Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17. - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

ТОЛТОЕВ МЕЛИС МУКАШБЕКОВИЧ

Казань - 2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Малков Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты: - Гатауллин Ильгиз Габдуллович - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- Карпухин Олег Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2012 г. на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

толстокишечный непроходимость лаваж фиброколоноскопия

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и выбора метода оперативного лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН) вот уже почти два века сохраняет свою актуальность (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005; Маскин С.С. и др., 2008; Пахомова Г.В. и др., 2009).

Наиболее частой причиной ОТКН является рак ободочной кишки (Красильников Д.М., Пикуза А.В., 2002; Сафронов Д.В., Богомолов Н.И., 2005; Макаров О.Г., 2007; Пахомова Г.В. и др., 2009; Poon R.T. et al., 1998; StoianovKh. et al., 1996; Yamamoto S., 2002; Cheatham M.L. et al., 2006; Merkel S. et al., 2007).

Учитывая возрастные характеристики этих больных, следует отметить, что тяжесть их состояния была обусловлена не только основным заболеванием, но и сопутствующей патологией (Дубровщик О.И. и др., 2012; Chiappa А. et al., 2000; Biondo S. et al., 2004; Kang B.D. et al., 2009). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет 27 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Красильников Д.М., Пикуза А.В., 2002; Ханевич Д.А. и др., 2003; Маманов Н.А., 2007; Дворецкий С.Ю., 2008; Пахомова Г.А. и др., 2009; Гарелик П.В. и др., 2012), а летальность при запущенных формах заболевания достигает - 47%-54% (Брискин Б.С. и др., 1999; Ханевич М.Д. и др., 2005; Беляев А.М. и др., 2011; Zlatarski et al., 1991; Iversen L.H. et al., 2008).

Больные с ОТКН опухолевого генеза поступают в основном в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические учреждения. В связи с чем, именно хирургам приходится решать все сложные вопросы лечения осложнённого рака ободочной кишки (Федоров В.Д. и др., 1994; Алиев С.А., 2001; Яицкий H.A. и др., 2004; Афендулов С.А. и др., 2007; Дарвин В.В. и др., 2007; Васильев С.В. и др., 2008; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Becker Н., 1995; Yasutomi М., 1997; Hojo К., 1998; Guillen J.G. et al., 1999; Schrag D. et al., 2002).

В настоящее время продолжаются дискуссии по вопросам наиболее информативных методов диагностики и выбору оптимального способа хирургического лечения больных cобтурационной толстокишечной непроходимостью. Основными методами диагностики ОТКН наряду с данными клинического исследования, считаются рентгенологические и эндоскопические, которые не всегда позволяют правильно и своевременно установить причину заболевания (Алиев С.А., 1998; Гарелик П.В. и др., 2012).

При выборе оптимального способа оперативного вмешательства одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов декомпрессионных колостом и последующими радикальными операциями (Макаров О.Г. и др., 2005; Шелехов А.В. и др., 2008; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008). Другие расширяют показания к применению оперативных вмешательств с первичным удалением опухоли, вплоть до выполнения субтотальной колэктомии (Брискин Б.С. и др., 1999; Тотиков В.З. и др., 2005; Маханьков Д.О., 2007; Васильев C.B. и др., 2008; Пахомова Г.В. и др., 2009; Ганжий В.В. и др., 2011; Csiky М. et al., 1997; Formoni B. et al., 1998; Tzu-Chi H., 1998). Также неоднозначное мнение специалистов относительно длительности предоперационной подготовки.

В большинстве случаев ОТКН сопровождается интраабдоминальной гипертензией (ИАГ), являющейся пусковым механизмом в развитии жизнеугрожающих осложнений (Тимербулатов В.М. и др., 2008; Калантаров Т.К. и др., 2008; Быков А.С., 2009; Миланов Н.О. и др., 2009; Гинзбург Л.Б., 2009; Лупальцов В.И. и др., 2011; Поцелуев Е.А., 2012; Фаязов Р.Р. и др., 2012; Malbrain М., 2000). Несвоевременная диагностика и лечение ИАГ приводят к тяжелым морфо-функциональным нарушениям, обусловленными синдромом абдоминальной компрессии (Белоконев В.И. и др., 2008; Фаязов Р.Р. и др., 2012).

Таким образом, улучшение диагностики и определение рациональной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости предопределяет необходимость создания комплексной программы, основанной на разработке новых и совершенствования существующих методов доказательной медицины.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью путем совершенствования методов инструментальной диагностики и оптимизации тактики лечения.

Задачи исследования:

Изучить эффективность традиционных (наиболее часто используемых в клинике) методов диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости.

На основании показателей интраабдоминального давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, конкретизировать длительность предоперационной подготовки.

Разработать методику толстокишечного лаважа при подготовке толстой кишки к экстренной фиброколоноскопии и устройство для его осуществления.

Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью при традиционном подходе и с использованием разработанного алгоритма.

Научная новизна. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при обтурационной толстокишечной непроходимости повышает диагностические возможности и позволяет дифференцированно подходить к срокам выполнения хирургического вмешательства.

Впервые разработано и применено в клинике устройство для подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (патент на изобретение «Устройство для очистки толстой кишки» №2452522 от 10.06.2012 г.).

Научно обоснованы методы коррекции интраабдоминальной гипертензии у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Разработан и внедрен в клиническую практику зонд оригинальной конструкции для назоинтестинальной интубации тонкой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости (патент на полезную модель «Зонд для интубации тонкой кишки» №106116 от 10.07.2011 г.)

Практическая значимость. Разработана комплексная программа, направленная на рациональное использование методов диагностики и лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.

Доказана эффективность разработанного метода подготовки толстой кишки к экстренной фиброколоноскопии, которая позволяет в 85,1% случаях установить причину возникновения обтурационной толстокишечной непроходимости.

Проведение мониторинга внутрибрюшного давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью является важным компонентом лечебно-диагностического алгоритма.

Для назоинтестинальной интубации тонкой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости предложен зонд оригинальной конструкции.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные положения внедрены в практическую деятельность 1-го и 2-го хирургических отделений ГАУЗ городской клинической больницы №7 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); IV Архангельской международной медицинской научной практической конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011); V Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2011); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею кафедры хирургии Казанской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2011); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 2011); ХII-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011); II международной студенческой конференции с участием молодых ученых «Клинические теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011); VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых организованной Воронежским, Курским, Казанскими ВУЗами (Казань, 2012); совместном заседании кафедры хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получено 3 патента на изобретение и 2 патента на полезную модель.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы, содержит 168 отечественных и 101 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 20 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

Использование традиционных (принятых в клинике) методов в диагностике и выборе тактики лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений.

Мониторирование внутрибрюшного давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью является важным показателем тяжести их состояния и критерием в определении длительности предоперационной подготовки.

Применение разработанных технологий на этапах диагностики и предоперационной подготовки способствует улучшению результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проанализированы результаты лечения 176 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани за период 2001-2011 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 105 больных, у которых использовались наиболее часто используемые в клинике методы исследования и лечения (2001-2006 гг.). В основную группу вошел 71 больной, где применялся разработанный лечебно-диагностический алгоритм (2007-2011 гг.).

Причиной обтурационной толстокишечной непроходимости у 148 (84,2%) больных явились злокачественная опухоль толстой кишки, дивертикулярная болезнь толстой кишки, осложненная обтурирующим инфильтратом - 21 (11,9%), экстраорганные опухоли исходящий из органом малого таза - 4 (2,3%), стеноз колостомы и толстокишечных анастомозов - 3 (1,7%) (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных по частоте различных видов обтурационной толстокишечной непроходимости

Причины ОТКН	Количество больных	Итого
	Группа сравнения (n-105)	Основная группа (n-71)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Опухоль толстой кишки	88	50,0	60	34,1	148	84,2
Дивертикулез толстой кишки	13	7,4	8	4,5	21	11,9
Стеноз колостомы и анастомозов	1	0,6	2	1,1	3	1,7
Экстраорганные опухоли	3	1,7	1	0,55	4	2,3
Всего	105	59,7	71	40,3	176	100

Среди госпитализированных 176 больных, включенных в данное исследование, было 104 (59,1%) женщины и 72 (40,9%) мужчины. Возраст пациентов колебался от 36 до 92 лет, составляя в среднем в группе сравнения 66,34,7 лет, в основной - 64,1±5,8 лет (таблица 2). Наибольшее число больных пришлось на возрастную группу 61-70 лет.



Таблица 2 - Распределение больных обтурационной толстокишечной непроходимостью по возрасту и полу

Возрас лет	Количество больных	Итого
	Группа сравнения (n-105)	Основная группа (n-71)
	Муж.	Жен.	Муж.	Жен
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
До 40	-	-	1	0,6	1	0,6	1	0,6	3	1,7
41-50	3	1,7	6	3,4	4	2,3	3	1,7	16	9,1
51-60	8	4,5	11	6,3	3	1,7	6	3,4	28	15,9
61-70	15	8,5	19	10,8	11	6,3	15	8,5	60	34,1
71-80	12	6,8	16	9,1	7	4,0	10	5,7	45	25,6
>80	5	2,8	9	5,1	3	1,7	7	4,0	24	13,6
всего	43	24,4	62	35,2	29	16,5	42	23,9	176	100

Нами также отмечено преобладание поздних сроков госпитализации больных. Так лишь 34 (19,3%) пациента были госпитализированы в первые 24 часа от начала клинических проявлений ОТКН. На 2-3 сутки в хирургическое отделение доставлен 91 (51,7%) больной. Остальные 29% поступали на более поздних сроках возникновения обтурации толстой кишки.

Анализ характера и частоты сопутствующих заболеваний показал, что чаще всего (75,6%) имели место заболевания сердечно-сосудистой системы, из которых преобладали ишемическая болезнь сердца (54,7%) и гипертоническая болезнь (64,2%). Кроме того, 76 (43,2%) пациентов страдали заболеваниями органов дыхания, 32 (18,2%) заболеваниями эндокринной системы, из них у 30 имел место сахарный диабет. При этом у 108 (61,4%) больных отмечалось сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.

При поступлении пациентов в стационар для оценки степени тяжести ОТКН мы придерживались клинической классификации, разработанной в 1994 году ГНЦ проктологии МЗ РФ. Согласно этому различают 3 стадии выраженности ОТКН: I стадия (компенсированная), II стадия (субкомпенсированная), III стадия (декомпенсированная).

Было установлено, что значительное число пациентов (64,2%) при поступлении в клинику имели декомпенсированную стадию обтурационной толстокишечной непроходимости. Субкомпенсированная стадия определялась у 35,8% больных. Больные с компенсированной стадией в исследование не включались.

Всем больным при поступлении назначалась консервативная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений и разрешение непроходимости, которая у большинства больных носила характер предоперационной подготовки. Эффект от консервативного лечения отмечен лишь у 18 (10,2%) пациентов.

В остальных 158 (89,8%) случаях выполнялись оперативные вмешательства. В первые 6 часов с момента поступления оперирован 91 (57,6%) больной, из них показания к экстренным хирургическим вмешательствам в связи с перфорацией толстой кишки и развитием распространенного калового перитонита были установлены в 18 (11,4%) случаях. Через 7-12 часов операция произведена у 44 (27,8%) больных, 13-24 часа у 18 (11,4%), на более поздних сроках у 5 (3,2%) пациентов.

Обследование больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью было комплексным с использованием клинических, лабораторных, лучевых и эндоскопических методов.

Жесткую ректороманоскопию производили с помощью ректороманоскопа фирмы «Карл Шторц» (ФРГ) с волоконным световодом, использовались тубусы длиной 25 и 30 см.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось на аппарате HDI - 3500, фирмы ATL (США), с использованием сканирования в режиме серой шкалы в диапазоне частот от 3,5 до 9 МГц, тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования.

Фиброколоноскопия (ФКС) проводилась аппаратом «Pentax EG-2770K» (Япония).

Диагностическую лапароскопию выполняли с использованием эндовидеокомплексов и инструментов фирм «Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Россия).

Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в желудке по методу G. Collee и соавт. (1993).

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин, средней ошибки, показателей достоверности различий по критерию Стьюдента. Достоверным считалось различие при р<0,05. Обработка результатов проводилась с помощью электронных таблиц MicrosoftExcel для WindowsXP и прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (StatSoft, USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

У 105 пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью, составивших группу сравнения, использовали принятые в клинике подходы в диагностике и определении лечебной тактики. Они включали клинические, лабораторные исследования, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, фиброколоноскопию и при необходимости диагностическую лапароскопию.

Мужчин было 43, женщин - 62. Возраст больных колебался от 37 до 92 лет, составляя в среднем 66,34,7 лет.

Объективным методом диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости с определением ее причины и уровня обструкции является фиброколоноскопия, выполненная у 67 (63,8%) больных. Предварительная подготовка больных к фиброколоноскопии осуществлялась с помощью очистительной клизмы.

Для анализа результата визуального осмотра использовалась бальная шкала оценки степени подготовки толстой кишки (Назаров В.Е., Лобач С.М., 2009).

Подтвердить диагноз и выяснить причину ОТКН удалось только у 32 больных из 67 обследованных, то есть эффективность фиброколоноскопии составила 47,8%. В 32 случаях в просвете толстой кишки сохранялось кашицеобразное содержимое. Визуализация кишки была затруднена. Проведение аппарата было остановлено из-за обильного твердого или кашицеобразного кишечного содержимого.

С целью объективизации тяжести состояния больных при поступлении и оценки эффективности предоперационной подготовки использовалась бальная оценка по шкале SAPS II.

При сравнительной оценке стадии ОТКН и количества баллов по системе SAPS II нами отмечено, что менее 10 баллов выявлено у 88,9% с субкомпенсированной стадией непроходимости, в то время как для абсолютного большинства (92,7%) пациентов с декомпенсированной стадией непроходимости тяжесть состояния соответствовала 10 и более баллам.

Существенного различия показателей тяжести по шкале SAPS II у больных в декомпенсированной стадией ОТКН, до и после проведения консервативной терапии мы не наблюдали. Отмечены некоторые различия у больных с субкомпенсированной стадией ОТКН. Так, у пациентов с субкомпенсированной стадией ОТКН при поступлении оценка по шкале SAPS II составила 7,8±0,3 балла, а после проведения консервативной терапии 6,5±0,2(рисунок 1).

Рисунок 1. Показатели по шкале SAPSII у пациентов с ОТКН при поступлении и после предоперационной подготовки.



Полученные результаты подтвердили необходимость проведения исследований, направленных на оптимизацию лечебно-диагностической программы у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

В соответствии с поставленными задачами нами проведены исследования по разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения у 71 больного с ОТКН.

Мужчин было 29 (40,8%), а женщин - 42 (59,2). Возраст пациентов с ОТКН колебался от 36 до 91 лет, составляя в среднем 66,3±5,8.

Для повышения диагностических возможностей УЗИ при ОТКН у 18 больных мы использовали ирригосонографию. Для этого толстую кишку заполняли ретроградно 1,5-2,0 л физиологического раствора температурой 37 градусов с помощью устройства, разработанного для толстокишечного лаважа (патент РФ №2452522 от 10.06.2012 г.). После чего проводили УЗИ с определением локализации и степени обтурации толстой кишки.

Как показали результаты исследований, ирригосонография при диагностике обтурационной толстокишечной непроходимости с использованием разработанного устройства для толстокишечного лаважа оправдана с тактической точки зрения, поскольку не занимает много времени и не отягощает состояние больного. Метод обладает наибольшей информативностью в отношении обтурационной непроходимости левых отделов толстой кишки. Ввиду безопасности и доступности данный метод может быть использован неоднократно в процессе проведения консервативной терапии.

Для определения причины обтурационной толстокишечной непроходимости, особенно при подозрении на опухолевую этиологию, у 47 (66,7%) больных была выполнена фиброколоноскопия.

Метод, несмотря на высокую информативность в окончательном установлении диагноза, при значительной степени дилатации ободочной кишки должен использоваться с большой осторожностью. Проведение исследования на недостаточно подготовленной кишке приводит к тому, что для адекватной визуализации эндоскопист вынужден инсуфлировать значительное количество воздуха, что может привести к разрыву кишечной стенки выше уровня обтурации. Кроме того, неконтролируемое введение жидкости с помощью очистительной клизмы при подготовке толстой кишки к фиброколоноскопии, также является источником перерастяжения кишечной стенки.

В такой ситуации риск возможных осложнений превышает ценность информации, получаемой в результате диагностического исследования. В связи с этим необходимо было разработать технологию эффективной и безопасной подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии. Для реализации этого направления нами предложено оригинальное устройство (патент РФ №2452522 от 10.06.2012 г.).

Использование предлагаемого устройства помимо эффективного удаления каловых масс, позволяет уменьшить травмирование слизистой оболочки прямой кишки, предотвращает преждевременное отхождение промывных вод, что очень важно при исследовании больных с атонией анальных сфинктеров.

Показания к фиброколоноскопии выставлены у 47 (66,7%) больных. После подготовки кишки по разработанной технологии удалось провести эндоскоп до опухоли у 40 из 47 больных (85,1%).

Подготовка толстой кишки с оценкой «отлично» произведена по разработанной технологии у 5 (11,1%) пациентов. В 21 (46,7%) случае подготовка была с оценкой «хорошо». Остаточная промывная жидкость была эвакуирована через эндоскоп. У 14 (31,1%) пациентов - «удовлетворительно». В просвете толстой кишки при этом присутствовало умеренное кашицеобразное содержимое, что затрудняло осмотр слизистой оболочки кишки (таблица 3).



Таблица 3 - Распределение больных в зависимости от качества подготовки к экстренной фиброколоноскопии

Качество Подготовки	Подготовка толстой кишки к исследованию
	По традиционной методике	По разработанной технологии
	Абс.	%	Абс.	%
Отличное	-	-	5	11,1*
Хорошее	12	17,9	21	46,7*
Удовлетв.	20	29,8	14	31,1
Неудовлетв.	35	52,3	5	11,1*
Всего	67	100	45	100

Достоверность различий (p) относительно к традиционной методике * - p<0,001

У 5 (11,1%) больных подготовка которых была расценена как «неудовлетворительная», проведение аппарата было остановлено из-за обильного твердого или кашицеобразного кишечного содержимого, что потребовало проведения повторного сеанса толстокишечного лаважа.

По техническим причинам фиброколоноскопия не удалась у 2 (4,2%) больных. В 1 случае вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости при долихосигме. Во втором из-за невозможности детального осмотра в связи с неадекватным поведением больного.

Оценивая результаты подготовки толстой кишки к колоноскопии с помощью разработанной технологии в целом можно определить ее преимущества:

позволяет адекватно подготовить толстую кишку к полноценному эндоскопическому исследованию;

сокращает время проведения процедуры;

эффективна у больных с атонией анальных сфинктеров.

Исследования 23 макропрепаратов, полученных при резекции сигмовидной и левой половины ободочной кишки у больных с ОТКН, показало, что во всех случаях растущая опухоль не приводила к полному сужению просвета, что позволяло провести через него зонд диаметром 5,0 мм. Полное прекращение пассажа кишечного содержимого в дистальные отделы возникало в основном вследствие обтурации суженного просвета каловым камнем. Однако, слепое проведения зонда в супрастенотический отдел толстой кишки может осложниться перфорацией её инфильтрированной стенки. Производить такую манипуляцию можно только под визуальным контролем. С этой целью нами был разработан метод эндоскопической декомпрессии сигмовидной кишки, который был успешно осуществлен у 3-х больных с ОТКН (Патент на изобретение №2447842 от 20.04.2012 г.).

С 2007 года нами исследовались показатели внутрибрюшного давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью. При разделении пациентов в зависимости от уровня внутрибрюшного давления использовалась классификация интраабдоминальной гипертензии, предложенная M.L. Cheatman с соавт. (1996), предусматривающая 4 степени повышения ВБД: I - 12-15 мм рт. ст., II - 16-20 мм рт. ст., III - 21-25 мм рт. ст., IV - более 25 мм рт. ст.

У больных с ОТКН при поступлении в клинику повышение ВБД было во всех наблюдениях. Распределение больных по степени ИАГ представлено в рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью по степени интраабдоминальной гипертензии.

Анализируя полученные данные, было установлено, что у 24 (33,8%) больных уровень ВБД находился в пределах 12-15 мм рт. ст. (13,4±0,43 ммрт.ст.), что соответствовало I степени ИАГ, у 32 (45,1%) - 16-20 мм рт. ст. (17,9±0,52 мм.рт.ст.) - II степень ИАГ. У 11 (15,5%) больных уровень ИАГ составлял 21-25 мм рт. ст. (21,8±0,64 ммрт.ст.) -III степень ИАГ, у 4 (5,6%) более 25 мм рт. ст. (26,7±0,7 ммрт.ст.) -IV степени ИАГ. Таким образом, абдоминальный компартмент синдром (АКС) проявляющийся при III и IV степени ИАГ, имел место в 15 (21,1%) наблюдениях.

Наиболее высокие показатели ВБД регистрировали при декомпенсированной стадии ОТКН опухолевой этиологии. Кроме того, чем ближе к илеоцекальному углу расположена обтурация, тем выше ВБД, особенно у больных с недостаточностью баугиневой заслонки.

При ОТКН давление в супрастенотическом отделе толстой кишки превышает таковое в постстенотическом участке. Если происходит разрежение в полости кишки ниже обструкции, то повышается градиент давления, который должен способствовать оттоку жидкости и газа. Постановка очистительных клизм и инсуфляция газа во время фиброколоноскопии приводит к значительному повышению давления в супрастенотическом отделе. При достижении критических значений это может привести к разрыву кишечной стенки, поскольку её механическая прочность в условиях нарушенного кроволимфообращения и гипоксии значительно снижена.

Учитывая эту особенность, нами был разработан новый способ декомпрессии ободочной кишки с помощью специального устройства, которое использовали для подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии. Процедура, которую мы назвали управляемым толстокишечным лаважем, осуществлялась следующим образом. В анальный канал под визуальным контролем вводился трубчатый проводник с манжеткой, которую раздували, и фиксировали в анальном канале. Через проводник вводили зонд на расстояние 20-25 см, наружный конец которого закрывали зажимом. Далее по ирригационному каналу подавали жидкость. Одновременно во время процедуры с помощью манометра контролировалось внутрикишечное давление. При повышении давления выше 10 мм.рт.ст. включали канал оттока жидкости, что создавало разрежение в постстенотическом отделе. Промывание кишечника проводили многократно до чистых промывных вод.

При оценке уровня ИАГ в исследуемой группе на фоне проводимого комплексного лечения, включающего управляемый толстокишечный лаваж, выявлено статистически значимое снижение уровня ВБД у пациентов с I, II и III степенями ИАГ с 13,4±0,43 до 10,1±0,38, с 17,9±0,52 до 15,2±0,48 и с 21,8±0,64 до 18,5±0,56 мм.рт.ст. (р<0,05) соответственно. При ИАГ IV степени после декомпрессии существенных изменении ВБД после декомпрессии ободочной кишки по разработанной методике не наблюдалось.

Полученные данные дают основание полагать, что, мониторинг ВБД у больных с ОТКН позволяет контролировать эффективность консервативной терапии в процессе предоперационной подготовки.

При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка проводилась хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в реанимационном отделении. Длительность предоперационной подготовки составляла от 2 до 12 часов с момента госпитализации в зависимости от показателей ИАГ.

Если в течение 3 часов при ИАГ III и IV степени не отмечалось тенденция к снижению показателей, консервативную терапию считали неэффективной. Таким больным было показано оперативное лечение. Задержку с хирургическим вмешательством считали тактической ошибкой.

Несмотря на то, что у 91,2% больных консервативная терапия в конечном итоге была неэффективна, адекватный объем и сроки её проведения согласно разработанным критериям позволили в 57 (80,3%) случаях продолжить предоперационную подготовку, что способствовало улучшению гемодинамических показателей, стабилизации водно-электролитного обмена, уменьшению токсемии. Это подтверждалось снижением баллов по шкале SAPS II у пациентов с ОТКН.

Такой подход позволил выполнить первичное удаления опухоли у 33 (75%) из 44 больных с декомпенсированной стадией кишечной непроходимости и у 20 (95,2%) из 21 пациента с субкомпенсированной стадией.

В 19 случаях при выраженной дилатации приводящего отдела ободочной кишки за счет каловых масс после её мобилизации производили экстракорпоральную резекцию (вне брюшной полости) с эвакуацией содержимого.

С целью профилактики послеоперационной внутрибрюшной гипертензии, несостоятельности сформированных анастомозов и лечения энтеральной недостаточности операцию завершали во всех случаях тотальной трансназальной интубацией тонкой кишки зондом оригинальной конструкции (патент на полезную модель №106116 от 10.07.2011 г.). Зонд выполнял каркасную и декомпрессионно-детоксикационную функции, использовался для энтерального зондового питания в послеоперационном периоде.

Предлагаемый зонд удобен в проведении, так как наличие утолщенной дистальной части длиной 40-50 см дает возможность свободно манипулировать им при введении в двенадцатиперстную кишку и интубации тонкой кишки. Разница диаметра дистального и проксимального отрезка зонда позволяла во всех случаях эффективно эвакуировать кишечное содержимое.

Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию кишечной непроходимости без удаления опухоли были выполнены у 11 (16,9%) больных с ОТКН. Показаниями к их проведению считали асцит, канцераматоз и декомпенсированные нарушения функции жизненно важных органов.

Наиболее частым послеоперационным осложнением в группе сравнения было инфицирование и последующее нагноение срединной и колостомической раны. Это была связано тем что, на рану часто попадало кишечное содержимое из колостомы.

Для профилактики такого осложнения в исследуемой группе применялся препарат «Йодполиком». Им обрабатывали края срединной и колостомической раны. После нанесения образуется антимикробная водонерастворимая пленка с высокой адгезией к коже. Препарат обладает высокой активностью по отношению к граммположительным, граммоотрицательным и к кислотостойким бактериям.

Его использование снизило частоту раневых осложнений по сравнению с группой сравнения с 34,4% до 15,4% (р<0,01). Однако, образующая клеевая пленка защищает ушитую послеоперационную рану от попадания микроорганизмов снаружи (из функционирующей колостомы). При этом сохраняются и другие источники инфицирования.

Одним из немаловажных критериев обоснованности выбора объема операции при ОТКН является длительность пребывания больного в стационаре. Этот показатель в среднем составил 21,3±0,6 койко-дня.

Послеоперационная летальность составила 18,5%. У пациентов старше 80 лет этот показатель достигал 80%, в то время как в возрасте 60-79 - 9,8%, а в более молодой группе (до 60 лет) летальных исходов не наблюдали. Во всех случаях они имели место у больных в декомпенсированной стадии ОТКН.

На основании результатов проведенного исследования, направленного на улучшение диагностики и конкретизации сроков предоперационной подготовки, нами был усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм у больных с ОТКН, который представлен на рисунке 3.



Рисунок 3. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Рациональная последовательность использования специальных диагностических методов сокращала время обследования, конкретизировала длительность предоперационной подготовки.

Сравнительная оценка эффективности лечения больных с ОТКН основной группы и группы сравнения по основным показателям представлена на рисунке 4.



Рисунок 4. Результаты лечения больных с ОТКН в сравниваемых группах.



Выводы

Использование традиционных методов диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости в 52,2% случаев не позволяет определить её причину и уровень обтурации.

Мониторинг уровня внутрибрюшного давления, наряду с другими методами исследования, позволяет установить тяжесть обтурационной толстокишечной непроходимости, являясь важным критерием, определяющим длительность предоперационной подготовки. При I и II степени ИАГ - 4-8 часов, III - не более 4 часов, при IV степени до 3-х часов.

Использование разработанного устройства для подготовки толстой кишки к экстренной фиброколоноскопии у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью эффективно и позволяет в 85,1% случаев провести полноценный осмотр толстой кишки с определением уровня и причины её обтурации.

Усовершенствованная лечебно-диагностическая программа способствовала сокращению частоты гнойно-воспалительных осложнений с 34,4% до 15,4%, послеоперационной летальности с 31,2% до 18,5% и длительности стационарного лечения с 27,6±0,5 до 21,3±0,6 койко-дня в сравнении с традиционными подходами.

Практические рекомендации

При обтурационной толстокишечной непроходимости необходимо использовать комплексную диагностическую программу включающую обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование брюшной полости, экстренную фиброколоноскопию, мониторинг внутрибрюшного давления и, при необходимости, компьютерную томографию.

Мониторинг внутрибрюшного давления следует проводить на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Для эффективной подготовки толстой кишки к экстренной фиброколоноскопии рекомендуется применять разработанную методику и предложенное устройство для очистки толстой кишки.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малков И.С. Хирургическая тактика у больных с обтурационнной толстокишечной непроходимостью / И.С. Малков, М.М. Толтоев // Актуальные проблемы хирургии: Всероссийской научно-практической конференции посвященной 150-летию кафедры хирургии. Материалы конференции. - Казань, 2010. - С.80-83.

2. Толтоев М.М. Экстренная колоноскопия в диагностике обтурационной толстокишечной непроходимости / М.М. Толтоев // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых. - Воронеж, 2011. - С.272-273.

3. Толтоев М.М. Интраоперационный толстокишечный лаваж у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / М.М. Толтоев, Е.К. Салахов, Р.Р. Садыков // Сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе. - Новокузнецк, 2011. - С.108-111.

4. Толтоев М.М. Факторы, определяющие летальные исходы при обтурационнной толстокишечной непроходимости / М.М. Толтоев, И.И. Юнусов, Е.К. Салахов // Бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета. - Архангельск, 2011. - Вып. XXVI. - С.33-34.

5. Толтоев М.М. Оптимизация диагностики больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / М.М. Толтоев, А.М. Закиров, С.В. Заночкин // материалы XII-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2011. - С.203.

6. Толтоев М.М. Послеоперационные осложнения у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / М.М. Толтоев, И.К. Салахов, А.А. Валеев // Научно-практическая конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С.142-144.

7. Толтоев М.М. Совершенствование методов декомпрессии тонкой кишки / М.М. Толтоев, Р.Р. Садыков, И.К. Салахов // Научно-практическая конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С.141-142.

8. Малков И.С. Анализ факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / И.С. Малков, В.Н. Коробков, М.М. Толтоев, Ю.А. Клюшкина // Материалы юбилейной Республиканской конференции посвященной 30-летию кафедры неотложной хирургии КГМА «Актуальные вопросы хирургии». - Казань, 2011. - С.88-91.

9. Малков И.С. Анализ послеоперационных осложнений у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / И.С. Малков, М.М. Толтоев, А.А. Валеев // Материалы юбилейной Республиканской конференции посвященной 30-летию кафедры неотложной хирургии КГМА «Актуальные вопросы хирургии». - Казань, 2011. - С.82-84.

10. Киршин А.П. Тактика лечения обтурационнной толстокишечной непроходимости по данным ультрасонографии / А.П. Киршин, М.М. Толтоев // Материалы юбилейной Республиканской конференции посвященной 30-летию кафедры неотложной хирургии КГМА «Актуальные вопросы хирургии». - Казань, 2011. - С.47-51.

11. Толтоев М.М. УЗ-мониторинг у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / М.М. Толтоев, А.П. Киршин, А.А. Валеев // Материалы тезисов II международной студенческой конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - Москва, 2011. - С.147.

12. Малков И.С. Диагностика и хирургическая тактика больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / И.С. Малков, М.М. Толтоев, Х.М. Халилов, И.М. Габитов // Научно-практический журнал «Врач-аспирант». - 2011. - №2.3. (45). - С.410-416.

13. Малков И.С. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с обтурационнной толстокишечной непроходимостью / И.С. Малков, М.М. Толтоев, Х.М. Халилов, И.М. Габитов // Научно-практический журнал «Медицинский альманах». - 2011. - №5 (18). - С.82-86.

14. Малков И.С. Значение ультрасонографии в диагностике обтурационной толстокишечной непроходимости / И.С. Малков, М.М. Толтоев, А.П. Киршин // Вестник КРСУ. - 2011. - Том 11, №7. - С.120-124.

15. Малков И.С. Лечебно-диагностические аспекты обтурационной толстокишечной непроходимости / И.С. Малков, М.М. Толтоев // Центрально-Азиатский Медицинский журнал. Материалы посвященной 60-летию профессора Оморова Р.А. - 2011. - Том 17, приложение №3. - С.74-78.

16. Толтоев М.М. Оптимизация диагностики и хирургической тактики больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / М.М. Толтоев // Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых.- Казань, 2012. - С.161-164.

17. Малков И.С. Диагностическая программа и тактические подходы к лечению больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / И.С. Малков, М.М. Толтоев // Казанский медицинский журнал. - 2012. - №3. - С.426-431.

18. Список изобретений и полезных моделей по теме диссертации

19. Малков И.С. Зонд для ранней декомпрессии ободочной кишки / И.С. Малков, М.М. Толтоев, М.И. Шакиров // Патент на полезную модель №102301 от 27.02.2011 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2011.

20. Малков И.С. Зонд для интубации кишечника / И.С. Малков, М.М. Толтоев, Р.Р. Садыков, Е.К. Салахов // Патент на полезную модель №106116 от 10.07.2011 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2011.

21. Малков И.С. Способ эндоскопической декомпрессии толстой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости / И.С. Малков, М.М. Толтоев, И.И. Хамзин, И.М. Габитов, М.И. Шакиров, Г.Р. Халикова // Патент на изобретение №2447842 от 20.04.2012 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2012.

22. Малков И.С. Устройство для очистки толстой кишки / И.С. Малков, М.М. Толтоев // Патент на изобретение №2452522 от 10.06.2012 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2012.

23. Малков И.С. Способ лечение обтурационной толстокишечной непроходимости / И.С. Малков, М.М. Толтоев, М.И. Шакирова, И.М. Габитов, М.Р. Тагиров, В.А. Филиппов // Патент на изобретение №2452400 от 10.06.2012 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2012.



Список используемых сокращений

АКС - абдоминальный компартмент синдром

ВБД - внутрибрюшное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ОТКН - обтурационная толстокишечная непроходимость

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКС - фиброколоноскопия

Размещено на Allbest.ru

...