Симуляция и дисимуляция психических расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Симуляция и дисимуляция психических расстройств

Симуляция

Симуляция психического заболевания -- сознательное, притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства в надежде избежать наказания.

Выделяют превентивную, или предварительную симуляцию, т.е. симуляцию перед совершением преступления с целью создать впечатление, что преступление совершено в состоянии психического заболевания; интрасимуляцию--т.е. симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия его истинных мотивов; постсимуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения как защитное поведение с целью уклонения от ответственности. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто наблюдается последний вариант.

Существует ряд способов симуляции. Чаще всего неправильным, нелепым поведением и высказываниями пытаются имитировать болезненное расстройство психики. Иногда для того, чтобы усилить это впечатление, симулирующие принимают медикаменты, временно приводя себя в возбужденное состояние. В отдельных случаях обследуемые с целью симуляции сообщают ложные сведения о якобы перенесенном психическом заболевании, которого в действительности не было, вступают в сговор с близкими, знакомыми, запасаются фиктивными документами. Указанные способы симуляции могут сочетаться.

Среди симулирующих преобладают лица, совершившие правонарушения повторно, что объясняется их большей осведомленностью о назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Истинная (чистая) симуляция -- сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами -- в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко. В этих случаях наиболее часто преступники прибегают к симуляции анамнеза. Экспертная практика показывает, что вообще подэкспертные охотно патологизируют анамнез и сообщают о себе и родственниках неправдоподобные сведения, утверждая, например, что многие из них страдают душевными заболеваниями, покончили жизнь самоубийством и т. д. Учитывая сказанное, следует весьма осторожно оценивать не только субъективный анамнез, но и сведения, сообщаемые близкими.

Выбор формы симуляции, в том числе и содержание ложного анамнеза, определяется распространенным в широких кругах населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы, а потому меняется со временем. В прошлом наиболее часто встречались указания на различного рода припадки в анамнезе. В настоящее время преобладают сообщения о якобы бывших ранее бредовых идеях, галлюцинациях. Нередко симуляции анамнеза предшествует превентивная госпитализация в психиатрические больницы с целью получить медицинский документ, подтверждающий эти сведения. В других случаях лицо, ранее обращавшееся к психиатру с невротическими жалобами, расстройствами сна, сообщает о себе ложные сведения с указаниями на голоса, бредовые идеи.

К этому же виду симуляции можно отнести случаи, когда ложная информация распространяется не на весь анамнез, а касается лишь периода преступления. Так, например, обследуемый, злоупотреблявший алкоголем и перенесший в прошлом алкогольный психоз, очень живо и красочно описывает болезненные переживания, которые соотносит с моментом противоправного действия. С этим связаны определенные судебно-психиатрические трудности.

Симуляция собственно психического расстройства обычно осуществляется путем изображения отдельных болезненных симптомов или синдромов и значительно реже в виде воспроизведения отдельной формы психического заболевания. Поскольку симуляция является индивидуальным творчеством, выбор симулируемых патологических симптомов зависит в основном от знаний и опыта симулянта, его осведомленности в вопросах психиатрии, а иногда и от чисто случайных причин (реплика врача, советы обследуемых, находящихся на экспертизе, подражание больным). Определенный отпечаток на симуляцию накладывает личность притворщика. Это обусловливает значительное разнообразие проявлений симуляции и отсутствие в ней каких-либо определенных закономерностей.

Подэкспертные чаще симулируют состояние с вялым монотонным поведением, подавленностью, невыразительной мимикой, установкой на недоступность, проявляющейся либо в форме мутизма или в жалобах на расстройство памяти, либо в нелепых ответах. Характерны двигательная заторможенность, отказ от еды со ссылками на опасение отравления, а также демонстративные суицидальные попытки. Часто на этом фоне симулируются галлюцинаторные расстройства, преимущественно зрительные, а иногда и слуховые. Обращает на себя внимание особая настойчивость симулятивных жалоб. В подтверждение якобы имеющихся расстройств обследуемые особенно охотно стремятся продемонстрировать их в присутствии врача. С этой целью они, чуть заметив за собой наблюдение, начинают разговаривать сами с собой, демонстративно обращаясь к персоналу с жалобами на мнимых преследователей, просят сделать соответствующие записи в журналах наблюдения или довести до сведения врача.При этом выражение лица симулирующего, как правило, остается спокойным, отсутствуют жестикуляция и мимика, столь свойственные истинно галлюцинирующим больным. В отличие от больного с истинными галлюцинациями, ответы которого фрагментарны, разговор симулянта с мнимыми голосами имеет вид отрывистого монолога; очень быстро его речевая продукция истощается. При настойчивом расспросе симулирующего об имеющихся у него «голосах» или «видениях» очень часто удается заметить его нерешительность, смущение, стремление избежать прямого ответа, прекратить разговор. Имея общее представление о галлюцинациях, симулянты не знают тонкостей, не могут уверенно и обстоятельно ответить на ряд конкретных вопросов.

Симулятивные «бредовые идеи», так же как и «галлюцинации», преподносятся симулирующими в стереотипной форме в виде заранее подготовленных формул. Как и при симуляции галлюцинаций, симулянт не может уточнить многих деталей и подробностей изображаемого явления, нередко аффективный фон и поведение совершенно не соответствуют симулируемому состоянию. Например, у симулянта, демонстрирующего идеи величия, преобладает подавленное настроение, он внимательно следит за производимым впечатлением, обдумывает ответы на вопросы.

Таким образом, хотя описываемые формы симуляции и напоминают картину психоза, но отличаются от него отсутствием целостности структуры галлюцинаторно-параноидного синдрома, изолированностью симулируемых симптомов, их застывшим, стереотипным характером, отсутствием аффективных нарушений (тревоги, страха), нередко сопровождающих бред и галлюцинации. Симулянт не учитывает также, что при истинном психозе все разнообразие бредовых идей и галлюцинаций объединено общим содержанием, нередко связанным с конкретными событиями и лицами.

Нередко встречаются симулятивные ссылки на провалы и нарушения памяти, распространяющиеся на все прошлое или на период, относящийся к инкриминируемым деяниям. Такие жалобы всегда преподносятся в чрезмерно демонстративной, утрированной форме. При их изображении обследуемые не могут избежать противоречий в поведении и высказываниях, нередко допускают промахи, что быстро вскрывает искусственность расстройств памяти. В отдельных случаях, особенно когда речь идет об исключении временного болезненного расстройства психической деятельности, ссылки обследуемых на запамятование периода правонарушения затрудняют решение экспертных вопросов и требуют дополнительных исследований.

Близко к данной форме симуляции стоит симуляция слабоумия. Здесь также на первый план выступает изображение расстройств памяти, но оно дополняется имитацией полного отсутствия каких-либо знаний и навыков. Такие симулянты нарочито нелепо отвечают на элементарные вопросы, грубо неправильно ведут себя при обследовании. Однако, как правило, у «ложных слабоумных» всегда можно отметить диссоциацию между тем, что активно преподносится, и истинным положением дел. Симулирующий всегда собран и сосредоточен, его эмоциональные реакции отличаются злобной раздражительностью. При этой форме симуляции никогда не наблюдается благодушия и эйфории, свойственных больным с истинным слабоумием.

К симуляции в указанной форме чаще прибегают люди весьма ограниченные, с малым запасом знаний, по представлению которых психически больной--это ничего не знающий и ничего не понимающий человек с нелепым поведением.

В последнее время возрастает число случаев симуляции с «бредовыми идеями», различными по структуре и содержанию. Чаще высказываются «идеи преследования», «воздействия» аппаратами, лучами лазера, гипнозом, утверждения о своем неизлечимом заболевании (рак). Нередко предъявляются идеи изобретательства. Обследуемые заявляют, что они многие годы занимаются «разработкой научных идей» или сделали «великое научное открытие». Одни «изобретают» новые технические аппараты, другие утверждают, что им известно, где скрыты сокровища, клады, предлагают свои методы лечения болезней или проекты искоренения преступности и т. п. Эти высказывания нередко сопровождаются соответствующими схемами, рисунками, иногда зашифрованными. В таком «творчестве» симулянтов обнаруживается отчетливая связь с прошлым опытом личности, ее интересами, прочитанной литературой.

Весьма типичным в последние годы стало симулятивное поведение с жалобами на якобы имеющиеся аффективные расстройства (периоды депрессии, беспричинные колебания настроения), заявлениями о враждебном отношении к родителям, другим членам семьи, ссылками на увлечение религией, философией в подростковом и юношеском возрасте. Демонстрируя свою эмоциональную холодность, такие лица заявляют о безразличии к уголовному делу и в то же время внимательно наблюдают за производимым впечатлением, их мимика выявляет живой и напряженный аффект, тревожное ожидание и страх наказания. Обследуемые стремятся обратить внимание врачей на неправильности в своем поведении, упорно повторяют свои жалобы.

Симуляция целостной картины психического заболевания очень сложна, но иногда наблюдается в судебно-психиатрической практике. Общим для всех этих наблюдений является то, что собственно симуляции предшествует знакомство с клинической картиной той или иной формы психической болезни по учебникам, иногда проводится внимательное наблюдение за заведомо психически больными или организуется тщательный инструктаж «подготовленными» лицами. В отличие от истинного психического заболевания картина мнимой болезни всегда статична, без закономерной динамики. В начале симуляции поведение симулирующих бывает изменчивым, так как они сталкиваются с рядом затруднений, меняют в зависимости от этого поведение, а также симулируемые симптомы. В дальнейшем поведение становится более постоянным и заученным. Продолжительность симуляции может быть весьма различной. В отдельных случаях симуляция удачной, легко воспроизводимой формы может продолжаться очень долго. Определенную роль при длительной симуляции играет наступающая автоматизация симулятивного поведения, при которой сознание притворства сохраняется, поведение управляется ведущим целевым представлением, но появляются привычные приемы с меньшей затратой психических и физических сил.

Симуляцию следует четко отграничивать от реактивных состояний. Иногда при длительной симуляции может ухудшаться физическое и психическое состояние в связи с трудностями симулятивного поведения, отказом от пищи, нанесением самоповреждений. На ослабленной соматической почве в последующем могут развиваться психогенные расстройства, которые необходимо разграничивать с симуляцией.

Симуляция, возникающая на патологической почве, может проявляться в сознательном и умышленном преувеличении симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений после перенесенной психической болезни (аггравация); в так называемом сознательном продлении заболевания или целевом изображении уже исчезнувших психопатологических симптомов психической болезни (метасимуляция); в изображении психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию (сюрсимуляция).

Аггравация часто встречается у лиц с различными органическими поражениями головного мозга, при олигофрении и проявляется в преувеличении интеллектуальной недостаточности, жалобах на резкое снижение памяти, неумение ориентироваться в житейской ситуации. Больных, склонных к аггравации, отличают известная сохранность личности и осознание своего дефекта. Резко выраженное слабоумие полностью исключает аггравацию. В зависимости от интеллектуального снижения притворное поведение может быть элементарным, примитивным или, напротив, клинически более сложным с различными проявлениями, типичными, по мнению симулирующего, для психического заболевания. Для выявления аггравации наряду с обстоятельным клиническим обследованием подэкспертного существенное значение имеет детальное ознакомление с историей всей eго прошлой жизни. Недоучет анамнестических сведений и обоснование диагноза только по особенностям психического статуса в отдельных случаях могут привести к экспертным ошибкам. При аггравации происходит не целостное изображение психического расстройства, а лишь усиление некоторых проявлений болезни.

Во многих случаях аггравация возникает в одной и той же форме неоднократно, при каждом новом привлечении к уголовной ответственности, особенно если первые попытки увенчались успехом. Однако и при неудачах умышленное преувеличение имеющихся психических нарушений нередко определяет поведение в трудной обстановке.

Резко выраженное слабоумие полностью исключает симуляцию.

Слабоумный вследствие поражения всех сторон психической деятельности не способен ни составить план целенаправленного действия, ни осуществить его.

Сюрсимуляция отражает болезненную мотивацию поведения психически больных. В противоположность аггравации общим условием сюрсимляции являются довольно значительный психический дефект и измененность личности притворщика. У этих больных отсутствует сознание своей болезни. Симулируемые симптомы чужды, не характерны для клинической структуры и динамики основного заболевания, что в определенной степени способствует их распознаванию. Чаще сюрсимуляция наблюдается у страдающих шизофренией, в отдельных случаях она наблюдается и при других формах психозов.

Сюрсимуляция у больных шизофренией носит патологический характер, отражая свойственное шизофреническому процессу нарушение психической целостности личности. Притворство теряет целостность, в результате чего поведение больных может становиться карикатурным. С одной стороны, оно содержит как будто целевую защитную тенденцию, намерение изобразить психическую болезнь с целью избежать, наказания, с другой--отражает особенности шизофренических расстройств без целевой направленности поведения и противоречивыми амбивалентными тенденциями, в результате чего длительное и целенаправленное поведение становится невозможным для больного. В этих случаях больные шизофренией очень легко «выходят из роли», раскрывают нарочитость своего поведения, отказываются от притворства, заявляют о том, что они «симулировали», а затем вновь возвращаются к притворству.

Метасимуляция--умышленное изображение симптомов только что перенесенного психического заболевания. Наиболее распространена метасимуляция у лиц, перенесших реактивные психозы. Предметом подражания, копирования становится перенесенное реактивное состояние, осознанное после выхода из него как болезнь. Преобладает изображение сложных клинических картин, в частности галлюцинаторно-параноидных синдромов.

На форму симулятивного поведения оказывает определенное влияние интеллектуальное развитие симулянта, его характерологические особенности, запас общежитейских представлений, жизненный опыт. Нередко встречается импровизация. Воспоминания о перенесенном психозе могут быть неполными, частичными, лоскутными, а отдельные эпизоды вообще амнезируются. Отсюда следует более примитивное или, напротив, более сложное изображение психического заболевания, однообразная или полиморфная «симптоматика».

Если распознавание грубого и неумелого притворства не представляет больших трудностей, то отграничение психогенно обусловленных психопатологических синдромов от умелой и продуманной симуляции сходных состояний связано со значительными затруднениями. В подобных случаях следует проводить тщательный дифференциально-диагностический анализ всей совокупности явлений: правильное представление о болезненной или искусственной природе симптомов возможно лишь при рассмотрении клинической картины и ее динамики в целом. В этих случаях приходится ориентироваться на несоответствие и противоречивость отдельных симптомов, не укладывающихся в клиническую картину определенного психогенного синдрома. Весьма существенным в дифференциально-диагностическом плане признаком следует считать отсутствие при симуляции типичной для реактивных состояний закономерной динамики психопатологических явлений. При симулятивном поведении не отмечается также свойственных истерическим синдромам колебаний уровня сознания. Симулянты изображают статичные болезненные состояния или отдельные эпизоды психической болезни, а не ее течение и динамику.

Распознаванию симуляции также помогает непоследовательность в поведении с подчеркнутой демонстративностью якобы болезненной симптоматики перед персоналом и обычным поведением при общении с подэкспертными. Клинические данные дополняют нередко обнаруживаемые в поведении симулянтов различного рода промахи. Так, например, изображая мутизм, такие лица разговаривают с другими обследуемыми; притворяясь слабоумными, обнаруживают подробное знакомство с материалами уголовного дела и точный учет ситуации.

У перенесших реактивный психоз вне зависимости от его клинической формы нельзя установить начало симуляции на высоте аффективного напряжения. Обычно симулятивное поведение начинается после некоторого светлого промежутка по миновании психотического эпизода. Длительность симулятивного поведения весьма различна-- от нескольких недель до многих месяцев. Наиболее продолжительная симуляция психических расстройств обычно удается при изображении сравнительно простых форм поведения: однообразное поведение с предъявлением жалоб на галлюцинации или бредовые нарушения. Нередко долго изображается псевдодеменция, в отдельных случаях--мутизм. Симуляцию распознают клиническим и экспериментально-психологическим методами.

Многие приемы направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее. Это «лукавые вопросы», проба на рассеянность--быстро задаваемые друг за другом вопросы, рассчитанные на то, чтобы поставить симулирующего в затруднительное положение и побудить признаться в симуляции. Однако признание--еще не доказательство симуляции, если нет подтверждения объективными данными. Так, например, депрессивные больные с идеями самообвинения нередко заявляют, что они здоровы, а свое неправильное поведение объясняют симуляцией; дебильные личности с повышенной внушаемостью легко признаются в симуляции при наводящих вопросах. Разработан ряд экспериментально-психологических методов для распознавания притворного поведения, основанных на изучении нарочитых ошибок, производимых симулирующими при различных видах исследований. С их помощью можно уяснить нелепость или правдоподобность ошибок, их грубый, случайный или систематичный характер и на этом основании судить об истинном снижении личности или симуляции этого снижения. Заставляя обследуемого действовать в непривычных и меняющихся условиях психологического эксперимента, можно по скорости его ориентировки, скорости и особенностям формирования систем ошибок, по реализации занятой позиции не только диагностировать симуляцию, но и судить о ее характере (симуляция у дефектной личности или у психически полноценного человека).

Большое значение следует придавать физическим симптомам, сопровождающим некоторые психические заболевания, так как эти симптомы не поддаются симуляции (например, симптом Аргайла Робертсона при прогрессивном параличе; синюшность кожных покровов, похудание, запоры при депрессивных состояниях). Большую роль играют также лабораторные исследования (спинномозговая жидкость и др.). Некоторое вспомогательное значение приобрели данные электроэнцефалографии, выявляющие патологическую биоэлектрическую активность мозга или ее отсутствие, что особенно важно, например, при симуляции эпилепсии.

Однако экспертная практика свидетельствует, что ведущее место в распознавании симуляции психических болезней принадлежит клиническому методу. Он основывается на сопоставлении сообщаемых анамнестических сведений с психопатологическим анализом психического состояния обследуемого. При исследовании психического состояния подозреваемого в симуляции особенно большое значение приобретают структура отдельных синдромов с учетом присущей им относительной клинической специфичности в зависимости от нозологической принадлежности, сопоставление сочетания отдельных синдромов, стереотипа их развития и последовательности в течении заболевания. При подозрении на симуляцию основное значение приобретают данные о течении болезни, ее динамике, которая отсутствует у симулянтов, изображающих «состояния», эпизоды, а не болезнь. Отдельные симптомы имеют значение тогда, когда установлено их психопатологическое, а не психологическое происхождение.

О симуляции может говорить своеобразная форма предъявления психических нарушений: демонстративность, нарочитость жалоб и изображения психопатологических симптомов с фиксацией на них внимания врача, чрезмерная старательность, заученность высказываний, однообразие поведения, что обычно сочетается с заметной напряженностью во время беседы, злобой и раздражением. Симулятивные бредовые идеи внешне, по предъявлению, скорее напоминают бредоподобные фантазии, чем истинный бред. Симулирующий оформляет свой «бред» очень быстро, иногда прямо во время беседы с врачом. Свои высказывания он преподносит неуверенно, не может раскрыть их содержания, не обнаруживает какой-либо охваченности или фиксированности на предъявляемых переживаниях. Последние не находят отражения в его поведении, он не способен дать объяснений по поводу излагаемого, порой даже самый простой вопрос ставит его в тупик

Таким образом, для распознавания симуляции важное значение имеют нетипичность, полиморфность симптоматики или, напротив, изолированность отдельных симптомов, отсутствие «внутренней связи, гармонии между явлениями». Особое значение при этом имеет «внутренняя противоречивость» симптоматики, неукладывающейся в клиническую картину известных психических заболеваний, сосуществование несовместимых симптомов (например, неумение ответить на самые простые вопросы сочетается с полной ориентированностью в уголовном деле, идеи величия развертываются на фоне угрюмой подавленности).

При всех формах симулятивного поведения мнимая картина болезни остается статичной, застывшей. Как правило, не отмечается каких-либо колебаний в изображаемой картине, ее трансформации в другие психопатологические синдромы. Отказ от симулятивного поведения обычно происходит сразу, без характерных для истинных психических расстройств закономерностей в исчезновении болезненной симптоматики. Не зная типичных сочетаний психопатологических симптомов при различных клинических формах психических заболеваний, симулирующие нередко изображают в одной картине болезни несовместимые симптомы.

Важным дифференциально-диагностическим признаком при распознавании симуляции является несоответствие психического состояния обследуемого его анамнезу, не отражающему каких-либо психопатологических проявлений, а также отсутствие закономерностей динамики развития и течения предъявляемых психических нарушений.

диссимуляция симуляция судебный психиатрический

Диссимуляция

Диссимуляция психического заболевания представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков психической болезни. В социальном аспекте она противоположна симуляции: больной пытается сохранить (восстановить) свое социальное положение как психически здорового человека. Диссимуляция чаще наблюдается при шизофрении, в основном при бредовых синдромах, возможна и при органических психозах (сосудистого, травматического генеза), а также при алкогольных психозах и паранойяльном синдроме у психопатических личностей.

Исследователи выделили ряд способов и клинических форм диссимулятивного поведения, отражающих динамику психического заболевания. Наиболее простая форма диссимуляции у психически больных--так называемая аутистическая форма, при которой больные, стремясь скрыть имеющиеся болезненные переживания, ограничивают контакты с окружающими. Паранойяльные переживания могут сопровождаться более «рационалистическими» приемами доказательства психического здоровья: бредовая фабула маскируется внешне логичной, но в сущности односторонней интерпретацией фактов. Переход болезненного процесса на более глубокие регистры нередко влечет за собой непоследовательные противоречивые, паралогичные попытки диссимуляции, лишь обнажающие выраженность психических нарушений. Избирательный отказ от беседы о состоянии здоровья при формальной доступности контакту также может быть проявлением диссимуляции (негативистическая форма).

Формы диссимуляции обнаруживают определенную зависимость от преморбидной структуры личности, сохранности тех или иных ее сторон интеллекта, динамики заболевания, а также от ситуации и соответственно доминирующей мотивации. Таким образом, диссимуляция в каждом конкретном случае во многом отражает адаптационные возможности больного, с одной стороны, и глубину психических нарушений -- с другой. Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для диагностического и экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что, желая выписаться из психиатрической больницы, больные нередко прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, нераспознавание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий. Иногда психически больные стремятся скрыть свою болезнь и произвести впечатление здоровых, чтобы не лишиться гражданских прав.

При паранойяльных идеях больные психопатией, шизофренией чаше всего скрывают определенные антисоциальные замыслы и агрессивные намерения, причем эти идеи не воспринимаются ими как болезнь (в отличие от диссимуляции других психотических синдромов, частично осознаваемых как отклонение от нормы). Помимо больных с бредовыми переживаниями, к диссимуляции нередко прибегают больные депрессией, скрывающие суицидальные намерения. В отдельных случаях диссимулированное депрессивное состояние может стать причиной неожиданного для окружающих расширенного суицида.

Успешность выявления диссимуляции во многом определяется комплексом факторов. Строгое соблюдение в беседе с больным деонтологических принципов позволяет косвенно выяснить те или иные изменения в самочувствии, образе жизни, интересах, межличностных отношениях, а также установить причины этих изменений. В ряде случаев целесообразно узнать представление больного о психическом заболевании, тех или иных его проявлениях.

Стремясь выявить бредовые переживания, галлюцинации, необходимо иметь в виду, что больной нередко хорошо чувствует отношение психиатра к тем или иным описаниям своего состояния. Большое значение имеет динамическое наблюдение больного; аффективные изменения, внезапные проявления подозрительности, напряженности, появляющиеся в процессе беседы, особенности общения с разными лицами (диссоциация поведения под наблюдением и вне наблюдения медперсонала). Клинико-психопатологический анализ состояния подозреваемого в диссимуляции целесообразно дополнить экспериментально-психологическим обследованием, положительно зарекомендовавшим себя в практике. Особенно сложно распознавание диссимуляции тогда, когда больные живут как бы в двух планах: с одной стороны, формально правильно ориентируются в окружающем, с другой--находятся под влиянием бредовых переживаний. Такие состояния наиболее вероятны при большой давности заболевания.

Судебно-психиатрическая оценка

В связи с серьезностью последствий установления симуляции судебно-психиатрическую экспертизу подозреваемых в симуляции или диссимуляции следует проводить в стационаре, где имеются все условия для клинического изучения и лабораторных обследований.

Судебно-психиатрическая оценка здоровых, обнаруживающих симулятивное поведение, не представляет затруднений: они вменяемы. При установлении симуляции судебно-психиатрической экспертизой следует направлять обследуемых в распоряжение судебно-следственных органов, не ожидая прекращения симуляции.

Определенные трудности при судебно-психиатрической оценке представляет симуляция, возникающая на патологической почве. В этих случаях при клиническом обследовании необходимо выяснить особенности патологической почвы, на которой возникают указанные формы поведения, определить глубину, выраженность и прогредиентность патологического процесса, характер дефекта. Если обследуемые вменяемы, то в акте судебно-психиатрической экспертизы необходимо указать на симуляцию или аггравацию. Касаясь вопросов симуляции у психически больных, нельзя пройти мимо довольно многочисленных случаев, описываемых в литературе под названием «сомнительных» психических состояний или псевдосимуляции.

Эти случаи вызывают определенные экспертные и диагностические затруднения, вследствие чего становятся предметом разногласий: одни предполагают у этих обвиняемых симуляцию, другие настаивают на диагнозе психической болезни. Анализ ошибочных заключений о симуляции у лиц, страдающих шизофренией, показывает, что в этих случаях встречаются главным образом гебефреническая и простая формы заболевания. В клинической картине у этих больных преобладают нелепость поступков, вычурность и странность речевой продукции, эмоциональная неадекватность, что при поверхностном рассмотрении создает впечатление искусственности, грубой нарочитости. Заключения повторных судебно-психиатрических экспертиз показывают, что экспертно-диагностические затруднения при разграничении шизофрении и симуляции в большинстве касаются не случаев с острой психотической симптоматикой, а явлений более или менее выраженного постпроцессуального дефекта или вялопротекающего процесса без обильной продуктивной симптоматики.

Диагностические расхождения, как ни странно, наблюдаются именно там, где специфическое для шизофрении «расщепление» психики выражено чрезвычайно отчетливо. В поведении таких больных на первый план выступают недостаточная ориентированность, амбивалентность и амбитендентность, неточность и нечеткость суждений, паралогичность и аморфность мышления. Все это при недостаточном изучении и сопоставлении с другими проявлениями в психическом статусе больных наводит на мысль о грубой и неумелой симуляции. В таких случаях эмоциональная бедность в сочетании со стереотипией оцениваются как заученность жалоб у симулирующего. Впечатление о психологически понятных попытках избежать ответственности нередко создается при наблюдающихся у отдельных больных шизофренией явлениях амбивалентности, в силу чего они могут отрицать свою вину вопреки всякой очевидности и доказанности правонарушения, в котором сами ранее сознавались, отказываться от своих подписей, жалоб и просьб. Аналогичные предположения возникают в связи с нередкими у больных шизофренией отказами от своего имени и фамилии, а иногда и биографии по бредовым мотивам.

Диссимулятивные тенденции важно учитывать при назначении и изменении мер медицинского характера, особенно тогда, когда общественно опасное деяние было причинно связано с диссимулируемыми болезненными переживаниями. Эти данные надо отражать в акте судебно-психиатрической экспертизы для сведения врачей, осуществляющих принудительное лечение, так как личностное стремление к диссимуляции обычно бывает устойчивым.

В то же время приуменьшение астеноневротической симптоматики, снижения памяти в сочетании с желанием «удержать» социальные позиции у лиц с благополучным преморбидом не должно препятствовать отмене принудительного лечения. Динамика диссимуляции с возвратом к аутистической форме при положительных социальных установках, как правило, отражает благоприятное течение заболевания с относительной сохранностью адаптационных возможностей и способностью к компенсации болезненных пpoявлений, что также необходимо учитывать при проведении и отмене принудительного лечения в социально-психиатрическом и деонтологическом плане как один из важных путей профилактики повторных общественно опасных действий.

Контрольные вопросы

1. Что такое симуляция?

2. Какие формы и способы симуляции вы знаете?

3. Как можно распознать симуляцию?

4. Что такое диссимуляция?

5. Какие формы и способы диссимуляции вы знаете?

6. Каким образом распознается диссимуляция?

7. Каковы особенности судебно-психиатрической экспертизы симуляции и диссимуляции?

Размещено на Allbest.ur