Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Цирроз печени, прогностическое значение клинико-вегетативных показателей

14.01.04 - внутренние болезни

На правах рукописи

Баранова Евгения Николаевна

Барнаул - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук Плотникова Екатерина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Сас Евгений Иванович - доктор медицинских наук, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской федерации, 2 кафедра терапии усовершенствования врачей, профессор;

Лубянская Татьяна Григорьевна - кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии и семейной медицины ФПК и ППС, ассистент

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 06 » ноября 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Буевич Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Циррозы печени (ЦП) занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь крайне актуальной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет (WHOSIS, 2008).

Доля вирусной этиологии циррозов печени (в исходе хронических гепатитов В, С, В+D) составляет от 10 до 23,5% всех циррозов (Подымова С.Д., 2005, Губергриц Н.Б., 2010, Ющук Н.Д., 2010). В последние годы увеличилось количество циррозов в исходе вирусного гепатита С до 30,3% (Строганова О.А., 2010, Бобров А.Н., 2011). Это согласуется с данными Европейской ассоциации по изучению болезней печени (1999) о том, что ведущую роль в формировании цирроза печени играет хроническая инфекция вируса гепатита С, которая является причиной 40% случаев цирроза печени (Marsellin P., 1999). И, видимо, не только этиологическим фактором определяется особенность течения цирроза печени, но и другими дополнительными регулирующими механизмами, которые не вполне изучены на настоящий момент.

В течение последних 50 лет для оценки тяжести цирроза печени и прогноза используется классификация Чайлд-Пью (Child-Pugh- Turcotte), которая может предсказать продолжительность жизни у пациентов с циррозом печени. Оценка в 10 баллов или больше связана с 50% вероятностью смерти в течение 1 года (Pugh R.N.H.,1973).

С 2002 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD (модель для конечной стадии заболевания печени, Model for end-stage liver disease), которая была предложена в Клинике Мэйо, с исчислением от 6 до 40 баллов. Шкала применяется для прогноза летальности у пациентов с декомпенсированными циррозами печени. Так, P.Kamath и соавт. (2001 г.) показали, что при количестве баллов по шкале MELD менее 20 трехмесячная летальность составила 27%, а при более 20 баллов - 76%. В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным при определении неотложности трансплантации печени в США.

Вегетативная нервная система - часть нервной системы, которая управляет деятельностью внутренних органов, регулирует процессы обмена веществ, состояние тканей и органов в ходе их приспособления к текущей деятельности организма в изменяющихся условиях окружающей среды, возвращая функциональную систему к нормальному гомеостазу (Вейн А.М., 2003).

При формировании хронического заболевания печени еще до развития цирроза происходит нарушение в нейрогуморальной вегетативной регуляции, выраженное напряжение регуляторных систем с целью поддержания гомеостаза. Отечественных работ по выявлению этих изменений чрезвычайно мало (Мехтиева О.А., 2002, Ильмухина Л.В., 2008, Шанин О.Н., 2010, Ионцев В.И.,2011). Вегетативная дисфункция (ВД) встречается при разных хронических заболеваниях печени, причем проявления этого синдрома универсальны, независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Интерес к изучению этого синдрома возрос в течение последних 15-20 лет в связи с активным проведением операций по трансплантации печени. За это время вегетативная дисфункция получила широкое признание как осложнение ЦП, и стала одной из важных причин развития и прогрессирования основных синдромов ЦП. Патофизиология вегетативных нарушений вторична по отношению к болезни печени и в значительной степени не изучена. Определенную роль могут играть иммунологические и метаболические нарушения, в результате которых снижается парасимпатическая и повышается симпатическая активность, которая частично объясняет означенные механизмы (Frith J., 2009). По данным иностранной литературы исследование вариабельности ритма сердца активно проводилось у больных с циррозом печени, причем выявлялась высокая частота встречаемости вегетативных дисфункций, выраженность которых была связана не с этиологией цирроза печени, а со степенью его тяжести (Dillon JF, 1994). Оценку вариабельности ритма сердца A. Somasundaram и соавт. (2009 год) предложили использовать в качестве предиктора оценки тяжести больного с циррозом печени. А Fleckenstein J.F. и соавт. (1996) сделали вывод, что вегетативная нейропатия является независимым фактором риска смертности в случаях компенсированного и декомпенсированного цирроза.

Имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности изучения наличия и степени выраженности вегетативных дисфункций у больных циррозом печени. В то же время данные об особенностях объективной оценки вегетативных дисфункций при помощи анализа вариабельности ритма сердца у больных с ЦП, особенно в отечественной медицине, крайне малочисленны, что обусловило актуальность настоящего исследования. В связи с изложенным представляется актуальным исследование состояния вегетативной нервной системы с применением метода математического анализа сердечного ритма, изучение адаптационных возможностей организма, прогнозирование риска смерти у больных с циррозами печени вирусной этиологии разной степени тяжести.

Степень разработанности темы исследования.

До настоящего времени вопросы реакции ВНС при ЦП вирусной этиологии не изучались, не изучалась степень изменений показателей ВНС в зависимости от степени тяжести цирроза печени и их прогностическая значимость относительно вероятности смерти больных.

Цель исследования

Оценить клиническую и прогностическую значимость вегетативного статуса, адаптационные возможности у больных с циррозом печени вирусной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучить вегетативный тонус и вегетативную реактивность у больных с циррозом печени вирусной этиологии.

2. Оценить взаимосвязи вегетативного статуса и клинической картины у больных с циррозом печени вирусной этиологии.

3. Определить уровень корреляции параметров вегетативного статуса и клинической картины в зависимости от степени тяжести у больных с циррозом печени вирусной этиологии.

4. Выявить прогностическую значимость клинико-вегетативных показателей у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в зависимости от тяжести заболевания.

5. Составить прогностическое уравнение вероятности наступления смерти для пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в зависимости от вегетативного статуса.

6. Оценить влияние препаратов разных фармакологических групп на вариабельность сердечного ритма у больных с циррозом печени вирусной этиологии.

Научная новизна

Впервые показано, что у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии при любой степени компенсации имеются отклонения по всем уровням вегетативной регуляции - снижение парасимпатической регуляции, вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов, ослабление активности подкорковых нервных центров, а также снижение гуморальной регуляции, смещение вегетативного гомеостаза в сторону преобладания симпатической нервной системы, более выраженную избыточную централизацию управления ритмом сердца.

Проанализирована группа умерших пациентов. Впервые выявлено, что у умерших пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в классе С выявлялись выраженное снижение вариабельности сердечного ритма, уменьшение парасимпатических влияний, и одновременное резкое повышение активности симпатической нервной системы.

Впервые проанализированы взаимосвязи параметров вегетативного обеспечения с тяжестью цирроза печени вирусной этиологии.

Впервые представлено прогностическое уравнение для оценки тяжести и прогноза смерти пациентов с циррозом печени вирусной этиологии с использованием вегетативных показателей.

Впервые дана оценка влияния симпатолитических и гепатотропных препаратов на вегетативные параметры ритма сердца у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии.

Теоретическая значимость работы

Разработан и предложен комплексный метод диагностики цирроза печени, включающий в себя не только исследования клинического характера (объективные данные, клинические, биохимические, вирусологические исследования крови, УЗИ, ФГДС), но также оценку вегетативной нервной системы методом математического анализа сердечного ритма.

Установлена взаимосвязь между вегетативными особенностями и степенью тяжести цирроза печени вирусной этиологии, выявлены наиболее значимые прогностические показатели.

Практическая значимость работы

Установлено, что вариабельность сердечного ритма является прогностическим фактором прогрессирования и риска смерти больных с циррозом печени вирусной этиологии. Применение методики исследования вариабельности ритма сердца у больных циррозом печени вирусной этиологии позволит оценить степень адаптационных возможностей пациентов, строить прогноз относительно риска смерти и проводить индивидуальную коррекцию лечебных мероприятий.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 103 больных с вирусным циррозом печени. Объект исследования - больные, проходившие стационарное обследование и лечение в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «ГКБ№3 им. Подгорбунского М.И.» в гастроэнтерологическом отделении. Предмет исследования - комплексная методика диагностики и лечения больных циррозом печени вирусной этиологии и определение вариабельности сердечного ритма при помощи программы «Корвег» (Плотникова Е.Ю. и соавт., Роспатент, свидетельство № 2000610883 от 08 сентября 2000 года). Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина цирроза печени вирусной этиологии сопровождается уменьшением вариабельности ритма сердца, усиливающимся при нарастании степени тяжести цирроза печени.

2. Начальные проявления вегетативных нарушений при компенсированном циррозе печени вирусной этиологии представлены смещением вегетативного гомеостаза в сторону преобладания влияний симпатической нервной системы и снижения вариабельности сердечного ритма.

3. При нарастании тяжести цирроза печени вирусной этиологии происходит срыв адаптации в виде ослабления парасимпатической регуляции, гуморальной регуляции, снижения вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов, ослабления активности подкорковых нервных центров с одновременным выраженным перенапряжением симпатической нервной системы.

4. У пациентов с лучшей вариабельностью сердечного ритма наблюдается лучший прогноз для жизни, при снижении вариабельности ритма сердца прогноз значительно ухудшается.

Степень достоверности результатов

Статистическая разработка результатов исследования была осуществлена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Для решения задач были использованы методы корреляционного анализа по Спирмену с ранжированием предикторов и построением дерева классификации с применением метода дискриминантного одномерного ветвления для категориальных и порядковых предикторов, а также и регрессионного пошагового линейного анализа для определения вероятности смерти. Оценивалась достоверность различий абсолютных и относительных показателей с использованием коэффициентов множественной регрессии, критериев «Т» и «Z» Стьюдента и критерия Манна-Уитни. Различия между параметрами сравнения считались статистически различными при р?0,05.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации докладывались на IХ (Иркутск 2011г.), ХII (Красноярск 2012) и ХIII (Улан-Удэ 2013г.) Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием, I (2011г) и II (Чита, 2013 г.) Забайкальских конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», на XV Юбилейной и XVI Всероссийских научно-практических конференциях СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2011, 2012); на XII интернациональном Евроазиатском Конгрессе хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2011); на ХIV Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции (2012г)., на ХVIII Российской Гастроэнтерологической Неделе, (Москва, 2012 г.); на Бурятской гастроэнтерологической конференции «Современные принципы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний (Улан-Удэ 2013г.); на 15-м Юбилейном Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2013»; на расширенном заседании апробационной комиссии по специальности «внутренние болезни» ГБОУ ВПО КемГМА от 02.07.2013.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 4, 2 методические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы используются в областном гепатологическом центре МБУЗ ГКБ №3, клинико-диагностическом центре ГОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ. Внедрены в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и ОВП, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ. Данные диссертационной работы использованы при составлении методических рекомендаций, утвержденных ДОЗН АКО. Материалы исследования вошли в учебно-методические пособия, посвященные проблемам цирроза печени.

Личный вклад автора

Разработка концепции комплексного обследования пациентов, объективный осмотр, проведение анкетирования и обработка анкет, исследование вегетативного статуса, консультирование и консервативное лечение пациентов, сбор материалов, их систематизация, анализ и статистическая обработка, написание статей, тезисов, монографий, докладов и диссертации выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, их обсуждений и статистической обработки материалов, заключения и выводов, иллюстрирована 2 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 253 источник, в том числе 136 - зарубежных авторов.

вирусный цирроз печень вегетативный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа проводилась в клиниках кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии и кафедры постдипломной подготовки врачей первичного звена здравоохранения Кемеровской Государственной Медицинской Академии, на базе отделения гастроэнтерологии МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского г. Кемерово.

Для выполнения задач исследования обследовано 103 пациента с циррозом печени (ЦП) вирусной этиологии, в возрасте от 20 до 70 лет. Контрольную группу составили здоровых 35 пациентов аналогичного пола и возраста.

С целью установления диагноза и причинных факторов, которые привели к болезни, использовались следующие клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, анамнез жизни, оценка преморбидного фона, объективное обследование органов и систем больного. Клиническое обследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, вирусологическое обследование на маркеры вирусных гепатитов В, С, Д методами ИФА и ПЦР. Для оценки печеночной энцефалопатии использовался тест связи чисел Рейтана.

Для изучения частоты клинических проявлений, наличия и выраженности вегетативной дисфункции пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести цирроза печени по критериям Child-Pugh.

У всех исследуемых изучалась вариабельность ритма сердца в покое и активном ортостазе с помощью программы «Корвег». Вычислялись показатели, характеризующие активность различных звеньев вегетативной нервной системы: Мо - мода; АМо - амплитуда моды; ВР - вариационный размах. Оценивался спектральный состав ритма сердца: HF - дыхательные волны, LF - медленные волны первого порядка, VLF - медленные волны второго порядка. Вычислялись индексы, характеризующие соотношения первичных показателей: ИН - индекс напряжения; ИВР - индекс вегетативного равновесия; КОП - коэффициент ортостатической пробы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исследования

В исследование вошли 62 мужчины (53,9%) и 53 (46,1%) женщины. При установлении этиологии чаще выявлялся цирроз печени в исходе вирусного гепатита С (64,3%). Жалобы вегетативного характера статистически значимо чаще предъявляли пациенты с декомпенсированным циррозом печени в виде слабости, быстрой утомляемости (93,9%), снижения трудоспособности (81,8%), головокружения в ортостазе (75,7%), нарушения сна (63,6%), снижения памяти, внимания (57,6%), нарушения мочеиспускания (69,7%), чередования запора и поноса (60,6%). По результатам клинических и лабораторных исследований с учетом уровня билирубина, альбумина, протромбинового индекса, асцита и печеночной энцефалопатии пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от степени тяжести цирроза печени (Таблица 1). Выраженность асцита и печеночной энцефалопатии отражены в Таблице 2.

Таблица 1 - Распределение пациентов с вирусным циррозом печени по степени тяжести по классификации Child-Pugh

Класс по Child-Pugh	Класс А	Класс В	Класс С
Баллы (средний)	5,5	8,1	12,7
Количество пациентов	36	34	33

Таблица 2 - Асцит и печеночная энцефалопатия у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии

Параметры	Класс А, n=36	Класс В, n=34	Класс С, n=33
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Асцит
Отсутствует	35	97,2	21	61,7*	0	0
Умеренный	1	2,8	13	38,3*	13	39,4*
Выраженный	0	0	0	0	20*	60,6*
Печеночная энцефалопатия
Отсутствует	26	72,2	3	8,8*	0	0
Латентная	6	16,7	18	52,9*	8	24,2
Умеренная	4	11,1	13	38,3*	20	60,6*
Выраженная	0	0	0	0	5	15,2*

Примечание: *- р<0,05 в сравнении с классом А.

Особенности вегетативной регуляции у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии.

Исследование частотного анализа сердечного ритма выявило преобладание симпатического влияния в покое и усиление его при нагрузке, а также ослабление влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца выявил отклонение по всем уровням вегетативной регуляции - снижение парасимпатической регуляции, вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов, а также снижение гуморальной регуляции. Исследование частотного и спектрального анализов сердечного ритма отражено в Таблице 3.

Таблица 3 - Показатели частотного и спектрального анализа сердечного ритма при циррозе печени, в положении лежа и активном ортостазе, Мm

Вегетативные показатели	Контроль N=35 Мm	Класс А, N=36 Mm	Класс В, N=34 Mm	Класс С, N=33 Mm
АМо в покое	18,70,24	37,37+1,42*	42,22+1,85*,**	60,36+10,95*,**
АМо в ортостазе	220,64	38,68+2,06*	43,51+1,11*,**	61,06+9,97*,**
ВР в покое	0,330,01	0,11+0,02*	0,11+0,01*	0,05+0,01*,**
ВР в ортостазе	0,290,01	0,14+0,02*	0,08+0,02*,**	0,06+0,03*,**
НF в покое	0,290,03	0,14+0,02*	0,12+0,03*	0,08+0,02*,**
НF в ортостазе	0,470,01	0,22+0,03*	0,13+0,03	0,1+0,05*,**
LF в покое	0,420,02	0,14+0,02*	0,11+0,04*	0,07+0,02*,**
LF в ортостазе	0,350,01	0,13+0,03*	0,12+0,01*	0,06+0,01*,**
VLF в покое	0,410,04	0,12+0,02*	0,09+0,03*	0,06+0,02*,**
VLF в ортостазе	0,170,01	0,09+0,01*	0,06+0,01*,**	0,05+0,01*,**
ИН в покое	31,793,42	339,62+35,25*	438,44+30,89*,**	970,85+302,15*,**
ИН в ортостазе	47,374,88	343,79+55,21*	549,97+80,89*,**	1375,61+489,93*,**
ИВР в покое	55,76,33	545,11+30,02*	658,05+45,67*,**	1246,12+334,76*,**
ИВР в ортостазе	63,245,91	317,54+122,11*	711,53+145,23*,**	1441,32+527,47*,**
КОП	1,860,22	1,35+0,11*	1,5+0,14	1,51+0,14

Примечания: *- р<0,05 в сравнении с контролем ; **- р<0,05 в сравнении с классом А

Индексы регуляторных систем вегетативной нервной системы (индекс напряжения и индекс вегетативной регуляции) статистически значимо указывали на преобладание симпатикотонии в покое и в активном ортостазе.

Исходный вегетативный тонус в группе контроля был ближе к умеренной (30,3%) и выраженной ваготонии (42,2%), а вегетативная реактивность незначимо (р0,05) чаще была нормальной или гиперсимпатикотонической (39,4%-30,3%). В группах пациентов с ЦП в классе А достоверно чаще наблюдалась эйтония (47,3%) с тенденцией к умеренной и выраженной симпатикотонии (19,5% и 25%); по мере утяжеления ЦП в группе В преобладает умеренная и выраженная симптикотония (26,4% и 32,4%), а в группе С - выраженная симпатикотония (84,9%).

Показатели состояния системы регуляции сердечного ритма

У пациентов в классе В и С с достигнутым клиническим и лабораторным улучшением на фоне лечения отмечались менее выраженные явления дезадаптации, статистически значимые (р<0,05) лучшие показатели вегетативного обеспечения.

Результаты вегетативного обеспечения после комплексного лечения с применением адеметионина, орнитина-аспартата отражены в Таблице 4.

Статистический анализ результатов исследования

При вычислении коэффициентов корреляции между вегетативными признаками и тяжестью цирроза печени в баллах по Child-Pugh, нами были получены, многочисленные корреляционные связи по 25 признакам из 58: в положении лежа средне положительно коррелируют с баллами по Child-Pugh значения ЧСС1 (r=0,61, р<0,05); АМо1 (r=0,46, р<0,05) ; ИНС1 (r=0,49, р<0,05); ИВР1 (r=0,46, р<0,05) ; ПАПР1 (r=0,55, р<0,05) ; ИНД Ц1 (r=0,5, р<0,05) ; Сумм эф1 (r=0,63, р<0,05) ; ВГ1 (r=0,44, р<0,05).

В положении стоя корреляционная зависимость средней силы с тяжестью цирроза печени в баллах по Child-Pugh выявлена у следующих параметров: ЧСС2 (r=0,51, р<0,05); АМо2 (r=0,48, р<0,05); ИНС2 (r=0,55, р<0,05); ИВР2 (r=0,53, р<0,05); ПАПР2 (r=0,54, р<0,05); ИНД Ц2 (r=0,55, р<0,05); Сумм эф2 (r=0,37, р<0,05); ВГ2 (r=0,42, р<0,05), АРС2 (r=0,51, р<0,05).

Средне отрицательно коррелируют с баллами по Child-Pugh в покое: Ме1 (r= - 0,58, р<0,05) , Мо1 (r= - 0,58, р<0,05), МАК ЗН1 (r= - 0,56, р<0,05) и VLF1 (r= - 0,39, р<0,05). Средне отрицательно коррелировали с баллами по Child-Pugh в активном ортостазе: Ме2 (r= - 0,46, р<0,05); Мо2 (r= - 0,45, р<0,05); МАК ЗН2 (r= - 0,5, р<0,05); и VLF2 (r= - 0,46, р<0,05).

Таблица 4 Показатели сердечного ритма у пациентов с вирусным циррозом печени до и после лечения.

Вегетативные показатели	Класс А, N=15 Mm	Класс В, N=18 Mm	Класс С, N=19 Mm
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
АМо1	37,37+1,42	32,11+2,02*	42,22+1,85	36,11+2,11**	60,36+4,12	46,22+4,25***
АМо2	38,68+2,06	32,33+2,12*	43,51+1,11	39,05+1,82**	61,06+3,55	48,47+4,02***
ВР1	0,11+0,02	0,17+0,02*	0,11+0,01	0,13+0,02	0,05+0,01	0,08+0,01***
ВР2	0,14+0,02	0,16+0,02	0,08+0,01	0,12+0,01**	0,06+0,01	0,09+0,01***
HF1	0,12+0,02	0,15+0,02	0,09+0,01	0,13+0,01**	0,05+0,02	0,07+0,02
HF2	0,09+0,01	0,11+0,02	0,06+0,01	0,1+0,01**	0,05+0,01	0,08+0,01***
LF1	0,14+0,02	0,16+0,02	0,11+0,04	0,13+0,02	0,07+0,02	0,09+0,02
LF2	0,13+0,03	0,15+0,02	0,12+0,01	0,13+0,02	0,06+0,01	0,09+0,01***
VLF1	0,14+0,02	0,18+0,02	0,12+0,02	0,14+0,02	0,08+0,02	0,09+0,02
VLF2	0,22+0,03	0,024+0,02	0,13+0,02	0,14+0,03	0,1+0,05	0,11+0,03
ИН1	339,62+35,25	227,45+26,67*	438,44+30,89	362,76+17,01**	970,85+63,12	788,21+51,47***
ИН2	343,79+55,21	231,12+24,38*	549,97+80,89	423,43+26,44	1375,61+75,24	1156,32+66,38***
ИВР1	545,11+30,02	412,76+26,58*	658,05+45,67	522,45+34,29**	1246,12+58,76	1066,36+56,53***
ИВР2	317,54+122,11	309,34+76,31	711,53+15,23	658,36+12,95**	1441,32+37,47	1332,45+34,81***
КОП	1,35+0,11	1,36+0,18	1,5+0,14	1,49+0,11	1,51+0,14	1,51+0,11

Примечания: *- р<0,05 в сравнении с контролем ; **- р<0,05 в сравнении с классом А; ***- р<0,05 в сравнении с классом В

Для определения значимости предикторов в дифференциации пациентов на классы АВС по Child-Pugh проведено ранжирование предикторов по шкале от 0 до 100. Максимальная значимость в дифференциации пациентов отмечалась по значению ПАПР1 (100 у.е.). Кроме того, высокая значимость наблюдалась по значениям АМо1 (84 у.е.), МО1 (78 у.е.), ЧСС1 (77 у.е.), Ме1 (74 у.е.), Мо1 (74 у.е.) и ряд других. Интересно, что из показателей кардиоинтервалографии наибольшую значимость, как правило, имели значения до проведения ортостатической пробы (Рисунок 1).

В качестве метода прогнозирования параметров оценки вариабельности ритма сердца и классификации классов АВС использовались «деревья классификации», с применением метода дискриминантного одномерного ветвления для категориальных и порядковых предикторов. В качестве критериев точности прогноза взяты равные цены неправильной классификации объектов и априорные вероятности, пропорциональные размерам классов зависимой переменной. Остановка ветвления производилась по правилу отсечения по ошибке классификации, при этом минимальное число неправильно классифицируемых объектов принималось равным 12, величина стандартной ошибки - 1,0. Оценка оптимальности полученного дерева классификации проводилась v-кратной кросс-проверкой с числом случайных выборок равным 3. Получено «дерево классификации» значимости предикторов в дифференциации пациентов на классы А, В, С по Child-Pugh с 10 ветвлениями и 11 терминальными вершинами (Рисунок 2).

При анализе данной схемы видно, что первое ветвление осуществлено по ЧСС в покое <=87,813; большее значение ЧСС выявлялось у 25 пациентов; из них (второе ветвление) показатель автокорреляции в покое > 0,90478 был у 23 пациентов, которые относились к классу С по Child-Pugh; у остальных далее ветвление - по значению медленных волн второго порядка в ортостазе (VLF2), вариационному размаху в ортостазе (ВАР РА2), дисперсии в ортостазе (ДИСП2), эксцессу в покое (ЭКСЦ1) эксцессу в ортостазе (ЭКСЦ2), и далее по минутному объему кровообращения (МОК) и показателю Моды в ортостазе.

Полученное «дерево классификации» по разграничению данных параметров в определенном последовательном порядке позволяет делать правильный прогноз отнесения к тому или иному классу тяжести (классы А, В, С по Child-Pugh) по значению показателей математического анализа ритма сердца в 73% у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии.

Рисунок 1. Значимость предикторов в дифференциации пациентов на классы оценки тяжести цирроза печени А, В, С

Рисунок 2 - «Дерево классификации» степени тяжести цирроза печени вирусной этиологии

С учетом измерений, выявленных у умерших во время госпитализации больных, рассчитано прогностическое уравнение вероятности наступления смерти для пациентов с циррозом печени вирусной этиологии:

Y = 41,02 + (0,609 * КО ВАР2) + (0,0003 * ИВР2) + (-0,035 * ЭКСЦ2) +

(-11,21 * VLF2) + (-43,30 * АВТОК2) + (-0,015 * АМо1)+ (-0,212 * КО) + (-0,013* ЧСС1),

где Y - вероятность смерти, от 0 до 1, позволяет предположить 59% вероятности смерти. Увеличение КО ВАР2 на 1 единицу ведет к увеличению вероятности смерти на 60,9%, ИВР2 - на 0,03%. С другой стороны, увеличение ряда показателей на 1 единицу ведет к снижению вероятности смерти: ЭКСЦ2 - на 3,5%, VLF2 - в 11,21 раза, АВТОК2 - в 43,30 раза, А Мо1 - на 1,5%, КО - на 21,2%, ЧСС1 - 1,3%.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с циррозом печени вирусной этиологии выявлено отклонение по всем уровням вегетативной регуляции - снижение парасимпатического тонуса и реактивности, вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов, ослабление активности подкорковых нервных центров, а также снижение гуморальной регуляции, смещение вегетативного гомеостаза в сторону преобладания симпатической нервной системы.

2. Тяжесть течения цирроза печени прямо пропорционально коррелирует с выраженностью вегетативной дезадаптации, проявляющейся у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии значительным снижением вариабельности сердечного ритма, резким повышением активности симпатической нервной системы, явлениями перенапряжения активности регуляторных систем.

3. Между показателями вегетативного статуса и оценкой тяжести состояния пациента с циррозом печени в баллах по Чайлд-Пью выявлены множественные корреляционные связи средней силы, анализ которых с помощью разработанной корреляционной матрицы позволяет повысить объективность и информативность оценки прогноза течения цирроза печени вирусной этиологии.

4. Показатели вариабельности сердечного ритма являются прогностически значимыми у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии и зависят от тяжести заболевания.

5. Прогностическое уравнение вероятности наступления смерти для пациентов с циррозом печени вирусной этиологии Y = 41,02 + (0,609 * КО ВАР2) + (0,0003 * ИВР2) + (-0,035 * ЭКСЦ2) +(-11,21 * VLF2) + (-43,30 * АВТОК2) + (-0,015 *А Мо1)+ (-0,212 * КО) +(-0,013* ЧСС1), где Y - вероятность смерти, от 0 до 1, позволяет предположить 59% вероятности смерти.

6. Использование неселективного В-блокатора (пропранолола) снижает частоту сердечных сокращений, но не влияет на вариабельность сердечного ритма. Комплексное применение неселективных В-блокторов вместе с нейротропными гепатопротекторами (адеметионин, L-оринитин-L-аспартат) является перспективным направлением коррекции адаптационных возможностей у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимым компонентом обследования больных с циррозом печени вирусной этиологии должно стать проведение комплексной оценки вегетативного статуса с помощью исследования вариабельности сердечного ритма для уточнения адаптационных возможностей организма.

2. Лицам с декомпенсированным циррозом печени, находящимся на стационарном лечении, показано определение вероятности смерти по предложенному прогностическому уравнению с целью коррекции терапевтических мероприятий.

3. При высоком индексе прогноза смерти для улучшения адаптационных возможностей пациентов показано назначение в максимально переносимых дозах сочетания В-блокаторов и гепатопротекторов с нейротропным действием (адеметионин, L-оринитин-L-аспартат).

Список сокращений

ВНС - Вегетативная нервная система

ЦП - Цирроз печени

МОК - Минутный объем кровообращения

ЧСС1 - Частота сердечных сокращений в покое

ЧСС2 - Частота сердечных сокращений в ортостазе

МО1 - Математическое ожидание в покое

ДИСП2 - Дисперсия в ортостазе

ЭКСЦ1 - Эксцесс в покое

ЭКСЦ2 - Эксцесс в ортостазе

Ме1 - Медиана в покое

Ме2 - Медиана в ортостазе

Мо1 - Мода в покое

Мо2 - Мода в ортостазе

АМо1 - Амплитуда моды,% в покое

АМо2 - Амплитуда моды,% в ортостазе

КО ВАР2 - Коэффициент вариации, % в ортостазе

ВАР РА2 - Вариационный размах в ортостазе

МАК ЗН1 - Максимальное значение в покое

МАК ЗН2 - Максимальное значение в ортостазе

VLF1 - Средняя мощность медленных волн 2 порядка в покое

VLF2 - Средняя мощность медленных волн 2 порядка в ортостазе

ИНС1 - Индекс напряжения регуляторных систем в покое

ИНС2 - Индекс напряжения регуляторных систем в ортостазе

АВТОК1 - Автокорреляция в покое

АВТОК2 - Автокорреляция в ортостазе

ИВР1 - Индекс вегетативного равновесия в покое

ИВР2 - Индекс вегетативного равновесия в ортостазе

ПАПР1 - Показатель адекватности процессов регуляции в покое

ПАПР2 - Показатель адекватности процессов регуляции в ортостазе

ИНД Ц1 - Индекс централизации в покое

ИНД Ц2 - Индекс централизации в ортостазе

КО - Коэффициент ортопробы

Сумм эф1 - Суммарный эффект регуляции в покое

Сумм эф2 - Суммарный эффект регуляции в ортостазе

ВГ1 - Вегетативный гомеостаз в покое

ВГ2 - Вегетативный гомеостаз в ортостазе

АРС2 - Активность регуляторных систем в ортостазе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Оценка эффективности пантопразола в составе комплексной терапии декомпенсированного цирроза печени, осложненного эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны / А. А. Самсонов, М. В. Краснова, Е. Н. Баранова и др. // Фарматека. - 2012. - № 10. - С. 64-67.

Вегетативный статус у пациентов с циррозом печени / Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, С. А. Максимов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2013. - Т. 8, № 2. - С. 52-57.

Выраженность адаптационных нарушений при циррозе печени / Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, С. А. Максимов и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2013. - № 3. - С. 10-17.

Состояние вегетативной нервной системы при циррозе печени вирусной этиологии / Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, М. В. Краснова и др. Лечащий врач. - 2013. - № 2. - С. 38-44.

Статьи, тезисы, материалы конференций

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, М. А. Шамрай и др. // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней: III Научно-практическая конференция с международным участием. - М., 2010. - С. 99.

Вегетативный статус у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии / Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, М. В. Краснова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Прил. № 37. - С. 48.

Сравнительный анализ летальности от циррозов печени в промышленном центре Западной Сибири / Е. Ю. Плотникова, В. Н. Золотухина, Е. Н. Баранова и др. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы XI Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Забайкальской конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». - Красноярск, 2011. - С. 169-176.

Индексы регуляторных систем вегетативной нервной системы в оценке вегетативной регуляции у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, М. В. Краснова и др. // XXXVII Сессия ЦНИИ гастроэнтерологии, XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения» : тезисы докладов. - М., 2011. - С. 76.

Indicators of regulatory systems of the vegetativ nervous system in patient with hepatic cirrohosis of nonalcoholic ethiology / E. Y. Plotnikova, E. N. Baranova, M. V. Krasnova et al. // Abstracts of XII International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2011. - Р. 174.

Оценка вегетативной регуляции у пациентов с циррозом печени различной этиологии / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решение: материалы XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 213.

Вариабельность сердечного ритма у пациентов циррозом печени вирусной этиологии / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 236-237.

Оценка состояния адаптационных механизмов у пациентов с неалкогольным циррозом печени / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - Прил. № 39. - С. 54.

Сравнительный анализ вегетативного обеспечения у пациентов с циррозом печени неалкогольной этиологии / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы XII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и 14-й Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции - Красноярск, 2012 - С. 110-114.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции у пациентов с неалкогольным циррозом печени / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. // XXXVIII Сессия ЦНИИ гастроэнтерологии, XII съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения»: тезисы докладов. - М., 2012. - С. 39.

Сравнительный анализ вегетативного обеспечения у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - Прил. № 40. - С. 71.

Этиологические факторы заболеваний вирусными циррозами печени / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы XIII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием, Бурятской гастроэнтерологической конференции «Современные принципы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний и II Забайкальской конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». - Чита, 2013. - С. 112-121.

Роль L- орнитина-L-аспартата в лечении печеночной энцефалопатии / Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова, Е. Н. Баранова и др. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы XIII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием, Бурятской гастроэнтерологической конференции «Современные принципы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний и II Забайкальской конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». - Чита, 2013. - С. 121-135 .

Состояние систем регуляции сердечного ритма у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы XV-го Юбилейного Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2013». - СПб., 2013. - № 2. - М3-М4.

Вариабельность ритма сердца как предиктор оценки тяжести больного с циррозом печени / Е. Н. Баранова, Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - Прил. № 40. - С. 24.

Размещено на Allbest.ur

...