. Кроме того, МС характеризуется мультифокальной локализацией и быстрым прогрессирование атеросклеротического процесса и появлению показаний для проведения операции реваскуляризации миокарда. В США около трети всех чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) проводится у пациентов с МС и СД. Учитывая тот факт, что распространенность МС и СД в мире неуклонно растет, то и потребность в проведении реваскуляризации у таких пациентов так же будет расти (Luscher T.F., 2003). В настоящее время операции по реваскуляризации миокарда являются эффективным способом лечения ИБС, способствующим исчезновению клиники стенокардии, улучшению качества и продлению жизни больных (Domanski M. J, 2000). Одной из важнейших проблем подобных вмешательств остается высокий риск развития рестенозов коронарных артерий и стенозов шунтов после проведенного оперативного лечения (Guo-Hua Zheng, 2012; Domanski M. J., 2000). В ряде исследований показано, что у пациентов с СД риск повторного оперативного вмешательства выше, вследствие развития стенотических осложнений, в сравнении с пациентами без СД (Aronson D., 2010). Определенную роль в развитии стенотических осложнений может вносить атерогенная ДЛП (Hйctor M. Garcнa-Garcнa, 2011; Domanski M. J., 2000). Однако в настоящее время недостаточно изучено влияние атерогенной ДЛП, сформированной под влиянием гормонов висцерального жира, у больных с ИБС при МС на развитие стенотических осложнений после стентирования коронарных артерий и проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Цель исследования

Выявить особенности атерогенной дислипидемии, ее взаимосвязей с адипокинами висцерального жира и их вклад в развитие стенотических осложнений после реваскуляризации миокарда у больных ИБС, ассоциированной с МС.

Задачи исследования

1. Изучить особенности липидного профиля у больных ИБС, ассоциированной с МС.

2. Исследовать взаимосвязь между адипокинами висцерального жира и параметрами атерогенной ДЛП у больных ИБС на фоне МС.

3. Изучить влияние особенностей атерогенной ДЛП и дисадипокинемии при МС на возраст дебюта стенокардии и появления показаний для проведения операций по реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

4. Выявить метаболические предикторы развития стенотических осложнений после проведения АКШ у мужчин с ИБС, ассоциированной с МС.

5. Выявить метаболические предикторы развития стенотических осложнений после проведения ЧКВ у больных ИБС, ассоциированной с МС.

Научная новизна исследования

1. Изучены особенности липидного профиля (в том числе липопротеина (а) [Лп (а)], аполипопротеина А - I (Апо А - I), аполипопротеина В (Апо В), и их взаимосвязь с уровнем адипокинов у мужчин с ИБС, ассоциированной с МС.

2. Показано, что у мужчин с ИБС, ассоциированной с МС, развитие клиники стенокардии и появление показаний для проведения операции реваскуляризации миокарда возникают в более раннем возрасте, чем у мужчин с ИБС без МС, при этом наблюдается многососудистое поражение коронарных артерий.

3. Доказано, что значимыми метаболическими предикторами развития стенотических осложнений после проведения АКШ у мужчин с ИБС с МС являются Лп (а), ХС-не-ЛПВП, лептин и резистин. При этом предиктором, обладающим наибольшей специфичностью и чувствительностью является лептин.

4. Выявлено, что метаболическими предикторами стенотических осложнений после стентирования стентами без лекарственного покрытия при МС является уровень лептина, адипонектина, резистина, ХС ЛПВП и отношение общий холестерин ОХС/ХС ЛПВП. Предиктором, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью является Лп (а).

Практическая значимость исследования

1. Полученные данные о раннем возрасте развития стенокардии и появления показаний к проведению реваскуляризации миокарда, а также многососудистое поражение коронарного русла в условиях сформировавшейся атерогенной ДЛП у мужчин с ИБС при МС позволяют обосновать определение параметров липидного профиля (в том числе Лп (а), Апо А - I, Апо В) и уровня адипокинов (лептина, резистина и адипонектина) для предоперационной и послеоперационной агрессивной коррекции ДЛП с целью профилактики развития стенотических осложнений после реваскуляризации миокарда.

2. Полученные данные о взаимосвязи между уровнем Лп (а), ХС-не-ЛПВП, лептина и резистина с развитием стенотических осложнений у мужчин с МС после проведенного АКШ могут быть использованы для выделения групп высокого риска развития стенотических осложнений и периоперационной коррекции висцерального ожирения и ДЛП.

3. Полученные данные о роли лептина, адипонектина, резистина, ХС ЛПВП, Лп (а) и отношения ОХС/ХС ЛПВП могут быть использованы для прогнозирования развития рестенозов у мужчин с ИБС после ЧКВ стентами без лекарственного покрытия и периоперационной коррекции висцерального ожирения и ДЛП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У мужчин, страдающих ИБС: стенокардией напряжения II - IV ф. Кл., ассоциированной с МС, отмечаются статистически значимые изменения в липидном профиле в сторону увеличения его атерогенности и повышение уровня атерогенных гормонов висцерального жира по сравнению с пациентами без МС. Существует статистически значимая взаимосвязь между параметрами липидного профиля и уровнем адипокинов (лептином, резистином и адипонектином).

2. Атерогенная ДЛП при МС приводит к формированию многососудистого поражения коронарных артерий, более раннему возникновению клиники стенокардии и появлению показаний для проведения операций реваскуляризации миокарда.

3. Значимыми метаболическими предикторами развития стенотических осложнений после проведения АКШ у мужчин с ИБС и МС являются Лп (а) при уровне более 623 мг/л, ХС-не-ЛПВП более 4,99 ммоль /л, лептин более 21,1 нг/мл и уровень резистина более 18,7 нг/мл. Предиктором, обладающим наибольшей специфичностью и чувствительностью, является лептин (81% и 88,2%, соответственно).

4. Значимыми метаболическими предикторами развития рестенозов после стентирования стентами без лекарственного покрытия у мужчин с ИБС при МС является уровень лептина более 20,1 нг/мл, адипонектина менее 8,11 мкг/мл, резистина более 18,1 нг/мл, ХС ЛПВП менее 0,89 ммоль и уровень отношения ОХС/ХС ЛПВП более 7,11. Предиктором, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью, является Лп (а) (100% и 81,1% соответственно) при уровне более 615 мг/л.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным в КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», в учебный процесс студентов лечебного факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно - сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в высокой практике» (Кемерово, 2011); на Конгрессе Европейского общества кардиологов (Париж, 2011); на 79-м конгрессе Европейского Общества по Атеросклерозу (Гетеборг, 2011), на Втором краевом конкурсе научных работ в области медицины и фармации «Молодежная наука - практической медицине» в рамках XVI Межрегиональной специализированной медико-экологической выставки - ярмарки «Человек. Экология. Здоровье» (Барнаул, 2011); на Третьем краевом конкурсе научных работ в области медицины и фармации «Молодежная наука - практической медицине» в рамках XVII Межрегиональной специализированной медико-экологической выставки - ярмарки «Человек. Экология. Здоровье» (Барнаул, 2012); на I Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно - сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); на VII международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); на Международном научно-образовательном форуме «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на 22-ом конгрессе Европейского Общества по Артериальной Гипертонии (Лондон, 2012); на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии (Томск, 2013); на 81 конгрессе Европейского общества атеросклероза (Леон, 2013).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии, прогнозированию и профилактике хронических неинфекционных заболеваний, клинической кардиологии ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» Минздрава РФ с участием объединенного заседания кафедр госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, биохимии и клинической лабораторной диагностики, патологической анатомии с секционным курсом, сотрудников кардиологического отделения №2 КГБУЗ АККД от 22 апреля 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликована 30 печатных работ, в том числе 8 статей - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора заключается в ведении больных, заполнении медицинской документации, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением.

Структура диссертации

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы содержит 239 источников, в том числе 12 отечественных и 226 зарубежных авторов.

2. Содержание работы

Отбор пациентов для включения в проспективное исследование проводился в отделениях КГБУЗ «Алтайского краевого кардиологического диспансера». В исследование было включено 182 пациента, все мужчины, средний возраст составил 56,8 ± 6,1 года.

У всех больных проводился сбор анамнестических данных, анализ амбулаторных карт и физикальное обследование. Из пациентов, включенных в исследование, было выделено 2 группы:

- Группа 1 - больные ИБС с МС (n = 108)

- Группа 2 - больные ИБС без МС (n = 74).

Деление пациентов на группы проводилось согласно рекомендациям экспертов ВНОК по диагностике и лечению МС от 2009 года.

Выделенные группы не отличались по наличию сопутствующей патологии и по проводимой медикаментозной терапии, а также ранее никому из пациентов, включенных в исследование, не проводилась реваскуляризация миокарда (таблицы 1, 2).

Выбор вида оперативного лечения - ЧКВ или АКШ - определялся по клиническим данным и результатам коронароангиографии (КАГ), проведенной всем пациентам в предоперационном периоде. После проведенных операций реваскуляризации миокарда в основных группах были выделены подгруппы в зависимости от вида проведенной операции - ЧКВ или АКШ.

Наблюдение за пациентами проходило в течение года после проведенной операции. Через год наблюдения всем пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или КАГ коронарных артерий с целью выявления стенотических осложнений. К стенотическим осложнениям относили рестенозы/окклюзии стентов, стенозы/окклюзии шунтов.

Для выявления типа ожирения и его выраженности производилось измерение ОТ в положении стоя. Точкой измерения являлась середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. При этом мерную ленту держали горизонтально. Измерение производилось на выдохе при упоре на обе стопы; руки при этом свободно свисали вдоль туловища. Согласно рекомендациям ВНОК признаком центрального (абдоминального) типа ожирения у мужчин считалась ОТ более 94 см.

Оценка уровня ОХС, ТГ проводилась с помощью фотометрического метода. Определение уровня ХС ЛПВП, ХС ЛПНП проводилось с использованием колориметрического анализа. Определение уровня Апо A - I, Апо В, Лп (а) проводилось с использованием метода, основанного на измерении иммунопреципитации при этом использовались наборы ThermoFisher SCIENTIFIC и анализатор Konelab. Уровень адипонектина, лептина, резистина определялся с использованием наборов Human Adiponektin ELISA, основанном на конкурентном методе иммуноферментного анализа.

Измерение артериального давления (АД) проводилось на аппарате Omron. АД определялось как среднее значение трех измерений с двухминутными интервалами в положении «сидя» после 15-минутного отдыха. Степень и стадию АГ оценивали согласно национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ от 2008 года.

С целью выявления стенотических осложнений проводилось КАГ или МСКТ коронарных артерий

Нагрузочные пробы проводили для определения функционального класса стенокардии напряжения у лиц с типичным ангинозным или атипичным болевым синдромом. Велоэргометрию проводили на велоэргометре ERGOMED 940 фирмы “SIEMENS” (Германия) с регистратором MEGACART фирмы “SIEMENS” (Германия).

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных статистических программ STSTISTICA FOR WINDOWS 6.1 (STATSOFT) и пакета статистического анализа программы EXCEL (MICROSOFT @), MedCalk.

Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены средние (М) и стандартная ошибка (SE); для величин с непараметрическим распределением приведены медиана (Mед) и верхняя и нижние квартили (ВКв, НКв).

Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза.

Гипотеза о нормальности распределения вероятности количественных признаков проверялась с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро - Уилки.

Достоверность различия показателей в случае нормальности распределения проверялась с помощью критерия Стьюдента, в случае ненормальности распределения использовался U - критерий Манна - Уитни.

При изучении взаимосвязи изучаемых показателей применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена, т.к. количественные признаки в группах сравнения не имели нормального распределения, корреляционная зависимость считалась статистически значимой при коэффициенте корреляции r > 0,20.

Для определения оптимальных пороговых значений применялся ROC - анализ с построением кривых ROC - curve.

С целью суждения о влиянии различных количественных ФР на развитие рестеноза и стенотических осложнений использовался метод дискриминантного анализа с пошаговым включением по Фишеру.

С целью оценки частоты встречаемости стенотических осложнений после АКШ и ЧКВ в группе рассчитывался относительный риск (Х²).

Выявлено, что у больных ИБС с МС клиника стенокардии возникала в более молодом возрасте (51,4 ± 6,0 года) по сравнению с больными ИБС без МС (55,4 ± 5,8 года) (р < 0,001), а реваскуляризация миокарда в группе больных ИБС с МС проводились раньше, чем в группе больных ИБС без МС (55,6 ± 6,1 лет и 58,5 ± 5,7 лет соответственно) (р = 0,004).

Был проведен анализ нарушений липидного обмена у больных, включенных в исследование. Как видно из таблицы 3, при определении показателей традиционного липидного спектра у больных ИБС, ассоциированной с МС по сравнению с группой больных ИБС без МС было выявлено статистически значимое повышение уровней ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, обладающих атерогенными свойствами. Тогда как, у больных ИБС на фоне МС уровень антиатерогенных ХС ЛПВП был статистически значимо ниже по сравнению с больными ИБС без МС.

В таблице 4 показано, что в группе больных ИБС с МС по сравнению с группой больных ИБС без МС выявлено статистически значимое повышение уровня атерогенных ЛП (а) и Апо В, тогда как концентрация антиатерогенных Апо А - I была статистически значимо ниже в группе больных ИБС с МС по сравнению с группой больных ИБС без МС.



Была изучена нейрогуморальная активность висцерального жира (таблица 5). Выявлено, что у больных ИБС с МС уровни лептина и резистина, адипокинов висцерального жира с атерогенными свойствами, были статистически значимо выше, по сравнению с больными ИБС без МС, тогда как концентрация антиатерогенного адипонектина в группе больных ИБС с МС была статистически значимо ниже по сравнению с группой больных ИБС без МС.

У больных ИБС с МС и без него были оценены индексы атерогенности. Как видно из таблицы 6, у больных ИБС на фоне МС по сравнению с больными ИБС без МС определяется статистически значимое повышение уровней ОХС/ХС ЛПВП, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, ТГ/ХС ЛПВП, ХС-не-ЛПВП, ХС не - ЛПВП/ХС ЛПВП и Апо В/Апо А - I.



С целью оценки влияния адипокинов висцерального жира на формирование атерогенной дислипидемии был проведен корреляционный анализ. Выявлено, что у в группе больных ИБС с МС уровень лептина имеет статистически достоверную положительную корреляцию с уровнем ОХС (r = 0,24; р = 0,01), ХС ЛПНП (r = 0,23; р = 0,02), ТГ (r=0,37, p < 0,001), Апо В (r = 0,19; р = 0,04), Лп (а) (r = 0,38; р<0,001) (рис.2).

Примечание: Жирным шрифтом выделена значимая взаимосвязь

Адипонектин имеет статистически достоверную отрицательную связь с уровнем ОХС (r = - 0,34, p < 0,001) и Лп (а) (r = - 0,19, p = 0,04) (рис. 3). А резистин имел положительную статистически достоверную взаимосвязь с уровнем ОХС (r = 0,27, p = 0,004), ТГ (r = 0,26, p = 0,006) и Лп (а) (r = 0,29, p =0,002) (рис. 4).

В группе больных ИБС без МС наблюдалась положительная статистически значимая корреляция лептина с уровнем ТГ (r = 0,28, p=0,02) и отрицательная корреляция резистина с уровнем ХС ЛПВП (r = - 0,30; р = 0,009). У адипонектина с липидами крови больных ИБС без МС корреляционных связей не выявлено.

По данным КАГ, проведенной в предоперационном периоде (рисунок 5) в группе больных ИБС с МС чаще встречается многососудистое поражение коронарного русла (2,3 ± 0,78) по сравнению с группой больных ИБС без МС (1,9 ± 0,89, р = 0,003).



Согласно дизайну исследования, группы больных ИБС с МС и без него, в зависимости от проведенной им операции по реваскуляризации миокарда - стентирование или АКШ - были разделены на подгруппы:

· подгруппа 1 - больные ИБС с МС, которым проводилось АКШ;

· подгруппа 2 - больные ИБС без МС, которым проводилось АКШ;

· подгруппа 3 - больные ИБС с МС, которым проводилось стентирование коронарных артерий;

· подгруппа 4 - больные ИБС без МС, которым выполнено стентирование коронарных артерий.

Группы больных ИБС с МС и без него перед проведением АКШ или стентирования коронарных артерий значимо не отличались по ФК ХСН, стенокардии, по уровню АД.

Через год наблюдения всем больным проводилась МСКТ или КАГ коронарных артерий с целью выявления стенотических осложнений. Так, в подгруппе 1 стенозы или окклюзии шунтов выявлены у 17 (28,8%), а в подгруппе 2 у 8 (18,6%). В подгруппе 3 стенотические осложнения в виде стенозов и/или окклюзий стентов был выявлен у 12 (24,5%), а в 4 подгруппе у 5 (16,1%). У больных ИБС с МС наблюдалась тенденция к более частому возникновению стенотических осложнений в сравнении с больными ИБС без МС, вне зависимости от проведенного вида оперативного лечения (рис. 6).

С целью оценки влияния дислипидемии, дисапопротеинемии и изучаемых адипокинов на развитие стенотических осложнений в подгруппах с МС с АКШ проводился пошаговый дискриминантный анализ с включением. В результате пошагового анализа были выделены предикторы, вносящие максимальный вклад в дискриминацию. Значимость вклада в классификацию каждого слагаемого, соответствующего диагностическому признаку, определяется значением Лямбды Уилкса. Так выявлено, что в группе с МС значимый вклад в развитие стенотических осложнений после АКШ из показателей липидного профиля вносят ХС-не-ЛПВП, Лп (а), из показателей адипокинов висцерального жира - лептин и резистин (таблица. 7).



Далее для оценки информативности и определения пороговых значений выявленных предикторов развития стенотических осложнений после АКШ у пациентов с МС был проведен ROC - анализ. Выявлено, что пороговое значение для показателей липидного профиля Лп (а) составило более 623 мг/л с чувствительностью 76,5% и специфичностью 83,3% (р = 0,0001), а для ХС-не-ЛПВП пороговое значение составило более 4,99 ммоль/л, при этом специфичность и чувствительность 69,0% и 82,4% соответственно (р = 0,0001). Для показателей гормонов висцерального жира пороговое значение для лептина составило более 21,1 нг/мл со специфичностью 81% и чувствительностью 88,2% (р = 0,0001), а для резистина пороговое значение более 18,7 нг/мл со специфичностью и чувствительностью 83,3% и 47,1% соответственно (р = 0,51).



С целью оценки влияния параметров липидного спектра и изучаемых адипокинов на развитие стенотических осложнений после ЧКВ в подгруппах с МС после стентирования коронарных артерий проводился пошаговый дискриминантный анализ с включениями. В результате были выделены предикторы, вносящие максимальный вклад в дискриминацию. Значимость вклада в классификацию каждого слагаемого, соответствующего диагностическому признаку, определялось также значением лямбды Уилкса. По данным дискриминантного анализа наиболее значимыми предикторами, вносящими вклад в развитие стенотических осложнений у пациентов с МС после стентирования коронарных артерий являются резистин, лептин, адипонектин, из показателей липидного профиля - ХС ЛПВП, а из липопротеиновых отношений - ОХС/ХС ЛПВП (табл. 8).

Затем также был проведен RОС - анализ с целью оценки информативности и определение пороговых значений выявленных предикторов в развитии стенотических осложнений после стентирования у пациентов с МС после ЧКВ. Выявлено, что пороговое значение для ХС ЛПВП составило ? 0,89 ммоль/л, при этом специфичность и чувствительность составили 78,4% и 58,3% соответственно (р = 0,04). Пороговое значение, специфичность и чувствительность для липопротеинового отношения ОХС/ХС ЛПВП составили более 7,11, 94,6% и 75% соответственно (р = 0,0001). Так же определены пороговые значения для значимых предикторов гормонов висцерального жира. Выявлено, что для адипонектина пороговое значение составило менее либо равно 8,11 мкг/мл, с чувствительностью 58,3%, специфичностью 86,5% (р = 0,03); для лептина пороговое значение, специфичность, чувствительность составили более 20,1 нг/мл, 94,6%, 58,3% соответственно (р = 0,001), а для резистина более 18,1 нг/мл, 97,3%, 75,0% соответственно (р = 0,0001). Предиктором, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью (100% и 81,1% соответственно) является Лп (а) при пороговом значении более 615 мг/л.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемии, ХС-не-ЛПВП и Апо В являются важными дополнительными целями терапии, а целевым значением ХС-не-ЛПВП является уровень менее 3,3 ммоль/л, а для Апо В менее 100 мг/дл (1,0 г/л). В связи с этим среди больных ИБС с МС нами были выделены группы больных достигших и не достигших целевых показателей Апо В и ХС-не-ЛПВП. В группу пациентов с уровнем Апо В, достигших целевых показателей, вошло 33 (30,6%) больных, а с нецелевыми показателями Апо В - 75 (69,4%) больных. Рестенозы в группе с целевыми показателями развились у 6 (18,2%) больных, а не развились у 27 (81,2%). Тогда как в группе с нецелевыми показателями Апо В стенотические осложнения встречались у 23 (30,7%) больных, не было таковых у 52 (69,3%). При этом относительный риск, рассчитанный с целью оценки частоты встречаемости осложнений не имел достоверных различий и составил Х² = 1,24, р = 0,27, что, очевидно, связано с малой выборкой.

Аналогично были выделены подгруппы больных ИБС с МС с целевыми и нецелевыми показателями ХС-не-ЛПВП. Так в группу с целевыми показателями ХС-не-ЛПВП вошло 11 (10,2%) больных. Стенотические осложнения развились у 1 (9%), не развились у 10 (91%). В группу с нецелевыми показателями вошли 97 (89,8%) больных, осложнения в данной группе развились у 28 (28,9%), не было стенотических осложнений у 69 (71,1%), что также не имело достоверных различий (Х² = 1,09, р = 0,29).

Таким образом, достижение целевых значений Апо В и ХС-не-ЛПВП, вероятно, позволяет снизить риск стенотических осложнений после стентирования коронарных артерий у больных ИБС, ассоциированной с МС.

Подобная оценка в подгруппах пациентов с АКШ и ЧКВ не проведена в связи с малой выборкой.

Выводы

1. У мужчин с ИБС, стенокардией напряжения II - IV Ф.Кл., ассоциированной с МС, выявлены статистически значимые изменения в липидном профиле в сторону увеличения его атерогенности (повышение уровней ОХС, ЛПНП, ТГ, Апо В, Лп (а), снижение Апо А I), статистически значимые повышение уровней атерогенных адипокинов висцерального жира лептина и резистина и снижение антиатерогенного адипонектина по сравнению с пациентами без МС.

2. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между уровнями адипокинов висцерального жира и параметрами атерогенной дислипидемии на фоне МС:

· положительная корреляция уровня лептина с уровнями ОХС (r = 0,24; р = 0,01), ХС ЛПНП (r = 0,23; р = 0,01), ТГ (r=0,37, p < 0,001), Апо В (r = 0,19; р = 0,04), Лп (а) (r = 0,38; р <0,001);

· отрицательная корреляция уровня адипонектина с уровнями ОХС (r = - 0,34, p < 0,001) и Лп (а) (r = - 0,19, p = 0,04);

· положительная взаимосвязь уровня резистина с уровнями ОХС (r = 0,24, p = 0,004), ТГ (r = 0,26, p = 0,006) и Лп (а) (r = 0,29, p = 0,002).

3. У мужчин с ИБС, ассоциированной с МС, развитие клиники стенокардии и появление показаний к проведению реваскуляризации миокарда появляется в более раннем возрасте, чем у больных без МС. На фоне МС выявлено статистически значимое многососудистое поражение коронарных артерий (в среднем 2,3 артерий у больных с МС против в среднем 1,9 у больных без МС).

4. Значимыми предикторами развития стенотических осложнений после проведения АКШ у мужчин с МС являются Лп (а) при уровне более 623 мг/л (р = 0,0001), ХС-не-ЛПВП более 4,99 ммоль /л (р = 0,0001), лептина более 21,1 нг/мл (р = 0,0001), резистина более 18,7 нг/мл (р = 0,51). При этом предиктором с наибольшей чувствительностью и специфичностью является лептин (88,2% и 81% соответственно).

5. Статистически значимыми предикторами развития стенотических осложнений после проведения ЧКВ стентами без лекарственного покрытия при МС являются уровни лептина более 20,1 нг/мл (р = 0,001), адипонектина менее 8,11 мкг/мл (р = 0,03), резистина более 18,1 нг/мл (р = 0,0001), ХС ЛПВП менее 0,89 ммоль /л (р = 0,04) и отношения ОХС/ХС ЛПВП более 7,11 (р = 0,0001). Предиктором, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью является Лп (а) с уровнем более 615 мг/л (100% и 81,1%, соответственно).

Практические рекомендации

1. Подготовка больных с ИБС ассоциированной с МС к реваскуляризации миокарда требует тщательного контроля метаболических факторов риска развития стенотических осложнений с формированием групп высокого риска их развития для предоперационной и ранней послеоперационной коррекции данных ФР.

2. Предикторами высокого риска стенотических осложнений после АКШ у мужчин с МС являются предоперационное повышение уровня лептина более 21,1 нг/мл, резистина более 18,7 нг/мл, Лп(а) более 623 мг/л, ХС-не-ЛПВП более 4,99

3. Предикторами высокого риска стенотических осложнений при подготовке к ЧКВ с использованием стентов без лекарственного покрытия являются предоперационное повышение уровня лептина более 20,1 нг/мл, резистина более 18,1 нг/мл, адипонектина менее 8,11 мкг/л, ХС ЛПВП менее 0,89 ммоль/л и отношения ОХС/ХС ЛПВП более 7,11.

стенокардия миокард ожирение реваскуляризация

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК

1. Чумакова, Г.А. Клиническое значение аполипопротеинов А и В / Г.А.Чумакова, О.В. Гриценко, Н.Г.Веселовская, Е.В.Вахромеева, А.А. Козаренко // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация. - 2011. - № 6 - С. 105-111.

2. Гриценко, О.В. Особенности липидного статуса больных с коронарной болезнью сердца на фоне метаболического синдрома / О.В Гриценко, Г.А. Чумакова, Е.В. Вахромеева, Н.Г. Веселовская // «Кардиология в Белоруссии». - 2011. - №5. - С. 324.

3. Чумакова, Г.А. Эпикардиальное ожирение как возможный маркер метаболического синдрома / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко, Е.В. Вахромеева, Е.А. Субботин // Кардиосоматика.- 2012.- №4_С.38-43.

4. Веселовская, Н.Г. Гендерные различия факторов риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования у пациентов с ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, А.А. Суворова, О.В. Гриценко, Е.А. Субботин // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5;

5. Гриценко, О.В. Особенности изменения параметров атерогенной дислипидемии у пациентов с тяжелой стенокардии, ассоциированной с метаболическим синдром / О.В. Гриценко // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - Спецвыпуск № 1.- С. 113-114

6. Чумакова, Г.А. Эпикардиальное ожирение как фактор риска коронарного атеросклероза / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко, А.А. Козаренко, Е.А. Субботин // Кардиология- 2013. - № 1. - С.51-55.

7. Гриценко О.В. Прогностические факторы развития стенотических осложнений после аортокоронарного шунтирования у больных с метаболическим синдромом / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия - 2013 - № 3 - С. 29-33.

8. Веселовская, Н.Г. Факторы риска развития рестеноза после коронарного стентирования у пациентов с ожирением / Н. Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, В.А. Елыкомов, О.В. Гриценко, А.А. Дашкова, Е.В. Трубина, Е.В. Киселёва // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - №3. - С. 4-9.

Прочие публикации в научных журналах, материалах конференций

и съездов, сборниках статей

1. Чумакова, Г.А. Влияние различной активности висцеральных жировых депо на исходы реваскуляризации миокарда / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, А.А. Козаренко, О.В. Гриценко // Материалы 9-ой Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2011. - С. 132.

2. Гриценко, О.В. Особенности дислипидемии и дисапопротеинемии при метаболическом синдроме / О.В.Гриценко, Г.А.Чумакова, А.А.Козаренко, Н.Г.Веселовская, Е.В.Вахромеева // Материалы 9-ой Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2011. - С. 32 - 33.

3. Чумакова, Г.А. Особенности поражения сердца при висцеральном ожирении / Г.А.Чумакова, Н.Г.Веселовская, А.А.Козаренко, О.В.Гриценко // Материалы 9-ой Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2011. - С. 133.

4. Гриценко, О.В. Взаимосвязь уровня гормонов висцерального жира и параметров липидного спектра у больных со стенокардией при метаболическом синдроме / О.В.Гриценко, Г.А.Чумакова, Н.Г.Веселовская, А.А.Козаренко, Е.В.Вахромеева // Материалы IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике», Кемерово, 2011. - С. 50 - 51.

5. Чумакова, Г.А. Взаимосвязь эпикардиального жирового депо с метаболическими факторами риска / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, А.А. Суворова, А.А. Козаренко, О.В. Гриценко // Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии”, Материалы VII Всероссийская научно-практическая конференция, Тюмень, 2011. - С. 10 - 11.

6. Gritzenko, O. Epicardial fat and a risk of coronary atherosclerosis / G. Chumakova, N.Vesevovskaya, A.Kоzarenko, O. Gritzenko // Abstract book of 79^th EAS Congress. - Gothenburg, 2011. - P. 3.163.

7. Chumakova, G.A. Epicardial obesity as a possible marker of metabolic syndrome in patient with coronary artery disease / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, A.A. Kozarenko, O.V. Gritzenko // European Heart Jornal. - 2011. - Vol. 32. - P. 678.

8. Гриценко, О.В. Предикторы развития рестенозов после стентирования коронарных артерий при метаболическом синдроме / О.В. Гриценко, Г.А. Чумакова Т.В. Штырова, Е.В. Киселева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению» Томск, 2012. - С. 64 - 65.

9. Чумакова, Г.А. Вариации критериев метаболического синдрома / Г.А. Чумакова, Е.В. Мергасова, О.В. Гриценко, Н.Г. Веселовская, А.В. Отт // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению» Томск, 2012. - С. 215 - 216.

10. Мергасова Е.В. Особенности основных и дополнительных критериев у пациентов с метаболическим синдромом / Е.В. Мергасова, Г.А. Чумакова, О.В. Гриценко, Н.Г. Веселовская, А.В. Отт Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2012. - Т. 0434. - С. 299 - 300.

11. Чумакова, Г.А. Атерогенная дислипидемия как предиктор развития рестенозов после стентирования коронарных артерий при метаболическом синдроме / Г.А. Чумакова, О.В. Гриценко, Т.В. Штырова, Е.В. Киселева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2012. - Т. 0434. - С. 466.

12. Гриценко, О.В. Взаимосвязь аполипопротеинов А и В с риском развития осложнений после аортокоронарного шунтирования у больных с метаболическим синдромом / О.В.Гриценко // Материалы I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего», Самара, 2012. - С. 223

13. Гриценко, О.В. Атерогенная дислипидемия при метаболическом синдроме как предиктор развития осложнений после аортокоронарного шунтирования / О.В. Гриценко, Г.А. Чумакова // Материалы I Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых пр профилактике и лечению сердечно - сосудистых заболеваний, Барнаул, 2012. - С. 24.

14. Chumakova, G.A. Features of the influence neurohumoral factors on lipid status in patients with angina pectoris and metabolic syndrome / G.A. Chumakova, O.V. Gritzenko, N.G. Veselovskaya // Journal of Hypertension. - 2012. - Vol. 30. - Suppl. A. - P. 45-464.

15. Chumakova, G.A. Assessment of epicardial obesity in clinical practice / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, O.V. Gritzenko, A.A. Kozarenko // Journal of Hypertension. - 2012. - Vol. 30. - Suppl. A. - P. 6C.01.

16. Гриценко, О.В. Метаболические факторы риска развития рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств / О.В. Гриценко // Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск 2013. - С. 43.

17. Гриценко, О.В. Факторы риска развития рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств у больных с метаболическим синдромом / О.В.Гриценко, Г.А.Чумакова, Н.Г.Веселовская // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Материалы X научно-практической конференции, Москва, 2013. - С. 25.

18. Веселовская, Н. Г. Осложнения коронарного стентирования у пациентов с эпикардиальным ожирением / Н.Г.Веселовская, Г.А.Чумакова, О.В. Гриценко, Т.В. Штырова, Е.В.Ломтева // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Материалы X научно-практической конференции, Москва, 2013. - С. 17 - 18.

19. Гриценко, О.В. Предикторы развития стенотических осложнений после аортокоронарного шунтирования у больных с метаболическим синдромом / О.В. Гриценко, Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская // Материалы Научно - практической конференции, посвященной 25 -ти летию Алтайского краевого кардиологического диспансера и 10 - ти летию Алтайского краевого общества кардиологов, Барнаул, 2013. - С. 76 - 77.

20. Чумакова, Г.А. Липиды и гормоны висцерального жира как предикторы развития рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств у больных с метаболическим синдромом // Г.А. Чумакова, О.В. Гриценко, Н.Г. Веселовская // Материалы Научно - практической конференции, посвященной 25 - летию Алтайского краевого кардиологического диспансера и 10 - ти летию Алтайского краевого общества кардиологов, Барнаул, 2013. - С. 162 - 163.

21. Chumakova, G.A. Predictors of the adverse outcomes after coronary stenting / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, V.A. Elikomov, O.V. Gritzenko // Abstract book of 81^st EAS Congress. - Lyon. - 2013. -. Р. 656.

22. Gritzenko, O.V. Atherogenic dyslipidemia in metabolic syndrome as a predictor of complications after coronary artery bypass grafting / O.V. Gritzenko, N.G.Veselovskaya, V.A.Elikomov, E. Vahromeeva // Abstract book of 81^st EAS Congress. - Lyon. - 2013. -. Р. 449.

Размещено на Allbest.ru

...