Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.29 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ НА ПРОГРАММНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Рощик А.С.

Барнаул - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Колесникова Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент Кравцов Александр Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «____»____________2010 года в____часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «____» _____________2010 г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Буевич

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В структуре злокачественных новообразований детского возраста ведущее место занимают лейкозы, на долю которых приходиться 30-35 % всех онкологических заболеваний. Среди острых лейкозов превалирует острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - до 80% (Д.Д. Будаева, И.В. Кошель, С.Г. Лескова, Е.В. Лобанова, С.А. Маякова, А.В. Островская, Е.В. Самочатова, Г.И. Сидорович, А.Г. Румянцев, В.М. Чернов, 2000). Одним из частых клинических проявлений этого заболевания является геморрагический синдром (ГС), патогенез которого достаточно сложен поскольку связан, как с основным опухолевым процессом, так и полихимиотерапией (ПХТ).

Анализ литературных данных свидетельствует, что патогенез ГС при ОЛЛ у детей изучен недостаточно, в связи с тем, что исследования системы гемостаза проводились на фоне не программной (не интенсивной) химиотерапии (С.Э. Шляхтина, 1959,1962; А.В. Папаян, 1966, 1967; Р.В. Суздальская, 1966, 1969; Г.А. Наумова, 1969,1970; В.Г. Лычев, 1975; Р.А.Комиссарова, 1978; Mene и соавт., 1954; Biggs, Macfarlane, 1962; Baker и соавт., 1964; Pittman и соавт., 1966; Cattan и соавт., 1966, и др.).

В России с 1992 года для лечения ОЛЛ у детей используется программа немецко-австрийской группы ALL-BFM-90m, предусматривающая агрессивную цитостатическую терапию и чреватая, наряду, с миелодепрессивными, органотоксическими и инфекционными осложнениями, развитием ГС, который ограничивает проведение ПХТ в полном объеме и негативно влияет на результаты лечения больных (А.Г. Румянцев и соавт., 1991; Т.В. Кобец и соавт., 2003; Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский, 2007; UH Athale, AKC Chan, 2003; Ch.P. Pui 2003; V. Curuso, L. Iacoviello, S. Stortis, G. Mariani, 2006).

Состояние системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии по программе ALL-BFM-90m изучено недостаточно, так как исследования проводились ограниченным спектром недостаточно информативных методик, а следовательно, не были разработаны дифференцированные методы коррекции нарушений гемостаза, развивающиеся на фоне ПХТ.

В связи с этим, изучение состояния системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии является актуальной проблемой решение которой позволит уточнить структурные сдвиги в патологии гемостаза, оценить их влияние на развитие ГС, корригировать выявленные нарушения и предупреждать развитие геморрагических осложнений. Очевидно, что решение этих задач имеет принципиальное значение для улучшения результатов лечения детей с ОЛЛ.

Цель работы:

Изучить состояние системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей на фоне полихимиотерапии (по программе ALL-BFM-90m) и на основе выявленных нарушений обосновать методы коррекции тромбогеморрагического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системы гемостаза до лечения и на фоне полихимиотерапии у детей с острым лимфобластным лейкозом.

2. Определить клиническую значимость патологии системы гемостаза в развитии геморрагического синдрома у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне полихимиотерапии.

3. Обосновать необходимость коррекции нарушений системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей на программной химиотерапии.

Научная новизна:

Впервые у детей с ОЛЛ изучено состояние системы гемостаза в динамике: до лечения и на фоне программной химиотерапии с помощью комплекса современных и информативных методов исследования.

Установлена направленность нарушений гемокоагуляции при ОЛЛ у детей на фоне программной химиотерапии.

Определена диагностическая и прогностическая значимость сдвигов в системе гемостаза в развитии ГС у детей с ОЛЛ при проведении полихимиотерапии.

Впервые выявлено развитие лекарственной тромбофилии вследствие дефицита физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S на фоне цитостатической терапии.

Обоснованы методы коррекции нарушений системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии.

Практическая значимость работы

Исследование системы гемостаза при ОЛЛ у детей в динамике позволяет диагностировать нарушения гемокоагуляции, прогнозировать риск и тяжесть геморрагического синдрома или наоборот, внутрисосудистого свертывания крови, дифференцировано корригировать эти нарушения и контролировать эффективность проводимой терапии. Использование комплекса современных информативных методов исследования системы гемостаза позволяет улучшить качество диагностики нарушений системы гемостаза, развивающихся при проведении ПХТ у больных ОЛЛ.

Применение ЭХТ в комплексной лабораторной диагностике нарушений свертываемости крови позволяет проводить раннюю коррекцию и предупреждение геморрагических проявлений у детей с ОЛЛ на ПХТ, уменьшить развитие неблагоприятных исходов.

Обоснованная гемостатическая терапия при ОЛЛ у детей позволяет предупреждать и купировать тромбогеморрагический синдром (ТГС), что делает возможным проведение ПХТ в сроки, определенные протоколом лечения.

Разработан алгоритм дифференцированной коррекции нарушений системы гемостаза, развивающихся на фоне ПХТ у детей с острым лимфобластным лейкозом.

Основные положения выносимые на защиту

1. Нарушения системы гемостаза при ОЛЛ у детей развиваются до начала лечения, усугубляются на фоне проведения химиотерапии по программе ALL-BFM-90m и носят разнонаправленный характер.

2. Проведение ПХТ сопровождается развитием ятрогенной тромбофилии (вследствие дефицита физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S), активацией внутрисосудистого свертывания крови, в ряде случаев с формированием ДВС-синдрома.

3. Геморрагический синдром при ОЛЛ у детей носит полиморфный характер (микроциркуляторный и смешанный типы кровоточивости). В дебюте заболевания ГС обусловлен тромбоцитопенией, а в процессе ПХТ и потреблением факторов свертывания крови и развитием ДВС-синдрома.

4. Дифференцированное применение свежезамороженной плазмы и препарата витамина К (викасола) у детей с ОЛЛ позволяют предотвратить или купировать геморрагический синдром.

Внедрение в практику

В практику гематологического отделения КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» внедрены следующие методы исследования системы гемостаза при обследовании детей с ОЛЛ: активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое время, определение концентрации фибриногена по Clauss, уровня РФМК; активности антитромбина III, скрининг нарушений в системе протеина C, концентрации плазминогена, Д- димера. Внедрен эхитоксовый тест (метод с использованием яда эфы многочешуйчатой по З.С. Баркагану и Л.П. Цывкиной, 1988) для определения нарушений на конечном этапе свертывания крови (удостоверение на рационализаторское предложение № 879 от 15.12.2008. ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), на итоговой научной конференции АГМУ (Барнаул, 2006, 2007, 2008, 2009), на научной международной конференции (Савона-Гамбург, 2008).

Работа выполнена по основному плану НИР на кафедре педиатрии ФПК и ППС (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. А.В. Федоров) ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» (ректор университета - д.м.н., профессор В.М. Брюханов), на базе гематологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы (зав. отделением - Н.И. Волоскова, гл. врач - заслуженный врач РФ, И.Ф. Зайцев).

Работа прошла экспертизу этического комитета, имеется информированное согласие родителей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ в местной и центральной печати, в том числе 1 статья в рецензируемом ВАК журнале, оформлено 1 рационализаторское предложение.

2. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием характеристики обследованных больных и методов исследования, изложением результатов собственных наблюдений и исследований, заключения и списка литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 79 больных с ОЛЛ в возрасте от рождения до 14 лет, которые находились на стационарном лечении в отделении гематологии Алтайской краевой клинической детской больницы.

Критериями для включения детей исследование являлись:

1. Наличие у ребенка ОЛЛ, диагноз которого верифицировался по содержанию бластных клеток (более 25 %) в костном мозге с принадлежностью их по цитохимическим и иммунологическим характеристикам к лимфобластам.

2. Возраст ребенка до 15 лет.

3. Письменное информированное согласие родителей на проведение исследования.

Критериями исключения являлись:

1. Наличие рецидивов ОЛЛ.

2. Предшествующий прием препаратов, влияющих на опухолевый субстрат.

3. Отказ родителей от исследования.

Из 79 больных ОЛЛ - 54 ребенка, с установленным впервые заболеванием, составили основную группу, а 25 детей, снятых с лечения составили группу сравнения.

У всех детей был проведен анализ клинической картины заболевания, морфологическое, цитохимическое, цитогенетическое исследование костного мозга. Кроме того, исследовался ликвор, оценивались показатели периферической крови, биохимические параметры (общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин и его фракции, сахар, мочевина, микроэлементы - K, Na), проводился общий анализ мочи, микробиологическое исследование секретов, крови, мочи и кала. Больные консультированы оториноларингологом, стоматологом, а по показаниям - невропатологом, хирургом.

При анализе клинической картины ОЛЛ, на первичном осмотре, были выявлены следующие клинические проявления заболевания (рис. 1).

Приведенные клинические проявления ОЛЛ у детей встречались с примерно одинаковой частотой (57% - 66%) за исключением оссалгического синдрома, ч2 = 38,4 (р<0,001).

Для оценки степени выраженности ГС использовали систему кодирования в баллах от 1 до 4, предложенную О.И. Колесниковой (1992).



Рис. 1. Клинические проявления острого лимфобластного лейкоза

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение детей с ОЛЛ по возрасту и полу

Пол	Возраст
	До 1 года	1-2 года	3-6 лет	7-11 лет	Старше 12лет	Всего
Мальчики	3	13	9	4	4	33
Девочки	1	3	12	5	-	21
всего	4	16	21	9	4	54

Анализ возраста пациентов показал, что ОЛЛ встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей в возрасте 3-6 лет (37,6%), различия между группами достоверны ч2 = 19,544 (р<0,01). По полу пациенты распределялись следующим образом: девочек - 21 (39,6%), мальчиков - 32 (60,4%), различия между группами недостоверны ч2 = 2,28 (р>0,05).

Дизайн исследования

Группу сравнения составили 25 детей с ОЛЛ в стадии ремиссии, закончивших лечение (12 девочек, 13 мальчик) в возрасте от 1 года до 14 лет. У детей этой группы не было сопутствующей патологии и проявлений геморрагического синдрома.

Для оценки системы гемостаза нами использовались следующие методы:

1. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968).

2. Протромбиновое время по Quick (1935).

3. Эхитоксовое время - тест с ядом эфы многочашуйчатой по З.С. Баркагану и Л.П. Цывкиной (1981)

4. Тромбиновое время по Biggs, Macfarlane (1962).

5. Уровень растворимого фибрина в плазме - орто-фенантролиновым тестом (О-ФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987).

6. Концентрация фибриногена в плазме определяли на коагулометре «Солар» по методу Clauss (1957).

Рис. 2. Дизайн исследования

7. Количество тромбоцитов определяли визуально в камере Горяева с фазового контраста по Brecher et al. (1953).

8. Активность антитромбина III (АТ III) определяли амидолитическим методом с использованием набора реагентов «ХромоТех-Антитромбин», в соответствии с руководством З.С. Баркагана и А.П. Момота (2001).

9. Скрининг нарушений в системе протеина С - по оценке нормализованного отношения (НО), которое определяли в БТП до и после внесения в нее активатора протеина С (А.П. Мамаев, А.П. Момот, З.С. Баркаган, патент № 2190855 от 2002. Способ контроля эффективности заместительной терапии при ДВС-синдроме).

10. XII-а зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову (1982).

11. Лизис эуглобулиновой фракции плазмы при активации стрептокиназой по Gidron et al. (1978) в модификации В.Г. Лычева и А.Е. Дорохова (1981).

12. Определение уровня плазминогена амидолитическим способом с использованием тест-системы «ХромоТех-Антитромбин».

13. Определение уровня D-димера методом, основанном на агглютинации латексных частиц, с использованием набора реагентов фирмы «Boehringer Mannheim GmbH», Германия.

Анализ результатов исследования проводилась методами вариационной статистики. Для характеристики изучаемых совокупностей определялась ошибка относительной величины (m). Для определения расхождения 2-х и более эмпирических распределений использовали ч2 - критерий Пирсона. Достоверность различий между эмпирической и теоретической частотой по каждому признаку определялась по таблице критических значений с определением уровня статистической значимости (С. Гланц, 1999; Е.В. Сидоренко, 2003). Для оценки взаимосвязей между параметрическими количественными признаками проводилось вычисление коэффициента корреляции Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

При оценке диагностической значимости использованных методов анализировались чувствительность, специфичность, безошибочность (В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, 2002)

Полученные результаты анализировались методом математической статистики в операционной среде Windows XP на базе пакетов программ для персонального компьютера Excel XP.

Результаты исследований и их обсуждение

При исследовании системы гемостаза у 54 детей с ОЛЛ до начала ПХТ, выявлены тромбоцитопения, нарушения в свертывающем, антикоагулянтном звеньях гемостаза, а также фибринолизе разной степени выраженности (табл. 2).

В 53% наблюдений нарушения системы гемостаза проявлялись активацией внутрисосудистого свертывания крови с умеренной тромбинемией (РФМК в плазме крови до 150 мкг/мл), а у 47% больных (25 детей) выраженным гиперкоагуляционным сдвигом, что подтверждалось сочетанием высокой тромбинемии (РФМК в плазме крови более 150 мкг/мл), гиперфибриногенемии, снижением активности физиологических антикоагулянтов (АТ III, и протеинов S и C) и концентрацией плазминогена. В этот период заболевания ГС проявлялся спонтанно возникающими петехиями, экхимозами и зависел от количества тромбоцитов, коэффициент корреляции составил r= -0,6 (p<0,05).

Таблица 2 Показатели системы гемостаза у больных острым лимфобластным лейкозом до начала полихимиотерапии (Х±m)

Методы исследования	Показатели гемостаза
	Группа сравнения n=25	Группа I n=10	Группа II n=19	Группа III n=25
Количество тромбоцитов в крови, х109/л	262,8±10,1	61,05±15,3*	45,5±9,2*	93,0±21,5*
АПТВ, с	36,5±0,2	31,9±1,3*	35,1±1,28	35,2±1,3
ПТВ, с	11,5±0,19	14,6±0,7*	15,2±1,5*	17,25±1,18*
ТВ, с	12,4±0,2	19,0±0,7*	17,6±0,8*	14,9±0,6*
ЭВ, с	24,0±0,8	36,4±3,7*	34,8±3,2*	32,8±1,3*
Фибриноген, г/л	2,9±0,09	3,14±0,27	2,9±0,3	3,6±0,28*
РФМК в плазме, мкг/мл	39,3±0,9	38,0±2,1	98,3±7,0*	232,0±9,0*
Активность АТ III,%	117,0±3,5	71,0±6,0*	67,8±6,19*	68,5±4,0*
НО	1,05±0,03	0,76±0,05*	0,67±0,03*	0,7±0,02*
XII-а ЗЭЛ, мин	7,9±0,3	31,1±5,5*	30,7±3,9*	24,5±3,7*
ЭЛИС, с	88,6±1,6	177,6±36,1*	162,4±19,0*	115,5±5,45*
ИРП, %	96,6±1,7	59,9±6,8*	59,1±6,1*	75,9±3,18*
Плазминоген, %	108,5±2,6	67,4±3,6*	67,9±3,7*	79,3±4,9*

Примечание: * - достоверность отличий от показателей в группе сравнения, выделенные шрифтом - достоверность показателей между группами больных. гемостаз геморрагический лимфобластный лейкоз

В процессе проведения циторедуктивной фазы - ЦФ (протокол I), предшествующей проведению химиотерапии, у 37% детей установлены нарушения в виде активации внутрисосудистого свертывания крови с умеренной тромбинемией (по РФМК в плазме), в то же время в 59% наблюдений активация внутрисосудистого свертывания крови сопровождалась высоким уровнем маркеров тромбинемии, снижением уровня физиологических антикоагулянтов и плазминогена, депрессией фибринолиза (рис. 3, 4).

Рис. 3. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ после проведения ЦФ

Примечание: * - достоверность отличий от группы сравнения

Развитие ДВС-синдрома зарегистрировано у 4% больных, что проявлялось выраженной тромбинемией, нарастанием уровня маркеров фибринолиза (Д-димер), потреблением физиологических антикоагулянтов, плазминогена, тромбоцитов, явлениями полиорганной недостаточности. Проведение у больных ОЛЛ циторедуктивной фазы сопровождалось усилением ГС - появлением кровоточивости из слизистых оболочек.

Рис. 4. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ после проведения ЦФ

Примечание: * - достоверность отличий от группы сравнения

Корреляционный анализ показал, что в эту фазу лечения ГС был обусловлен не только снижением количества тромбоцитов (r= -0,7; p<0,05), но и нарушениями в системе гемостаза. В частности удлинением ПТВ и ЭХВ (r= 0,3 и r= 0,4; p<0,05), снижением активности АТ III и НО (r= - 0,4 и r= - 0,3; p<0,05), снижением концентрации плазминогена (r= -0,4 p<0,05) и удлинением XII-а ЗЭЛ (r= 0,4 p<0,05).

У больных ОЛЛ на фоне проведения ПХТ (протокол I, М, II) нарушения гемостаза усугубляются и носят неоднородный характер (табл. 3).

Так, у 62,5% больных на протоколе I, всех больных на протоколе М и у 53,5% - на протоколе II обусловленная ПХТ тромбофилия была связана с дефицитом физиологического антикоагулянта - АТ III и нарушениями в системе протеина C, вследствие влияния L-аспарагиназы и антрациклиновых антибиотиков на их синтез в печени (З.С. Баркаган, 2000). Эти нарушения системы гемостаза сочетались с большей частотой токсических поражений печени у этих больных на фоне ПХТ - протокол I (табл. 4).

Таблица 3 Характеристика нарушений гемостаза у больных ОЛЛ на фоне ПХТ

Варианты нарушения гемостаза	Распределение больных по вариантам нарушений, %
	Протокол I	Протокол М	Протокол II
Ятрогенная тромбофилия	62,5	100	53,5
Активация внутрисосудистого свертывания крови	37,5	-	41,8
ДВС-синдром	4	-	4,7

У 37,5% больных на протоколе I и 46,5% - на протоколе II установлена активация внутрисосудистого свертывания крови с исходом в ДВС-синдром у 4% и 4,7% больных соответственно. Активация внутрисосудистого свертывания крови подтверждалась наличием высокого уровня растворимого фибрина, снижением физиологических антикоагулянтов (АТ III, протеинов C и S) и плазминогена. Появление маркеров активации фибринолиза (Д-димера), гипокоагуляция, вследствие потребления факторов свертывания крови, а также потребление тромбоцитов, физиологических антикоагулянтов (АТ III, протеинов C и S) и плазминогена, сопровождающихся клиникой полиорганной недостаточности (дыхательная, печеночная, почечная, надпочечниковая) и тяжелым, спонтанным ГС, свидетельствовали о развитии ДВС-синдрома (В.Г. Лычев, 1996).

Таблица 4 Показатели системы гемостаза у больных острым лимфобластным лейкозом на фоне полихимиотерапии - протокол I (X±m)

Методы исследования	Варианты нарушений гемостаза	Группа сравнения n=25
	Больные с тромбофилией n=30	Больные с активацией внутрисосудистого свертывания крови n=16
Количество тромбоцитов в крови, х109/л	134,2±16,5*	139,9±32,1*	262,8±10,1
ПТВ, с	16,5±0,7*	17,7±1,3*	11,5±0,1
ЭХТ, с	40,6±2,3*	36,6±3,08*	24,0±0,66
Концентрация фибриногена, г/л	1,5±0,1*	2,4±0,3	2,9±0,09
РФМК в плазме, мкг/мл	64,1±5,7*	223,8±11,1*	38,6±0,5
Активность АТ III, %	42,0±4,0*	71,0±5,6*	117,0±3,5
Нарушения в системе протеина С, НО	0,8±0,04*	0,8±0,08*	1,05±0,03
Концентрация плазминогена, %	60,2±2,1*	41,4±5,4*	108,5±2,6
Уровень Д-димера в плазме крови, нг/мл	<500	<500	<500

Примечание: * - достоверность отличий от показателей в группе сравнения, выделенные шрифтом - достоверность показателей между группами больных с тромбофилией и активацией внутрисосудистого свертывания крови.

Отмечен параллелизм между выраженностью ГС и степенью нарушений системы гемостаза, что подтвердили результаты корреляционного анализа между количеством тромбоцитов (r= -0,7; p<0,05), концентрацией фибриногена (r= 0,3; p<0,05), удлинением ПТВ и ЭХВ (r= 0,3 и r= 0,4; p<0,05), снижением физиологических антикоагулянтов (АТ III r= - 0,4 и НО r= - 0,3 p<0,05), дефицитом плазминогена (r= -0,4 p<0,05).

Поскольку для лечения ОЛ используются такие химиопрепараты как, L-аспарагиназа, антрациклиновые антибиотики, высокодозный метотрексат, кортикостероиды, проводится длительная антибактериальная терапия, что способствует энтеропатии и синдрому мальабсорбции и развитию нарушений в протромбиновом комплексе (II, VII, IX, X) и системе К-зависимых плазменных протеинов C и S. Это подтверждалось удлинением ПТВ и времени свертывания в эхитоксовом тесте, а также снижением показателя НО, свидетельствующего о нарушениях в системе протеина C. Зарегистрированные нарушения в протромбиновом комплексе, по данным корреляционного анализа, способствуют реализации кровоточивости по смешанному типу (ПТВ r= 0,7 p<0,05; ЭХВ r= 0,4 p<0,05; НО r= - 0,4; p<0,05).

Выявленные нарушения системы гемостаза явились основанием для проведения патогенетически обоснованной и эффективной их коррекции при ОЛЛ у детей.

Так, у 20 больных ОЛЛ (группа А) на фоне проведения химиотерапии были зарегистрированы наиболее глубокие нарушения системы гемостаза, характерные для ДВС-синдрома и ятрогенной тромбофилии, которым сопутствовал тяжелый геморрагический синдром смешанного характера, в виде спонтанных петехий, экхимозов, гематом, кровотечений из ЖКТ.

Группу В составили 26 детей с ОЛЛ, имевших нарушения системы гемостаза в виде активации внутрисосудистого свертывания крови (уровень РФМК в плазме до 150 мкг/мл), а в клинике - единичные, нетяжелые геморрагические эпизоды. Выраженность геморрагического синдрома у пациентов группы А была выше в 1,5 раза, по сравнению с пациентами группы В (р<0,05).

Коррекцию нарушений системы гемостаза у пациентов группы А проводили трансфузиями СЗП из расчета 10-15 мл/кг, среднее число трансфузий на одного больного составило 2,0. Пациентам группы В коррекция нарушений гемостаза не проводилась, учитывая компенсированный характер нарушений (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей гемостаза до- и после трансфузий СЗП

Примечание: * - достоверность отличий от исходных показателей (р<0,05);

** - достоверность отличий от предыдущего интервала (р<0,05).

На фоне заместительной терапии СЗП через 1-2 суток был купирован геморрагический синдром, достоверно повысились показатели антитромбина III, НО, фибриногена и плазминогена (р<0,05), по сравнению с исходными показателями, но оставались сниженными по отношению к группе В. Учитывая положительную динамику ГС и параметров гемостаза, пациентам была продолжена химиотерапия. При исследовании гемостаза через 6 дней отмечалось незначительное снижение антитромбина III и плазминогена, по сравнению с предыдущими показателями.

Поскольку, у больных ОЛЛ с клинико-лабораторными проявлениями ДВС-синдрома, отмечалась тромбоцитопения менее 50х109/ л, как вследствие потребления тромбоцитов, так и вследствие цитостатического влияния на костный мозг, в терапию этих пациентов, наряду с СЗП, включались тромбомасса или тромбоконцентрат (1 доза/10 кг) и дицинон в возрастной дозе 20 мг/кг в сутки.

У 10 больных ОЛЛ на фоне проведения химиотерапии, наряду с активацией внутрисосудистого свертывания крови (уровень РФМК в плазме до 150 мкг/мл) были установлены наиболее удлиненные показатели ПТВ, ЭХВ и снижение показателя НО более чем в 1,5 раза. В клинике был отмечен ГС выраженностью 2,5 балла, который характеризовался смешанным типом кровоточивости. Данные корреляционного анализа выявили взаимосвязь между ГС и нарушениями витамин-К зависимых факторов свертывания крови (ПТВ r= 0,7 p<0,05; ЭХВ r= 0,4 p<0,05; НО r= - 0,4; p<0,05).

Этим пациентам с целью коррекции нарушений витамин-К зависимых факторов свертывания крови назначали витамин К (викасол) в возрастных дозах (рис. 6).



Рис. 6. Динамика показателей ПТВ, ЭХВ и НО у больных ОЛЛ на фоне лечения витамином К (викасол)

Примечание: * - достоверность отличий от исходных показателей (р<0,05);

** - достоверность отличий от предыдущего интервала (р<0,05).

На 3 день терапии, по сравнению с исходными показателями, отмечена положительная динамика свертывающей активности крови: нормализовалось ПТВ и достоверно сократилось время свертывания крови в эхитоксовом тесте. Показатель НО сохранялся на исходном уровне, выраженность ГС не изменилась. Через 6 дней от начала терапии, по сравнению с предыдущим интервалом, нормализовались ЭХВ и показатель НО (р<0,05), отмечено статистически значимое уменьшение ГС с 2,5±0,1 до 1,2±0,1 балла (р<0,05).

Следовательно, целенаправленная и контролируемая коррекция нарушений системы гемостаза позволяет уменьшить тяжесть ГС, профилактировать его осложнения и дает возможность проводить ПХТ в сроки, предусмотренные протоколом лечения.

Таким образом, исследование состояния системы гемостаза при ОЛЛ у детей с помощью высокоинформативных методов позволило установить особенности развития нарушений во всех звеньях системы гемостаза, как до начала лечения, так и на фоне проведения программы ALL-BFM-90m. Установлена значимость выявленных нарушений системы гемостаза в развитии тромбогеморрагического синдрома, обоснованы способы их терапевтической коррекции, которые позволяют предупреждать геморрагические осложнения.

Выводы

1. Нарушения системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей развиваются, как до начала лечения, так и на фоне полихимиотерапии (программа ALL-BFM-90m). В начале заболевания и после циторедуктивной фазы ПХТ они обусловлены активацией внутрисосудистого свертывания крови с умеренной (РФМК в плазме крови до 150 мкг/мл) и высокой тромбинемией (РФМК в плазме крови более 150 мкг/мл).

2. В процессе полихимиотерапии нарушения системы гемостаза усугубляются и проявляются в виде лекарственной тромбофилии, активацией внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдромом. У 62,5% больных на I протоколе, у 53,5% детей на II протоколе и всех больных на протоколе «М» тромбофилия обусловлена дефицитом физиологических антикоагулянтов (АТ III, протеинов С и S), что является фактором высокого протромбогенного риска.

3. Активация внутрисосудистого свертывания крови протекает у 37,5% больных с ОЛЛ на протоколе I и 46,5% - на протоколе II, с исходом в ДВС-синдром - у 8,7% больных, характеризующийся клиникой полиорганной недостаточности и лабораторными маркерами: наличие растворимого фибрина (РФМК) в плазме крови, активация фибринолиза (Д-димер), потребление физиологических антикоагулянтов (АТ III, протеины С и S), плазминогена, тромбоцитов и гипокоагуляция.

4. Геморрагический синдром при остром лимфобластном лейкозе у детей носит полиморфный характер (микроциркуляторный и смешанный тип кровоточивости). В «дебюте» заболевания ГС обусловлен тромбоцитопенией, а в процессе ПХТ - и нарушениями системы гемостаза, потреблением факторов свертывания и ДВС-синдромом.

5. Обоснованными способами коррекции нарушений системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом являются свежезамороженная плазма и витамин К (викасол), которые нормализуют свертывающую активность крови, показатели физиологических антикоагулянтов, плазминогена и уменьшают тяжесть тромбогеморрагического синдрома.

Практические рекомендации

1. Больным ОЛЛ необходима комплексная диагностика нарушений гемостаза с помощью высокоинформативных методик (фибриноген, определения уровня РФМК, АТ III, протеинов С и S, плазминоген, Д-димер), как до лечения, так и на фоне программной ПХТ.

2. Для диагностики нарушений в протромбиновом комплексе у больных ОЛЛ следует использовать эхитоксовый тест, отличающийся большей чувствительностью, специфичностью и высокой безошибочностью, по сравнению с ПТВ, что позволяет своевременно выявлять нарушения и контролировать эффективность их коррекции.

3. Нарушения факторов протромбинового комплекса сопровождающиеся кровоточивостью, удлинением ПТВ, ЭХВ и снижение параметра НО в 1,5 раза, при отсутствии дефицита АТ III, целесообразно корригировать витамином К (викасол) не более 6 дней в возрастной дозе, в/в. Контроль данных параметров гемостаза проводить на 3 и 6 дни лечения.

4. Для купирования ГС, профилактики тромбообразования и коррекции нарушений гемостаза, характерных для ДВС-синдрома (потребление тромбоцитов, АТ III, протеинов С и S, фибриногена, плазминогена, наличие РФМК и Д-димера) и лекарственной тромбофилии показаны трансфузии СЗП из расчета 10-15 мл/кг в сутки под контролем этих параметров.

5. Наличие побочных явлений (аллергические реакции), отсутствие гемостатического эффекта на трансфузии СЗП является показанием для введения препарата Ново-сэвэн (эптакок-альфа).

6. При тромбоцитопении менее 50х109/л, сопровождающейся спонтанным ГС в комплексную антигеморрагическую терапию необходимо включать тромбоконцентрат (1 доза/10 кг) и дицинон в дозе 20 мг/кг в сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рощик А.С. Состояние системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом. // Материалы международного молодежного медицинского конгресса, Санкт-Петербург, 2005, с.22.

2. Рощик А.С., Волоскова Н.И., Румянцев А.А., Зайцев В.И. Структура заболеваемости лейкозом у детей Алтайского края. // «Экология Южной Сибири и сопредельных территорий», № 9, 2005, Т. 2., с. 139-140.

3. Рощик А.С., Колесникова О.И., Федоров А.В., Волоскова Н.И.Состояние системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом на программной химиотерапии.// «Сибирский консилиум», медико-фармацевтический журнал, №8 [63], выпуск 6, 2007, с. 62-64.

4. Рощик А.С., Колесникова О.И., Волоскова Н.И. Роль нарушений системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом. // Проблемы патологии системы гемостаза, Барнаул, 2007, с. 187-190.

5. Рощик А.С., Колесникова О.И., Федоров А.В., Суворова Л.С. Влияние высоких доз метотрексата на систему гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом. // Сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008, с. 286-287.

6. Рощик А.С., Колесникова О.И. Состояние свертывающей системы крови и фибринолиза у детей с острым лимфобластным лейкозом на программной химиотерапии.// Материалы научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу»,2007, с 234-235.

7. Рощик А.С., Колесникова О.И. Оценка состояния системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом. // Успехи современного естествознания, № 5, 2008,с. 77.

8. Рощик А.С., Колесникова О.И., Федоров А.В. Геморрагический синдром и состояние системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей.// Современные наукоемкие технологии, № 7, 2008, с. 22-26.

9. Рощик А.С., Колесникова О.И., Румянцев А.А., Зайцев В.И. Коррекция нарушений гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом.// Вестник Алтайской Науки, № 1(4), 2009, с.48-51.

10. Рощик А.С., Колесникова О.И. Нарушения гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом.// Вестник НГУ, Т.8, выпуск 2, 2010, с. 93-97.

Список сокращений

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ III - антитромбин III

ГС - геморрагический синдром

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ИРП - индекс резерва плазминогена

НО - нормализованное отношение

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОФТ - ортофенантролиновый тест

ПТВ - протромбиновое время

ПХТ - полихимиотерапия

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЗП - свежезамороженная плазма

ТВ - тромбиновое время

ТГС - тромбогеморрагический синдром

ЦФ - циторедуктивная фаза

ЭХВ - эхитоксовое время

ЭЛИС - эуглобулиновый лизис индуцированный стрептокиназой

XII-а ЗЭЛ - XII-а зависимый эуглобулиновый лизис

Размещено на Allbest.ru

...