Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией в сочетании с ибс пожилого и старческого возраста и влияние на неё физических нагрузок

14.01.05 - кардиология

Молчанова А.А.

Барнаул - 2011

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ефремушкин Герман Георгиевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Осипова Ирина Владимировна

доктор медицинских наук Тихонов Игорь Викторович

Ведущая организация:

Учреждение РАМН «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» г. Томск

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ее с ишемической болезнью сердца (ИБС) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью, неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами. Известно, что постарение населения является характерной чертой демографической ситуации в мире. Данные исследований свидетельствуют о росте заболеваемости АГ с возрастом и максимальной ее частоте у лиц старше 80 лет [Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004; Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007]. Распространенность АГ и ИБС во всем мире и осложнения, к которым приводят эти заболевания, является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем, этими хроническими заболеваниями страдают до 20-30% взрослого населения планеты. Эксперты Всемирной организации здравоохранения расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения. Последние широкомасштабные исследования показали, что основной причиной смертности лиц в возрасте старше 80 лет являются сердечно-сосудистые заболевания, составляющие около 30% от общего показателя смертности и заболеваемости в данной возрастной группе [Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007; Стаценко М.Е., 2008; Bulpitt C.J. et al., 1994; Callow A.D., 2006].

Необходимо отметить, что важным параметром, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является микроциркуляция (МЦ) [Абрамович С.Г., 2000; Чернух А.М. и др., 1984; Fagrell В., Intaglietta М., 1997; James М.А. et al., 2006; Antonios T.F.T. et al., 2003]. Нормальное функционирование органов и организма в целом определяется состоянием отдельных звеньев микроциркуляторного русла (МЦР) и его регуляторных систем [Тихонова И.В. и др., 2005, Поленов С.А., 2008]. В настоящее время недостаточно изучены особенности возрастной трансформации МЦР и сосудистой реактивности, требуют дальнейшего совершенствования методологические подходы к изучению морфофункционального состояния микрососудов [Абрамович С.Г. 2000; Иванов К.П., 1995; Тихонова И.В. и др., 2005; Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2002].

Лечение АГ связано с большими финансовыми затратами. Известно, что на лечение 20% пожилых людей расходуется 1/3 средств, выделяемых на здравоохранение [Ратова Л.Г., Чазова И.Е., 2007]. В индустриально развитых странах АГ одна из наиболее частых причин госпитализации лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологического обследования больных европейской части России с возрастом частота АГ увеличивается, а доля эффективно леченых пациентов с АГ старше 50 лет из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15% [Люсов В.А. и др., 2008]. Современный стандарт лечения пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией основан на комплексном подходе, включающем медикаментозные и немедикаментозные методы лечения пациентов. Несмотря на большие успехи в медикаментозном лечении АГ, заболевание в популяции пациентов продолжает прогрессировать. Поэтому в настоящее время особенное внимание стало уделяться немедикаментозным методам лечения, главную роль среди которых занимает физическая реабилитация. Немедикаментозные воздействия, в частности применение физических тренировок (ФТ), являются важным компонентом тактики ведения пожилых пациентов с АГ [Thomas R.J., 2007].

В последние годы разработана и апробирована в многочисленных исследованиях методика ФТ в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) [Ефремушкин Г.Г., Денисова Е.А., 2009; Аронов Д.М. и др., 2005; Чурсина Т.В., Молчанов А.В., 2006], основанная на дозировании самим больным параметров велотренировок: частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности работы. Такой методический подход позволяет обеспечить максимальную индивидуализацию и безопасность тренировок. Применение этой методики, на стационарном и поликлиническом этапах у пациентов ХСН, дало положительные результаты. Было выявлено, что у регулярно тренирующихся пациентов повышается толерантность к физическим нагрузкам (ТФН), улучшается качество жизни и клиническое состояние. В то же время, влияние физической реабилитации с использованием методики СВН на состояние МЦ в различных сосудистых областях у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, в условиях стационара не изучалось. Таким образом, малая изученность МЦ, а также влияние на нее физической реабилитации в режиме СВН у больных пожилого и старческого возраста делает наше исследование обоснованным и актуальным.

Цель работы

Оценить состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в различных регионах системы кровообращения и определить влияние на неё комплексного лечения с применением физических тренировок.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменений микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

2. Изучить состояние микроциркуляции в верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

3. Провести анализ выявленных изменений микроциркуляции в конъюнктиве, верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности.

4. Определить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на клинику, показатели микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физическую работоспособность.

Научная новизна

Впервые применена усовершенствованная методика анализа реовазограммы, заключающаяся в оценке не только скорости и времени кровенаполнения, но и его объема, что позволило по-новому оценить периферическую микроциркуляцию у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

Получены новые данные о состоянии микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения, выявлены ее особенности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности. Выявлена связь изменения микроциркуляторного русла и нарушения физической работоспособности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

Установлено, что подключение метода физических тренировок со свободным выбором параметров нагрузки к стандартным методам терапии больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста приводит к улучшению клинического состояния, показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физической работоспособности пациентов.

Практическая значимость

Усовершенствованная методика анализа реовазограммы, позволяет более детально охарактеризовать кровоток в микроциркуляторном русле в различные фазы кровенаполнения и может быть использована для скрининга нарушений микроциркуляции при болезнях системы кровообращения.

Исследование микроциркуляторных расстройств на периферии дает возможность контролировать физическую реабилитацию не только по толерантности к физическим нагрузкам, но и по изменению объемного кровенаполнения в конечностях (улучшению перфузии).

Получено клиническое обоснование эффективности подключения к традиционной лекарственной терапии метода велотренировок со «свободным выбором» параметров нагрузки у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста определяются выраженные нарушения показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения, зависящие от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса ХСН и показателей физической работоспособности.

2. Наиболее существенное уменьшение объемного кровенаполнения у больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста отмечается в районе микроциркуляторного русла нижних конечностей, что сопровождается значительным снижением физической работоспособности больных.

3. Физические нагрузки, дозируемые в соответствии с выраженностью двигательной мотивации, включенные в программу стационарного лечения больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста, обладают не только нормализующим влиянием на клиническое состояние, но и обеспечивают достоверное увеличение физической работоспособности, приводят к существенному уменьшению выраженности микроциркуляторных расстройств.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности терапевтического отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Апробация результатов исследования и публикации

Основные положения работы были доложены на научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008; 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009); научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале и 2 в приложениях к журналам, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 132 страницах, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 54 таблиц. Указатель литературы включает 188 источников, в том числе 68 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Обследовано 135 больных АГ в сочетании с ИБС, в том числе 17 женщин (12,6%), в возрасте от 60 до 90 лет (средний возраст - 79,3± 1,0 года), находившихся на стационарном лечении в МУЗ ЅКраевой госпиталь для ветеранов войнЅ.

Критериями включения в исследование были:

- возраст 60 лет и старше;

- наличие АГ;

- АГ в сочетании с ИБС;

- наличие информированного согласия пациента.

Критериями не включения больных в исследование были:

- симптомы острой левожелудочковой недостаточности;

- острый коронарный синдром;

- нарушение атриовентрикулярной проводимости III-IV степени;

- пароксизмальные нарушения сердечного ритма (во время приступа);

- ХСН III стадии, ХСН IV ФК;

- активный миокардит, эндокардит, перикардит;

- аневризма сердца;

- выраженная недостаточность клапанов сердца;

- стенозы клапанных отверстий, врожденные пороки сердца;

- неконтролируемая артериальная гипертензия или гипотензия;

- дефекты опорно-двигательного аппарата с выраженными нарушениями функции, мешающие проведению физических тренировок;

- выраженная патология сосудов нижних конечностей.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Примечание: основная группа получала медикаментозную терапию и ВТ, группа сравнения только медикаментозную терапию.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

При поступлении в стационар все больные были обследованы и рандомизированы на две группы. В основную группу вошли 67 человек, которым наряду с медикаментозной терапией проводились ВТ в режиме СВН, в группу сравнения - 68 человек, получавшие только медикаментозную терапию. Период наблюдения каждого больного составил 19,8±0,1 дней.

В основной группе мужчин было 60 (89,6%), женщин - 7 (10,4%). В группе сравнения мужчин было 58 (83,3%), женщин - 10 (14,7%) (рис. 1). Группы больных были сопоставимы по возрасту и полу.

Все больные страдали артериальной гипертензией, диагностика которой проводилась согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008).

Больных II стадии АГ в основной и группе сравнения было по 10 (14,9% и 14,7%) человек, III стадии 57 (85,0%) и 58 (85.2%) соответственно. Больных с 1 степенью АГ в основной группе было 12 (17,9%), 2 - 24 (35,8%) и 3 - 31 (46,3%), в группе сравнения - 9 (13.2%), 25 (36,8%) и 34 (50,0%) соответственно. ИСАГ диагностирована у 32 (47,7%) и 30 (44,1%) больных основной и группы сравнения соответственно.

АГ сочеталась с ИБС у 115 (85,2%) пациентов. Стенокардия напряжения I ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов [2008, второй пересмотр] диагностирована у 5 (8,7%) больных основной группы и у 2 (3,4%) больных группы сравнения, II ФК - у 23 (40,3%) и у 26 (44,8%) и III ФК - у 15 (26,3%) и 17 (29,3%) больных соответственно.

У всех пациентов была диагностирована ХСН согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) (2007). В основной группе больных с ХСН ФК I было 13 (22,8%), ФК II - 35 (61,4%) и ФК III - 8 (15,8%) в группе сравнения 13 (22,4%), 33 (56,9%) и 12 (20,7%), соответственно.

Помимо общеклинического исследования всем больным проводились дополнительные методы обследования.

Конъюнктивальная биомикроскопия. Состояние МЦ оценивалось путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы наружного угла обоих глаз при помощи щелевой лампы (ЩЛ 2Б, Россия) по общепринятой методике при увеличении в 40 раз путем осмотра и анализа микрофотографий, выполненных на фотопленке «Микрат - 300», обладающей высокой разрешающей способностью, при этом на негативе получали увеличение 1:5, а при печати масштаб достигал увеличения 1:25, 1:40, что являлось достаточным для оценки МЦ по существующим критериям.

В начале и конце лечения проводился количественный анализ сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений в баллах по критериям А.И. Волкова с соавторами (1977) в модификации Л.Т. Малой с соавт. (1978). Сумма баллов всех изменений расценивалась как общий конъюнктивальный индекс (КИС), сумма баллов периваскулярных изменений - как периваскулярный индекс (КИ 1), сумма баллов сосудистых изменений - как сосудистый конъюнктивальный индекс (КИ 2), а сумма баллов внутрисосудистых изменений - как внутрисосудистый конъюнктивальный индекс (КИ 3).

Реовазография. Микроциркуляция в конечностях в обеих группах исследовалась с применением аппаратно-программного реографического комплекса «Мицар-РЕО» (Россия) с автоматической обработкой кривых реовазограммы (РВГ). Электроды накладывались на область предплечья и голени. Рассчитывались следующие показатели:

1. СБКН - скорость быстрого кровенаполнения,

2. СМКН - скорость медленного кровенаполнения,

3. ОКН - объемное кровенаполнение исследуемого участка конечности рассчитывалось по формуле, которая была предложена ранее Г.Г. Ефремушкиным и соавт. (2009):

ОКН (бф или мф) = СКНЧВКН (Ом)/1000, где:

бф - быстрая фаза кровенаполнения, мф- медленная фаза кровенаполнения, СКН -скорость кровенаполнения в бф или мф (Ом/с), 1000 - постоянная величина для определения ОКН за 1/1000 с, ВКН - время кровенаполнения в бф или мф.

Физическая работоспособность исследовалась с помощью теста ТШХ и велоэргометрии.

ТШХ и определение функциональный класс ХСН проводилось согласно Российским национальным Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2007).

ВЭМ проводилась больным на велоэргометре (KETTLER GХ 1, Германия), согласно общепринятым рекомендациям [Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, 2007]. Однако симптомы сердечной недостаточности, низкая переносимость физической нагрузки не позволяли применить пациентам стандартную методику ВЭМ. Поэтому использовали ступенчато возрастающая нагрузка, начиная с 25 Вт с частотой педалирования 45 об./мин. Шаговое повышение мощности нагрузки на каждой ступени составляло 10 Вт, продолжительность ступени - 1 минута [Аронов Д.М. и др., 2005].

По данным ВЭМ - теста рассчитывали:

- толерантность к физической нагрузке в Вт (ТФН) - мощность последней ступени нагрузки, выполненная в течение 3-х минут без появления критериев прекращения пробы;

- пороговая мощность (Вт) - мощность, на которой появлялись критерии прекращения пробы. ПМ рассчитывали по формуле:

ПМ = М1+ М2 - М1/3 х Т, где:

М1 - мощность предпоследней ступени;

М2 - мощность последней ступени;

Т - время работы на последней ступени.

- двойное произведение - (САД х ЧСС)/ 100 (УЕ);

- индекс экономичности - отношение двойного произведения к ПМ.

Статистическая обработка материала. Для оценки и анализа полученных данных применялся пакет программ «STATISTICA 6.0». Использовались как параметрические (в случае нормального распределения), так и непараметрические критерии (в случае распределения, отличного от нормального). Рассчитывали: среднее значение и стандартное отклонение от среднего. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро - Уилка. Для выявления различий между группами использовался t-критерий Стьюдента (в случае нормального распределения признака). В случае распределения отличного от нормального, Вилкоксона (рассчитывали медианы и интерквартильный размах: Ме, 25-й и 75-й процентили). Анализ связи различных клинических и функциональных показателей проводился с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r). Различия принимались как статистически значимые при p<0,05.

Результаты исследования

В начале лечения у всех больных АГ пожилого и старческого возраста выявлены нарушения МЦ бульбарной конъюнктивы с увеличение всех КИ, степень выраженности которых увеличивается в зависимости от возраста пациентов и функционального класса ХСН. Так в основной группе у пациентов в возрасте до 80 лет КИ3 и КИС были меньше, чем у больных старше этого возраста на 27,5% (р<0,05) и 13,6% (р<0,05). В группе сравнения различие между пациентами моложе и старше 80 лет также было достоверно: КИС меньше на 14,5% (р<0,05), КИ1 - на 17,3% (р<0,05), КИ2 - на 14,7% (р<0,05), КИ3 - на 25% (р<0,07) соответственно. У больных АГ в сочетании с ХСН суммарный индекс был больше у пациентов с ХСН II (Z = 2,3; р=0,02) и III ФК (Z = 2,0; р=0,05) соответственно по сравнению с ХСН I ФК.

У больных АГ II и III cтадии пожилого и старческого возраста скоростные показатели кровотока (СБКН и СМКН) верхних конечностей были статистически значимо ниже, чем у здоровых лиц, ВБКН существенно не отличалось, а ВМКН было выше на 15,5% (р=0,021) и 15,2% (р=0,011) соответственно. У здоровых лиц ОКН бф в предплечье было в 2 раза больше, чем ОКН мф (Z=2,8; р=0,01). У больных АГ обеих стадий ОКН бф предплечье было ниже на 53,6% (Z=2,3; р=0,017) и 25,0% (Z=2,4; p=0,011) по сравнению со значениями здоровых лиц соответственно, ОКН мф не изменялось и вследствие этого сохранялось соотношение ОКН бф и ОКН мФ свойственное здоровым лицам. АГ III стадии и ГК; Р3- по сравнению с данными больных АГ II и АГ III стадии.

Необходимо отметить, что при АГ III стадии у лиц пожилого и старческого возраста СБКН и СМКН, а также ВМКН и ОКН бф значительно превышали таковые показатели больных АГ II стадии.

Кровоснабжение нижних конечностей у больных АГ характеризовалось снижением скорости быстрого и медленного кровенаполнения, а также объемного кровенаполнения в быструю и медленную фазы. Выраженность этих изменений нарастала с возрастом пациентов. Так у больных до 80 лет СБКН составляла 0,60±0,05 Ом/с, а старше 80 лет 0,47±0,03 Ом/с (р<0,05), СМКН - 0,30±0,02 и 0,26±0,01 (р<0,05), ОКН бф - 0,027±0,002 и 0,020±0,002 (р<0,01), ОКН мф - 0,027±0,002 и 0,020±0,002 (р<0,01), соответственно.

Установлено, что имеется тесная прямая связь между ЧСС и ОКН бф и ОКН мФ кровотока предплечья, САД с ОКН мф, а ДАД ОКН бф кровотока предплечья (табл. 1). В голени наблюдаются обратные взаимоотношения т.е., чем больше ЧСС и САД, тем меньше ОКН и быструю, и в медленную фазы кровотока. Таким образом, с ростом АД и ЧСС, отмечается интенсификация гемодинамики в верхнем плечевом поясе и каротидном бассейне и уменьшение ее в нижних конечностях.

С другой стороны интенсификация кровотока оказывает повреждающее действие на МЦР о чем косвенно свидетельствует наличие тесной прямой корреляционной связи между конъюнктивальными индексами, в частности, КИ1 и КИ3 и скоростью и временем медленного кровенаполнения, а также отрицательная корреляционная связь между К1 и КИ2 и ОКН мф. Анализ корреляционных связей у больных АГ в сочетании с ХСН показал наличие положительной связи с уровнем периваскулярных изменений в бульбарной конъюнктиве и ВМКН (r=0,24; р=0,034), что может свидетельствовать о более медленном поступлении крови в район МЦ и уменьшению ОКН в обе фазы.

Таблица 1

Корреляция конъюнктивальных индексов, параметров РВГ, ЧСС и АД

Анализируемые показатели	Предплечье	Голень
	Коэффициент корреляции (r)	р<0,05	Коэффициент корреляции (r)	р<0,05
ЧСС &ОКН б.ф.	0,35	0,02	-0,42	0,004
ЧСС &ОКН м.ф.	0,5	0,001	-	-
САД &ОКН м.ф.	0,32	0,05	-0,83	<0,001
САД & ОКН б.ф.	-	-	-0,8	<0,001
ДАД & ОКН б.ф.	0,52	0,001	-	-
КИ 1 & ВМКН	0,49	0,001	0,5	0,001
КИ 1 & СМКН	0,49	0,001
КИ 1 & ОКН бф	-0,45	0,001	0,45	0,001
КИ 2 & ОКН бф	-0,5	0,001
КИ 2 & ОКН мф			0,37
КИ 2 & СБКН			0,53	0,001
КИ 2 & СМКН			0,53	0,001
КИ 3 & ОКН мф	0,3	0,05	0,3	0,05
КИ 3 & СБКН			0,33	0,05
КИ 3 & СМКН			0,48	0,001

Физическая работоспособность больных АГ пожилого и старческого возраста была снижена практически по всем параметрам и степень этого снижения увеличивалась с возрастом. Так ПМ у больных до 80 лет составляла 68,2±3,7 Вт в то время как у больных старше 80 лет 44,4±2,2 Вт (p<0,001), ТФН составляла - 61,8±3,6 и 39,4±2,2 Вт (p<0,001), ХР - 22,5±1,6 и 14,4±1,2 у.е. (p<0,001), ИЭ - 2,4±0,1 и 3,3±0,1 у.е. (p<0,001), дистанция ходьбы в ТШХ - 410,7±14,2 и 350,5±10,5 м (p<0,001) соответственно.

Работоспособность больных зависела также от наличия ХСН и стенокардии напряжения, статистически значимо снижаясь с утяжелением функционального класса. При I ФК ХСН ПМ составляла 68,8 (55,0-75,0) Вт, при II ФК - 55,4 (50,0-65,0) Вт (р=0,008) и при III - 42,7 (35,0-45,0) Вт (р=0,01; р=0,007); ТФН - 62,1 (48,3-68,3) Вт, 52,2 (48,3-58,3) Вт (р=0,001) и 34,9 (28,3-38,3) (р=0,04; р=0,011); ТШХ - 487,0 (450,0-510,0) м, 370,0 (340,0-410,0) м (р=0,001) и 285,5 (300,0-310,0) м (р=0,001; р=0,012). У больных АГ пожилого и старческого возраста в сочетании со СН ПМ при II ФК составляла 53,7±3,2 Вт, а при III 46,5±2,2 Вт (р=0,02), ТФН - 47,8±3,1 и 42,0±2,8 Вт (р=0,04), ТШХ - 371,1±11,2 и 320,0±7,9 м (р=0,009) соответственно.

У больных АГ старше 80 лет была выявлена прямая корреляционная связь между ДП и показателями МЦ - сосудистым (r=0,38; р=0,016) и внутрисосудистыми индексами (r=0,42; р=0,007). Кроме этого имеется тесная высоко достоверная обратная корреляционная зависимость (r=-0,8; р<0,001) между показателями, отражающими суммарное поражение МЦ (КИС), и толерантностью к физической нагрузке. Следовательно, у больных с низкой ТФН имеется большее снижение перфузии мышц нижних конечностей, что ограничивает физическую работоспособность этих пациентов и свидетельствует о тяжести основного процесса. Это находит свое подтверждение при изучении корреляционной связи между параметрами РВГ конечностей и показателями работоспособности больных. Так, у больных АГ II стадии пожилого и старческого возраста выявлена высоко достоверная корреляционная связь (r=0,75; р=0,001), (r=0,7; р=0,001) между ТФН и ОКН в бф и мф голени соответственно, что свидетельствует о лучшей перфузии нижних конечностей у лиц с более высокой ТФН (табл. 2).

ишемический микроциркуляция конъюнктивальный артериальный

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа между некоторыми показателями микроциркуляции и основными клинико-функциональными характеристиками больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста

Анализируемые показатели	Предплечье	Голень
	Коэффициент к корреляции (r)	р<0,05	Коэффициент корреляции (r)	р<0,05
ТФН & КНб.ф.	-	-	0,7	<0,001
ТФН &ОКНм.ф.	-	-	0,75	<0,001
ТШХ ОКНб.ф.	-	-	0,5	<0,001
ИЭ & ОКН б.ф.	-	-	0,3	0,05
ИЭ & СМКН	-0,4	0,001	-	-

Комплексное лечение с включением ВТ позволило значительно улучшить клиническое состояние больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста. Независимо от метода лечения, уменьшилось количество пациентов с ангинозными приступами при медикаментозной терапии в среднем на 23,5%, при подключении ВТ к лекарственному лечению - на 35,0% (р<0,05).

У всех пациентов, получавших ВТ, удалось добиться уменьшения проявлений ХСН, что выразилось в исчезновении у них застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения, а также одышки в покое и утомляемости у 100% больных.

ЧД при АГ II стадии снизилась в обеих группах (Z=2,0; р=0,043). В основной группе после лечения САД снизилось на 15,7% (Z=2,5; р=0,017), в группе сравнения - на 12,9% (Z=2,8; р=0,005) от исходного. ДАД существенно не менялось в обеих группах.

Улучшение МЦ бульбарной конъюнктивы у больных пожилого и старческого возраста произошло как в группе больных получавших традиционную медикаментозную терапию, так и в группе больных, лечение которых было дополнено ВТ по методике СВН. Однако в группе тренировавшихся пациентов улучшение было более выраженным. Изменения произошли в основном за счет периваскулярных и внутрисосудистых конъюнктивальных индексов. Так после проведения лечения у лиц старше 80 лет основной группа КИ2 составил 7,7±0,4 балла в то время как в группе сравнения он был равен 9,0±0,4 балла (р<0,05). У больных с АГ в сочетании с ХСН при I ФК КИ1 составил 0,5 (0-1,0) балла и 1,2 (0-2,0) балла (р=0,03); при II ФК - 0,6 (0-1,0) балла и 0,9 (0,-1,0) балла (р<0,05); при III ФК КИ2 составил 6,1 (5.0-8,0) балла и 8,0 (7,0-9,0) балла (р=0,03), соответственно.

Для изучения нормальных показателей РВГ и их соотношения у здоровых людей, была сформирована контрольная группа (ГК) в которую вошли 24 практически здоровых человека, из них женщин - 22,7%, в возрасте от 38 до 52 лет (средний возраст - 47,7±1,5 года). В этой группе исследование МЦ проводилось только с помощью РВГ.

Гемодинамика верхних конечностей у больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста после проведенного лечения претерпевала существенные изменения, выраженность которых была более значительной у пациентов, лечение которых было дополнено физическими тренировками. Как при II так и при III стадии АГ статистически значимо в основной группе менялись в сторону увеличения скоростные показатели кровотока в быструю и медленные фазы. При II стадии АГ после лечения СБКН в основной группе составляла 0,47 (0,32-0,62) Ом/с, а в группе сравнения 0,32 (0,27-0,51) Ом/с (р=0,03); СМКН - 0,40 (0,36-0,53) Ом/с и 0,10 (0,07-0,21) Ом/с (р=0,04), соответственно. Однако при II стадии АГ, кроме того, отмечено увеличение и показателей объемного кровотока ОКН бф в основной группе до 0,026 (0,010-0,040) Ом, в группе сравнения до 0,010 (0,010-0,020) Ом (р=0,02); ОКН мф - 0,030 (0,024-0,036) Ом и 0,007 (0,001-0,009) Ом (р=0,02), соответственно. Статистически значимо в группах больных до 80 лет и после 80 лет в зависимости от варианта терапии увеличились скоростные показатели только у тренировавшихся пациентов. В группе тренировавшихся больных до 80 лет СБКН составила 0,46 (0,30-0,74) Ом/с, а в группе больных получавших традиционную терапию 0,42 (0,37-0,53) Ом/с (р=0,06); СМКН - 0,27 (0,15-0,40) Ом/с и 0,15 (0,10-0,22) Ом/с (р=0,04), соответственно. При сопоставлении результатов лечения больных АГ в зависимости от ФК ХСН значительного улучшения СБКН и СМКН удалось добиться только у пациентов получавших в лечении ВТ (р=0,03). При ХСН I ФК СБКН после лечения в основной группе составляла 0,57 (0,40-0,84) Ом/с, а в группе сравнения 0,38 (0,22-0,40) Ом/с (р=0,05), а при ХСН II ФК СМКН - 0,32 (0,25-0,36) Ом/с и 0,21 (0,10-0,28) Ом/с, соответственно.

При анализе влияния различных терапевтических вариантов на гемодинамику нижних конечностей в подгруппах больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста выявлено, что эффективность терапии не зависела от стадии АГ. У больных АГ в возрасте до 80 лет велотренировки привели к статистически значимому снижению времени быстрого и медленного кровенаполнения в голени (р=0,03; р=0,04, соответственно), а у больных АГ старше 80 лет к росту СМКН и ОКН бф (р=0,04; р=0,03, соответственно), причем СМКН стало больше в основной группе в 1,7 раза, чем в группе сравнения (р=0,05). В группах больных ХСН I и II ФК существенно возросли объемные показатели кровенаполнения у тренировавшихя пациентов: при ХСН I ФК ОКН бф с 0,019 (0,010-0,023) Ом до 0,023 (0,015-0,040) Ом (р=0,03), при ХСН II ФК ОКН мф с 0,017 (0,016-0,020) Ом до 0,022 (0,016-0,020) Ом (р=0,05).

После лечения у пациентов основной группы с АГ II стадии произошло увеличение ПМ, ТФН и дистанции ТШХ на 9,2% (Z=2,2; р=0,02), 7,9% (Z=2,3; р=0,01) и 11,5% (Z=2,8; р=0,005) соответственно, ИЭ снизился на 22,2% (Z=2,8; р=0,005). При сравнении показателей основной группы и группы сравнения у тренировавшихся больных ПМ стала больше на 7,7% (Z=2,0; р=0,046), увеличилась дистанция ТШХ (Z=2,6; р=0,009), что нашло свое отражение в статистически значимом уменьшении ФК ХСН основной группы (Z=2,3; р=0,018).

У пациентов основной группы с АГ III стадии и ПМ менее 40 Вт в конце лечения возросли ПМ и ТФН (Z=2,9; р=0,003), увеличился ХР (Z=2,1; р=0,02) и снизился ИЭ (Z=2,8; р=0,005), у больных группы сравнения также увеличились показатели работоспособности, но произошло снижение ИР и ХР (Z=2,0; р=0,05). После лечения расстояние, проходимое пациентами за 6 минут, стало меньше (Z=2,8; р=0,005).

После лечения у пациентов основной группы с АГ III стадии и ПМ более 40 Вт произошло улучшение практически всех показателей: увеличилась ПМ - 15,4% (Z=4,7; р<0,001), ТФН - на 17,1% (Z=4,7; р<0,001), дистанция ТШХ - с 382,8 (320,0 - 425,0) метров до 400,0 (360,0 - 440,0) (Z=4,6; р<0,001), уменьшились ДП и ИЭ на 6,2% (Z=2,1; р<0,05) 11,5% (Z=4,7; р<0,001) соответственно. ПМ, ТФН были лучше, чем в группе без ВТ (Z=2,6; р<0,01), а ИЭ ниже (Z=2,4; р=0,01).



Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,001 различие статистически значимо по сравнению c данными до лечения; ^ - р<0,05 различие статистически значимо по сравнению c данными группы сравнения после лечения.

Рисунок 2. Показатели ВЭМ больных АГ в сочетании с ИБС до 80 лет после лечения (%).

После лечения у пациентов в возрасте до 80 лет основной группы отмечена тенденция к увеличению ТФН на 12,2% (р<0,07), ПМ - на 11,5% (р<0,07), что сопровождалось уменьшением ДП на 9,2% (р<0,05), ИЭ - на 20,8% (р<0,001) (рис. 2). В группе сравнения значимых изменений не произошло, только наметилась тенденция к уменьшению ДП на 7,5% (р<0,07), ИЭ увеличился - на 16,7% (р<0,05). В результате у больных основной группе ПМ и ТФН превысили аналогичные показатели группы сравнения на 25% (р<0,05) и 27,3% (р<0,05) соответственно.

В основной группе больных старше 80 лет после лечения возросли ПМ - на 19,8% (р<0,01), ТФН - на 17,7% (р<0,05), дистанция ТШХ с 350,5±10,5 до 377,7±9,2 (р<0,05), ИЭ стал меньше на 18,2% (р<0,001) (рис. 3). У пациентов группы сравнения наметилась тенденция к увеличению этих показателей. ХР и ИР после лечения оставались без изменений в обеих группах больных. При сравнении результатов, полученных в обеих группах после лечения, установлено, что в основной группе величина ПМ была на 10,3% (р<0,05) больше, ИЭ на 18,5% (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения.

Примечание: * - р<0,05;** - р<0,01;*** - р<0,001 различие статистически значимо по сравнению c данными до лечения; ^ - р<0,05 различие статистически значимо по сравнению c данными группы сравнения после лечения.

Рисунок 3. Показатели ВЭМ больных АГ в сочетании с ИБС старше 80 лет после лечения.

После лечения у пациентов ХСН I ФК ПМ и ТФН основной группе были выше на 31,2% (р<0,05) и 33,8% (р<0,05) в то время как в группе сравнения в лучшую сторону изменилось только ДП (Z=2,5; р=0,01) (рис. 4). Остальные показатели не претерпели существенных изменений. Пациенты основной группы за 6 минут проходили 500,0 (460,0-525,0) метров, в то же время пациенты группы сравнения проходили за это время расстояние на 7,5% меньше (Z=2,0; р=0,04).



Примечание: * - р<0,01 - различие статистически значимо по сравнению c данными до лечения; ^ - р<0,05 - различие статистически значимо по сравнению c данными группы сравнения после лечения.

Рис. 4. Показатели физической работоспособности больных АГ пожилого и старческого возраста с ХСН I ФК после лечения.

Примечание: * - р<0,05 - различие статистически значимо по сравнению c данными до лечения; ^ - р<0,05 - различие статистически значимо по сравнению c данными группы сравнения после лечения.

Рис. 5. Показатели физической работоспособности больных АГ с ХСН II ФК пожилого и старческого возраста после лечения.

При ХСН II ФК в основной группе больных после лечения увеличились ПМ и ТФН на 15,5% (р<0,05) и 20,3% (р<0,01) соответственно. ИЭ снизился на 14,2% (р<0,05) (рис. 5). В группе сравнения у пациентов с ХСН II ФК наметилась тенденция к увеличению ПМ (р<0,08), ТФН стала больше на 11,7% (р<0,05), ИЭ оставался выше, чем в основной группе (р<0,01). Несмотря на улучшение работоспособности пациентов, при проведении ТШХ статистически значимых изменений в обеих группах не отмечено.

У больных АГ с ХСН III ФК в обеих группах после лечения произошло увеличение ПМ и ТФН (Z=2,2; р=0,02), остальные показатели ВЭМ существенно не менялись. Повысилось расстояния проходимое испытуемыми за 6 минут в основной группе - на 12,1% (Z=2,6; р=0,007), в группе сравнения на 8,9% (Z=2,3; р=0,01).

После лечения в основной группе у пациентов с АГ и СН II ФК произошло увеличение ПМ и ТФН на 17,6% (р<0,05) и 17,9% (р<0,05) соответственно и снижение ИЭ на 13,8% (р<0,01). В группе сравнения значимых изменений этих показателей не было. В результате ПМ и ТФН у больных основной группы были выше на 24,5% (р<0,001) и 24,6% (р<0,001), чем в группе сравнения.

После лечения в основной группе у пациентов с АГ и СН III ФК в отличие от показателей группы сравнения произошло увеличение ПМ на 11,6% (Z= 2,1; р=0,05) и ТФН - на 25,7% (Z= 2,1; р=0,05) с уменьшением ИЭ (Z= 3,0; р=0,02).

Выводы

У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста при конъюнктивальной биомикроскопии выявлены выраженные нарушения периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых звеньев микроциркуляции. Выраженность этих изменений достоверно больше у больных старше 80 лет и прямопропорционально зависит от тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Состояние гемодинамики верхних и нижних конечностей больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста характеризуется нарушением кровообращения как в крупных сосудах, так и в микроциркуляторном русле, о чем свидетельствует снижение скорости быстрого и медленного кровенаполнения при удлинении времени медленного кровенаполнения, что сопровождается снижением параметров объемного кровотока. Выраженность этих изменений зависит в верхних конечностях от стадии АГ и тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности, а в нижних - от возраста больных.

У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста с увеличением АД и числа сердечных сокращений отмечается усиление гемодинамики в верхних конечностях и уменьшение ее в нижних конечностях, о чем свидетельствует положительная корреляционная связь между этими показателями и объемным кровенаполнением в верхних и отрицательная в нижних конечностях. Также тесные корреляционные связи выявлены между параметрами конъюнктивальной микроциркуляции и кровообращения верхних и нижних конечностей.

Физическая работоспособность больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста достоверно меньше, по таким показателям как ТФН, ПМ и ТШХ, с увеличением возраста, функционального класса сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Кроме того, физическая работоспособность больных определяется выраженностью нарушений микроциркуции нижних конечностей, о чем свидетельствует тесная корреляционная связь между ТФН и ТШХ с одной стороны и объемным кровенаполнением с другой.

Подключение физических нагрузок к стандартной лекарственной терапии больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на стационарном этапе лечения способствует значительному улучшению клинического состояния больных, показателей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, в основном за счет уменьшения периваскулярных и внутрисосудистых изменений, кровообращения в верхних конечностях, за счет роста скорости быстрого и медленного кровотока и объемного кровенаполнения в быструю фазу кровотока, а также повышению физической работоспособности больных.

Практические рекомендации

1. У больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста, особенно после 80 лет, имеются выраженные нарушения микроциркуляции, в различных регионах кровообращения, которые во многом определяют клиническое состояние больных и их физическую работоспособность. У таких пациентов полезно исследование системы микроциркуляции не только с помощью конъюнктивальной биомикроскопии, но и с использованием РВГ с расчетом параметров объемного кровенаполнения, что позволит адекватно оценить кровоток в конечностях и в дальнейшем контролировать эффективность проводимого лечения.

2. Для улучшения клинического состояния, микроциркуляции и повышения физической работоспособности больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в условиях стационара рекомендуется проведение физических тренировок по методике свободного выбора нагрузки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние физической реабилитации на госпитальном этапе на микроциркуляцию у больных артериальной гипертензией / А.А. Молчанова, Р.С. Саян, А.В. Молчанов, О.А. Барыбина // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии: сб. науч. тр. - Барнаул, 2008. - С. 236-237.

2. Физическая реабилитация больных артериальной гипертензией и оксидативный стресс / Молчанова А.А., Саян Р.С., Рощенко Л.А. [и др.] // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии: сб. науч. тр. - Барнаул, 2008. - С. 296-297.

3. Молчанова А.А., Денисова Е.А. Состояние микроциркуляции у больных пожилого возраста с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем под влиянием велотренировок // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии: сб. науч. тр. - Барнаул, 2008. - С. 97-98.

4. Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возрастов / Ефремушкин Г.Г., Денисова Е.А., Шацукевич С.А Молчанова А.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 2. - С. 20-27.

5. Молчанова А.А., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией под влиянием комплексного лечения с применением велотренировок // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезисы VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием. - Москва, 2009. - С. 144.

6. Молчанова А.А. Состояние микроциркуляции у больных пожилого возраста с сочетанной патологией сердечнососудистой системы и бронхолегочной системы под влиянием велотренировок // Материалы X городской научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул, 2009. - С. 117.

7. Молчанова А.А., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных пожилого возраста под влиянием комплексного лечения с применением велотренировок // IV конгресс (X конференция) общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2009. - С. 64.

8. Молчанова А.А., Ефремушкин Г.Г. Физическая реабилитация пожилых больных АГ в процессе лечения на стационарном этапе // Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 65-летию санатория «Барнаульский». - Барнаул, 2010. - С. 183-185.

9. Физическая реабилитация пожилых больных АГ в процессе лечения на стационарном этапе / А.А. Молчанова Ефремушкин Г.Г., Молчанов А.В.// Курортология и физиотерапия Сибири ХХI века: достижения и перспективы. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию курорта «Аршан». - Аршан, 2010. - С.138-139.

10. Молчанова А.А., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. - Москва, 2010. - С. 223.

11. Молчанова А.А. Микроциркуляция у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста под влиянием комплексного лечения с применением велотренировок // Материалы XI городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2010. - С. 9.

12. Молчанова А.А., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Материалы V национального конгресса терапевтов. - Москва, 2010. - С.169.

13. Молчанова А.А., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция в конечностях у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста и влияние на нее комплексного лечения с применением велотренировок // Восстановительная медицина XXI века. Материалы II Сибирской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика МАН ВШ, профессора, д.м.н. Руднева В.А. - Красноярск, 2010. - С.262-264.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВБКН - время быстрого кровенаполнения

ВМКН - время медленного кровенаполнения

ВТ - велотренировки

ВЭМ - велоэргометрия

ГК - группа контроля

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИР - инотропный резерв

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ИЭ - индекс экономичности

КБ - конъюнктивальная биомикроскопия

КИ - конъюнктивальный индекс

КИ 1 - периваскулярный индекс

КИ 2 - сосудистый индекс

КИ 3 - внутрисосудистый индекс

КИС - суммарный индекс

МЦ - микроциркуляция

Ме - медиана

МЦР - микроциркуляторное русло

ОКН бф - объемное кровенаполнение в быструю фазу

ОКН мф - объемное кровенаполнение в медленную фазу

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПМ - пороговая мощность

РВГ - реовазография

САД - систолическое артериальное давление

СБКН - скорость быстрого кровенаполнения

СВН - свободный выбор нагрузки

СМКН - скорость медленного кровенаполнения

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФК - функциональный класс

ФТ - физические тренировки

ЧД - частота дыхательных движений

ХР - хронотропный резерв

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Размещено на Allbest.ru

...