Атеросклероз, стеноз левой внутренней сонной артерии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортные данные

1) Ф.И.О - Клименко Светлана Ивановна;

2) Пол - женский;

3) Возраст - 68 лет (дата рождения - 01.10.1948);

4) Профессия, место работы - КП «АО» Фармация ЗОР аптека № 212, заведующая;

5) Дата и время госпитализации - 14.03.2017, 12:10.

2. Жалобы больного

При поступлении предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, повышение артериального давления до 200 мм рт. ст., периодические головные боли. На момент курации предъявляет жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

3. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной на протяжении последних 15-ти лет, когда стала отмечать повышение цифр артериального давления до 175 мм рт.ст., головные боли, головокружения, со временем заболевание прогрессировало, увеличилась интенсивность головных болей, неоднократно лечилась по поводу артериальной гипертензии в кардиологическом отделении, во время последнего курса лечения в кардиологии больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография, и церебральная ангиография, была выявлена атеросклеротическая бляшка в левой внутренней сонной артерии, перекрывающая ее просвет до 90% , и больная была переведена из кардиологического отделения в отделение сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы для дальнейшего лечения.

4. Анамнез жизни больного

Родилась в срок, росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание регулярное, с избыточным употреблением жирной, жареной пищи. Вредных привычек не имеет.

Место работы: КП «АО» Фармация ЗОР аптека № 212, заведующая; Профессиональных вредностей нет.

Перенесенные заболевания: в детстве переболела корью, коклюшем, краснухой, ветряной оспой, в подростковые годы переболела ревматизмом, был перелом костей плюсны, длительно болеет атеросклерозом и холециститом.

5. Данные объективного обследования

Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Повышенного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Лимфатические узлы доступны пальпации не увеличены, безболезненны. Т тела 36,6 °C, подкожно - жировая клетчатка развита хорошо. Кости и суставы без изменений, кожа над ними не изменена, местная температура не повышена, объем активных и пассивных движений в полном объеме, движения свободные, безболезненные.

Система дыхания: нос без изменений, дыхание через нос свободное. Выделение из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Гортань без деформаций. Голос громкий, чистый. Грудная клетка симметрична, без деформаций, над- и подключичные ямки выражены хорошо. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания грудной, дыхание везикулярное, ритмичное, с частотой 16 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Ритм дыхания правильный. Пальпация: болезненность ребер, межреберных промежутков, мышц грудной клетки, грудины при пальпации не отмечается. Грудная клетка во всех участках резистентная. Голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: по передним боковым поверхностям, сзади в верхних отделах, в межлопаточном пространстве выявляется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких:

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди на 3см над ключицей; высота стояния верхушек сзади по уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких:

Правое легкое Левое легкое

окологрудинная линия V межреберье.

среднеключичная VI ребро.

переднеаксиллярная VII ребро VII ребро.

среднеаксиллярная VIII ребро VIII ребро.

заднеаксиллярная IX ребро IX ребро.

лопаточная X ребро X ребро.

околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края.

Правое легкое Левое легкое.

по среднеключичиной линии 4 см.

по среднеаксилярной 6 см. 6 см.

по лопаточной 4 см. 4 см.

Ширина полей Кренинга.

Правое легкое - 5 см, левое легкое - 5 см.

При аускультации дыхании везикулярное, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова над симметричными участками с обеих сторон. Шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно - сосудистая система: при осмотре видимого выпячивания в области сердца не найдено. При осмотре сосудов шеи видимая пульсация не отмечается. Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Эпигастральной пульсации не наблюдается. Феномен «кошачьего мурлыкания» не отмечается.

ЧСС - 82 уд/мин, АД 160/80 мм рт. ст. на обеих руках. Величина пульсовых волн на обеих руках одинакова, пульс ритмичный, твердый, среднего наполнения, равномерный; одинаково хорошо прощупывается на височных, сонных, лучевых, бедренных, на нижних конечностях. Пульс на сонных артериях симметричный с обеих сторон. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены.

Уплотнений, трофических изменений кожи и болезненности по ходу артерий и вен нет. Окраска кожи бледно - розовая, похолодания конечностей нет, рост волос сохранен, ногти не деформированы.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается шум над бифуркацией обшей сонной артерии слева.

Система пищеварения: аппетит хороший, глотание не затруднено, тошнота и рвота не отмечаются, живот не вздут, стул регулярный, оформленный, болей в животе при приеме пищи, после еды, или во время акта дефекации нет. При осмотре полости рта язык обычной величины, влажный, розовый, без налета, сосочки выражены, язвы и трещины отсутствуют. Слизистая щек чистая. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Грыжевых выпячиваний нет.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра, безболезненна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется выше пупка в виде безболезненного цилиндра. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация: в животе отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен.

Печень. Область правого подреберья при осмотре без особенностей, печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Пальпация: безболезненна. Край печени гладкий, ровный.

Перкуссия: край печени у края реберной дуги.

Границы печени по Курлову.

Верхняя граница абсолютной тупости.

по правой среднеключичной линии - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости:

- по правой среднеключичной линии - на 0,5см ниже нижнего края правой реберной дуги,

- по срединной - на границе верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка,

- по правой среднеключичной линии - 9 см.,

- по передней срединной линии - 8 см.,

- по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера - Мюсси отрицательны.

Поджелудочная железа и селезенка. Пальпаторно поджелудочная железа не определяется. Точки Дежардена, Мейо-Робсона, зона Шоффара безболезненны. Видимого увеличения селезенки нет, не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки: длинник -8 см , поперечник -5 см.

Мочеполовая система: Почки, мочевой пузырь не пальпируются, пальпация безболезненна. Болезненности в почечных и мочеточниковых точках не отмечается.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, настроение спокойное, сон не нарушен. Менингеальные знаки отрицательны, головные боли не беспокоят. Функция черепных нервов сохранена.

Сухожильные рефлексы живые, симметричны с обеих сторон, патологические рефлексы не определяются. В позе Ромберга неустойчива. Зрачки одинаковы с обеих сторон, их реакция на свет живая симметрична, экзофтальма, энофтальма нет.

Зрение и слух не нарушены.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями.

6. Местные изменения

Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, отделяемое по дренажу скудное, серозного характера; видимой пульсации сосудов шеи нет, пульс на общих сонных артериях симметричный с обеих сторон, пульсация на поверхностных височных артериях сохранена, симметрична с обеих сторон, выслушивается шум над бифуркацией общей сонной артерии слева.

7. Предварительный диагноз основного заболевания

На основании жалоб больной на - при поступлении предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, повышение артериального давления до 200 мм рт. ст., периодические головные боли.

На момент курации предъявляет жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

Данных анамнеза болезни - считает себя больной на протяжении последних 15-ти лет, когда стала отмечать повышение цифр артериального давления до 175 мм рт.ст., головные боли, головокружения, со временем заболевание прогрессировало, увеличилась интенсивность головных болей, неоднократно лечилась по поводу артериальной гипертензии в кардиологическом отделении, во время последнего курса лечения в кардиологии больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография, и церебральная ангиография, была выявлена атеросклеротическая бляшка в левой внутренней сонной артерии, перекрывающая ее просвет до 90% , и больная была переведена из кардиологического отделения в отделение сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы для дальнейшего лечения.

Данных анамнеза жизни - длительно болеет атеросклерозом и холециститом.

Данных объективного обследования - общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Повышенного питания, ЧСС - 82 уд/мин, АД 160/80 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на сонных артериях симметричный с обеих сторон. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены.

Уплотнений, трофических изменений кожи и болезненности по ходу артерий и вен нет. Окраска кожи бледно - розовая, похолодания конечностей нет, рост волос сохранен, ногти не деформированы.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается шум над бифуркацией обшей сонной артерии слева.

В позе Ромберга неустойчива.

Данных местного статуса - жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, отделяемое по дренажу скудное, серозного характера; видимой пульсации сосудов шеи нет, пульс на общих сонных артериях симметричный с обеих сторон, пульсация на поверхностных височных артериях сохранена, симметрична с обеих сторон, выслушивается шум над бифуркацией общей сонной артерии слева.

Можно поставить предварительный диагноз - Атеросклероз, стеноз внутренней сонной артерии слева; Артериальная гипертензия.

8. План исследований

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический анализ крови;

4) Анализ крови на факторы свертывания;

5) КТ - ангиография сосудов шеи;

6) МРТ головного мозга;

7) Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

9. Данные исследований

1) Общий анализ крови:

Hb - 143 г/л(норма для женщин 120 - 140 г/л);

Эритроциты - 4,2 Т/л(норма для женщин 3,7 - 4,7 Т/л);

Лейкоциты - 5,2 Г/л(норма 4 - 9 Г/л);

СОЭ - 14 мм/час(норма для женщин 2 - 15 мм/час);

Палочкоядерные - 4%(норма 1 - 6%);

Сегментоядерные - 56%(норма 47 - 72%);

Эозинофилы - 3%(норма 0 - 5%);

Лимфоциты - 36%(норма 18- 40%);

Моноциты - 1%(норма 2 - 9%).

Заключение: в общем анализе крови отклонений не выявлено.

2) Общий анализ мочи:

Количество - 75 мл;

Цвет - светло - желтый(норма - светло - желтый );

Прозрачность - прозрачная(норма - прозрачная);

Удельный вес - 1010(норма - 1001 - 1040 );

Реакция - кислая(норма - кислая);

Белок - 0(норма - 0);

Глюкоза - 0(норма - 0).

Заключение: в общем анализе мочи отклонений не выявлено.

3) Биохимический анализ крови:

Общий белок - 65г/л(норма 65 - 85 г/л);

Глюкоза - 6,5 ммоль/л(норма 3,5 - 5,7 ммоль/л);

Мочевина - 10,3 ммоль/л(норма 2,3 - 8,2 ммоль/л);

Креатинин - 169 мкмоль/л(норма для женщин 53 - 97 мкмоль/л);

Общий билирубин - 10 мкмоль/л(норма 8,5 - 20,5 мкмоль/л);

Прямой билирубин - 3 мкмоль/л(норма 1,2 - 4,3 мкмоль/л);

ЛПНП - 7 ммоль/л(норма 2,6 - 3,3 ммоль/л)

Калий - 4,5 ммоль/л(норма 3,4 - 5,3 ммоль/л);

Натрий - 148 ммоль/л(норма 138 - 148 ммоль/л).

Заключение: незначительно повышен уровень мочевины, повышен уровень креатинина, повышен уровень ЛПНП, что свидетельствует о наличии атеросклероза.

4) Анализ крови на факторы свертывания:

Продолжительность кровотечения по Ли - Уайту - 5 минут(норма 5 - 10 минут);

Протромбиновый индекс - 91%(норма 80 - 105%);

Фибриноген - 4 г(норма 2 - 4 г);

Аутокоагуляционный тест - 100%(норма 93 - 103%).

Заключение: отклонений не выявлено.

5) КТ - ангиография сосудов шеи: признаки стеноза левой внутренней сонной артерии до 90%, стеноз правой общей сонной артерии до 10%, S - образная патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий, стеноз левой подключичной артерии больше 50%, аномалия Киммерли слева(это наличие дополнительной костной дужки в виде полукольца в шейном отделе позвоночника. При наклонах головы у людей с аномалией Киммерли возможно сдавление позвоночной артерии между этой дужкой-полукольцом и первым шейным позвонком.)

6) МРТ головного мозга: единичные очаги глиоза в субкортикальном отделе левой лобной доли. Наружная гидроцефалия. Атрофия плащевых зон полюсных отделов лобных долей.

7) Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: стеноз правой внутренней сонной артерии до 50%, левой внутренней сонной артерии до 90%; патологическая извитость сонных и позвоночных артерий с двух сторон, снижение кровотока в сегменте V1 - V4 позвоночной артерии слева.

10. Дифференциальный диагноз

Дифференцирование синдромов сонной артерии и ее ветвей от таких заболеваний, как опухоль мозга, интракраниальное кровоизлияние, хроническая субдуральная гематома или абсцесс мозга, может представлять значительные трудности, особенно при скудных анамнестических данных.

При поражении сонной артерии следует иметь в виду следующие 3 особенности: а) несмотря на симптомы, свидетельствующие о поражении сонной артерии, у больного нередко бывает несосудистая патология, в частности опухоль мозга или субдуральная гематома; б) поражение часто локализуется в одной из интракраниальных ветвей сонной артерии, например в средней мозговой; в) поражение одной сонной артерии сопровождается симптомами поражения других экстра - или интракраниальных артерий, например сонной артерии противоположной стороны или коронарных артерий.

Головная боль различной интенсивности является частым симптомом окклюзии внутренней сонной артерии. Боль в лобной области или в глазнице на ипсилатеральной стороне встречается наиболее часто. Боль по интенсивности может колебаться от легкой до мучительной и длиться от нескольких часов до нескольких дней после окклюзии артерии. Иногда боль локализуется на контралатеральной стороне или в затылочной области. Это объясняют болезненным растяжением коллатеральных артерий. Если у больного одновременно имеется «перемежающаяся хромота» жевательных мышц в результате стеноза или окклюзии наружной сонной артерии, то синдром можно ошибочно принять за гигантоклеточный артериит.

Выслушивание сосудистого шума над бифуркацией сонной артерии наряду со снижением давления в глазной -- почти достоверный признак обструкции наружной сонной артерии. Если экстракраниальные артерии не окклюзированы, а имеется лишь их стеноз, снижения давления в глазной артерии может не быть и единственным симптомом может быть сосудистый шум над пораженной артерией.

В таких случаях диагностическое значение имеют УЗДГ и артериография. Другим объяснением нормального давления в глазной артерии может служить давность поражения, когда за длительное время успевает развиться довольно выраженное коллатеральное кровообращение, либо окклюзия (или стеноз) расположена дистальнее места отхождения глазной артерии или в самой средней мозговой артерии. Расстройство чувствительности по гемитипу наблюдается при обструкции средней мозговой артерии чаще, чем при обструкции внутренней сонной, что объясняется более развитой сетью коллатеральных артерий в последнем случае.

Симптомы обструкции зависят отчасти от сообщения между двумя каротидными системами через виллизиев круг. Во многих случаях атеросклероза стеноз сонной артерии в области каротидного синуса развивается настолько медленно, что за это время успевает развиться богатая сеть коллатералей до того, как произойдет окклюзия. Симптомы поражения у этих пациентов возникают лишь в том случае, когда нарушается кровообращение и по сонной и позвоночной артериям противоположной стороны. Поражение в таком случае может быть двусторонним и очень тяжелым или локализоваться в контралатеральном полушарии.

1) Можно дифференцировать с ишемическим инсультом: для него характерно: общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжёлой степени. Характерны нарушения сознания -- оглушённость, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту. На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина у каждого конкретного больного человека определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда. Так как у данной больной этих признаков нет, то ишемический инсульт можно исключить.

2) с аневризмой дуги аорты - для нее характерно одышка, кашель, дисфагия, осиплость голоса, отечность и цианозом лица, набухание шейных вен, что связано с компрессией близлежащих органов. Так же можно исключить, поскольку у данной больной эти симптомы отсутствуют, и на КТ - ангиограмме не выявлена аневризма.

11. Клинический диагноз

На основании жалоб больной на - при поступлении предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, повышение артериального давления до 200 мм рт. ст., периодические головные боли.

На момент курации предъявляет жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

Данных анамнеза болезни - считает себя больной на протяжении последних 15-ти лет, когда стала отмечать повышение цифр артериального давления до 175 мм рт.ст., головные боли, головокружения, со временем заболевание прогрессировало, увеличилась интенсивность головных болей, неоднократно лечилась по поводу артериальной гипертензии в кардиологическом отделении, во время последнего курса лечения в кардиологии больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография, и церебральная ангиография, была выявлена атеросклеротическая бляшка в левой внутренней сонной артерии, перекрывающая ее просвет до 90% , и больная была переведена из кардиологического отделения в отделение сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы для дальнейшего лечения.

Данных анамнеза жизни - длительно болеет атеросклерозом и холециститом.

Данных объективного обследования - общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, настроение спокойное.

Повышенного питания, ЧСС - 82 уд/мин, АД 160/80 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на сонных артериях симметричный с обеих сторон. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены.

Уплотнений, трофических изменений кожи и болезненности по ходу артерий и вен нет. Окраска кожи бледно - розовая, похолодания конечностей нет, рост волос сохранен, ногти не деформированы.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается шум над бифуркацией обшей сонной артерии слева.

В позе Ромберга неустойчива.

Данных местного статуса - жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, отделяемое по дренажу скудное, серозного характера; видимой пульсации сосудов шеи нет, пульс на общих сонных артериях симметричный с обеих сторон, пульсация на поверхностных височных артериях сохранена, симметрична с обеих сторон, выслушивается шум над бифуркацией общей сонной артерии слева.

Данных исследований:

1) Общий анализ крови: Заключение: в общем анализе крови отклонений не выявлено.

2) Общий анализ мочи: Заключение: в общем анализе мочи отклонений не выявлено.

3) Биохимический анализ крови: Заключение: незначительно повышен уровень мочевины, повышен уровень креатинина, повышен уровень ЛПНП, что свидетельствует о наличии атеросклероза.

4) Анализ крови на факторы свертывания: Заключение: отклонений не выявлено.

5) КТ - ангиография сосудов шеи: признаки стеноза левой внутренней сонной артерии до 90%, стеноз правой общей сонной артерии до 10%, S - образная патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий, стеноз левой подключичной артерии больше 50%, аномалия Киммерли слева это наличие дополнительной костной дужки в виде полукольца в шейном отделе позвоночника. При наклонах головы у людей с аномалией Киммерли возможно сдавление позвоночной артерии между этой дужкой-полукольцом и первым шейным позвонком.

6) МРТ головного мозга: единичные очаги глиоза в субкортикальном отделе левой лобной доли. Наружная гидроцефалия. Атрофия плащевых зон полюсных отделов лобных долей.

7) Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: стеноз правой внутренней сонной артерии до 50%, левой внутренней сонной артерии до 90%; патологическая извитость сонных и позвоночных артерий с двух сторон, снижение кровотока в сегменте V1 - V4 позвоночной артерии слева.

Данных проведенной дифференциальной диагностики - исключены ишемический инсульт, и аневризма дуги аорты.

Можно поставить клинический диагноз - основной - Атеросклероз, стеноз левой внутренней сонной артерии до 90%; сопутствующий - Артериальная гипертензия.

12. Этиология и патогенез

Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявления общего атеросклероза. Атеросклероз - это хроническое заболевание с поражением крупных артерий эластического типа с первоначальным поражением интимы сосудов и последующим распространением патологического процесса на среднюю и наружную оболочку артерий. Самым начальным звеном в этой патологии является определенная предуготованность интимы к отложению в ней липидов (она может быть обусловлена многочисленными факторами - генетическими, токсическими, инфекционными, аллергическими, иммунологическими и другими). Затем в интиме артерий происходит образование липидных пятен с последующим развитием на их месте атероматозных язв и в финале - многослойных атеросклеротических бляшек.

В результате отложения липидов, солей Ca и развития соединительной ткани в стенках артерий развивиается их уплотнение с нарушением их функциональных возможностей (недостаточная дилатация в ответ на возросшую потребность в кровоснабжении, наклонность к ангиоспазмам). Со временем развивается достаточно выраженное органическое сужение просвета сосудов, ведущее к стойкому нарушению кровотока и развитию в соответствующих органах и тканях дистрофических, некробиотических и склеротических процессов.

Факторы риска: отягощенный семейный анамнез по атеросклерозу, атерогенные расстройства липопротеидного метаболизма, артериальная гипертония, курение, психо-эмоциональное перенапряжение, недостаточная физическая активность, ожирение, сахарный диабет, подагра и другие.

Расстройства липопротеидного метаболизма.

Транспортной формой холестерина в крови служат липопротеиды, основными компонентами которых, помимо холестерина, являются триглицериды, фосфолипиды и белки. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), являются основной транспортной формой холестерина, как и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП).

ЛПНП и ЛПОНП, проникнув из тока крови в сосудистую стенку, могут в ней "застревать", распадаться и, таким образом, способствовать внедрению холестерина в мембраны клеток сосудов. Доказано, что ЛПНП и ЛПОНП входят в состав атероматозных язв и атеросклеротических бляшек. В связи с этим указанные липопротеиды получили название атерогенных. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) также проникают из тока крови в стенки артерий, однако в силу компактности и малых размеров молекул они легко через нее проходят, становясь при этом акцепторами застрявшего здесь холестерина. Они удаляют его с тканевых мембран клеток сосудов. В результате подобного действия ЛПВП получили название антиатерогенных липопротеидов. Таким образом угрозе развития и прогрессирования атеросклероза способствует не только избыток ЛПНП и ЛПОНП, но и недостаток ЛПВП.

13. Выбор и обоснование методов лечения курируемого больного

1) Rp: Ceftriaxoni 1,0.

D.t.d. n.5in flac.

S: содержимое флакона развести в 5 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно струйно, 1 раз в день 5 дней(необходим для профилактики инфицирования послеоперационной раны, и присоединения внутрибольничной инфекции);

2) Rp: Sol. Flenox 0,4 ml.

D.t.d. n. 5.

S: вводить подкожно в положении лежа 1 раз в день, курс 5 дней (Фленокс - антитромботический препарат. Фленокс содержит эноксапарин - низкомолекулярный гепарин с разделенной антитромботической и антикоагулянтной активностью. Анти-Ха активность эноксапарина выше, чем анти-IIа или антитромбиновая активность (соотношение порядка 3,6). Фленокс практически не влияет на активированное частичное тромбопластиновое время (при применении терапевтических доз препарата возможна пролонгация АЧТВ, которая отражает остаточную антитромбиновую активность, тоесть он необходим для профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде);

3) Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 5 ml.

D.t.d.n.5 in amp.

S: содержимое ампулы развести в 5 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно струйно, при повышении АД(Магния сульфат оказывает многогранное влияние на организм. Препарат понижает возбудимость дыхательного центра, большие дозы препарата при парентеральном (минуя пищеварительный тракт) введении легко могут вызвать паралич дыхания.

Артериальное давление несколько понижается в связи с общим успокаивающим действием препарата; этот эффект более выражен при гипертонической болезни (стойком повышении артериального давления). Выделяется магния сульфат почками, в процессе выделения усиливается диурез (мочеотделение). При парентеральном введении магния сульфат оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему. В зависимости от дозы может наблюдаться седативный (успокаивающий), снотворный или наркотический эффект.

При приеме внутрь он плохо всасывается, действует как слабительное средство, подобно натрия сульфату, и оказывает также желчегонное действие, что связано с рефлексами, возникающими при раздражении нервных окончаний слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки).

4) Rp: Sol. Ketalgini 1,0 ml.

D.t.d. n. 5 in amp.

S: вводить внутримышечно по 1мл при болях( оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.

Механизм действия связан с угнетением активности фермента циклооксигеназы 1 и 2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов-модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления.

5) Rp: Tab. Rozuvastatini n. 30.

D.S: по одной таблетке перорально 2 раза в день(Розувастатин - гипохолестеринемический препарат. Розувастатин избирательно и конкурентно угнетает активность ГМГ-КоА-редуктазы (фермент, который принимает участие в превращении 3-гидрокси-3-метилглутарилкоензима А в мевалонат, являющийся предшественником холестерина).

Розувастатин способствует увеличению рецепторов липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на гепатоцитах, что приводит к увеличению захвата и катаболизма ЛПНП, а также угнетению синтеза липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Таким образом, розувастатин снижает общий уровень ЛПНП и ЛПОНП.

При приеме розувастатина отмечается снижение холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности, уменьшение концентрации общего холестерина и триглицеридов, а также увеличение количества холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Также на фоне терапии отмечается уменьшение уровня аполипопротеина В и повышение уровня аполипопротеина А-I.

Учитывая то, что у пациентки критический стеноз левой внутренней сонной артерии(90%), и есть высокий риск развития ишемического инсульта, то крайне необходимо провести плановое оперативное вмешательство - каротидную эндартерэктомию слева.

14. Протокол операции

Хирург - Ермолаев Е.В.

Ассистенты - Сидоров С.А., Павленко М.Б.

Операционная медсестра - Швец Е.И.

Анестезиолог - Бухтий С.Н.

Вид анестезии - Общая анестезия + ИВЛ.

Ход операции.

В асептических условиях выполнен типичный доступ к сонным артериям по переднему краю кивательной мышцы слева.

Выделены общая сонная артерия, внутренняя и наружная сонные артерии, взяты на держалки. При ревизии общая сонная и внутренняя сонная артерии поражены атеросклерозом. Стеноз внутренней сонной артерии до 90% на протяжении 2 см. На АД 170/100 мм рт.ст. получен удовлетворительный ретроградный пульс на внутренней сонной артерии. Наложены зажимы. Продольная артериотомия общей сонной артерии, с переходом на внутреннюю сонную в длину до 3 см. Эндартерэктомия из общей сонной и внутренней сонной артерий на протяжении 3 см удалена атероматозная бляшка. Из разреза на левой пахово - бедренной области выделена большая подкожная вена, иссечен ее фрагмент. Концы веныл игированы. Вена обработана, продольно рассечена, и вшита в виде заплаты в артериотомное отверстие нитью 6-0. После снятия зажимов - гемостаз. Хороший пульс выше и ниже линии швов на общей, внутренней и наружной сонных артериях в пределах раны. Проведен окончательный гемостаз. Рана на шее послойно ушита с оставлением силиконового дренажа с активной аспирацией. Ушита рана на бедре.

15. Дневники

атеросклероз артерия окклюзия сонный

30.03.17 - состояние удовлетворительное, настроение спокойное, положение активное, t тела 36,6 °C ЧСС - 82 уд/мин., АД - 150/100 мм рт.ст; патологических измененийсо стороны внутренних органов нет; местные изменения - жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, отделяемое по дренажу скудное, серозного характера; видимой пульсации сосудов шеи нет, пульс на общих сонных артериях симметричный с обеих сторон, пульсация на поверхностных височных артериях сохранена, симметрична с обеих сторон, выслушивается шум над бифуркацией общей сонной артерии слева. Лечение продолжать.

31.03.17 - состояние с положительной динамикой, положение активное, ЧСС - 80 уд/мин. t тела 36,6 °C, АД - 140/90 мм рт.ст.; местные изменения - боли в области послеоперационной раны уменьшились, отделяемое серозное, видимой пульсации сосудов шеи нет, пульс на общих сонных артериях симметричный с обеих сторон, пульсация на поверхностных височных артериях сохранена, симметрична с обеих сторон, выслушивается шум над бифуркацией общей сонной артерии слева. Лечение продолжать.

3.04.17 - состояние с положительной динамикой, положение активное, ЧСС - 76 уд/мин. t тела 36,6 °C, АД - 140/90 мм рт.ст.; местные изменения - болей в области послеоперационной раны нет, отделяемого нет, видимой пульсации сосудов шеи нет, пульс на общих сонных артериях симметричный с обеих сторон, пульсация на поверхностных височных артериях сохранена, симметрична с обеих сторон. Лечение продолжать.

16. Эпикриз

Пациентка Клименко Светлана Ивановна, 68 лет поступила в отделение сосудистой хирургии 14.03.2017, 12:10, с жалобами общую слабость, головокружение, повышение артериального давления до 200 мм рт. ст., периодические головные боли.

На момент курации предъявляла жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

Из анамнеза болезни известно, что - считает себя больной на протяжении последних 15-ти лет, когда стала отмечать повышение цифр артериального давления до 175 мм рт.ст., головные боли, головокружения, со временем заболевание прогрессировало, увеличилась интенсивность головных болей, неоднократно лечилась по поводу артериальной гипертензии в кардиологическом отделении, во время последнего курса лечения в кардиологии больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография, и церебральная ангиография, была выявлена атеросклеротическая бляшка в левой внутренней сонной артерии, перекрывающая ее просвет до 90% , и больная была переведена из кардиологического отделения в отделение сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы для дальнейшего лечения.

Из анамнеза жизни известно - длительно болеет атеросклерозом и холециститом.

Данные объективного обследования - общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Повышенного питания, ЧСС - 82 уд/мин, АД 160/80 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на сонных артериях симметричный с обеих сторон. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены.

Уплотнений, трофических изменений кожи и болезненности по ходу артерий и вен нет. Окраска кожи бледно - розовая, похолодания конечностей нет, рост волос сохранен, ногти не деформированы.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается шум над бифуркацией обшей сонной артерии слева.

В позе Ромберга неустойчива.

Местный статус - жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, отделяемое по дренажу скудное, серозного характера; видимой пульсации сосудов шеи нет, пульс на общих сонных артериях симметричный с обеих сторон, пульсация на поверхностных височных артериях сохранена, симметрична с обеих сторон, выслушивается шум над бифуркацией общей сонной артерии слева.

Данные исследований:

1) Общий анализ крови: Заключение: в общем анализе крови отклонений не выявлено.

2) Общий анализ мочи: Заключение: в общем анализе мочи отклонений не выявлено.

3) Биохимический анализ крови: Заключение: незначительно повышен уровень мочевины, повышен уровень креатинина, повышен уровень ЛПНП, что свидетельствует о наличии атеросклероза.

4) Анализ крови на факторы свертывания: Заключение: отклонений не выявлено.

5) КТ - ангиография сосудов шеи: признаки стеноза левой внутренней сонной артерии до 90%, стеноз правой общей сонной артерии до 10%, S - образная патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий, стеноз левой подключичной артерии больше 50%, аномалия Киммерли слева (это наличие дополнительной костной дужки в виде полукольца в шейном отделе позвоночника. При наклонах головы у людей с аномалией Киммерли возможно сдавление позвоночной артерии между этой дужкой-полукольцом и первым шейным позвонком.)

6) МРТ головного мозга: единичные очаги глиоза в субкортикальном отделе левой лобной доли. Наружная гидроцефалия. Атрофия плащевых зон полюсных отделов лобных долей.

7) Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: стеноз правой внутренней сонной артерии до 50%, левой внутренней сонной артерии до 90%; патологическая извитость сонных и позвоночных артерий с двух сторон, снижение кровотока в сегменте V1 - V4 позвоночной артерии слева.

Был выставлен клинический диагноз - основной - Атеросклероз, стеноз левой внутренней сонной артерии до 90%; сопутствующий - Артериальная гипертензия.

В отделении получала - Цефтриаксон по 1 мл внутривенно струйно, Фленокс по 0,4 мл подкожно, Магния сульфат по 5 мл внутривенно струйно, Кеталгин по 1 мл внутримышечно, Розувастатин по 2 таблетки в день.

Было проведено плановое оперативное вмешательство - каротидная эндартерэктомия слева.

Проведенное лечение было успешно, причина стеноза сонной артерии была устранена, и тем самым устранен риск ишемического инсульта головного мозга.

Прогноз в отношении выздоровления и жизни благоприятный.

17. Экспертиза трудоспособности

Состояние общей и профессиональной трудоспособности удовлетворительное, пациентка может продолжать свою работу, так как она не связана с профессиональными вредностями и вредными условиями труда.

18. Советы врача при выписке больного

Рекомендовано:

1) Воздерживаться от употребления жирной и жареной пищи;

2) необходимо избегать стрессовых ситуаций. Целесообразно применять витамины группы В и С, седативные средства;

3) 1 раз в 3 месяца биохимический анализ крови, для контроля ЛПНП, консультация терапевта, невропатолога, и сосудистого хирурга;

4) прием Розувастатина 1 раз в день;

5) поддерживать достаточный двигательный режим.

Литература

1) Ю.В. Белов «Руководство по сосудистой хирургии».

2) В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия «Сердечно - сосудистая хирургия».

3) Национальное руководство по клинической хирургии том III.

Размещено на Allbest.ru

...