Показатели субклинического воспаления как маркеры неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПОКАЗАТЕЛИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ КАК МАРКЕРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, АССОЦИИРОВАННЫМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОСОКИНА АНАСТАСИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

Кемерово 2010

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Чумакова Галина Александровна

кандидат медицинских наук Бахарева Ирина Владимировна

Ведущая организация: Государственное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится «09» июня 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656038, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «______»_____________ 2010 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Буевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) занимают лидирующие позиции в Российской Федерации (Р.Г. Оганов, 2010). Особую актуальность для практической медицины приобретают вопросы диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС). Основные осложнения ОКС - повторные эпизоды ишемии миокарда, дисфункция левого желудочка, симптомная сердечная недостаточность, электрическая нестабильность миокарда, кардиогенный шок, повторный инфаркт, инсульт или смерть (D. Tousoulis, 2007). Большинство из этих осложнений встречаются значительно чаще у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Заметное возрастание риска смерти в острую фазу коронарных событий, ассоциированное с СД, указывает на значительную роль нарушений обмена глюкозы в патогенезе заболевания (Ж. Д. Кабалава, 2009). Заболеваемость СД в общей популяции быстро возрастает. Соответственно можно прогнозировать, что в будущем диабет будет вносить существенную долю в заболеваемость и смертность пациентов с ОКС, а также влиять на особенности оказания помощи этим больным (K. Ray, 2007).

Госпитальная и отдаленная летальность после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) за последние годы снизилась (И. И. Чукаева, 2009). К сожалению, для пациентов с ИМ и диабетом эта закономерность не характерна - улучшение качества медицинской помощи не приносит им такую же пользу, как больным без СД (Т. Е. Чазова, 2007). Относительный риск общей летальности при СД (с учетом различий, обусловленных исходными характеристиками пациентов, сопутствующими заболеваниями или первоначальной терапией) по данным различных исследований, варьирует от 1,3 до 5,4% (Ж. Д. Кабалава, 2009). У пациентов с впервые выявленным СД 2 типа частота инсульта, повторного инфаркта и однолетняя летальность после ИМ такие же, как и у больных с ранее диагностированным диабетом (K. Ray, 2007).

В последние годы все больше внимания уделяется роли при ОКС неспецифических маркеров воспаления - таких, как интерлейкины, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ), неоптерин (НП) и других, (G. K. Hansson, 2005) Появились первые публикации относительно прогностической ценности показателя растворимого СD40 лиганда (sСD40L) у больных после перенесенного ИМ (Olujimi A, 2005). Однако до сих пор не ясна сравнительная ценность этих маркеров у пациентов с СД и без него в отношении прогнозирования новых сосудистых событий после перенесенного ИМ.

Цель исследования: Повысить эффективность выявления пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в течение года после перенесенного инфаркта миокарда, с использованием новых маркеров воспаления - неоптерина и sCD40 - лиганда, в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.

Задачи исследования

1. Определить наиболее важные клинико-анамнестические факторы, влияющие на содержание в крови маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на 10-14-е сутки заболевания.

2. У пациентов с неблагоприятным и благоприятным годовым прогнозом после перенесенного ИМ оценить различия в клинико-анамнестических характеристиках и активности субклинического воспаления на 10-14-е сутки заболевания.

3. Оценить различия уровня маркеров воспаления на 10-14-е сутки ИМ у пациентов с различным годовым прогнозом при наличии и отсутствии сопутствующего сахарного диабета.

4. Проанализировать взаимосвязь маркеров воспаления и показателей, характеризующих нарушения липидного и углеводного обмена, у пациентов с различным годовым прогнозом после перенесенного ИМ.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые у больных с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST показана роль субклинического неспецифического воспаления, оцененного новыми биомаркерами - неоптерином и sCD40 лигандом, в прогнозировании риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного индексного события в зависимости от наличия сопутствующего сахарного диабета 2 типа.

Доказано, что прогностическая значимость неоптерина и sCD40-лиганда, оцененных в поздний госпитальный период - на 10-14-е сутки инфаркта миокарда, превосходит таковую традиционных маркеров воспалении - С-реактивного белка и интерлейкина-6. Наличие сахарного диабета у пациентов с инфарктом миокарда не меняет прогностической ценности высоких значений неоптерина, в то время как повышение уровня sCD40-лиганда имеет прогностическое значение только у пациентов с сахарным диабетом. воспаление инфаркт миокард маркер

Показано, что показатели субклинического воспаления, гликемии и дислипидемии коррелируют между собой, что указывает на единство патогенетических связей между данными патологическими синдромами.

Практическая значимость исследования заключается в том, что включение в риск-стратификацию пациентов новых маркеров неблагоприятного прогноза позволит повысить эффективность прогнозирования развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Данный факт особенно важен для пациентов с инфарктом миокарда, имеющих сахарный диабет 2 типа, т.к. роль процесса субклинического воспаления в развитии постинфарктных осложнений особо велика у пациентов с нарушением углеводного обмена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции ответственна за развитие последующих сердечно-сосудистых событий. Однако если повышение уровня неоптерина в крови на 10-14-е сутки инфаркта миокарда имеет прогностическое значение в отношении риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета, то высокие значения sCD40-лиганда имеют прогностическую ценность только у пациентов с сахарным диабетом.

2. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.

Внедрение результатов в практику

Оценка провоспалительного статуса у больных с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа используется в лекционном материале до- и постдипломного преподавания кафедр факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Учреждение РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН»

Апробация материалов диссертации

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2006), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007г), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференция «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2008) и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук, и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 215 работ, из которых 63 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 5 рисунками.

Личный вклад

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 104 человека с ОКС и подъемом сегмента ST: в первую группу вошли 52 больных с СД 2 типа, во вторую группу - 52 пациента без СД. При формировании групп использовался метод «случай-контроль». В каждой группе было равное число мужчин и женщин, 17(33%) и 35(67,3%) соответственно. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ) и не имели достоверных различий в анамнестических данных и продолжительности госпитализации больных. Средний возраст больных составил 66,5 (от 50 до 79) лет.

Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST устанавливался согласно критериям ВНОК (2007г.) и европейского общества кардиологов (2007г.) на основании клинических, электрокардиографических (ЭКГ), биохимических и патологических характеристик этого заболевания. Критериями диагноза на ЭКГ являлась элевация сегмента ST с амплитудой >0,2 мВ в двух или более соседних отведениях с V₁ по V₃ и с амплитудой >0,1 мВ в других отведениях; а также повышение уровней биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови (сердечного тропонина Т, КФК-МВ). Диагноз ИМ подтверждался, если уровень сердечного тропонина или КФК-МВ превышал 99-ю перцентиль эталонной контрольной группы. Для оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) использовалась классификация Killip.

Диагноз СД 2 типа в стационаре устанавливался на основании данных анамнеза при ранее установленном диагнозе. Критерия постановки диагноза впервые выявленного СД 2 типа являлись концентрация глюкозы в плазме крови натощак при отсутствии лечения более 7,8 ммоль/л или концентрация глюкозы в плазме через 2 часа после пероральной нагрузки 75г глюкозы 11,0 ммоль/л и более с последующей консультацией и заключением эндокринолога. Тест оценки толерантности к глюкозе проводили на 10-14 сутки ИМ. Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствие с критериями современной классификации сахарного диабета (Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2002) и методическими рекомендациями Федеральной программы «Сахарный диабет» (2002).

Критериями включения считали: наличие ОКС с подъемом сегмента ST; пациенты, выжившие в течение 1-х суток с момента госпитализации; возраст старше 50 и моложе 79 лет включительно; отсутствие психических заболеваний; хронические заболевания в стадии ремиссии.

Критериями исключения являлись: возраст пациентов моложе 50 и старше 79 лет; указание на психические заболевания в анамнезе; стадия обострения хронических заболеваний, наличие сахарного диабета 1 типа.

Пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследований одобрен Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Весь период наблюдения был разделен на два этапа. Первый этап включал в себя исследования 1-х и 10-14-х суток. В первые сутки проводились лабораторные (КФК, МВ-КФК, тропонин Т, глюкоза, креатинин, гемоглобин, калий, фибриноген (методом Клаусса)) и инструментальные обследования [ЭКГ, ЭХО-кардиограмма (ЭХО-КГ), коронароангиография (КАГ)]. На 10-14-е сутки проводился забор крови для получения липидограммы (холестеринэстеразным, колориметрическим и методом осаждения), определение неоптерина (иммуноферментным методом), С-реактивного белка (иммуноферментным методом), растворимого CD40-лиганда (иммуноферментным методом), интерлейкина-6 (иммуноферментным методом), глюкозы крови, гликированного гемоглобина (HbA%, быстрым ионообменным методом) и фибриногена. На втором этапе - проводилась оценка конечных точек.

Конечными точками считали: статус пациента (жив/умер), повторные ИМ, инсульты, высокий функциональный класс стенокардии (III, IVФК), высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН - III, IVФК), повторные госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Таблица 1

Характеристика тяжести НК по Killip, частоты чрезкожных вмешательств, рецидивов ИМ и летальных исходов на госпитальном этапе

Характеристики	1-е сутки, n=104(100%)
Класс Killip:
НК *I	69(66,3)
НК *II	18(17,3)
НК *III	14(13,4)
НК *IV	3(2,88)
Тромболитическая терапия при ИМ	57(55)
ЧТКА со стентированием при ИМ	40(38,4)
Рецидив ИМ в стационаре	7(6,7)
Летальный исход в стационаре	7(6,7)

Примечание:

*- по классификации Killip (1967).

Среди обследованных пациентов преобладали больные с передней локализацией ИМ. У 87 (73,6%) человек выявлены проявления недостаточности кровообращения (НК) I-II класса Killip, у остальных 17 (16,28%) человек - III-IV ФК. Реперфузионная терапия (ТЛТ, ЧТКА со стентированием) проведена в 98 (93,4%) случаях. В исследование включались пациенты, выжившие в течение 1-х суток госпитализации. Госпитальная летальность составила 7 человек (6,7%); причиной смерти явились рецидивы ИМ, нарушения ритма и декомпенсация СН.

Из возможных факторов риска течения ИБС в исследовании учитывались: наличие артериальной гипертензии (АГ) в анамнезе, повторный ИМ, курение, гиперхолестеринемия, наличие сопутствующей патологии: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической почечной недостаточности (ХПН). При анализе полученных данных из всей выборки оказалось, что наибольший процент (96%) составили пациенты, страдающие артериальной гипертензией. Значительно меньше (28% больных) являлись курильщиками и всего у 18 (17,3%) человек имелась ранее диагностированная гиперхолестеринемия. Что касается сопутствующих хронических заболеваний - таких, как ХПН и ХОБЛ, то оба эти типа патологии составили 3% и 8,6% соответственно.

При анализе терапии, проводимой в стационаре, оказалось, что если антиагрегантная терапия была назначена 97(93%), в-блокаторы - 98(94%), иАПФ - 93(89%) пациентам, то статины - всего 8 пациентам, что составило 7,6%. Нитропрепараты, диуретики и блокаторы кальциевых каналов назначались примерно в одинаковом числе случаев, что составило около 50%. Лишь 9% пациентов получали антиаритмическую терапию. Таблетированную сахароснижающую терапию (группы сульфанилмочевины, бигуаниды) получали 33% пациентов, что составило больше половины всех пациентов, страдающих СД, и 14% больных имели инсулинопотребный диабет.

Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для описания центральных тенденций и дисперсий рассчитывали медианы и интерквартильный размах (Ме, 25-й и 75-й процентили). При анализе различий количественных признаков был использован непараметрический критерий Манна-Уитни. Использовался пошаговый дискриминантный анализ для показателей, определяющих негативное влияние на течение постинфарктного периода, начиная с наиболее значимого. Вероятность того, что статистические выборки достоверно отличались друг от друга, выявляли при р<0,05. Оценка взаимосвязи признаков проводилась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica, версия 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В анализируемых группах не выявлено различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам, что определилось принципом формирования выборки - подбором пар «случай-контроль».

При анализе распределения функциональных классов НК (Killip) оказалось, что в группе пациентов с СД 2 типа и без СД преобладали больные I класса НК: n=33(63,4%) и n=36(69%) соответственно, х²= 0,39, р = 0,53. В группе пациентов без СД больные с НК II класса составили 13(25%), что достоверно отличалось от соответствующего показателя пациентов с СД 2 типа - 5 (10%), х² = 4,30, р = 0,03. Пациентов с III классом НК в группе с СД 2 типа было 12(23%), против 2 (4%) пациентов группы без СД, р=0,003. Достоверных различий в частоте выявления пациентов с IV классом НК в анализируемых группах не выявлено. Таким образом, наличие у пациентов с острым ИМ диабета ассоциируется с более высоким классом НК по Killip.

Рисунок 1 Показатели маркеров воспаления у пациентов с СД 2 типа и без СД, определяемые на 10-14-е сутки с момента госпитализации

Сравнительный анализ значений маркеров воспаления не выявил их достоверных различий у пациентов с наличием и отсутствием СД. Аналогичная тенденция имела место и при анализе показателей липидного и углеводного обменов. У пациентов с СД сохранялась лишь тенденция к более высоким значениям липидных показателей. Уровень тощаковой гликемии оказался выше у пациентов с СД как на 1-е сутки заболевания, так и при выписке из стационара. Для большинства пациентов и ИМ c СД характерны высокие значения HbA% - 8,6(6,3:12,0)%, что свидетельствует о наличии у пациентов некомпенсированного СД перед развитием ИМ.

Оказалось, что у пациентов с СД уровень глюкозы на 10-14-е сутки коррелирует с уровнем НП к крови, подобная взаимосвязь выявлена между уровнями НП и sCD40L, а также между параметрами НП и СРБ (табл.2).

Таблица 2

Корреляционные связи в группе с СД 2 типа, (r, p)

Показатели	R	p
Глюкоза/неоптерин	0,60	0,02
Неоптерин/sCD40L	0,55	0,03
Неоптерин/СРБ	0,59	0,03

У пациентов без СД корреляционных связей между маркерами воспаления и уровнем глюкозы крови выявлено не было, что указывает на важную роль гипергликемии в индукции и поддержании воспаления. Однако у пациентов без СД выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и уровнем sCD40L. Принимая во внимание тот факт, что ИМТ является косвенным проявлением синдрома инсулинорезистентности, можно думать, что гипергликемия, инсулинорезистентность и активация неспецифического воспаления - звенья одного процесса (табл. 3). У пациентов без СД выявлена положительная корреляционная связь между возрастом и основными маркерами воспаления, а также между маркерами воспаления - уровнем СРБ и ИЛ-6.

Таблица 3

Корреляционные связи в группе без СД (r, p)

Показатели	R	p
ИМТ/sCD40L	0,49	0,03
Возраст/ИЛ6	0,50	0,02
Возраст/неоптерин	0,47	0,03
Возраст/СРБ	0,62	0,003
СРБ/ИЛ6	0,53	0,01

Таким образом, наличие у пациентов с ИМ СД ассоциируется как с более тяжелым клиническим течением ИМ, так и с более высоким уровнем маркеров воспаления - такими, как sCD40L, НП и СРБ.

Далее анализировались различия в клинико-анамнестических параметрах у пациентов с наличием и отсутствием СД в зависимости от годового прогноза.

Таблица 4

Конечные точки в течение года в группах пациентов с СД 2 типа и без СД (Х², р)

Конечные точки	Группы пациентов	Х2	Р
	С СД 2 типа, n=50 (100%) - (госпитальная летальность n=2)	Без СД, n=47 (100%) - (госпитальная летальность n=5)
1. Повторные госпитализации	14 (28)	10 (21,2)	0,59	0,44
2. Повторный ИМ	10(20)	5(10,6)	1,62	0,20
3. ОНМК*	1(2)	0(0)	-	0,74
4. Летальный исход	9(18)	9(19,1)	0,02	0,88
5. Стенокардия высокого ФК (III-IV)	12(24)	13(28)	0,17	0,68
6. НК III-IV по NYHA	13(26)	17(36,1)	1,17	0,27

Примечание:

· -* учитывая n < 5, значение р рассчитывалось с помощь точного критерия Фишера.

При анализе полученных данных в группе с СД (в зависимости от прогноза) становится очевидно, что у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом нет принципиальных различий в анамнестических данных. Статистически достоверные различия выявляются только при сравнении в анализируемых группах тяжести сердечной недостаточности по Killiр. У пациентов с благоприятным прогнозом преобладает класс Killiр I (80%) по сравнению с группой неблагоприятного исхода (42,8%), р= 0,006. III класс Killip преобладает в группе с неблагоприятным исходом (38,0%) в сравнении с группой благоприятного исхода (10%), р=0,02. Выявлено значительное преобладание числа проведенных ЧТКА со стентированием в группе с благоприятным исходом по отношению к группе с неблагоприятным исходом - 40% и 19,0% соответственно, р=0,09.

При сравнении анамнестических данных пациентов без СД между группами с благоприятным и неблагоприятным прогнозом не выявлено достоверных различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам и локализации ИМ. Однако при неблагоприятном исходе у большей части пациентов выявлялся высокий класс СН по Killip. Таким образом, в группе с неблагоприятным прогнозом II-й класс по Killip регистрировался в 42% случаев против 8% в группе с благоприятным прогнозом; III класс по Killip наблюдался в 7% случаев в группе неблагоприятного прогноза и ни у одного пациента в группе благоприятного прогноза. Кроме того, у пациентов без СД с благоприятным прогнозом процент пациентов, подвергшихся КАГ и ЧТКА со стентированием оказался значительно больше, по сравнению с группой пациентов с неблагоприятным исходом. Так, в группе благоприятного прогноза КАГ была проведена в 80% случаев, а ЧТКА - в 64%, в группе неблагоприятного прогноза в 34% и 23% случаев, соответственно.

Сравнение антропометрических и инструментальных показателей между группами пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом в группе с СД, показало статистически достоверное различие значений фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ); в группе с неблагоприятным исходом этот параметр оказался меньше и составил 43,0%, в то время как в группе с благоприятным исходом - 46,0%, р=0,03. При анализе полученных различий антропометрических и инструментальных показателей между пациентами с благоприятным и неблагоприятным исходом в группе без СД, установлено, что статистически достоверные различия только значений ФВ. Приведенные данные позволяют утверждать, что использование классических подходов к выделению группы повышенного риска у пациентов с ИМ как с наличием, так и отсутствием СД имеет свои ограничения.

При сравнении основных биохимических показателей у пациентов с СД 2 типа и различным прогнозом установлено, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом регистрируются достоверно более высокие значения уровней фибриногена, НП и sCD40L, по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом.

Анализ лабораторных показателей в группах пациентов с различным прогнозом среди больных без СД продемонстрировал меньшие различия. При сравнении биохимических показателей выявлены статистически достоверные различия между значениями глюкозы и НП (табл. 5).

Таблица 5

Различия биохимических показателей в группах больных с наличием и отсутствием СД 2 типа в зависимости от годового прогноза, Ме (25%, 75%)

Показатели	Группы пациентов
	Пациенты с СД 2 типа, n=52(50%)	Пациенты без СД, n=52(50%)
	Благоприятный исход, n=22(40,3%)	Неблагоприятный исход, n=30(57,6%)	Р	Благоприятный исход, n=26(50%)	Неблагоприятный исход, n=26(50%)	Р
ОХ (ммоль/л)	5,4(4,5:6,3)	5,2(4,4:6,6)	0,92	5,3(4,7:6,5)	5,5(4,9:5,9)	0,98
ТГ (ммоль/л)	1,87(1,36:2,79)	2,2(4,7:3,2)	0,41	1,84(1,56:2,56)	1,57(1,4:2,0)	0,91
ХС ЛПНП (ммоль/л)	3,49(2,8:4,0)	2,6(2,2:3,6)	0,24	3,43(2,8:3,8)	3,5(2,6:3,7)	1,0
ХС ЛПВП (ммоль/л)	1,04(0,90:1,3)	1,0(0,90:1,25)	0,92	1,0(0,87:1,44)	5,5(4,9:5,9)	0,83
ИА	4,1(3,1:5,1)	3,95(2,8:5,3)	0,80	4,25(3,2:5,0)	3,8(2,5:4,8)	0,88
Глюкоза - 1-е сутки (ммоль/л)	15,6(13,0:23,1)	17,2(12,7:21,4)	0,87	7,12(6,05:9,0)	8,9(6,9:11)	0,000
Глюкоза - 10-14-е сутки (ммоль/л)	7,3(6,6:8,1)	9,7(8,3:10,9)	0,67	5,3(4,5:5,8)	6,1(5,6:6,4)	0,78
НвА %	7,5(6,9:8,4)	10(8,2:11,3)	0,32	4,5(3,7:5,9)	5,1(4,7:6,1)	0,69
Фибриноген (г/л)	3,2(2,7:5,8)	5,5(3,6:7,5)	0,03	3,4(2,65:4,40)	3,3(2,3:3,9)	0,74
СРБ (мг/л)	16,8(7,9:18,5)	18,6(4,6:25,1)	0,91	12,9(8,8:25,0)	23(15,6:25,8)	0,9
ИЛ-6 (пг/мл)	4,59(3,18:7,15)	14,5(1,62:35,4)	0,43	5,81(0,96:10,0)	7,3(2,9:12,6)	0,74
sCD40L (нг/мл)	3,77(1,36:9,3)	13,2(7,85:20,4)	0,01	6,05(2,50:9,83)	7,8(1,65:15,8)	0,3
Неоптерин (нмоль/мл)	9,94(6,14:27,14)	23,7(12,36:39,8)	0,05	8,98(6,0:14,09)	15,74(6,99:38,6)	0,000

Концентрация глюкозы у пациентов при поступлении в стационар оказалось выше в группе пациентов с неблагоприятным исходом и составила в среднем 8,9ммоль/л, хотя в группе с благоприятным исходом уровень глюкозы также превышал нормативные значения и был равен в среднем 7,12ммоль/л, р<0,05. Значения НП в группе с неблагоприятным исходом были в среднем в 1,7 раза выше, по сравнению с соответствующими значениями пациентов с благоприятным течением постинфарктного периода. Достоверных различий в концентрации СРБ и sCD40L между группами пациентов без СД с различным прогнозом выявлено не было. При анализе показателей липидного обмена, установлено, что значения ОХ и ЛПНП превышают допустимые значения в обеих группах.

Необходимо также отметить полученный в настоящем исследовании факт различий в уровне sCD40L у пациентов с СД и без него в зависимости от прогноза. Так, если у пациентов с СД различия в данном показателе при благоприятном и неблагоприятном прогнозе были значительно выражены, то они отсутствовали у пациентов без СД и различным прогнозом.

Эти факты свидетельствуют и значимости нарушений в системе sCD40L у пациентов именно с СД. Ряд исследований подчеркивает роль нарушений в системе sCD40L при гипергликемии и гиперинсулинемии, придавая важное значение этого звена для нарушений в системах тромбообраования и воспаления (S. Turker, S. Guneri, B. Akdeniz et al., 2006).

В то же время различия в концентрации НП у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом регистрировались как у пациентов с диабетом, так и без него. Однако, у пациентов с СД эти различия были более выражены. Данный факт может указывать на неспецифичность повышения уровня НП, независимо от наличия у пациента СД.

Таким образом, данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что тяжесть ИМ, безусловно, определяет характер течения постинфарктного периода. При этом у пациентов как с СД, так и без нарушений углеводного обмена высокий класс НК по Killip и сниженная ФВ ЛЖ, определяемые в 1-е сутки ИМ, ассоциируются с неблагоприятным течением ИБС.

В ходе статистической обработки лабораторных данных (а именно, маркеров воспаления), выявлены факторы, способные негативно влиять на течение постинфарктного периода. Для оценки каждого из показателей использовался пошаговый дискриминантный анализ методом включения признаков, начиная с наиболее значимого.

Изначально в анализ были включены такие показатели, как ИЛ-6, НП, CD40L, СРБ, возраст, ИМТ и ФВ левого желудочка. Выбор факторов был обусловлен значимостью их влияния на прогноз развития неблагоприятного течения постгоспитального периода по результатам однофакторного анализа. В итоге в конечную дискриминантную функцию было включено 5 параметров (таблица 6). Наибольшее влияние на развитие неблагоприятного прогноза у изучаемой группы пациентов оказывает высокое значение НП, определяемое на 10-14-е сутки с момента развития ОКС.

Сохраняющийся высокий уровень НП на 10-14-е сутки способен достоверно ухудшать прогноз больных ОКС с подъемом сегмента ST по результатам однофакторного и многофакторного анализов.

Таблица 6

Результаты пошагового дискриминантного анализа показателей, определяющих негативное влияние на течение постинфарктного периода в течение года. WilksґLambda модели 0,5677781, р<0,0084

Признаки	Шаг	Wilksґ Lambda	р	Функции классификации
				I	II
Неоптерин (нмоль/л) (10-14-е сутки)	1	0,798026	0,009	0,277	0,368
CD40L (нг/мл) (10-14-е сутки)	2	0,668077	0,024	0,885	1,130
Возраст (годы)	3	0,626483	0,183	2,099	2,052
ФВ ЛЖ (%)	4	0,596537	0,254	1,007	1,094
СРБ (мг/л) (10-14-е сутки)	5	0,567778	0,261	1,525	1,624
С-константа				-107,673	-114,210

Следующим по значимости влияния на прогноз у больных ОКС с подъемом сегмента ST оказался уровень CD40, определяемый в тех же временных рамках, что и НП.

Немаловажным остается значение возраста пациента и сократительной способности миокарда. По результатам дискриминантного анализа, пожилой возраст и сниженная фракция выброса миокарда левого желудочка способны достоверно ухудшать прогноз больных ОКС с подъемом сегмента ST.

Последним показателем, влияющим на прогноз постгоспитального периода в течение года у изучаемой группы пациентов, явился СРБ. Значения этого маркера воспаления определялись так же на 10-14-е сутки.

Изучаемые параметры ИЛ-6 и ИМТ оказались вне модели, так как не показали своего влияния на развитие неблагоприятного исхода у больных ОКС с подъемом сегмента ST. Вероятность правильной классификации модели составила 84,37500%.

Критериями неблагоприятного прогноза после перенесенного ИМ могут выступить маркеры субклинического воспаления. Однако, если для пациентов без СД таким маркером может быть НП, то для пациентов с СД - НП и sCD40L.

Выводы

1. У пациентов с инфарктом миокарда активность процессов субклинического воспаление (уровни интерлейкина-6, С-реактивного белка, неоптерина и растворимого CD40 лиганда) на 10-14-е сутки заболевания определяется возрастом и классом тяжести инфаркта миокарда. Увеличение площади некроза миокарда и класса сердечной недостаточности по Killip ассоциируется с повышением концентрации в крови маркеров воспаления.

2. У пациентов с инфарктом миокарда маркеры воспаления (растворимого CD40-лиганда и неоптерин), наряду с такими факторами, как возраст и фракция выброса левого желудочка, могут быть использованы в качестве критериев неблагоприятного годового прогноза.

3. Высокая концентрация неоптерина в сыворотке крови на 10-14-е сутки инфаркта миокарда является критерием риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов в течение года после инфаркта миокарда как с наличием, так и отсутствием сахарного диабета, в то время как повышение уровня растворимого CD40-лиганда - только у пациентов с сахарным диабетом.

4. Корреляционные связи между параметрами углеводного метаболизма, липидтранспортной функции крови и воспаления указывают на их патогенетическое единство.

Практические рекомендации

Для оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда у всех пациентов в конце госпитального периода реабилитации необходимо оценивать уровень в крови неоптерина, а у пациентов с сахарным диабетом - и sCD40L. Высокие значения данных маркеров: в группе с СД - уровень НП ?23,7нмоль/л, sCD40L ?13,2нг/мл; в группе без СД - НП?15,78нмоль/л, sCD40L?7,8нг/мл являются дополнительными критериями неблагоприятного прогноза и определяют необходимость последующей агрессивной медикаментозной терапии (статинами, антиагрегантами, ингибиторами АПФ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности психосоциального статуса больных инфарктом миокарда и их влияние на течение заболевания в зависимости от пола / Н.Б. Лебедева, О.В. Лебедев, А.В. Осокина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 1. С. 28-33.

2. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом. Роль CD40-лиганда / О.Л. Барбараш, А.В. Осокина, В.Н. Каретникова и др. // Медицина в Кузбассе. 2010. № 2. С. 12-16.

3. Провоспалительные маркеры у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа / В.Н. Каретникова, Н.Ю. Ардашова, А.В. Осокина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 6 (5), Прил. Рос. национ. конгресс кардиологов «Кардиология без границ». С. 134.

4. Клиническая значимость показателей воспаления у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и мультифокальным атеросклерозом / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, А.В. Осокина и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009. Т. 10, № 6, Прил. Сердечно-сосудистые заболевания. С. 304.

5. Инфаркт миокарда у женщин: особенности клиники и ведения больных / О.Л. Барбараш, Е.Ю. Якушева, А.В. Осокина и др. // Пробл. женского здоровья. 2007. Т. 2, № 1. С. 39-46.

6. Клинико-функциональные особенности больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом / В.Н. Каретникова, Н.Ю. Ардашова, А.В. Осокина и др. // Медицина в Кузбассе. 2007. Спецвып. № 2. С. 80-81.

7. Особенности больных инфарктом миокарда с сахарным диабетом / В.Н. Каретникова, С.А. Бернс, А.В. Осокина и др. // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сб. науч. работ. Барнаул, 2008. С. 47.

8. Особенности ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом 2 типа: метод. рекомендации / О.Л. Барбараш, Л.В. Квиткова, О.Е. Авраменко и др. Кемерово, 2008. 28 с.

9. Особенности клинической картины больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом / В.Н. Каретникова, С.А. Бернс, А.В. Осокина и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. 2008. Вып. № 6. С. 97-98.

10. Клиническая значимость некоторых показателей воспаления эндотелия у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Влияние мультифокального атеросклероза / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, А.В. Осокина и др. // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: Всерос. науч.-практ. конф. Кемерово, 2009. С. 44-45.

11. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклеротического поражения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, А.В. Осокина и др. // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: Всерос. науч.-практ. конф. Кемерово, 2009. С. 42-44.

12. Маркеры неблагоприятного прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST и нарушением углеводного обмена / А.В. Осокина, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгресса: тез. докл. М., 2010. С. 211.

13. Роль факторов воспаления в оценке прогноза пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа / А.В. Осокина, О.Е. Авраменко, В.Н. Каретникова и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. 2010. Вып. № 11. С. 118.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

НвА % - гликированный гемоглобин

ИЛ-6 - интерлейкин -6

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КФК-МВ - креатинфосфокиназа МВ

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - липопротеины

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

НК - недостаточность кровообращения

НП - неоптерин

ОКС - острый коронарный синдром

ОХС - общий холестерин

СД - сахарный диабет

СРБ - С- реактивный белок

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

sCD40L - растворимый лиганд CD40

ТГ - триглицериды

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Размещено на Allbest.ru

...