Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана, в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких

У 4 больных первой группы и у 5 - группы сравнения послеоперационное дренирование выявило геморрагию, причиной которой явилась диффузная капиллярная кровоточивость мягких тканей экстраплевральной полости, обусловленная избыточной фибринолитической активностью крови. Этим пациентам выполнили реторакотомию и ревизию экстраплевральной полости. У всех этих больных выявили повышенную диффузную кровоточивость из стенок полости, кровотечения из крупных сосудов не наблюдали. У большинства больных (7 человек) удалось добиться остановки кровотечения путем использования современных гемостатических приемов и средств, у остальных двух пациентов продолжающаяся кровопотеря потребовала применения местной тампонады остаточной экстраплевральной полости с ее орошением 5 % раствором Э-аминокапроновой кислоты. Тампоны были удалены на вторые-третьи сутки. Кровотечение не рецидивировало.

В 6 наблюдениях в основной группе и в 3 - в группе сравнения была выявлена послеоперационная пневмония на стороне операции. Применение ингаляционной терапии, антибиотиков широкого спектра действия и постурального дренажа позволило справиться с этим осложнением у всех этих больных.

Прогрессирование туберкулеза легких после остеопластической торакопластики отмечено в первой группе у 10 (6,3±2,0 %) человек,во второй - у 16 (12,0±2,8 %), p=0,068 (ТТФ), причем у всех из них, как следствие, оно сопровождалось прогрессированием дыхательной недостаточности. Коррекция противотуберкулезной терапии в 5 наблюдениях в основной группе и в 4 - в группе сравнения обеспечила стабилизацию процесса.В двух случаях во второй группе вспышка туберкулеза приняла остропрогрессирующий характер с развитием фатальной легочно-сердечной недостаточности. Эти пациенты умерли в сроки от 2 до 6 недель после операции от казеозной пневмонии.

Таким образом, послеоперационные осложнения были успешно ликвидированы у 30 (85,7±5,9 %) больных первой группы и у 26 (65,0±7,5 %) пациентов второй группы (p=0,039, ч²).

Приняв во внимание высокоэффективный опыт использования метода установки эндобронхиального обратного клапана при инфильтративном туберкулезе в фазе распада, разработанного А.В. Левиным и соавторами [Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е, 2008; Яичников В.П., 2010], мы сочли возможным и перспективным применение данной технологии у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких после остеопластической торакопластики. Основой этой методики является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции путем установки в долевые и сегментарные бронхи кавернизированных отделов легкого эндобронхиального обратного клапана при помощи ригидной бронхоскопии или фибробронхоскопии.

Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой - выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Размеры клапана зависят от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный) и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2 - 1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки лёгкого не происходит, тем самым, достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза легочной ткани.

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй). При удалении биопсийными щипцами эндобронхиальный клапан захватывается у основания лепестка и тракцией по оси блокированного бронха удаляется. Если используется полипэктомическая петля, то она накидывается на основание лепестка или корпус клапана, затягивается, и эндобронхиальный клапан удаляется.

Всем больным, получающим лечение с применением данной методики, выполнена установка эндобронхиального клапана, в среднем, через 20,7±2,1 дней после операции. Временную бронхиальную окклюзию до остеопластической торакопластики или сразу же после окончания этой операции считаем преждевременной, так как эндобронхиальный клапан может затруднять санацию трахеобронхиального дерева в интраоперационном и послеоперационном периодах. Наиболее оптимальные сроки установки эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики составили 2 - 3 недели. Процедуру проводим в плановом порядке, когда пациенты уже активно передвигаются, им удалены дренажи из экстраплевральной полости, сняты швы.

Большинству пациентов (94,9±1,7 %) установку эндобронхиального клапана выполняли под общей анестезией. Осложнений при установке клапана не наблюдали. После установки клапана на 2-3 сутки у 3 больных возник обтурационный гнойный бронхит. Этим пациентам удалили эндобронхиальный клапан, провели антибактериальную терапию с учётом чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, ингаляционную терапию с бронхо- и муколитиками (беродуал, амбросан, лазолван, ацетилцистеин), санационные бронхоскопии. После купирования симптомов гнойного бронхита установка эндобронхиального клапана была выполнена повторно, обтурационный гнойный бронхит не рецидивировал.

Миграцию эндобронхиального клапана (смещение, откашливание) наблюдали у 16 (10,1±2,4 %) пациентов, в сроки от 1 часа после установки до 3 суток. Всем этим больным выполнили фибробронхоскопию с удалением мигрировавшего эндобронхиального клапана и повторной установкой клапана необходимого диаметра.

Бронхообструктивный синдром после установки эндобронхиального клапана возник у 5 (3,2±1,4 %) человек. У всех пациентов он купирован после применения беродуала или атровента, препаратов эуфиллина и системного назначения преднизолона.

Таким образом, после установки эндобронхиального клапана осложнения выявлены у 24 (15,2±2,9 %) пациентов, были устранимы в условиях специализированного лечебного учреждения и не вызывали ухудшения клинического течения туберкулёза лёгких.

Длительность временной окклюзии в среднем составила 264,5±21,2 дней, колебалась от 5 до 19 месяцев. Сроки временной окклюзии у каждого пациента определяли индивидуально с учетом распространенности процесса, клинико-рентгенологической динамики и динамики бактериовыделения. В целом, период временной окклюзии у всех больных протекал удовлетворительно. Осложнения, возникшие в первые дни после установки клапана, были ликвидированы и, в дальнейшем, вновь не возникали.

Разработаны показания к остеопластической торакопластике, дополненной установкой эндобронхиального клапана при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

1. Четырехреберный вариант операции показан при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких при наличии единичных или множественных каверн только в верхней доле одного или обоих легких с очаговым обсеменением нижележащих отделов или противоположного легкого, в фазе относительной стабилизации или прогрессирования, при туберкулезном воспалении в трахеобронхиальном дереве, когда сохраняющаяся активность процесса, очаги диссеминации или снижение функциональных резервов исключают возможность использования резекции легкого.

2. Пятиреберный вариант показан при кавернозном поражении верхней доли и частично шестого сегмента при тех же фазах процесса.

3. Шестиреберный вариант остеопластической торакопластики показан при поликавернозном поражении верхней доли и полностью шестого сегмента легкого для усиления коллабирующего эффекта этой операции при тех же фазах процесса.

Последующая установка эндобронхиального клапана, создающая временную лечебную окклюзию кавернизированных отделов легкого показана всем пациентам, перенесшим остеопластическую торакопластику, не имеющим противопоказаний.

Разработанные показания к остеопластической торакопластике, дополненной установкой эндобронхиального клапана легли в основу алгоритма хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом (рисунок 1).

Остеопластическая торакопластика противопоказана при туберкулезе органов дыхания, прогрессирующее течение которого привело к развитию тотального фиброзно-кавернозного туберкулеза или казеозной пневмонии, кахексии, дыхательная недостаточность III степени или легочно-сердечной недостаточности с явлениями декомпенсации, амилоидозе внутренних органов с нарушением их функции, сочетании туберкулезного процесса с бронхоэктазами или абсцедированием в нижней доле того же легкого, тотальной эмпиеме, сопутствующих заболеваниях, имеющих неблагоприятный прогноз (индекс CCI 6 и более).

Рисунок 1.

Алгоритм хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких

Установка эндобронхиального клапана противопоказана при наличии экспираторного стеноза бронха, язвенно-некротического туберкулеза бронха и гнойного эндобронхита. Последнее противопоказание является относительным, так как при соответствующем лечении может быть устранено. Эти противопоказания выявляются еще в предоперационном периоде при помощи диагностической бронхоскопии.

Для лечения гнойного бронхита назначаются антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, бронхо- и муколитики, неспецифические противовоспалительные препараты, ингаляционная терапия, санационные бронхоскопии. Остеопластическая торакопластика с последующей установкой эндобронхиального клапана выполняется после устранения гнойного эндобронхита.

обсуждение полученных результатов исследования

Исследование ФВД у больных, подвергавшихся остеопластической торакопластике, проводилось в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства - через 1 месяц и через 1 год после операции, после установки и удаления эндобронхиального клапана пациентам основной группы.

Таблица 5.

Показатели ФВД у наблюдаемых больных (M±m)

Через 1 месяц после операции отмечалось некоторое учащение дыхания (на 3-4 дыхательных движения в минуту), снижение ЖЕЛ на 7,4% в основной группе и на 8,5% в группе сравнения (таблица 5). Через 1 год после остеопластической торакопластики, когда пациентам первой группы эндобронхиальный клапан был удален, отмечено увеличение ЖЕЛ на 1,6 % и 1,5 % в наблюдаемых группах. Таким образом, применение остеопластической торакопластики привело к послеоперационному снижению функциональных показателей на 8-10% в обеих группах.

Таблица 6.

Частота выявления нарушений ФВД в динамике (M±m)

Примечание: * - ч² Пирсона, ** - ТТФ.

Прослеживается тенденция к нормализации газового состава артериализованной капиллярной крови (увеличение РаО₂ в среднем от 67,2±2,6 % до 70,3±2,6 % в основной группе и от 68,1±2,2 % до 70,8±2,8 % в группе сравнения) (p>0,05).

Проанализирована частота выявления нарушения ФВД через вышеуказанные временные промежутки (таблица 6). Среди анализируемых групп одинаково часто встречались больные с умеренно и значительно сниженными объемными и потоковыми показателями. При этом хирургическое лечение и временная окклюзия не привели к достоверному снижению дыхательных резервов у анализируемых больных (p>0,05).

Таким образом, установка эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики не усугубила показатели ФВД у пациентов основной группы (p>0,05). Данный факт мы объясняем тем, что временная окклюзия бронхов привела к ателектазу уже коллабированных сегментов легких вследствие остеопластической торакопластики, а также тем, что блокируемые сегменты значительно поражены специфическим деструктивным процессом и принимали незначительное участие во внешнем дыхании. После удаления эндобронхиального клапана существенного увеличения показателей ФВД также не отмечено.

Важнейшими критериями эффективности лечения деструктивного туберкулеза являются ликвидация полостных изменений и прекращение бактериовыделения. Применение метода остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, обеспечило прекращение бактериовыделения у 103 (73,0±3,7 %) пациентов основной группы из 141 больного с бактериовыделением (RR = 1,43, 95 % ДИ = 1,33 - 1,52), причем у большинства пациентов - 96 человек (68,1±3,9 %) - в течение первых трех месяцев после операции (таблица 7).

Таблица 7.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у наблюдаемых больных после остеопластической торакопластики (M±m)

Примечание: * - ч² Пирсона, ** - ТТФ

Во второй группе, где больным применяли только остеопластическую торакопластику, аналогичные показатели были ниже. Только у 61 (51,3±4,6 %) из 119 оперированных бактериовыделителей достигнуто прекращение бактериовыделения (р=0,0003 ч²), в течение первых трех месяцев - у 42 (35,3±4,4 %) человек.

Благодаря достижению коллапса легкого под остеопластической торакопластикой и ателектаза после временной окклюзии бронхов у больных первой группы удалось добиться закрытия каверн у 115 (72,8±3,6 %) человек (RR = 1,49, 95 % ДИ = 1,39 - 1,59) (таблица 8). Во второй группе ликвидацию полостей распада наблюдали менее, чем у половины пациентов - в 65 (48,9±4,3 %) случаях (р=0,00001, ч²).

Таблица 8.

Частота и сроки закрытия каверн после остеопластической торакопластики у наблюдаемых больных (M±m)

Примечание: * - ч² Пирсона, ** - ТТФ

Следует отметить, что ликвидация каверн и прекращение бактериовыделения в результате операции обеспечивает лишь предпосылки для излечения туберкулеза. После оперативного вмешательства больной фиброзно-кавернозным туберкулезом нуждается в длительной комплексной терапии с рациональным назначением противотуберкулезных препаратов резервного ряда с учетом чувствительности возбудителя [Iseman M. et al., 1990; Репин Ю.М., 2004; Самуйленков А.М., 2003; Стрелис А.К., 2009; Асанов Б.М., 2010]. Результаты коллапсохирургических операций по закрытию каверн и прекращению бактериовыделения следует оценивать не сразу, поскольку, по мнению ряда авторов, репаративные процессы в легких под воздействием хирургического коллапса при свежевыявленных процессах развиваются после операции в течение года и более [Белявский В.Е., 1979; Андренко А.А., 1998; Грищенко Н.Г., 2001; Радионов Б.В., 2007].

Поэтому, после остеопластической торакопластики больных переводили для продолжения лечения в терапевтические отделения, где они продолжали получать комплексную противотуберкулезную терапию. Непосредственные результаты лечения наблюдаемых пациентов в основной группе оценивали после удаления эндобронхиального клапана и полного клинико-рентгенологического обследования, в группе сравнения - через 1 год после операции.

К этим срокам в основной группе значительное улучшение было достигнуто у 125 (79,1±3,3 %) больных (таблица 9). У всех этих пациентов применение остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, позволило добиться прекращения бактериовыделения и закрытия фиброзных полостей распада (RR = 1,57, 95 % ДИ = 1,46 - 1,68).

Таблица 9.

Непосредственные результаты остеопластической торакопластики у наблюдаемых больных (M±m)

В группе сравнения благодаря применению остеопластической торакопластики значительное улучшение было достигнуто только у половины пациентов - в 67 (50,3±4,3 %) случаях (р=0,00001, ч²).

У 9 (5,7±1,8 %) больных первой и 9 (6,8±2,2 %) пациентов второй группы (р=0,44, ТТФ) после операции отмечено прогрессирование туберкулеза в виде нарастания явлений инфильтрации и увеличения размеров каверн в оперированном и противоположном легком, сохранения массивного бактериовыделения. После остеопластической торакопластики от острого прогрессирования туберкулеза и легочно-сердечной недостаточности умерло 3 больных в наблюдаемых группах. Одна пациентка в основной группе умерла по причине, не связанной с туберкулезом.

У 22 (13,9±2,8 %) больных первой и у 55 (41,4±4,3 %) - второй группы (р=0,00001, ч²) после остеопластической торакопластики отмечали положительную динамику, которую расценили как улучшение: уменьшение размеров каверн, стихание явлений инфильтрации, снижение массивности бактериовыделения. У этих пациентов остеопластическая торакопластика вызвала благоприятные сдвиги в течении специфического процесса, что определило целесообразность дополнительной резекции легкого в связи с сохраняющимися кавернами и бактериовыделением, признаками распада.

Применение эндобронхиальной окклюзии после остеопластической торакопластики позволило большинству пациентов основной группы избежать в дальнейшем дополнительных хирургических методов ликвидации каверн, которые после удаления клапана были выполнены только у 8 (5,1±1,7 %) человек (RR = 5,35, 95 % ДИ = 4,79 - 5,9). Во второй группе, где после остеопластической торакопластики больные продолжили лечение без применения эндобронхиального клапана, в 36 (27,1±3,9 %) случаях потребовалась дополнительная резекция по поводу сохраняющихся каверн в коллабированном легком (p=0,00001, ч²), еще одному пациенту после остеопластической торакопластики по поводу сохраняющейся каверны и отсутствия признаков стабилизации выполнили кавернотомию. Эти операции проводили после нормализации общего состояния, когда отсутствовала тенденция к заживлению каверн. В основной группе повторная операция была выполнена через 2-3 недели после удаления эндобронхиального клапана после стихания воспалительных изменений в блокируемых бронхах.

Среди больных основной группы, оперированных после удаления эндобронхиального клапана, послеоперационных осложнений не было. У всех этих пациентов произошло закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения хирургическим путем. При патоморфологическом исследовании резекционного материала признаки активного туберкулезного процесса наблюдали только у одного пациента, у остальных отмечали признаки стабилизации и наклонность к репарации.

В группе сравнения у 7 (19,4±6,6 %) больных после резекции легкого послеоперационный период осложнился развитием прогрессирования туберкулеза. Среди них у 3 человек применение интенсивной химиотерапии позволило добиться относительной стабилизации процесса, в 4 случаях прогрессирование туберкулеза привело к развитию легочно-сердечной недостаточности и летальному исходу.

Патоморфологически у 31 больного второй группы, перенесшего резекцию легкого, отмечали признаки активного процесса - каверны были трехслойные, неправильной формы, внутренняя поверхность была покрыта массами творожистого некроза. В окружающей каверну легочной ткани находили свежие отсевы и инфильтративно-пневмонические фокусы.

Резюмируя вышеизложенное, важно отметить, что дополнительная резекция легкого позволила повысить эффективность комплексного лечения у 8 (5,1±1,7 %) пациентов основной группы и у 29 (21,8±3,6 %) группы сравнения (p=0,00001, ТТФ). Таким образом, на данном этапе значительное улучшение было достигнуто у 133 (84,2±2,9 %) больных основной группы и у 96 (72,2±3,9 %) - группы сравнения (p=0,013, ч²). Умерло 2 (1,3±0,9 %) пациента основной группы после остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана и 6 (4,5±1,8 %) человек группы сравнения (р=0,09, ТТФ), при этом во второй группе летальный исход возник у 4 (11,1±5,3 %) больных после дополнительной резекции легкого по поводу сохраняющихся каверн в коллабированном легком.

Большинство ведущих российских специалистов указывают на необходимость повышения хирургической активности в отношении впервые выявленных больных [Перельман М.И., 2002; Отс О.Н., 2007; Шилова М.В., 2007; Гиллер Д.Б., 2010].

Были проанализированы результаты применения остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана у больных туберкулезом легких, выявленным в течение первых 2 лет и с давностью заболевания более 2 лет. Для этого 158 пациентов основной группы распределили на две подгруппы. Подгруппу А составили 93 человека, у которых от выявления туберкулеза легких до оперативного вмешательства прошло менее двух лет. Остальные 65 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, болеющие более двух лет, вошли в подгруппу В. Результаты лечения оценивали после удаления эндобронхиального клапана.

В результате проведенного лечения (таблица 10) значительное улучшение наступило у 80 (86,0±3,6 %) больных подгруппы А и у 45 (69,2±5,7 %) подгруппы В (p=0,01, ч²) (RR = 1,5, 95 % ДИ = 1,4 - 1,6). Улучшение в виде сохраняющихся уменьшившихся каверн и олигобациллярности наступило в 8 (8,6±2,9 %) и в 14 (21,5±2,1 %) случаях в анализируемых подгруппах соответственно (p = 0,02, ТТФ). Среди этих пациентов четверым в подгруппе А и четверым в подгруппе В были успешно выполнены дополнительные резекционные вмешательства, что позволило повысить показатель значительного улучшения в подгруппе А до 90,3±3,1 % и в подгруппе В до 75,4±5,3% (p=0,0002, ч²).

Таким образом, эффективность метода остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана выше среди больных, оперированных в первые два года с момента выявления заболевания, что диктует необходимость раннего применения предлагаемой тактики хирургического лечения сложного контингента больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Таблица 10.

Непосредственные результаты остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана в зависимости от давности заболевания (M±m)

Примечание: * - ч² Пирсона, ** - ТТФ

Решающее значение в оценке эффективности любого метода лечения придается изучению отдаленных результатов, которые после хирургических вмешательств при туберкулезе легких, как правило, менее благоприятны, чем ближайшие.

Отдаленные результаты прослежены у всех исследуемых пациентов. Длительность наблюдения составила от 1,5 до 3,5 лет.

Из 156 больных основной группы клиническое излечение достигнуто у 129 (82,7±3,0 %) человек (RR = 1,16, 95 % ДИ = 1,11 - 1,2) (таблица 11). У 19 (12,2±2,6 %) пациентов наблюдали обострение туберкулеза, и после длительной химиотерапии отметили формирование хронического процесса. У 8 пациентов (5,1±1,8 %) констатирована реактивация туберкулезного процесса: у 5 из них - вследствие неэффективного долечивания из-за отсутствия препаратов резервного ряда во фтизиатрических учреждениях по месту жительства, у 2 - из-за нарушения больными режима приема противотуберкулёзных лекарств, а у 1 больного - вследствие развившейся тотальной лекарственной устойчивости. Один (0,6±0,6 %) из этих пациентов умер от прогрессирования специфического процесса и нарастающей полиорганной недостаточности.

Обнаружена тенденция худшего достижения клинического излечения во второй группе - из 127 человек клиническое излечение достигнуто у 94 (74,1±3,9 %) больных (р=0,076, ч²). Отмечены значимые различия между исследуемыми группами по количеству случаев, в которых в отдаленный период наблюдения наступил летальный исход (p=0,034, ТТФ). По остальным показателям различия незначимы (p>0,05). У 21 (16,5±3,3 %) пациента второй группы констатировано формирование хронического процесса. У 12 (9,4±2,6 %) больных выявлено прогрессирование туберкулезного процесса, из них 6 (4,7±1,9 %) умерли.

Таблица 11.

Отдаленные результаты хирургического лечения наблюдавшихся больных (M±m)

Примечание: * - ч² Пирсона, ** - ТТФ

Таким образом, прогрессирование туберкулезного процесса и неудовлетворительные исходы во всех группах в отдаленные сроки наблюдения наступили у тех пациентов, у которых послеоперационный период протекал с осложнениями, а также у тех больных, которые после операции, несмотря на рекомендации, не получили эффективного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез лёгких у больных, отобранных для остеопластической торакопластики, характеризуется прогрессирующим течением, массивным бактериовыделением с наличием множественной лекарственной устойчивости возбудителя, дыхательной недостаточностью, распространённостью каверн за пределы верхней доли, специфическим поражением трахеобронхиального дерева, что делает резекционное вмешательство противопоказанным из-за высокого риска развития тяжелых плевро-легочных осложнений.

2. Предлагаемая тактика комплексного хирургического лечения позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий: в основной группе чаще наблюдали прекращение бактериовыделения (RR = 1,43, 95 % ДИ = 1,33 - 1,52), закрытие полостей распада (RR = 1,49, 95 % ДИ = 1,39 - 1,59), значительное улучшение (RR = 1,57, 95 % ДИ = 1,46 - 1,68).

3. Дополнительная установка эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики сокращает число лиц, которым в дальнейшем может потребоваться дополнительная резекция легкого (RR = 5,35, 95% ДИ = 4,79 - 5,9).

4. Применение эндобронхиального клапана не усугубляет функцию внешнего дыхания у больных, которым была выполнена остеопластическая торакопластика.

5. Небольшое количество операционных и послеоперационных осложнений, низкий показатель послеоперационной летальности при выполнении модифицированного варианта остеопластической торакопластики, а также хорошая переносимость эндобронхиальной окклюзии с редкими, легко устранимыми осложнениями, позволяет расширить возможности хирургической помощи больным распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом.

6. Непосредственная эффективность остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, достоверно более высока у пациентов, оперированных в течение первых двух лет после выявления туберкулёза лёгких (86,0±3,6 %), чем среди больных, которым хирургическое лечение выполнено в более поздние сроки (69,2±5,7 %), что диктует необходимость более раннего применения предлагаемой тактики лечения (RR = 1,5, 95% ДИ = 1,4 - 1,6).

7. Остеопластическая торакопластика в сочетании с клапанной бронхоблокацией показала значимый клинический эффект у больных распростанённым фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких в отдалённом периоде наблюдения (RR = 1,16, 95 % ДИ = 1,11 - 1,2), что свидетельствует о высокой эффективности предлагаемой тактики хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

туберкулез остеопластическая торакопластика

1. Модифицированная остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана может быть применена больным распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, которым резекция легкого противопоказана или связана с высоким риском развития тяжелых плевро-легочных осложнений.

2. Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана показана при расположении каверн в верхней доле или в верхней доле и шестом сегменте одного или обоих легких, и в зависимости от распространенности процесса, выполняется в четырех-, пяти- и шестиреберном вариантах. Предлагаемый метод успешно выполним при распространенности туберкулезного процесса, его прогрессирующем течении, наличии массивного бактериовыделения, специфическом поражении трахеобронхиального дерева, дыхательной недостаточности I-II степени тяжести.

3. Четырехреберный вариант операции показан при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с наличием единичных или множественных каверн только в верхней доле одного или обоих легких с очаговым обсеменением нижележащих отделов или противоположного легкого, в фазе относительной стабилизации или прогрессирования, при туберкулезном воспалении в трахеобронхиальном дереве, когда сохраняющаяся активность процесса, очаги диссеминации или снижение функциональных резервов исключают возможность использования резекции легкого. Пятиреберный вариант показан при кавернозном поражении верхней доли и частично шестого сегмента при тех же фазах процесса. Шестиреберный вариант остеопластической торакопластики показан при поликавернозном поражении верхней доли и полностью шестого сегмента легкого для усиления коллабирующего эффекта этой операции при тех же фазах процесса. Последующая установка эндобронхиального клапана, создающая временную лечебную окклюзию кавернизированных отделов легкого, показана всем пациентам, перенесшим остеопластическую торакопластику и не имеющих противопоказаний.

4. Установка эндобронхиальных клапанов производится в условиях бронхологического кабинета под общей или местной анестезией. При наличии каверн в верхней доле легкого клапан устанавливается в верхнедолевой бронх, если полостные изменения локализованы и в шестом сегменте, дополнительно блокируется шестой сегментарный бронх клапаном соответствующего размера.

5. Клапан рекомендуется устанавливать через 14-21 день после операции. Длительность временной окклюзии у каждого больного определяется индивидуально с учетом рентгенологической динамики и может варьировать от 6 до 12 месяцев.

6. Предлагаемый метод остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, более эффективен в первые два года заболевания туберкулезом легких, поэтому рекомендуется к применению в возможно более ранние сроки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Грищенко, Н.Г. Частота, причины и пути развития фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в Западной Сибири [Текст] / Н.Г. Грищенко, А.А. Андренко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Юб. науч.- практ. конф. - Благовещенск, 2001. - С.42-43.

Грищенко, Н.Г. Хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в Западной Сибири [Текст] / Н.Г. Грищенко, А.А. Андренко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Юб. науч.- практ. конф. - Благовещенск, 2001. - С.92-94.

Андренко, А.А. Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза легких у больных с прогрессирующим течением процесса и асоциальным поведением [Текст] / А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Юб. науч.- практ. конф. - Благовещенск, 2001. - С.95-97.

Краснов, В.А. Хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза [Текст] / В.А.Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2002. - №3. -С.25-27.

Нарышкина, С.Л. Полирезистентный туберкулёз: клинические особенности [Текст] / С.Л. Нарышкина, В.А. Поташова, Д.В. Краснов // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Сб. тез. Второй междун. конф. - Новосибирск, 2002. - С.205.

Андренко, А.А. Возможности хирургического лечения больных с прогрессирующим течением туберкулеза легких и асоциальным поведением [Текст] / А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Материалы междун. конф.- Новосибирск. - 2002. - С.28-29.

Грищенко, Н.Г. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Текст] / Н.Г. Грищенко, А.А. Андренко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Материалы междун. конф. - Новосибирск. - 2002. - С.60-61.

Андренко, А.А. Возможности остеопластической торакопластики в лечении больных с прогрессирующим течением туберкулеза и асоциальным поведением [Текст] / А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Туберкулез сегодня: Материалы VII Всероссийского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С.268.

Грищенко, Н.Г. Результаты лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Текст] / Н.Г. Грищенко, В.А. Краснов, А.А. Андренко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Туберкулез сегодня: Материалы VII Всероссийского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С.276.

Краснов, Д.В. Возможности хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя / Д.В. Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный // Туберкулез сегодня: Материалы VII Всероссийского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С.282.

Краснов В.А. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом [Текст] / В.А. Краснов, Н.Г. Грищенко, А.А. Андренко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №2. - С.36-39.

Краснов, Д.В. Опыт хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя [Текст] / Д.В. Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный // 80-летие фтизиатрической службы Омской области: Материалы научно-практической конф. - Омск. - 2003. - С.85.

Бесчетный, Т.Г. Возможности остеопластичекой торакопластики в лечении больных с прогрессирующим течением туберкулеза и асоциальным поведением [Текст] / Т.Г. Бесчетный, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов // 80-летие фтизиатрической службы Омской области: Материалы научно-практической конф. - Омск. - 2003. - С.90.

Плетнев, Г.В. Перибронхиальная лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с прогрессирующим туберкулезом легких [Текст] / Г.В. Плетнев, Д.В. Краснов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №12. - С.3-5.

Krasnov V, Krasnov D, Naryshkina S. The peculiarities of course and treatment of pulmonary tuberculosis with initial drug resistance // European Respiratory Journal. - 2003. - Vol. 22. - Suppl. 45. - P. 381s.

Krasnov V, Krasnov D, Andrenko A, Grishenko N, Beschetniy T. Surgical treatment of destructive pulmonary tuberculosis with multidrug resistanse // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases / 3-rd Congress of European Region. - Moscow. - 2004. - P.55.

Krasnov V, Naryshkina S, Krasnov D. Pulmonary tuberculosis with drug resistanse in Siberia // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases / 3-rd Congress of European Region. - Moscow. - 2004. - P.55.

Krasnov V, Andrenko A, Grishenko N, Beschetniy T, Krasnov D. Surgical treatment of the patients with progressive destructive pulmonary tuberculosis and asocial behavior // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases / 3-rd Congress of European Region. - Moscow. - 2004. - P.86.

Krasnov V, Krasnov D, Andrenko A, Grishenko N, Beschetniy T. Surgical treatment of destructive pulmonary tuberculosis // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases / 3-rd Congress of European Region. - Moscow. - 2004. - P.95.

Krasnov V, Andrenko A, Grishenko N, Beschetniy T, Krasnov D. Surgical treatment of the patients with progressing destructive pulmonary tuberculosis and asocial behavior // 14^th ERS Annual Congress, Glasgow, UK, September 4-8, 2004, 646 s.

Krasnov V, Krasnov D, Andrenko A, Grishenko N, Beschetniy T. Surgical treatment of the destructive pulmonary tuberculosis (TB) with multi-drug resistance (MDR) // 14^th ERS Annual Congress, Glasgow, UK, September 4-8, 2004, 723 s.

Андренко, А.А. Остеопластическая торакопластика в хирургии распространенного и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [Текст] / А.А. Андренко, В.А. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.В. Краснов // 3-я Московская Международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конф. - Москва, 2005. - С.154-157.

Краснов, Д.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза [Текст] / Д.В. Краснов, В.А. Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, М.В. Рейхруд, Г.В. Плетнев, И.В. Юрьева // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Научные труды Всероссийской научно-практической конф. 21-22 апреля 2005 года. - Санкт-Петербург, 2005. - С.212-213.

Андренко, А.А. Современная коллапсохирургия распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [Текст] / А.А. Андренко, В.А. Краснов, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов, Т.Г. Бесчетный, М.В. Рейхруд, И.В. Юрьева // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Научные труды Всероссийской научно-практической конф. 21-22 апреля 2005 года. - Санкт-Петербург, 2005. - С.180-182.

Краснов, Д.В. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью M.Tuberculosis [Текст] / Д.В.Краснов, В.А.Краснов, А.А.Андренко, Н.Г.Грищенко, Т.Г.Бесчетный, М.В.Рейхруд, Д.А.Скворцов, А.В.Свистельник, Г.В.Плетнев, И.В.Юрьева // Материалы научно-практической конференции «Торакальная хирургия Якутии». - Якутск. - 2006. - С.21-23.

Бесчетный, Т.Г. Применение коллапсохирургических методов в лечении социально дезадаптированных больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких [Текст] / Т.Г. Бесчетный, В.А. Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов, М.В. Рейхруд, Д.А. Скворцов, Г.В. Плетнев, И.В. Юрьева // Материалы научно-практической конференции «Торакальная хирургия Якутии» - Якутск. - 2006. - С.24-25.

Бесчетный, Т.Г. Коллапсохирургия в лечении больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких и асоциальным поведением [Текст] / Т.Г. Бесчетный, В.А. Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Д.В. Краснов, М.В. Рейхруд, Д.А. Скворцов, А.В. Свистельник, Г.В. Плетнев, О.А. Серов, И.В. Юрьева // Туберкулез в России: Материалы VIII Всероссийского съезда фтизиатров. - Москва. - 2007. - С.459.

Левин, А.В. Применение торакопластики в комбинации с клапанной бронхоблокацией при лекарственно-устойчивом туберкулезе [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, Д.В. Краснов // Туберкулез в России: Материалы VIII Всероссийского съезда фтизиатров. - Москва. - 2007. - С.478.

Краснов, Д.В. Комплексное лечение больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя с применением остеопластической торакопластики [Текст] / Д.В. Краснов, В.А. Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, М.В. Рейхруд, Д.А. Скворцов // Туберкулез в России: Материалы VIII Всероссийского съезда фтизиатров. - Москва. - 2007.- С.525.

Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких, осложнённым лёгочным кровотечением [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, Д.В.Краснов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2007. - №9. - С. 13-16.

Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации и миниинвазивных коллапсохирургических вмешательств в комплексном лечении туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, П.Е. Зимонин, И.В. Чуканов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, Д.В. Краснов // В кн.: «XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания» 2-5 октября 2007 г. Сб. трудов Конгресса. - Казань. - 2007. - С.217.

Левин, А.В. Лечение больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких с применением комплексной бронхоблокации и экстраплевральных торакопластик [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, Д.В. Краснов // Медицинская наука и образование Урала. - №3. - 2008. - С.20-22.

Левин, А.В. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, С.А. Омельченко, О.Б. Николаева, Д.В. Краснов, С.В. Склюев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №9. - С.29-32.

Краснов, Д.В. Коллапсохирургия в сочетании с клапанной бронхоблокацией в комплексном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Текст] / Д.В. Краснов, В.А. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов, М.В. Рейхруд, Г.В. Плетнев, О.А. Серов, С.В. Склюев // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №8. - С.94.

Левин, А.В. Эффективность лечения больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких с применением клапанной бронхоблокации и экстраплевральных торакопластик [Текст] / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, Д.В. Краснов // В кн.: «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» Научные труды Всероссийского научно-практического конгресса 29-31 октября 2008 г. - Санкт-Петербург. - 2008. - С.142-144.

Левин, А.В. Комплексное лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких с применением клапанной бронхоблокации и миниинвазивных коллапсохирургических вмешательств [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А.Лохматов, О.Б. Николаева, Д.В. Краснов // В кн.: «XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания» 9-12 декабря 2008 г. Сб. трудов Конгресса. -Екатеринбург. - 2008. - С. 185.

Левин, А.В. Результаты применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, В.П. Яичников, Д.В. Краснов, С.В. Склюев // Омский научный вестник. - 2009. - №1(84). - C.66-69.

Левин, А.В. Результаты комплексного лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких с применением клапанной бронхоблокации и миниинвазивных коллапсохирургических вмешательств [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, Д.В. Краснов, С.В. Склюев // В кн.: «XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания» 10-13 ноября 2009 г. Сб. трудов Конгресса. - Москва. - 2009. - С.302-303.

Краснов, Д.В. Применение клапанной блокады бронха у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких после остеопластической торакопластики [Текст] / Д.В. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов, М.В. Рейхруд // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №9. - С.8-13.

Краснов, Д.В. Остеопластическая торакопластики в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом с применением клапанной бронхоблокации [Текст] / Д.В. Краснов, В.А. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов, М.В. Рейхруд // Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний легких. - Материалы научно-практической конференции 20-21 мая 2010 года. - Москва. - 2010. - С.96-98.

Краснов, Д.В. Хирургическое лечение больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с применением остеопластической торакопластики, дополненной новой медицинской технологией - клапанной бронхоблокацией [Текст] / Д.В. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов, М.В. Рейхруд // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - Материалы форума 24-28 ноября 2010 года. - Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского Университета» Серия 11. Медицина. - СПб. - 2010. - С. 509-510.

Краснов, Д.В. Хирургическое лечение больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с применением остеопластической торакопластики, дополненной новой медицинской технологией - клапанной бронхоблокацией [Текст] / Д.В. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов // Сучасні проблеми торакальної хірургії.- Матеріали міжнародної науково-практичної конференції 21-22 жовтня 2010. - Збірник наукових праць. Випуск 1. - Кіровоград, Україна. - 2010. - С.45-47.

Краснов, Д.В. Непосредственная эффективность остеопластической торакопластики, дополненной клапанной бронхоблокацией в лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Текст] / Д.В. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов, М.В. Рейхруд, С.В. Склюев, Н.Б. Козлова, Я.К. Каменская // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4. - С.218-219.

Склюев, С.В. Комплексное лечение больных прогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких с применением метода клапанной бронхоблокации / С.В. Склюев, Д.В. Краснов, Т.А. Колпакова // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С.161.

Краснов Д.В. Остеопластическая торакопластика с применением эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Текст] / Д.В. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов, М.В. Рейхруд, С.В. Склюев, Я.К. Каменская, Н.Б. Козлова // Бюллетень Восточно-научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2011. - №2. - С.52-57.

Склюев, С.В. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных с неэффективно леченным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких [Текст] / С.В. Склюев, Д.В. Краснов // Бюллетень Восточно-научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2011. - №2. - С.101-103.

Левин, А.В. Применение остеопластической торакопластики и эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных с деструктивным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, Д.В. ...