Оценка эффективности лечения острого деструктивного холецистита у пациентов с повышенным анестезиологическим и операционным риском

Размещено на http://www.allbest.ru/

Смоленская государственная медицинская академия

Оценка эффективности лечения острого деструктивного холецистита у пациентов с повышенным анестезиологическим и операционным риском

Некрасов А.Ю.

Острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). Примерно у 90% больных острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре. Чаще всего острый холецистит развивается у тяжелобольных и лиц пожилого возраста, сопровождается большим числом осложнений и, соответственно, более высокой летальностью. Широко используемая в настоящее время лапароскопическая техника оперативного лечения также имеет ряд недостатков, связанных с повышенным давлением в брюшной полости, что в свою очередь негативно влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, особенно у пациентов с повышенным анестезиолого-операционным риском (пожилого и старческого возраста). В статье приводится сравнительный анализ особенностей течения, длительности послеоперационного периода и сведений о послеоперационной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом при выполнении традиционной холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии с минимальным давлением в брюшной полости и лапароскопической холецистэктомии с использованием лапаролифта оригинальной конструкции. Полученные в ходе исследования данные подтверждают эффективность использования веерообразного лапаролифта у пациентов пожилого и старческого возраста.

Актуальность

По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты. Наиболее сложную группу, с точки зрения выбора наиболее рационального способа оперативного лечения, представляют больные пожилого и старческого возраста.

В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются людьми пожилого и старческого возраста. Одновременное наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода [5, 15, 26].

При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. В настоящее время современные технологии до минимума сократили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических пособий и позволили использовать активную лечебную тактику у большинства больных острым холециститом [6, 12, 25]. Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита. Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который удается купировать в большинстве случаев в результате проводимого консервативного лечения [12, 23].

Наиболее сложную группу, с точки зрения диагностики и выбора рациональной хирургической тактики, представляют больные пожилого и старческого возраста. Сопутствующие заболевания в данной группе встречаются у 84,6-100% пациентов, а у трети больных носят конкурирующий характер. Прогноз у данной категории больных отягощён наличием многогранной сопутствующей патологии и большой частотой развития послеоперационных осложнений, не редко в результате неправильно выбранной лечебной тактики. Данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска [7, 11, 22].

До середины 80-х годов классическим методом оперативного лечения оставалась традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа. Однако широкая лапаротомия, является большой травмой, приводящей в послеоперационном периоде к значительному болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания, что особенно опасно у больных пожилого возраста [6,10,24]. Меньшую, но также достаточно большую операционную травму наносят пациентам оперативные вмешательства из мини-лапаротомного доступа, с или без применения системы «мини-ассистент» [17].

Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, однако, у лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы влияние напряженного карбоксиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма [16]. При создании пневмоперитонеума внутрибрюшная гипертензия может привести к декомпенсации сердечной деятельности, расстройству дыхания.

Лапароскопические технологии с каждым годом все более утверждаются в клинической практике как высокотехнологичный метод оперативного лечения в экстренной и плановой хирургии [4]. Вместе с тем одной из проблем, ограничивающих лапароскопический метод, является создание напряжённого пневмоперитонеума, применение которого может привести к возникновению осложнений как общего, так и местного характера: сдавление нижней полой вены и увеличение портального давления; нарушение кровотока в органах брюшной полости; снижение сердечного выброса и сердечного индекса; уменьшение остаточной емкости легких, увеличение мертвого пространства, гиперкапния и ацидоз; снижение рН слизистой оболочки тонкой кишки, ухудшение транспорта кислорода тканям этого органа и ее гипоксия [1, 2, 8]. Описанные нарушения вызывают особо негативные последствия у людей с тяжелой сопутствующей кардиоваскулярной и респираторной патологией [9, 21], что соответственно и ограничивает применение лапароскопии у данной категории пациентов.

Перечисленные обстоятельства побуждают к поиску методов выполнения лапароскопии без инсуффляции газа в брюшную полость. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии [17, 20, 26].

Одним из вариантов решения этой проблемы явилось использование лифтинговой технологии, позволяющей создать оперативное пространство в брюшной полости путем подъёма передней брюшной стенки. Многие хирурги предлагают использовать этот вид оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией [12, 13, 22]. Однако необходимость наличия дополнительного оборудования и недостаточное совершенство лифтинговых конструкций тормозит достаточно широкое распространение лапароскопической холецистэктомии без применения напряженного карбоксиперитонеума.

К несомненным преимуществам безгазовых лапароскопических операций следует отнести отсутствие гемодинамических и метаболических расстройств во время оперативного вмешательства, а также уменьшение вероятности их возникновения в послеоперационном периоде, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и, соответственно, -- летальности в указанной группе пациентов [6, 12]. В 1995 году И.В. Федоровым было сделано сообщение о внедрении «безгазовой» лапароскопии, которая стала альтернативой напряженного пневмоперитонеума [19]. Известно множество разнообразных по конструкции лапаролифтов. Некоторые из них вводятся через разрез мягких тканей брюшной стенки под кожу живота или в брюшную полость [3, 14]. В лапароскопической хирургии выделяются следующие геометрические характеристики лапаролифтинга (точечный, линейный, плоскостной).

В настоящее время известно более десятка различных вариантов подъемников. В зависимости от местонахождения ретракторов выделяют два типа эндолифтов: с подкожным и внутрибрюшинным расположением лапаролифтов [14, 18]. Наиболее известными по литературным данным лапаролифтами являются: проволочные, Т-образные, присасывающиеся к коже живота, веерообразные. Мнение большинства авторов в отношении первых трех подъемников негативное - практически все они имеют недостатки.

Поэтому отсутствие в настоящее время универсального лапаролифта и сохраняющаяся необходимость оперативного лечения пациентов с острым деструктивным холециститом с повышенным анестезиолого-оперативным риском побудило нас к проведению данного исследования.

Цель исследования: разработать алгоритм выбора метода хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом.

Материалы и методы

В работе обобщены результаты лечения 95 пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях с 2008 по 2013 гг. Средний возраст пациентов составил 72,2±4,1 года.

Холецистэктомия из лапаротомного доступа выполнена 36 (37,9%) пациентам (I группа), 31 (32,6%) больному (II группа) - лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости 6-7 мм.рт.ст., и 28 (29,5%) пациентам (III группа) выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием, разработанного в нашей клинике, веерообразного лапаролифта [10] (рис. 1).

Рис. 1. Веерообразный лапаролифт.

Мужчин - 15 (15,8%) больных, женщин - 80 (84,2%) (табл. 1).

Таблица №1. Распределение пациентов по полу.

У всех больных имелись сопутствующие заболевания, в ряде случаев по тяжести клинических проявлений, конкурировавшие с основным заболеванием (табл. 2). калькулезный холецистит веерообразный лапаролифт

Таблица 2. Сопутствующие заболевания.

Всем пациентам в течение первых суток проводились следующие лабораторные методы исследования: общий анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Инструментальные методы обследования: УЗИ органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки.

Достоверных отличий по возрасту, половой принадлежности, характеру сопутствующей, а также острой и хронической патологии при поступлении между группами не выявлено.

С целью объективизации оценки тяжести общего состояния и прогнозирования исходов лечения использована шкала Simplified Acute Physiology Score - SAPSII (Le Gall J.R. et al., 1993) (табл. 3).

Таблица 3. Шкала SAPSII.

Определение степени тяжести общего состояния по SAPSII заключалось в суммировании балльных показателей шкалы с вычислением величины прогностического индекса внутрибольничной летальности. В ходе исследования оценка тяжести состояния пациентов по системе SAPSII производилась в момент госпитализации.

Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводились в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Plus v. 5.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия 2. При анализе материала рассчитывались средние величины (M), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Так как большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде Мm. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Mann-Whitney и Wilcoxon.

Результаты исследования

Все больные оперированы в экстренном порядке, после предоперационной подготовки, которая включала в себя дезинтоксикационную, противовоспалительную, инфузионную, противоязвенную, антибактериальную терапию, лечение сопутствующих заболеваний и определение балльного показателя по шкале SAPS II.

Показатели SAPS II у больных основной группы равнялся 30,9±1,3 балла (p<0,05). В группах сравнения степень тяжести по шкале SAPSII: I -- 30,6±2,3 балла, в II -- 31,9±1,6 балла. Предположительный риск смерти у пациентов основной группы составил - 9,5+0,6% (p<0,05). В группах сравнения (I, II) -- 9,7+0,9%, 11,2+0,6% - соответственно (табл. 4).

Таблица №4. Сумма баллов по шкале SAPSII и предположительный риск смерти пациентов в исследуемых группах.

Показаниями для экстренного оперативного вмешательства являлся острый деструктивный холецистит, который имел место у всех пациентов данных групп.

В основной группе (III) эмпиема желчного пузыря выявлена у 4 пациентов (14,3%), а в группах сравнения (I,II) - у 8 (22,2%) и 6 (19,4%) пациентов соответственно. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 24 (85,7%) пациентов основной группы, а в группах сравнения -- у 28 (77,8%) и 25 (80,6%) пациентов, соответственно. Перивезикальный инфильтрат выявлен у 11 (35,5%) пациентов, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме, а также у 11 (30,6%) пациентов I группы, и у 10 (35,7%) больных, которым во время лапароскопической холецистэктомии использован веерообразный лапаролифт. Местный перитонит выявлен у 10 пациентов каждой из групп сравнения (I - 27,8%, II -- 32,3%) и у 9 (32,1%) пациентов основной группы.

В одной из контрольных групп, где операция выполнялась с пневмоперитонеумом с минимальным давлением в брюшной полости (6-7 мм рт. ст.) - был отмечен недостаточный обзор операционного поля, что существенно затрудняло выполнение оперативного вмешательства.

При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных контрольных групп, перенесших традиционную холецистэктомию и лапароскопическую холецистэктомию с минимальным давлением в брюшной полости, отмечается более медленная их нормализация. Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии с использованием вееорообразного лапаролифта в среднем составила 3,5±0,9 суток, после открытой холецистэктомии боли в области послеоперационной раны сохранялись 7,3±1,1 суток, а в группе у пациентов с использованием минимального давления во время лапароскопической холецистэктомии -- 3,8±0,8 (p<0,05).

В основной группе отмечалась наиболее ранняя активизация больных (на 1,1±0,7 сутки) после операции; более поздняя во второй группе (1,7±0,2 суток) и самая длительная -- после традиционной холецистэктомии - на 3,6±1,2 сутки (p<0,05). В наибольшей степени это связано с различием в оперативном доступе, и следовательно, с объемом операционной травмы, что играет немаловажную роль для ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, а следовательно и в профилактике ТЭ осложнений.

Нормализация температуры тела у пациентов основной группы проходила в наиболее ранние сроки после операции, достигая нормы к 4,2±1,2 суткам, в то время как больным контрольных групп (I, II) на это требовалось больше времени - 6,8±1,3 и 5,1±1,1 суток, соответственно (p<0,05).

При сравнении количества лейкоцитов периферической крови, биохимических показателей крови в послеоперационном периоде отмечается нормализация всех исследуемых параметров у больных основной группы к 4,1±1,0 суткам. После традиционной холецистэктомии и лапароскопической холецистэктомии с использованием минимального давления газа в брюшной полости динамика нормализации клинических и лабораторных показателей была хуже: I группа - 6,4±1,2 суткам, II группа - 5,9±1,2 (p<0,05).

Продолжительность пребывания пациента в стационаре больных после традиционной холецистэктомии составила 16,1±2,1 койко-дней, у пациентов, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением газа в брюшной полости - 11,5±1,1 койко-дней, а в основной группе - 9,1±1,2 койко-дней (p<0,05), что также является немало важным критерием при выборе способа оперативного лечения.

Процент послеоперационных осложнений и летальность в исследуемых группах представлена в таблице №5.

Таблица №5. Послеоперационные осложнения и летальность.

В группе, где использована традиционная холецистэктомия, выявлены следующие послеоперационные осложнения: у 3 (8,3%) больных выявлена пневмония, у 3 (8,3%) пациентов острый панкреатит, транзиторная ишемическая атака у 1 больного (2,8%).

В группе, где использована лапароскопической холецистэктомия с минимальным давлением, выявлены следующие послеоперационные осложнения: у 2 (6,5%) больных выявлена пневмония с экссудативным плевритом, у 1 (3,2%) пациента острый панкреатит, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у 1 (3,2%) больного, транзиторная ишемическая атака у 1 больного (3,2%).

В III группе, послеоперационные осложнения выявлены у 3 пациентов (10,7%). Отмечен острый панкреатит в послеоперационном периоде у 2 (7,1%) пациентов, у одной пациентки развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (3,6%). Данные осложнения купированы медикаментозной терапией.

Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован веерообразный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть. Со стороны послеоперационной раны осложнений не отмечено.

В группе, где использована традиционная холецистэктомия летальность составила 11,1% (4), во II группе - 6,5% (2) и в основной (при использовании веерообразного лапаролифта) - 3,6% (1).

Выводы

Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод, что применение веерообразного лапаролифта, при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает результаты лечения данной категории больных (улучшает течение раннего послеоперационного периода, снижает процент послеоперационных осложнений и летальность, уменьшается длительность пребывания пациента в стационаре) и, следовательно, позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму.

Литература

1. Афендулов С.А., Белов Е.Н. Классификация и причины осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости // Эндоскопич. хирургия. 1998.-№1- С. 41.

2. Борисов В.Ф., Архипов А.Е., Оценка эффективности вариантов эндолифта при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хирургия. 2000.-№2- С. 7 -- 12.

3. Давлиев М.К., Оптимизация метода лифтинговой лапароскопии Дис. канд. мед. наук - Казань,2001.121 с.

4. Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство за эндоскопической хирургии // 2004.- С. 7-14.

5. Ермолов А. С., Гуляев А. А. Острый холецистит: современные методы лечения // Лечащий врач. - 2005. - №2. - С. 16-18.

6. Зубрицкий В.Ф. Хирургическая тактика лечения осложнённых форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Научные труды ГИУВ МО РФ - 2008.- Т. 1 - С. 56-59.

7. Каримов Ш.И., Ким B.JI., Хакимов М.Ш. Выбор хирургического лечения острого холе цистита у больных с повышенным операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, №1. - С. 115-119.

8. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов // Хирургия. 2000.-№2.- С. 25 - 27.

9. Кутуков В.Е., Кучин Ю.В. Газообмен крови больных при эндоскопических операциях // Эндоскопич. хирургия. 1997.-№1.- С. 73.

10. Касумьян С.А., Макуров А.А., Абраменкова И.В., Соловьев В.И. Патент на изобретение № 2372045 МПК8 А61 В19/00, А61 В17/02. Веерообразный лапаролифт / - 2008116916; заявл. 28.04.2008., 10.11.2009.

11. Лещенко И. Г., Александров И. К., Каплан Б. И. Выбор тактики лечения больных с хроническим калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте // Вестник хирургии.-2005. -Т. 164, № 4.- С.25-27.

12. Мазитова М. И., Ляпахин А. Б. Безгазовая лапароскопия в гинекологии как альтернатива классической эндоскопии // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т.89, № 4. - С. 498-502.

13. Малярчук В.И., Русанов В.П., Иванов В.А., Малюга В.Ю. Хирургия калькулезного холецистита в геронтологической практике // Клиническая геронтология. - 2004. - Т.10, №2. - С. 22-28.

14. Назаренко П.М., Любицкий А.А. Троакары как лапаролифты при лапароскопических операциях // Эндоскопич. хирургия. 2004-№1.- С. 115.

15. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. Острый холецистит у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. - 2006. - Т.12, №6. - С. 40-46.

16. Пучков К.В., Влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику у пациентов групп риска // Эндоскопич. хирургия. 2003.-Приложение.- С. 108-109.

17. Тезяев В.В. Возможности использования мини-лапаротомной холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста// Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 124-128.

18. Устинов О.Г., Захматов Ю.М. Критерии оценки эндоскопических доступов // Эндоскопич. хирургия. 2003-№1.- С. 39.

19. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.:ГЭОТАР-Медицина, 1998. - 351 стр.

20. Шулутко А.М., Агаджанов В.Г. «Открытая» лапароскопия: пути улучшения хирургического лечения калькулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2004. - Т.10, №2. - С. 39-42.

21. Chiu AW, Chang LS, Birkett DH, Babayan RK. The impact of pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and gasless laparoscopy on the systemic and renal hemodynamics. J Am Coll Surg. 1995;181:397 406.

22. Chousleb Mizrahi E, Tousle Kalach A, ShuchleibChaba S. Actual status of laparoscopic cholecystectomy // Gastroenterol Mex. - 2004. - Vol.1. - p. 28-35.

23. Connor S, Garden O.J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy // Br J Surg. - 2006. - Vol.93. - p.158-68.

24. Ishizaki Y, Miwa K, Yoshimoto J. Conversion of elective laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy between 1993 and 2004 // Br J Surg. - 2006. -Vol.93. - p.987-91.

25. Korolija D, Sauerland S, Wood-Dauphinйe S. Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery // Surg. Endoscopy. - 2004. - Vol.18. - p.879-97.

26. Tambyraja AL, Kumar S, Nixon SJ. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older // World J Surgery. - 2004. - Vol.28. - p.151-6.

Размещено на Allbest.ru