Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Пензенский государственный университет»

Медицинский институт

Кафедра «Внутренние болезни»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Выполнила:

студентка VI курса, группы 11ЛЛ8

Кондратьева Ольга Александровна.

Пенза 2016

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

диагноз стенокардия лечение

*****

Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без з. Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г.).

Состояние после операции: ТЛБА ОСА-ВСА 30. 03. 2014, ЧТКА со стентированием от 14. 05. 14.

Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (V тип), тахисистолия. ХСН IIА ст., ФК II.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, 4 риск. Ожирение I степени.

Дата начала курации: 28. 10. 2016

Дата окончания курации: 03. 11. 2016

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И. О.: *****

Пол: женский

Дата рождения: 23. 03. 1959 (57 г.)

Постоянное место жительства: ******

Место работы: пенсионер, инвалид III группы

Кем направлен: СМП

Диагноз при поступлении: ИБС. Фибрилляция предсердий.

Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без з. Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. ).

Состояние после операции: ТЛБА ОСА-ВСА 30. 03. 2014, ЧТКА со стентированием от 14. 05. 14.

Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма V тип, тахисистолия. ХСН IIА ст., ФК II.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, 4 риск. Ожирение I степени.

Дата и время поступления: 27. 10. 2016 16: 30

Дата курации: 28. 10. 2016 -03. 10. 2016

Жалобы

При поступлении: на приступ учащенного сердцебиения, возникший при подъеме на 2 этаж, чувство жжения за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, одышку смешанного характера, более интенсивную, чем обычно; повышение АД до 180 и 100 мм. рт. ст, слабость, головокружение.

На момент курации: на слабость, приступы учащенного сердцебиения, чувство жжения за грудиной при длительной ходьбе.

История развития заболевания

Считает себя больной с марта 2014 года, когда, при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. Проводилась ТЛБА ОСА-ВСА в марте 2014, затем в мае 2014 года ЧТКА со стентированием. После оперативного лечения принимала Зилт 75, Варфарин 1,5 таблетки, Аторис 20мг в течение года. Стояла на учете у кардиолога. Ухудшение почувствовала в январе 2015 года, появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди, одышка и повышение АД до 200 и 100 мм. рт. ст., (принимала каптоприл 50 мг), боли в сердце при подъеме на 2 этаж. Боли возникали с частотой 1-2 раза в неделю, при физических нагрузках, проходили самостоятельно при отдыхе. Обратилась за медицинской помощью. Была госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена). После лечения отмечала улучшение, приступы учащенного сердцебиения стали реже, но чувство «трепетания» в сердце не проходило. Принимала назначенные препараты (метопролол 25 мг., аллапинин 12. 5 мг, амлодипин 10 мг. ). До настоящей госпитализации приступы отмечала редко (во время приступа принимала целую таблетку аллапинина). Настоящее ухудшение отмечает 27. 10. 16 когда при подъеме по лестнице почувствовала приступ учащенного сердцебиения, который не купировался аллапенином, одышку смешанного характера, чувство жжения за грудиной. Была вызвана скорая медицинская помощь, на догоспитальном этапе была оказана помощь: дигоксин 1 ml в/в, кордарон 300 мг в/в капельно, что не привело к восстановлению ритма сердца. Доставлен в ГБУЗ КБ №6 им Г. А. Захарьина с Ds: ИБС, аритмический вариант, фибрилляция предсердий, тахисистолия.

История развития жизни

Родилась 23. 03. 1959 г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом.

Пенсионерка, инвалид III группы.

Материально-бытовые условия хорошие, питается полноценно, специальных диет не соблюдает.

Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Состоит в браке, имеет двоих детей.

Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция) отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость новокаинамида (головокружение, потеря сознания).

Наследственный анамнез: по линии отца - умер от инсульта, по линии матери -умерла от инсульта, сестра страдает ГБ.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными, лихорадящими больными не контактировал. Пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге, укусы насекомых или животных отрицает. Профилактические прививки переносит без осложнений.

Общий осмотр

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное.

Тип телосложения: нормостенический.

Вес: 85 кг

Рост: 164 см

ИМТ: 32

Температура тела: 36, 9^оС.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности, отеков нет, подкожно-жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Тургор кожи достаточный. Ногти правильной формы, розового цвета, поперечная и продольная исчерченность отсутствует. На бедре точечный послеоперационный рубец, без признаков воспаления.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, кожа над ними не изменена. Доступные пальпации лимфатические узлы (поднижнечелюстные, шейные, подмышечные) мягкой консистенции, безболезненные. Затылочные, заушные, подбородочные, над- и подключичные лимфатические лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система и суставы: деформаций, дефигураций суставов не выявлено, движения в суставах в полном объеме. Мышечная система развита равномерно, симметрично. При пальпации мышцы безболезненны. Тонус мышц сохранен.

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, ровное. Видимые слизистые влажные, блестящие, не гиперемированы. Отделяемого из носа нет. Носового кровотечения не выявлено. Гортань не деформирована. Отёчности, охриплости, афонии нет. Голос чистый.

Грудная клетка: гиперстеническая, симметричная, эпигастральный угол больше 90?. Искривлений позвоночника не наблюдается.

Дыхание глубокое, ритмичное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Тип дыхания смешанный.

При пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, рёбер, над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено. Эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание проводится на симметричных участках одинаково с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии: над всей поверхностью лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких - 1, 5 см выше ключицы спереди, 4 см - сзади, ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 5 см справа и 5 см слева. При топографической перкуссии нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной лини - VI межреберье, по срединно-ключичной- VI ребро, по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII ребро, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка; нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной лини - VII ребро, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по срединно-ключичной линии справа - 6 см, слева - не определяется; по средней подмышечной линии справа 7 см, слева - 6 см; по лопаточной линии справа - 6 см, слева - 6 см.

При аускультации: над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводиться одинаково.

Система органов кровообращения

При осмотре сердечной области деформации, видимой пульсации в области сердца нет. Набухания шейных вен, видимой патологической пульсации сосудов шеи нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный и концентрированный. Сердечный толчок, патологическая эпигастральная пульсация не определяются. Диастолическое дрожание на верхушке и систолическое дрожание на аорте не выявлено. Пальпаторной болезненности в перикардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: верхняя - на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии; правая - в IV межреберье по правому краю грудины; левая - в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; поперечник относительной тупости сердца 13 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя - на уровне IV ребра.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные. I тон выслушивается в области верхушки сердца, II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины.

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы патологических изменений не обнаружено. Пульсация в норме, стенка артерии эластична, извитости артерий не наблюдается.

Артериальный пульс на лучевых артериях: величина пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях одинаковая. Артериальный пульс на момент курации: ритмичный, с частотой 60 уд/мин., нормального напряжения и наполнения, равномерный. ЧСС 75 уд/мин. Присутствует дефицит пульса

Артериальное давление на плечевых артериях, определённое по методу Короткова на обеих руках, составляет 130 и 80 мм. рт. ст.

При исследовании вен набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки не наблюдается. Уплотнений и болезненности вен при пальпации не обнаружено.

Система органов пищеварения

Язык влажный, розовый. Десны, мягкое и твердое небо розовые, геморрагий и изъязвлений нет. Запаха изо рта нет.

Живот при осмотре симметричный, активно участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен живота отсутствует.

Перкуссия: звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная пальпация живота: тонус мышц обычный, живот мягкий. Дефектов в области пупочного кольца не отмечено, состояние прямых линий живота без изменений. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Печень и желчный пузырь:

Выпячиваний в области правого подреберья не выявлено, ограничений данной области в акте дыхания нет.

Границы печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии: 8см;

По передней срединной линии: 7см;

По левой реберной дуге: 7см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Печень и желчный пузырь не пальпируются. Симптомы Кера, Мюсси, отрицательные.

Селезенка:

Выпячиваний в области левого подреберья не выявлено, ограничений данной области в акте дыхания нет.

Продольный размер: 6;

Поперечный размер: 4, 2.

Селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не обнаруживается. Ограниченного выбухания при осмотре надлобковой области не выявлено. При перкуссии поясничной области симптом поколачивания отрицательный. При перкуссии надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночной точке и в мочеточниковых точках нет.

Эндокринная система

Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Ширина перешейка около 1, 5 см. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Нервная система

Обоняние и вкус не нарушены. Орган зрения: движение глазных яблок в полном объеме, нистагм не выявлен. Слух не нарушен. Вестибулярный аппарат в норме. Глотание не нарушено, язык по средней линии. Речевых расстройств не выявлено. Активные движения во всех группах мыщц сохранены, парезов не выявлено. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без з. Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. ). Состояние после операции: ТЛБА ОСА-ВСА 30. 03. 2014, ЧТКА со стентированием от 14. 05. 14.

Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма V тип, тахисистолия. ХСН IIА ст., ФК II.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, 4 риск. Ожирение I степени.

Диагноз: ИБС поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера, с иррадиацией в левую лопатку возникающую при физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно при отдыхе;

§ на основании анамнеза заболевания: в марте 2014 года, когда, при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г.

Диагноз: Стабильная стенокардия напряжения поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, купирующуюся самостоятельно при отдыхе.

§ Данных анамнеза: со слов пациентки при предыдущей госпитализации был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия.

II ФК поставлен на основании:

§ жалоб: на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую лопатку возникающую при подъеме на два лестничных пролета.

Диагноз: ПИКС поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г.

§ на основании физикальных данных: при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии при аускультации тоны сердца приглушены.

Диагноз: ХСН поставлен:

§ на основании жалоб: на приступ учащенного сердцебиения, возникший при подъеме на 2 этаж, чувство жжения за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, одышку смешанного характера, более интенсивную, чем обычно, слабость, головокружение;

§ на основании анамнеза заболевании: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. ухудшение почувствовала в январе 2015 года, появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди, одышка;настоящее ухудшение отмечает 27. 10. 16 когда при подъеме по лестнице почувствовала приступ учащенного сердцебиения, одышку смешанного характера,

§ на основании физикальных данных: левая граница относительной тупости сердца в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от срединно-ключичной линии; при аускультации тоны сердца приглушены.

Диагноз: ХСН IIА ст. поставлен:

§ на основании жалоб: на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке

§ на основании анамнеза заболевания, при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. Диагноз: ХСН ФК II поставлен:

§ на основании жалоб: появление одышки при подъеме на 2 этаж (2 лестничных пролета)

Диагноз фибрилляция предсердий поставлен на основании:

§ жалоб: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди,

§ данных анамнеза: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди. Была госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена). После лечения отмечала улучшение, приступы учащенного сердцебиения стали реже.

§ на основании физикального исследования: присутствует дефицит пульса. ЧСС-75, артериальный пульс-60

Постоянная форма фибрилляции поставлена на основании:

§ жалоб: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди

§ данных анамнеза: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди. Была госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена). После лечения отмечала улучшение, приступы учащенного сердцебиения стали реже, но чувство «трепетания» в сердце не проходило.

§ Сопутствующий диагноз:

Гипертоническая болезнь поставлена основании:

§ жалоб: повышение АД до 180 и 100 мм. рт. ст, слабость, головокружение.

§ анамнеза заболевания: ухудшение почувствовала в январе 2015 года, отмечала повышение АД до 200 и 100 мм. рт. ст., (принимала каптоприл 50 мг); госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена).

3 степень поставлена на основании данных анамнеза заболевания: максимальные цифры АД 200 и 100 мм рт. ст.

3 стадия поставлена на основании поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по данным физикального исследования; наличия ассоциированных клинических состояний: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения; ХСН

риск 4 поставлен на основании данных анамнеза заболевания: повышение АД (максимальные цифры АД 200 и 100 мм рт. ст. ); наличия факторов риска: возраст старше 55 лет, поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по данным физикального исследования; наличия ассоциированных клинических состояний: ИБС: Стенокардия напряжения, ХСН.

Ожирение I степени на основании:

Физикального исследования: ИМТ 32 кг/м2

План обследования

1. Общий анализ крови - общеклинический анализ, назначен с целью выявления наличия\отсутствия анемии, воспаления.

2. Общий анализ мочи - общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

3. Биохимический анализ крови (с целью определения наличия факторов риска, таких как сахарный диабет, дислипидемия, гиперхолестеринемия: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности, ТАГ, контроль уровня глюкозы крови; поражения органов-мишеней: мочевина, креатинин; неспецифические маркеры повреждения миокарда, признаков поражения печени при декомпенсации ХСН, необходимого контроля при назначении статинов: АЛТ, АСТ; с целью контроля электролитного баланса: натрий, калий, т. к. нарушение концентрации калия может являться причиной возникновения аритмий и в связи с необходимостью назначения ИАПФ и диуретиков);

4. Показатели свёртываемости крови (с целью контроля проведения антикоагулянтной терапией: АЧТВ, ПТИ, фибриноген, МНО);

5. ТTГ (с целью исключения заболеваний щитовидной железы как причины возникшей аритмии); При необходимости консультация эндокринолога.

6. ЭКГ (с целью выявления признаков гипертрофии, ишемии миокарда, нарушения ритма сердца);

7. Холтеровское мониторирование ЭКГ (с целью более детального исследования нарушений ритма сердца и ишемии миокарда);

8. СМАД (с целью определения суточного профиля АД и подбора адекватной гипотензивной терапии);

9. ЭхоКГ (с целью определения наличия органических и функциональных изменений в сердце, в т. ч. во время приступа);

10. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (с целью определения изменений границ сердца, а также определения признаков застоя в малом круге кровообращения, исключения заболеваний легких как причины одышки);

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 29. 10. 16

Определяемые показатели	Результаты анализов	Нормальные значения
WBC	6, 8 *10^9 / L	4, 0 -9, 0
RBC	3, 31*10^12 / L	4, 0 - 5, 0
HGB	142g/l	130 - 160
HCT	38, 2%	36 - 53
MCV	88, 8	80 - 100
MCH	33, 0	28, 9 - 36, 6
PLT	155*10^9\L	180 - 400
NE п/я	1%	1 - 6
NE с/я	58%	47 - 72
LY	32%	19 - 37
MO	7%	3 - 11
EO	1%	0, 5 - 5
BA	1%	0 - 1
СОЭ	6мм. ч	2-10 мм/ч

Заключение: В общем анализе крови от 29. 10. 16г. наблюдается тромбоцитопения (вероятно из-за гепаринотерапии)

Анализ мочи от 29. 10. 16

Физико-химические свойства:
Количество	130, 0
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Нейтральная
Глюкоза	-
Желчные пигменты	-
Цвет	светло-желтая
Плотность	1009
Белок	-
Уробилин	-
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский	Отсутствует
Переходный	1-2 в п/з
Почечный	Отсутствует
Лейкоциты	0-1 в п/з
Цилиндры	Отсутствуют
Неизмененные эритроциты	Отсутствуют
Измененные эритроциты	Отсутствуют

Биохимический анализ крови от 29. 10. 16

Наименование	Результат
K	4. 78	3, 5-5, 1 ммоль/л
Na	138, 2	136-146 ммоль/л
Мочевина	4, 8	2, 8 - 7, 2 ммоль/л
Креатинин	90, 5	40, 0 - 130, 0 мкмоль/л
Общ. Билирубин	14, 76	0, 00 - 20, 5 мкмоль/л
Холестерин	3, 2	3, 9 - 6, 2 ммоль/л
АСТ	50, 4	1, 6 - 37, 0 Ед/л
АЛТ	48, 5	1, 6 - 40, 0 Ед/л
Сывороточное железо	11, 9	10, 7-32, 2 мкмоль/л
Глюкоза	4, 56	3, 9-6, 1 ммоль/л
Общий белок	68, 3	66-83 г/л

Заключение: Уровень АЛТ и АСТ повышен, что говорит о необходимости обследования его на предмет поражения печени.

Результат анализов показателей свертываемости крови

от 29. 10. 16

Определяемые показатели	Результаты анализов	Единицы измерения	Нормальные значения
ПТИ	75	%	85 - 105
Фибриноген	3, 51	г/л	2 - 4
МНО	1. 22	Усл. ед	2. 0-3. 0

Заключение: показатель МНО ниже нормы, значит повышен риск тромбообразования.

Анализ крови на RW, ВИЧ, АТ к HBsAg и HCV от 31. /10/16 - отрицательный.

ЭКГ от 28. 10. 16

Ритм - не синусовый т. к положительный зубец Р не предшествует каждому комплексу QRS.

Ритм неправильный: продолжительность интервалов R - R неодинакова на протяжении всей ЭКГ.

Частота сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 97 ударов в минуту.

Положение электрической оси сердца - нормограмма (угол Ь = +48°).

Волны Fна протяжении всей записи ЭКГ

Анализ зубцов, интервалов, сегментов (II стандартное отведение):

Зубец Q: продолжительность - 0, 01 с, амплитуда - 2 мм

Зубец R: продолжительность - 0, 03 с, амплитуда - 12 мм

Зубец Т отрицательный: продолжительность - 0, 04 с, амплитуда - 1 мм

Интервал QT: продолжительность - 0, 34 с

Комплекс QRS: продолжительность - 0, 08 с

Сегмент ST: расположен на изоэлектрической линии

Отрицательный зубец T в II, III, AVF отведениях.

Депрессия сегмента ST на 2 мм в V4, V5, V6 отведениях.

Заключение: ритм не синусовый, неправильный, ЧСС 97 уд\мин, нормограмма. Волны f на всем протяжении записи ЭКГ. Отрицательный зубец T в II, III, AVF . отведениях говорят о перенесенном инфаркте миокарда задней стенки. Депрессия сегмента ST на 2 мм в V4, V5, V6 отведениях говорит об ишемических изменениях боковой стенки ЛЖ.

ЭКГ от 1. 11. 16

Ритм - не синусовый т. к положительный зубец Р не предшествует каждому комплексу QRS.

Ритм неправильный: продолжительность интервалов R - R неодинакова на протяжении всей ЭКГ.

Частота сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 120 ударов в минуту.

Положение электрической оси сердца - нормограмма (угол Ь = +48°).

Волны Fна протяжении всей записи ЭКГ

Анализ зубцов, интервалов, сегментов (II стандартное отведение):

Зубец Q: продолжительность - 0, 01 с, амплитуда - 2 мм

Зубец R: продолжительность - 0, 03 с, амплитуда - 10 мм

Зубец Т отрицательный: продолжительность - 0, 04 с, амплитуда - 0. 5 мм

Интервал QT: продолжительность - 0, 3 с

Комплекс QRS: продолжительность - 0, 08 с

Сегмент ST: расположен на изоэлектрической линии

Отрицательный зубец T в II, III, AVF отведениях.

Заключение: ритм не синусовый, неправильный, ЧСС 120 уд\мин, нормограмма. Волна f на всем протяжении записи ЭКГ. Отрицательный зубец T в II, III, AVF . отведениях говорит о перенесенном инфаркте миокарда задней стенки.

ТТГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД, ЭхоКГ- не выполнены по неизвестным причинам.

Дифференциальный диагноз

Трепетание предсердий

Характерными признаками фибрилляции предсердий являются: между комплексами QRS обнаруживаются беспорядочные малой амплитуды волны f, различные по продолжительности интервалы R-R, при этом комплекс QRS не изменён, во всех отведениях отсутствует зубец Р, . При трепетании предсердий интервалы R-R, чаще зубец Р также отсутствует, но между комплексами QRS регистрируются отчётливые пилообразные предсердные волны F, расстояние между которыми также одинаковое. Количество этих волн, предшествующее комплексам QRS различное. Различают бради- нормо- и тахисистолические формы фибрилляции предсердий; трепетание в подавляющем большинстве случаев проявляется частым ритмом.

У данной пациентки: различные по продолжительности интервалы R-R, нет пилообразных волн f.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ тахикардии с ЧСС 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма, изменения формы, величины, полярности и локализации зубца Р (при ПНТ из АВ-соединения Р расположен позади желудочкового комплекса), неизмененные желудочковые комплексы QRS, за исключением случаев с аберрацией желудочкового проведения. Иногда наблюдается ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I или II степени.

У данной пациентки: Ритм не правильный, зубец Р не расположен позади желудочкового комплекса, нет АВ блокады.

Клинический диагноз

Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без з. Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. ). Состояние после операции: ТЛБА ОСА-ВСА 30. 03. 2014, ЧТКА со стентированием от 14. 05. 14.

Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (V тип), тахисистолия. ХСН IIА ст., ФК II.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, 4 риск. Ожирение I степени.

Диагноз: ИБС поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера, с иррадиацией в левую лопатку возникающую при физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно при отдыхе;

§ на основании анамнеза заболевания: в марте 2014 года, когда, при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г.

§ на основании инструментальных исследований: отрицательный зубец T в II, III, AVF . отведениях говорят о перенесенном инфаркте миокарда задней стенки.

Диагноз: Стабильная стенокардия напряжения поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, купирующуюся самостоятельно при отдыхе.

§ Данных анамнеза: со слов пациентки при предыдущей госпитализации был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия.

II ФК поставлен на основании:

§ жалоб: на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую лопатку возникающую при подъеме на два лестничных пролета.

Диагноз: ПИКС поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г.

§ на основании физикальных данных: при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии при аускультации тоны сердца приглушены.

§ на основании инструментальных исследований: на ЭКГ отрицательный зубец T в II, III, AVF . отведениях говорят о перенесенном инфаркте миокарда задней стенки.

Диагноз: ХСН поставлен:

§ на основании жалоб: на приступ учащенного сердцебиения, возникший при подъеме на 2 этаж, чувство жжения за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, одышку смешанного характера, более интенсивную, чем обычно, слабость, головокружение;

§ на основании анамнеза заболевании: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. ;ухудшение в январе 2015 года, появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди, одышка;настоящее ухудшение отмечает 27. 10. 16 когда при подъеме по лестнице почувствовала приступ учащенного сердцебиения, одышку смешанного характера,

§ на основании физикальных данных: левая граница относительной тупости сердца в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от срединно-ключичной линии; при аускультации тоны сердца приглушены.

Диагноз: ХСН IIА ст. поставлен:

§ на основании жалоб: на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке

§ на основании анамнеза заболевания, при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. Диагноз: ХСН ФК II поставлен:

§ на основании жалоб: появление одышки при подъеме на 2 этаж (2 лестничных пролета)

Диагноз фибрилляция предсердий поставлен на основании:

§ жалоб: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди,

§ данных анамнеза: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди. Была госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена).

§ на основании физикального исследования: присутствует дефицит пульса. ЧСС-75, артериальный пульс-60

§ данных инструментальных методов исследования: ритм не синусовый, неправильный, ЧСС 97 уд\мин, нормограмма. Волны f на всем протяжении записи ЭКГ

Постоянная форма фибрилляции поставлена на основании:

§ жалоб: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди

§ данных анамнеза: появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди. Была госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена). После лечения отмечала улучшение, приступы учащенного сердцебиения стали реже, но чувство «трепетания» в сердце не проходило.

§ тахисистолическая форма на основании данных инструментального исследования: Частота сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 97 ударов в минуту

Сопутствующий диагноз:

Гипертоническая болезнь поставлена основании:

§ жалоб: повышение АД до 180 и 100 мм. рт. ст, слабость, головокружение.

§ анамнеза заболевания: ухудшение почувствовала в январе 2015 года, отмечала повышение АД до 200 и 100 мм. рт. ст., (принимала каптоприл 50 мг); госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена).

3 степень поставлена на основании данных анамнеза заболевания: максимальные цифры АД 200 и 100 мм рт. ст.

3 стадия поставлена на основании поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по данным физикального исследования; наличия ассоциированных клинических состояний: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения; ХСН

риск 4 поставлен на основании данных анамнеза заболевания: повышение АД (максимальные цифры АД 200 и 100 мм рт. ст. ); наличия факторов риска: возраст старше 55 лет, поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по данным физикального исследования; наличия ассоциированных клинических состояний: ИБС: Стенокардия напряжения, ХСН.

Ожирение I степени на основании:

Физикального исследования: ИМТ 32 кг/м2

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение

-Cнижение употребления поваренной соли. Рекомендуемая норма - 5-6 грамм в сутки.

-Полный отказ от курения. Курение увеличивает риск возникновение сердечно-сосудистых осложнений.

-Отказ от потребления алкоголя.

-Поддержание массы тела в пределах нормы. Идеальным считается поддержание индекса массы тела в пределах 19 - 25.

-Ограничить употребление животных жиров, сливочного масла, сливок, яиц, легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сладости), продуктов богатых холестерином (печень, почки, жирное мясо). Предпочтение отдают нежирным сортам мяса (курица, индейка, говядина).

-Повышение физической активности. Рекомендуется проводить систематические аэробные физические упражнения, особенно людям с сидячим образом.

Медикаментозное лечение:

1. Антиаритмические препараты:

Пропафенон - антиаритмический препарат IC класса, блокирует быстрые натриевые каналы.

Показания к назначению: профилактика и лечение наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий, пароксизмальных нарушений ритма (наджелудочковые -- фибрилляция и трепетание предсердий, WPW-синдром), предсердно-желудочковой re-entry тахикардии.

Rp. : Таb. Propaphenoni 0, 15

D. S. П о Ѕ таблетки 3 раза в день под контролем ЧСС (оптимальный уровень ЧСС - 60 в минуту).

Метопролол-антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV-проводимости. При суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий, синусовой тахикардии при функциональных заболеваниях сердца урежает частоту сердечных сокращений, или даже может привести к восстановлению синусового ритма

Rp: Tab. Metoprololi 0, 1

D. S. По Ѕ таблетки 2 раза в день

2. Антагонисты витамина К

Механизм действия: блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.

Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с трепетанием предсердий без поражения клапанов сердца по шкале CHA₂DS₂-VASc: 3 балла (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, инфаркт миокарда)

Пациентам с количеством баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ? 2 рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний:

-антагонист витамина К в подобранной дозе под контролем МНО (варфарин); или

- прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или

- пероральный ингибитор фактора Xа (ривароксабан или апиксабан).

Rp. : Таb. Warfarini 0, 0025

D. S. По 2 таблетки в 17: 00, под контролем МНО.

Rp. : Таb. Pradaxa 0. 075

D. S. По одной таблетке вечером.

3. Нитраты

Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон (преимущественно венул и вен). Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома.

Rp. : Таb. Nitroglycerini 0, 0004

D. S. Сублингвально, при болях в сердце.

4. Ингибиторы АПФ

При применении ИАПФ наблюдается понижение ОПСС, пост- и преднагрузки на миокард, снижение сАД и дАД, уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.

Кардиопротективный эффект обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективный -- предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий.

Rp. : «Prestarium» 0, 005

D. S. По половине таблетки 2 раза в день.

5. При появлении сухого кашля на фоне приема ИАПФ, необходимо перейти на сартаны.

Rp: Valsartan 0. 08

D. S. Два раза в день.

6. Антагонисты альдостерона

Обладают умеренным длительным диуретическим эффектом и слабым антигипертензивным действием. Данную группу препаратов назначают при ХСН. Необходим контроль уровня К⁺.

Rp. : Tab. Spironolactoni 0, 025

D. S. По 1 таблетке утром.

Rp: Eplerenon 0. 005

D. S. По 1 таблетке утром.

7. Гиполипидемическая терапия

Механизм действия статинов связан с подавлением фермента, катализирующего синтез холестерина в клетках печени, а также с рефлекторным увеличением рецепторов к ЛПНП в печени. Таким образом, количество ЛПНП в плазме крови уменьшается. Статины также угнетают всасывание экзогенного холестерина (поступающего с пищей) в кишечнике. Кроме гиполипидемического действия статины оказывают прямое влияние на сосудистую стенку, что проявляется в улучшении функционального состояния эндотелия, уменьшения выраженности воспаления и замедления процессов образования тромбов.

Так как, у пациентки уровень АЛТ и АСТ повышен, это говорит о необходимости назначения низких доз статинов, а если АЛТ, АСТ превысит норму в 3 раза, то препараты необходимо отменить.

Rp. : Tab. Atorvastatini 0, 01

D. S 1 раз в день.

Rp. : Tab. Rosuvastatini 0, 01

D. S 1 раз в день.

8. Гепарины

Связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина.

Rp. : Sol. Heparini 5000 ЕД

D. S. П/к 4 раза в день.

Rp. : Sol. Enoxaparini 0. 001

D. S. П/к 1 раз в день.

Так как у данной пациентки наблюдается тромбоцитопения, то гепарины следует отменить.

29. 10. 16 г. 10: 00

Жалобы: на одышку инспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно. Приступы учащенного сердцебиения.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36. 8⁰С, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 17 в минуту; тоны сердца ритмичные, приглушенные.

ЧСС = 76 в минуту, артериальный пульс-68 в 1 мин. АД - 140 и 85 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.

Стул ежедневный, оформленный; мочеиспускание безболезненное.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, режим соблюдает, лекарственные препараты согласно листу назначений.

31. 10. 16 г. 10: 30

Жалобы: на одышку инспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, чувство «трепетания» в области сердца.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение естественное, активное. Температура тела 36. 4⁰С, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 18 в минуту; тоны сердца ритмичные, приглушенные.

ЧСС = 83 в минуту, АД - 120 и 80 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.

Стул ежедневный, оформленный; мочеиспускание безболезненное.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, режим соблюдает, лекарственные препараты согласно листу назначений.

Выписной эпикриз

Султанова Людмила Васильевна 57 лет, находился на стационарном лечении в отделении №1 КБ №6 имени Г. А. Захарьина с 27. 10. 16 г. по 04. 10. 16 г. с диагнозом: Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без з. Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. ). Состояние после операции: ТЛБА ОСА-ВСА 30. 03. 2014, ЧТКА со стентированием от 14. 05. 14.

Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма V тип, тахисистолия. ХСН IIА ст., ФК II.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, 4 риск. Ожирение I степени.

Поступила с жалобами: на приступ учащенного сердцебиения, возникший при подъеме на 2 этаж, чувство жжения за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, одышку смешанного характера, более интенсивную, чем обычно;повышение АД до 180 и 100 мм. рт. ст, слабость, головокружение

Анамнез заболевания: Считает себя больной с марта 2014 года, когда, при интенсивной физической нагрузке (делала ремонт дома), почувствовала острую боль давящего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, одышку инспираторного характера, холодный пот, резкую слабость. Вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована с диагнозом: ИМ без патолог. зубца Q задней стенки ЛЖ от 20. 03. 14 г. Проводилась ТЛБА ОСА-ВСА в марте 2014, затем в мае 2014 года ЧТКА со стентированием. После оперативного лечения принимала Зилт 75, Варфарин 1, 5 таблетки, Аторис 20мг в течение года. Стояла на учете у кардиолога. Ухудшение почувствовала в январе 2015 года, появились приступы учащенного сердцебиения, постоянное чувство «трепетания» в груди, одышка и повышение АД до 200 и 100 мм. рт. ст., (принимала каптоприл 50 мг), боли в сердце при подъеме на 2 этаж. Боли возникали с частотой 1-2 раза в неделю, при физических нагрузках, проходили самостоятельно при отдыхе. Обратилась за медицинской помощью. Была госпитализирована в отделение кардиологии №1 ГБУЗ КБ № 6 им. Г. А. Захарьина с диагнозом (со слов пациентки): ИБС. Стенокардия напряжения. Фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь (выписка не предоставлена). После лечения отмечала улучшение, приступы учащенного сердцебиения стали реже, но чувство «трепетания» в сердце не проходило. Принимала назначенные препараты (метопролол 25 мг., аллапинин 12. 5 мг, амлодипин 10 мг. ). До настоящей госпитализации приступы отмечала редко (во время приступа принимала целую таблетку аллапинина). Настоящее ухудшение отмечает 27. 10. 16 когда при подъеме по лестнице почувствовала приступ учащенного сердцебиения, который не купировался аллапенином, одышку смешанного характера, чувство жжения за грудиной. Была вызвана скорая медицинская помощь, на догоспитальном этапе была оказана помощь: дигоксин 1 ml в/в, кордарон 300 мг в/в капельно, что не привело к восстановлению ритма сердца. Доставлен в ГБУЗ КБ №6 им Г. А. Захарьина с Ds: ИБС, аритмический вариант, фибрилляция предсердий, тахисистолия.

Анамнез жизни: пенсионерка, инвалид III группы. Не курит. Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция) отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез: непереносимость новокаинамида (головокружение, потеря сознания). С инфекционными, лихорадящими больными не контактировала. Профилактические прививки переносила без осложнений.

Объективный статус: общее состояние больной относительно удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36, 6⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. На бедре точечный послеоперационный рубец, без признаков воспаления. Органы дыхания: при перкуссии над всей поверхностью лёгких выслушивается ясный лёгочный звук, границы лёгких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 17 в минуту. Органы кровообращения: границы относительной тупости сердца: верхняя - на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии; правая - в IV межреберье по правому краю грудины; левая - в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Имеется дефицит пульса. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Стул ежедневный, оформленный; мочеиспускание безболезненное. Парезов и параличей нет, нарушений чувствительности не выявлено.

Проведено обследование:

Общий анализ крови от 31. 08. 16

Лейкоциты 6, 8; СОЭ 6;Гемоглобин 142; Эритроциты 3, 31 Ср. объем эритроцита 88, 8; Гематокрит 30, 7 Тромбоциты 142; Палочкоядерные 1; Сегментоядерные 58; Лимфоциты 32; Моноциты 7;

ОАМ от 29. 10. 16: с/ж, прозрачная; удельный вес 1009, реакция нейтральная, белок - отр., эпит. переходный 1-2 в п/з, лейк 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови от 29. 10. 16

K 4, 78; Na 138, 2; Мочевина 4, 8; Креатинин 90, 5; Общ. билирубин 14, 76 Коэффициент атерогенности 2, 59 Холестерин 3, 2 АСТ 50, 4 АЛТ 48, 5 Сывороточное железо 11, 9 Глюкоза 4, 56 Общий белок 68, 3

Анализ крови на RW, ВИЧ, АТ к HBsAg и HCV от 01/11/16 - отрицательный.

ЭКГ от 28. 10. 16

Заключение: ритм не синусовый, неправильный, ЧСС 97 уд\мин, нормограмма. Волны f на всем протяжении записи ЭКГ. Отрицательный зубец T в II, III, AVF . отведениях говорят о перенесенном инфаркте миокарда задней стенки. Депрессия сегмента ST на 2 мм в V4, V5, V6 отведениях говорит об ишемических изменениях боковой стенки ЛЖ.

Проведено лечение: стол общий, режим общий пропафенон, варфарин, бисопролол, амлодимин, периндоприл, аторвастатин, спиронолактон, На фоне лечения отмечается положительная динамика. Приступы учащенного сердцебиения реже. Выписывается под наблюдение врача общей практики, кардиолога по месту жительства.

Рекомендации:

§ наблюдение у кардиолога по месту жительства;

§ Диета: В меню должно быть больше овощей, фруктов, круп, изделий из муки грубого помола, клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот (оливковое, льняное масло, рыба северных морей, морские продукты). Ограничить употребление животных жиров, сливочного масла, сливок, яиц, легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сладости), продуктов богатых холестерином (печень, почки, жирное мясо). Предпочтение отдают нежирным сортам мяса (курица, индейка, говядина).

§ Физическая активность: Рекомендуется проводить систематические аэробные физические упражнения. Нагрузки должны быть посильные. Лучше всего - ходьба, легкий бег, плавание.

Медикаментозные средства:

§ пропафенон 150 мг Ѕ таблетки 3 раза в день под контролем ЧСС ;

§ варфарин 2, 5 мг 2 таблетки в сутки в 17: 00, подбором дозы по МНО амбулаторно. (Ксарелто-без контроля МНО)

§ Метопролол 25мг по 1 таблетке 2 раз в сутки длительно

§ периндоприл 5 мг по 1 таблетке 2 раза в день, длительно, под контролем АД; (лизиноприл, эналаприл). При появлении сухого кашля-лориста-25 мг 2 раза в день

§ моксонидин 0. 2 мг по Ѕ таблетки 2 раза в день (моксарелл, физиотенз)При повышении давления.

§ аторвастатин 10мг по 1 таблетке 1 раз в сутки вечером, постоянно под контролем АСТ, АЛТ; (Крестор, аторис, липримар)

§ нитроглицерин 1 таблетка под язык при возникновении болей за грудиной; (нитро-спрей)

§ спиронолактон 25 мг по 1 таблетке утром. Контроль Калия (Инспра)

Прогноз: для жизни - благоприятный, для полного выздоровления - неблагоприятный.

Прогноз

Для жизни - благоприятный, для полного выздоровления - неблагоприятный.

РЕЦЕПТУРНАЯ ЧАСТЬ

Rp. : Sotagexali 0, 08

D. t. d. N. 30 in tabulettis

S. По 1 таблетке в день в 2 приема.

Rp. : Amiodaroni 0. 2

D. t. d. N. 30 in tabulettis

S. По 1 таблетке в день.

Rp. : Propaphenoni 0, 15

D. t. d. N. 30 in tabulettis

S. По Ѕ таблетки 3 раза в день под контролем ЧСС.

Rp. : Coraxani 5 mg

D. t. d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раз в сутки.

Rp. : Monocinquae retardi 40mg

D. t. d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки.

Rp. : Nitroglycerini 0, 0004

D. td. N. 10 in tabulettis

S. под язык при приступе загрудинных болей.

Rp. : «Prestarium» 5mg

D. t. d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки.

Rp. : Enalaprili 5mg

D. t. d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки.

Rp. : Lisinoprili 5mg

...