Нейрофизиологический анализ посттравматического Корсаковского синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 612.822.3

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО КОРСАКОВСКОГО СИНДРОМА

ОБРАЗЦОВА Е.Р.

Москва - 2007

Работа выполнена в Лаборатории общей и клинической электрофизиологии головного мозга человека (зав. Лабораторией - проф. Г.Н.Болдырева) Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН (директор - д.б.н. проф. П.М.Балабан) на базе НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (директор - академик А.Н.Коновалов)

Научные руководители доктор биологических наук Е.В. Шарова доктор медицинских наук О.С. Зайцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук С.Б. Буклина

доктор медицинских наук, профессор. Э.А. Костандов

Ведущее учреждение:

Научный центр психического здоровья РАМН

Защита состоится: ………….на заседании специализированного Ученого совета (Д-002.044.01) при Институте высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН (117485, Москва, ул.Бутлерова, д.5а).

Факс (495)3388500, e-mail: admin@ihna.ru-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН.

Автореферат разослан …………… 2007г.

И.О. Ученого секретаря Диссертационного совета

Доктор биологических наук, профессор В.В. Раевский

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы

Корсаковский синдром (КС) представляет собой комплексное, нозологически неспецифическое нарушение психической деятельности человека с преобладанием в клинической картине нарушений памяти. Помимо амнестических расстройств к числу его обязательных компонентов относятся дезориентировка в окружающем, нарушение восприятия пространства и времени, эмоционально-личностные изменения и конфабуляции (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977; Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998; Cabanyes J., 2004). Несмотря на давнюю историю исследования этого состояния (Корсаков С.С., 1887), патогенетические механизмы формирования и обратного развития КС изучены еще недостаточно. Нет данных о различиях ЭЭГ на разных стадиях регресса КС, а также между обратимым и хроническим его вариантами. Вместе с тем, нейрофизиологический анализ КС представляет как практический, так и теоретический интерес.

Первое обстоятельство связано с встречаемостью КС при широком спектре заболеваний (алкоголизм, опухоль головного мозга, церебральные сосудистые поражения, тяжелая черепно-мозговая травма) (Брагина Н.Н.,1988; Ураков С.В., 1999; Буклина C.Б., 2001) и высокая значимость выхода из него для социальной реабилитации пациента. Так например, КС является одним из ключевых этапов в процессе психического восстановления после тяжелой черепно- мозговой травмы, сопровождающейся комой со сменяющими друг друга бессознательными состояниями, переходным между нарушенным и ясным сознанием (Семенова-Тян-Шанская М.В, 1976; Зайцев О.С., 1993,2004). Причем, в последние годы учащаются наблюдения с малой степенью обратимости КС, обуславливая социальную дезадаптацию от 25 до 45 % больных (Hart R.P., 1994, E.de Renzi et al., 1995, Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998).

В связи с этим весьма актуальным представляется анализ механизмов формирования и регресса КС как целостного состояния - для мониторирования и прогнозирования его развития при тяжелой церебральной патологии.

В теоретическом плане нейрофизиологические исследования при КС имеют важное значение для понимания системной организации разных форм психической деятельности (сознание, память, эмоции, восприятие пространства и времени). Благодаря совершенствованию методов регистрации и анализа биоэлектрической активности головного мозга (Русинов В.С. с соавт,1987; Гнездицкий В.В., 2000) психофизиологические и нейрофизиологические исследования этого направления переживают подъем в настоящее время. Проведение исследований на “естественных моделях” патологии человека позволяет не только дополнить уже имеющиеся теоретические представления, но и уточнить информативность используемых электрофизиологических показателей. К числу последних относится бета-активность ЭЭГ, рассматриваемая в литературе как коррелят разных составляющих когнитивного процесса (Иваницкий А.М. с соавт.,2001; Стрелец В.Б.с соавт., 1997; Ray W.J., Cole H.W.,1985; Schack B.et al, 1997), уровня психического напряжения (Фарбер Д.А., Кирпичев В.И. , 1985) и эмоционального состояния (Русалова М.Н., Костюнина М.Б., 1999).

Особый интерес представляет КС в связи с изучением проблемы памяти, которая, несмотря на многовековую историю, актуальна и по сей день. Большие успехи достигнуты на поприще исследования молекулярных механизмов памяти. Однако, как справедливо замечает Анохин К.В. (1996, 2001), это почти не прибавляет знаний о системных нейрофизиологических механизмах ее обеспечения. Гипотез много (в частности, концепция состояний памяти, концепция распределенности памяти, концепция памяти по видам информации), но ни одна из них в полной мере не может объяснить клинические и экспериментальные данные. Требуется возврат на современном уровне к исследованиям механизмов памяти на адекватной модели у человека.

Именно КС рассматривается во многих работах в качестве “естественной” клинической модели расстройства памяти (Роуз С., 1995). Перспективным в этой связи представляется “вычленение” из структуры Корсаковского синдрома отдельных форм нарушений памяти и их нейрофизиологический анализ. При КС, обусловленном тяжелой черепно-мозговой травмой, наиболее возможным бывает клиническое выделение и количественная оценка нарушения памяти в форме ретроградной амнезии и ее динамическое исследование. Причем, системные механизмы именно этого вида расстройства памяти можно отнести к наименее изученным.

Цель исследования

Нейрофизиологический анализ системной организации мозга при КС как целостном патологическом состоянии, а также особенностей, связанных с расстройством памяти в структуре этого синдрома.

Задачи исследования

1. Динамическое клинико-ЭЭГ исследование структуры церебральной функциональной патологической системы, определяющей формирование обратимого и необратимого вариантов КС у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой - с уточнением значимости отдельных мозговых образований.

2. Уточнение информативной и функциональной значимости бета1- активности ЭЭГ при посттравматическом Корсаковском синдроме.

3. Сравнительный анализ ЭЭГ при разной выраженности ретроградной амнезии как составляющей посттравматического КС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамические клинико-электрофизиологические исследования больных с обратимым и хроническим посттравматическим Корсаковским синдромом (включающие визуальный и спектрально-когерентный анализ ЭЭГ, а также локализацию эквивалентных дипольных источников ее отдельных паттернов) показали системный характер сопровождающих его функциональных нарушений и позволили уточнить механизмы патогенеза:

А) Формирование синдрома определяется повреждением преимущественно правого полушария.

Б) Обратимость КС связана с сохранностью стволовых и лобных образований мозга, как составляющих системы обеспечения функции внимания, а также задних отделов левого полушария, вероятно участвующих в восстановительно-компенсаторных процессах.

2. Психические нарушения, сопровождающие КС, коррелируют с особенностями проявления бета- активности ЭЭГ (13-20Гц).

А) Ее гиперсинхронизация в форме усиления когерентных связей может выступать в качестве показателя тормозного состояния коры в виде симптомов «выпадения» функций лобных отделов справа и затылочно-теменно- височных слева.

Б) Устойчивое повышение при хроническом КС (по сравнению с нормой и обратимым КС) когерентности бета- составляющих ЭЭГ, генерируемых ограниченным числом источников (чаще лобно-базальной и стволовой локализации), является прогностически значимым признаком углубления патологического состояния.

3. Глубина нарушения памяти в форме ретроградной амнезии при КС определяется, по данным когерентного анализа ЭЭГ и локализации эквивалентных дипольных источников ее отдельных паттернов, состоянием гиппокампа (больше правого) и корковых отделов преимущественно левой гемисферы.

Научная новизна

Результаты комплексного клинико-электрофизиологические исследования (с визуальным и математическим анализом ЭЭГ) при посттравматическом КС позволяют расширить имеющиеся представления о нейрофизиологических механизмах формирования и регресса КС. Подтверждена и уточнена значимость правого полушария, и особенно височно- лобно- центральных его регионов, повреждение которых лежит в основе формирования данного синдрома. Выделены образования мозга, определяющие обратимость этого состояния (стволовые и лобные, как составляющие системы обеспечения функции внимания, а также степень сохранности задних отделов левого полушария, вероятно участвующих в восстановительно-компенсаторных процессах).

Впервые проведен детальный спектрально-когерентный анализ бета1-активности ЭЭГ, а также локализации ее эквивалентных дипольных источников (ЭДИ) у здоровых людей и больных с обратимой и хронической формой посттравматического КС. Выявлено, что устойчивое повышение когерентности бета1-составляющих ЭЭГ (13-20 Гц) относительно нормы не является отражением только активационных процессов (как это трактуется в литературе), но может быть связано с тормозным состоянием соответствующих корковых зон.

Показано, что для входящей в структуру КС ретроградной амнезии наряду с описанной в литературе значимостью гиппокампа, важны корковые отделы преимущественно левого полушария.

Научно- практическое значение

На фоне развернутых проявлений КС выявлены достоверные различия показателей ЭЭГ у больных с обратимой и хронической формами синдрома, что позволяет прогнозировать дальнейшую динамику этого состояния. Полученные данные имеют медико-социальную значимость, в частности, для контроля эффективности фармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Результаты когерентного и ЭДИ- анализа бета1-активности ЭЭГ у здоровых людей могут быть использованы в качестве эталонных при электрофизиологических исследованиях в норме и патологии.

В работе уточнена корреляции проявления бета1-составляющих ЭЭГ с особенностями психической активности человека, что важно в методологическом плане для интерпретации данных любого электроэнцефалографического исследования.

Апробация работы.

Материалы работы были представлены на Научных Конференциях Молодых Ученых ИВНД и НФ РАН (2000, 2001, 2003 г.г.); на 17 Cезде Физиологов России (Ростов-на-Дону, 1998г.); на XXX Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности (Санкт- Петербург, 2000); на Первой Российской Конференции по когнитивной науке (Казань, 2004г.); на конференции РАН “Фундаментальные Науки - Медицине” (Москва, 2005г.); на I съезда физиологов СНГ ( Дагомыс, 2005).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и выводов. Список литературы включает … отечественных источников и … иностранных. Работа изложена на …. страницах, иллюстрирована 26 рисунками и 3 таблицами.

2. Содержание работы

Объект исследования

Динамические клинико-электрофизиологические исследования (108) проведены у 45 пострадавших с травматическим поражением мозга, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии им Н.Н. Бурденко РАМН. Критериями отбора больных были клинические данные о наличии тяжелой черепно-мозговой травмы с коматозным состоянием, продолжавшимся свыше 12 часов и c последующим формированием в процессе психического восстановления клинической картины Корсаковского синдрома.

В основную группу вошли 37 мужчин и 8 женщин. Возраст больных варьировал от 15 до 64 лет (средний возраст 33±13 года). Все пациенты перенесли тяжелую черепно-мозговую травму, сопровождавшуюся коматозным состоянием (средней длительности 7,7±6,9 суток), c последующим формированием в процессе психического восстановления клинической картины Корсаковского синдрома. КС развивался в сроки от 5 до 196 суток после травмы, в среднем через 52±46,1 дней. У 34 больных этот синдром был обратимым (ОКС) с разной (от 1 до 6 месяцев) длительностью обратного развития. У 11 больных Корсаковский синдром не обнаруживал сколько-нибудь существенной динамики в клинической картине на протяжении более чем 6 месяцев и был квалифицирован как хронический (ХКС) (табл.1).

Таблица 1.

Группа наблюдений	Кол-во обследованных лиц	Кол-во ЭЭГ- исследований
ОКС	34	90
ХКС	11	25
Здоровые	20	20
Всего	65	135

В большинстве наблюдений травма была получена в дорожно- транспортных происшествиях - у 38 (84%) пострадавших.

Характер травмы и особенности ее локализации определялись на основе комплексного обследования больных, включавшего, в частности, данные неврологического и психиатрического осмотра, а также методов нейровизуализации (КТ, МРТ).

Поражение мозга, как правило, было многокомпонентным. Первичное механическое очаговое (у большинства пострадавших множественное) или диффузное повреждение сочеталось с субарахноидальными кровоизлияниями, интракраниальными гематомами (у 33% обследованных - субдуральными, у 13% - эпидуральными), а также - вторичными повреждениями мозга вследствие гипоксии, отека, изменения внутричерепного давления и т.д.

По данным компьютерной томографии у больных с КС очаговое поражение мозга установлено в 25 наблюдений - (55%), диффузное - в 45%. Следует отметить, что в 83% диффузное повреждение сочеталось с очагами деструкции различного генеза в правой и (или) левой лобно- височной области.

Преимущественно корковый уровень поражения мозга диагностирован у 20% больных, корково- подкорковый у 60%, и подкорково- диэнцефальный у 20%.

Несколько чаще (21 человек, 47% наблюдений) выявлялось левостороннее поражение полушарий, в 40% (18 обследованных) - правостороннее; оба полушария были поражены в равной степени у 6 пациентов (13%).

Как правило, имело место одновременное поражение нескольких отделов полушарий: наиболее часто - лобных (62%), реже - височных (40%), теменных (29%) и затылочных (16%).

В качестве контрольной группы были исследованы также 20 здоровых испытуемых в возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст 20,7 + 2,1 года) с неотягощенным органическими (в том числе травматическими) повреждениями головного мозга анамнез.

Методы исследования

У каждого больного анализировали особенности травматического повреждения мозга, психопатологической, неврологической, а в ряде наблюдений - при возможности и нейропсихологической симптоматики и ее динамики.

В тех случаях, когда это было возможно, вычислялась длительность комы и последующих психопатологических синдромов.

При верификации поражения с помощью методов нейровизуализации использовались данные компьютерной томографии, полученные на томографах «CT-MAX», «Sytec 1880i» (General Electric, USA), «Tomoscan LX» (Philips, Holland) (сканирование проводилось в аксиальной и фронтальной плоскостях с толщиной среза 5-10мм), а также на МР- томографах «Magneton 42 SP» 1,0 T (Siemens, Germany), «Sigma» 1,0 T, «Sigma» 1,5 T (General Electric, USA) в режимах Т1 и Т2.

Диагностика КС базировалась на выявлении следующих основных его компонентов: фиксационной, ретро-, кон- и антероградной амнезий, амнестической дезориентировки в окружающем, нарушения восприятия пространства и времени, конфабуляций, а также эмоционально- личностных нарушений в виде благодушия с преобладанием эйфории, снижением инициативы и критики к своему состоянию. Обследование больных проводилось в динамике: на фоне развернутых проявлений КС, разных стадиях его регресса и в отдаленные сроки.

ЭЭГ-исследование больных и здоровых лиц включало 19-канальную регистрацию биопотенциалов в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами от симметричных затылочных, теменных, центральных, лобных и височных областей обоих полушарий, а также сагиттальных зон коры по международной схеме 10-20%. Запись выполнялась на электроэнцефалографе фирмы Nichon Kohden (Япония) при постоянном времени 0,3 с и фильтре верхних частот 35 Гц. При монополярном отведении в качестве индифферентных использовали ушные электроды. ЭЭГ здоровых и больных людей оценивали качественно (визуально) и количественно (на основе методов математической обработки).

При визуальном анализе ЭЭГ применяли элементы формализации и ранжирования ее отдельных признаков: наличие или отсутствие определенных ритмов, наличие вспышек, преобладание локальных изменений в корковых областях - для последующих клинико-ЭЭГ сопоставлений.

Первичную математическую обработку ЭЭГ проводили по методам спектрально-когерентного анализа (с акцентом на оценку когерентности) и трехмерной локализации эквивалентных источников.

Применяли две модификации спектрально-когерентного анализа: одна - на базе специализированного вычислительного комплекса "Нейрокартограф" фирмы МБН (Россия), другая - на основе пакета программ Воронова В.Г. - Гриндель О.М. (Гриндель О.М. с соавт.2001-2002г.г.).

Расчеты проводились по отдельным частотным диапазонам физиологических ритмов ЭЭГ (дельта, тета, альфа, бета), а также по широкой частотной полосе 0,5-20 Гц, вычисляя для нее так называемый средний уровень когерентности, информативность которого показана во многих ЭЭГ-исследованиях в норме и при церебральной патологии (Гриндель О.М.с соавт., 1973; Русинов В.С. с соавт. 1987; Болдырева Г.Н., Жаворонкова Л.А., 1989; Шарова Е.В. с соавт.1992). Результаты обработки ЭЭГ представляли в числовом (в форме таблиц) и картированном виде. В последнем случае данные cпектрального и когерентного анализа ЭЭГ преобразовывались в топографические карты, отражающие распределение исследуемого показателя по поверхности скальпа.

При обработке ЭЭГ по программе Воронова В.Г. -Гриндель О.М. вычисляли спектры мощности каждого отведения, а также когерентности всех возможных для данного варианта регистрации сочетаний пар - по диапазонам основных физиологических ритмов (дельта, тета, альфа, бета1).

Результаты обработки ЭЭГ представлялись в цифровом и графическом виде. В последнем случае они наносились на проекцию скальпа в виде точек или линий определенной жирности или цвета. При сопоставлении спектрально-когерентных характеристик обследованных больных в группах наблюдений или по сравнению с нормой использовали непараметрический тест Манна-Уитни.

Для изучения генеза отдельных видов ЭЭГ- активности использовали метод трехмерной локализации эквивалентных источников (BRAINLOC) в его однодипольной модификации (Коптелов Ю.М., Гнездицкий В.В., 1989; Гнездицкий В.В., 2000). Результаты анализа представлялись в виде карт, где источники точками располагались на 7 стандартных срезах головного мозга в соответствии с анатомическим атласом Y. Gambarelly с соавт. ( 1977).

3. Основные результаты работы и их обсуждение

Клинико - ЭЭГ сопоставления при обратимом и хроническом посттравматическом Корсаковском синдроме

В ходе сравнительного анализа данных клинического и ЭЭГ-исследования в группах пациентов с обратимым и хроническим Корсаковским синдромом были выявлены признаки, характерные для всех больных в период развернутых проявлений КС, а также ряд качественных и количественных различий между группами, свидетельствующих о неидентичности системного церебрального обеспечения формирования обратимого и хронического вариантов течения синдрома.

Для всех больных в период развернутых проявлений КС характерными были диффузные нарушения ЭЭГ и показателей ее пространственно-временной организации, свидетельствующие о полисистемном характере повреждения головного мозга при заинтересованности не только коры больших полушарий, но и глубинных (лимбических) образований, а также стволовых и диэнцефальных структур. Причем, на разных этапах развития КС подчеркивалась значимость определенных отделов мозга.

В структуре когерентных связей ЭЭГ выявлено ослабление взаимодействия биопотенциалов симметричных височных корковых зон, что, по данным литературы (Гриндель О.М. с соавт., 1979), может быть обусловлено дисфункцией гиппокампа. Показано также достоверное снижение внутриполушарных (лобно-центральных и лобно-височных) когерентностей правой и левой гемисферы, а также межполушарных затылочных. Последний факт указывает на вероятную дисфункцию стволовых образований мозга (Шарова Е.В., 1995,1999). Данные когерентного анализа ЭЭГ подтверждаются исследованием топографии ЭДИ эпилептиформной активности: у всех больных выявлены патологические источники, локализованные в глубинно-лобных, гиппокампальных и стволовых структурах мозга.

Наряду с этим имелись клинические и ЭЭГ- особенности, отличающие эти группы наблюдений.

Характер повреждения, клинические проявления и индивидуальные признаки больных в группе с ОКС были более благоприятными, чем при ХКС: более молодой возраст (31 ± 13 и 4113 соответственно), менее тяжелое исходное состояние, меньшая распространенность и глубина поражения. Это изначально давало больному больше шансов на выздоровление. церебральный корсаковский мозговой травма

Сравнительный анализ ЭЭГ в двух группах больных показал, что при сходном типе рисунка биопотенциалов, характере и даже степени общемозговых нарушений больным с ОКС свойственна большая динамичность ЭЭГ - как от исследования к исследованию, так и в пределах одной записи. Это свидетельствует о большем, чем при ХКС, вкладе функциональной составляющей (по сравнению с органической) в формирование ЭЭГ при ОКС. Локальные патологические сдвиги ЭЭГ в обеих группах приурочены к задним корковым областям. Однако, при ХКС они имели более отчетливый "каудальный" характер, т.е. преобладали в затылочной области - проекции стволовых образований (Шарова Е.В., 1999, Болдырева Г.Н. с соавт, 2003), а при ОКС несколько сдвинуты кпереди, в теменно- центральные отделы - подкорково - диэнцефальное "представительство" (Болдырева Г.Н., 1978). Причем, степень отклонения когерентностей задних корковых зон от нормы при ХКС достигали 50-80%, а при ОКС - 20-40%. В целом по группам, при ОКС межполушарная асимметрия была менее выраженной, чем при ХКС.

Локализация ЭДИ (в частности, эпилептиформных) видов активности ЭЭГ при ХКС имела практически всегда стволово-диэнцефально-подкорковую топографию. При ОКС вовлечение ствола отмечено лишь у 30% больных, при значительной заинтересованности гиппокампальных и таламических образований на фоне сохранности мосто- мозжечковых влияний. В коре ЭДИ при ОКС чаще располагались в затылочной области, в то время как при ХКС - чаще в височной.

Между группами c ХКС и ОКС выявлены также значимые количественные различия ряда когерентностей ЭЭГ. Снижение по сравнению с нормой меж- и внутриполушарных связей, отмечаемое в обеих группах наблюдений, достоверно больше выражено при ХКС.

К числу таких связей относятся, в частности, когерентности между симметричными центральными областями. Этот факт совпадает с описанным ранее О.М. Гриндель снижением синхронизации биопотенциалов при КС между симметричными лобными корковыми зонами (1979), рассматриваемое ею позднее в качестве признака их функционального разобщения, препятствующего сочетанной работе полушарий (Гриндель с соавт, 2001, Костандов, 2004).

Кроме этого, преимущественное ослабление взаимодействия при ХКС выявлено нами в лобно-центрально-височных отделах правого полушария. Это свидетельствует о большем угнетении функциональной активности диэнцефальных структур и передне-височных отделов правой гемисферы у больных с ХКС. Важно подчеркнуть, что именно в этих областях мозга происходило усиление синхронизации биопотенциалов в процессе регресса КС, отражая активацию лимбико-ретикулярного комплекса и передних отделов преимущественно правого полушария как необходимое условие психического восстановления.

Наконец, следует отметить, что при ХКС более отчетливо выражены признаки двухстороннего повреждения мозга - со значимо большими нарушениями когерентности в задних отделах левой гемисферы (пара О-Т). Эти особенности отражают снижение компенсаторных возможностей ЦНС в восстановлении правополушарных психических нарушений, характерных для КС.

Бета- активность ЭЭГ при хроническом и обратимом Корсаковском синдроме

В настоящее время бета- и гамма (частотой выше 40 Гц) - ритмы ЭЭГ рассматриваются в качестве коррелята разных составляющих когнитивного процесса (Иваницкий А.М. с соавт., 2001; Стрелец В.Б. с соавт., 1997; Schack B. Et al. 1997, Ray W. Et al, 1985) и также в качестве показателя определенного уровня психического напряжения (ФарберД.А., Кирпичев В.И.,1985; Lopes da Silva F. 1991) и эмоционального состояния (Русалова М.Н., Костюнина М.Б., 1999). Основываясь на этих данных целесообразным представляется изучение бета- активности ЭЭГ (диапазона 13-20 Гц) при КС как одном из ключевых этапов в процессе восстановления психической деятельности человека, в сопоставлении с нормой.

В группе из 20 здоровых испытуемых в фоновой ЭЭГ типичной (75% наблюдений) была диффузная (синхронная или асинхронная) форма проявления бета- активности с преобладанием в ее частотном составе колебаний 18-20 Гц.

Спектральная мощность бета- колебаний у 85% была максимальной в затылочно- теменных отделах полушарий, а у 15% - в лобно- височно- центральных областях.

Когерентный анализ бета-активности выявил значительную вариативность ее средних значений для разных пар отведений (от 0,25 до 0, 75). Большая стабильность внутриполушарных связей по сравнению с межполушарными, а также максимальные ее величины характерны для близких областей, чаще в передних отделах полушарий, либо для связей с центральной сагиттальной зоной. Минимальные значения отмечались между отдаленными регионами в пределах каждого полушария или диагонально (несимметрично) расположенными зонами двух полушарий.

Анализ локализации ЭДИ показал, что в генерацию бета1-активности вовлекается довольно большое число структур мозга: глубинные отделы височной доли, стволовые и подкорковые (хвостатое ядро) образования, а также затылочные и в меньшей степени лобные отделы полушарий.

При Корсаковском синдроме в картине ЭЭГ наблюдалось значительное усиление диффузной бета- активности (частотой 14-16 или 18-20/с): у больных с ХКС с превалированием в левом полушарии, при ОКС - в передних корковых областях билатерально и/или с акцентом в правом полушарии.

По данным дипольной локализации количество ЭДИ проградиентно уменьшается от нормы к ОКС и, наконец, к ХКС, концентрируясь в основном в лобно-базальных и стволовых (до 90%наблюдений), а также и височных (70% наблюдений) отделах полушарий. Анализ ЭДИ подчеркнул значимость состояния стволовых и особенно лобно-базальных отделов мозга в формировании КС.

Показатели когерентности бета1-диапазона при КС также достоверно изменены относительно нормы. Характерно наличие устойчивых, чаще повышенных внутриполушарных связей при значительной редукции межполушарных. При этом топография и степень изменений когерентности бета- активности ЭЭГ у больных с обратимой и хронической формой синдрома различна. При ОКС значимое усиление внутриполушарных связей (на 8-13% по сравнению с нормой) акцентировано в правом полушарии. При ХКС гиперсинхронизация бета- активности более диффузна с нерезким преобладанием слева, а отклонения от нормы достигали 55%. Следует подчеркнуть, что у больных с ХКС бета- когерентности имеют достоверно более высокие (относительно не только нормы, но и группы с ОКС) значения в передних отделах правого и затылочно-теменно-височных отделах левого полушарий. Это соответствовало клиническим особенностям проявления КС: симптомы выпадения функций лобных отделов справа (эйфория, некритичность), а также затылочно-теменно-височных слева (нарушения вербальной памяти) доминировали при хронической форме КС.

Обращала на себя внимание реципрокность поведения бета1-активности по отношению к другим (например, альфа) частотным диапазонам. Эти данные согласуются с результатами исследований реорганизации ЭЭГ при поражении структур лимбико-диэнцефального комплекса (Болдырева Г.Н., 2000), где реципрокный характер изменений разных параметров ЭЭГ рассматривается как отражение состояния компенсаторных механизмов в условиях церебральной патологии.

Клинико-ЭЭГ анализ ретроградной амнезии как отдельной составляющей посттравматического Корсаковского синдрома

Ретроградная амнезия (РА) представляет собой нарушение памяти в виде отсутствия воспоминаний о событиях, непосредственно предшествовавших поражению мозга или нарушению сознания и является одним из обязательных компонентов посттравматического КС (Яхно 1996,1997, Cabanyes J., 2004). В настоящей работе РА определяли по следующим критериям: ошибки в оценке своего возраста, семейного и социального статуса; пробелы в воспроизведении больным своей биографии; актуализация определенного отрезка прошлого в ложных воспоминаниях; хронологический регресс в поведении; неузнавание лиц (кого-то), с которыми познакомился в последнее время; неправильное отнесение к настоящему времени прошлых событий. Период, охватываемый ретроградной амнезией, или ее глубина бывала различной (месяцы, годы) и зависела от тяжести повреждения мозга. Главной закономерностью сужения РА являлась последовательность восстановления в памяти событий от самых отдаленных до близких к настоящему. Особенностью ретроградной амнезии при КС является более выраженное забывание недавних событий при сохранности памяти об отдаленных событиях.

Обследовано 25 больных с посттравматическим КС, в структуре которого выявлялась выраженная ретроградная амнезия.

Клинически среди них были выделены 2 группы наблюдений. В первую вошли 10 пострадавших в период развернутых проявлений КС, обнаруживающих глубокую ретроградную амнезию (ГРА) (период охвата 6 и более лет, предшествующих травме); во вторую - 15 человек с менее глубокой ретроградной амнезией (НРА) (период охвата - менее 6 лет).

Группу больных с ГРА составили 8 мужчин и 2 женщины, средний возраст которых был 47,85,6 лет, а в группу с НРА вошли 12 мужчин и 3 женщины (средний возраст 33,64,3 года). Тяжелая черепно-мозговая травма в обеих группах сопровождалась комой, средней длительностью у ГРА 7,12,3 дня и 8,25,3 дня у НРА. КС развивался у них в среднем через 58,112 и 55,38,2 суток после травмы соответственно.

По данным компьютерной томографии у 6 больных с ГРА выявлено очаговое поражение (у 4-х гематомы и у 2-х тяжелые ушибы головного мозга) и у 4-х - диффузное поражение мозга. В группе с НРА было также выявлено нечеткое преобладание очагового поражения ( 8 обследованных: у 7-х гематомы и у одного тяжелый ушиб) над диффузным ( 7 больных).

Преимущественно правостороннее поражение наблюдалось в 70% случаев в группе с ГРА и в 40 % - при НРА; левостороннее - у 30% с ГРА и 54% с НРА; оба полушария были поражены в равной степени у 1 пациента с НРА (6%).

Уровень преимущественного поражения в группе с ГРА у 9 больных (90%) был расценен как корково- подкорковый и у 1- подкорковый (10%). В наблюдениях с НРА также, но менее отчетливо преобладал корково- подкорковый уровень (10 человек - 67%), у 4 (26%) корковый и у 1 подкорковый (7%).

Типичная картина КС, с представленностью всех его компонентов отмечена у 10% обследованных с ГРА и у 80% с НРА; атипичная - у 90% и 20% (3 человека) соответственно. Атипичность синдрома в группе с ГРА выражалась в наличии бредообразования у 4-х больных, для 3-х был характерна аспонтанность поведения и у 2 отмечались речевые нарушения. В группе с НРА у 2 пациентов были речевые нарушения и один отличался аспонтанностью поведения.

Одностороння пространственная агнозия выявлялась у 60% в группе с ГРА и у 40% с НРА.

В энцефалограмме больных обеих групп были отмечены выраженные изменения с признаками подкорково- диэнцефальной дисфункции в виде перераспределения альфа- ритма, усиления тета- активности по передним областям, наличия односторонних эпилептиформных - вспышек (чаще правосторонних). В целом, это соответствовало клинической картине заболевания: двухсторонняя корково-подкорковая неврологическая симптоматика с негрубым стволово-диэнцефальным компонентом.

При этом в группе с ГРА наблюдалось превалирование нарушений ЭЭГ в правом полушарии. К их числу относятся наличие замедленного, перераспределенного и несколько усиленного в височной области альфа- ритма (так называемого “гиппокомпального” - Болдырева Г.Н., 2000); негрубая медленная активность, эпилептиформные потенциалы. Для левого полушария более характерным было некоторое уплощение и замедление биопотенциалов. У больных с НРА четкая латерализация патологических паттернов ЭЭГ отсутствовала. Обращало на себя внимание наличие сохранного, преимущественно левостороннего альфа- ритма.

ЭДИ альфа- активности ЭЭГ в группе ГРА имели главным образом гиппокампальную локализации, тогда как при НРА - корковую (хотя в последнем не исключилась полностью и гиппокомпальная составляющая).

Исследование ЭДИ ЭЭГ - феноменов раздражения (эпилептиформной и бета- активности) показало, что при ГРА они имели более глубинное (по сравнению с НРА) расположение с активной ролью в их генерации гиппокампа.

В обеих группах выявлены значимые (по сравнению с нормой) диффузные, зачастую разнонаправленные нарушения межцентральных отношений, с общей тенденцией к снижению меж- и усилению внутриполушарного взаимодействия по сравнению с нормой - преимущественно по протяженным когерентным связям. Наибольшие изменения были характерны для тета- и бета- ритмов. При этом обнаружены качественные особенности этих изменений, связанные с глубиной РА. Так, в группе с ГРА на первый план выступало значимое усиление внутриполушарных связей левого полушария в тета1,2 - диапазонах. При НРА усиление внутриполушарного взаимодействия было менее выраженным по сравнению с ГРА.

Таким образом, глубина РА определяется степенью вовлечения в патологический процесс гиппокампа и неидентичными нарушениями функционального состояния полушарий, больше слева.

Проведенное комплексное клинико-электрофизиологическое исследование больных с посттравматическим КС позволило, дополнить представления о патогенезе этого патологического состояния.

В плане изучения системной организации мозга при КС выявлен ее сложный и динамичный характер: на разных этапах развития обратимого и хронического вариантов КС подчеркнута значимость определенных звеньев патологической системы его обеспечения. Подтверждено положение о роли диэнцефальных и подкорковых (включая гиппокамп) структур, а также правого полушария в формировании данного синдрома (Гриндель О.М. с соавт,1979; Брагина Н.Н., 1988; Добронравова И.С.1996; Downes J.J., Mayes A.R., 2002). Впервые показана значимость передних (височно-лобно-центральных) отделов правого полушария в обратном развитии КС.

Установлена важная роль в динамике КС неспецифических (лобных и стволовых) образований мозга, участвующих в обеспечении памяти на модально-неспецифическом уровне. По существу, степень повреждения этих структур, в значительной степени определяют обратимость КС. Эти данные коррелируют с гипотезой Дж.Л. Мак-Го и Гоулда П.Е. (1976 г.) о решающей роли неспецифической активирующей системы мозга в процессах фиксации и воспроизведения следа памяти. Иваницкий А.М.(2003 г.) также предложил гипотезу о том, что селекция нужных сигналов происходит за счет активного торможения запоминания незначимой информации. Из нее следует, что нарушения памяти могут быть вторичными, как следствие дефицита внимания.

Кроме того, в нашей работе показано, что возможность выхода из исследуемого патологического состояния (КС) существенно зависит от степени вовлечения в патологический процесс наряду с правым и левого полушария - важного звена восстановительно-компенсаторных процессов.

В ходе исследования подтверждена информативность высокочастотной бета- активности ЭЭГ при оценке когнитивно-мнестических нарушений, присущих КС. Выявлено, что устойчивое увеличение когерентности бета- составляющих ЭЭГ (диапазона 13-20 Гц), обусловленное деятельностью ограниченного числа источников (чаще лобно-базальной и стволовой локализации), является прогностически значимым патологическим признаком при посттравматическом Корсаковском синдроме. Сопоставление с клиническими данными позволяет связывать этот ЭЭГ - феномен с тормозным состоянием соответствующих корковых зон.

В работе удалось выявить ряд характеристик ЭЭГ, информативных для прогнозирования динамики этого состояния при тяжелой черепно-мозговой травме. Так, при ОКС паттерн фоновой ЭЭГ характеризовались большей динамичностью (как от исследования к исследованию, так и в пределах одной записи) с преобладанием патологических изменений в теменно- центральных областях, в то время как при ХКС типична стабильная ЭЭГ с преобладанием патологических знаков в затылочно- теменных отделах. Локализация ЭДИ ЭЭГ- феноменом раздражения при ОКС была приурочена чаще к подкорковым структурам, а при ХКС - к стволовым образованиям. При расчете средних уровней когерентности диапазона 0,5-20 Гц в обеих группах для межполушарных связей были установлены достоверные по отношению к норме изменения. Однако, в группе с ХКС они достигали 50-80% и локализовались в симметричных лобных, центральных и затылочных областях; а при ОКС - 20-40% и носили вариативный характер.

Устойчивое увеличение (относительно нормы) когерентности бета1-составляющих ЭЭГ (диапазона13-20 Гц) от 6 до 55%, генерация которых обусловлена деятельностью ограниченного числа источников чаще лобно-базальной и стволовой локализации, является прогностически значимым признаком глубины патологических изменений при КС, связанным с тормозным состоянием соответствующих корковых зон. Дополнительным условием его реализации является, по-видимому, реципрокное снижение связей в альфа- полосе.

Выявление качественных и количественных особенностей обратимой и хронической форм КС имеет, по-видимому, определенную практическую значимость, позволяя повысить достоверность оценки состояния и предсказания исходов у пострадавших с этой формой патологии.

Электрофизиологическое исследование одного из элементов синдрома - ретроградной амнезии позволило установить особенности в группах с различной ее выраженностью. РА, представляющая собой специфическое нарушение памяти на события, предшествующие травме, встречается и при ряде других патологий мозга (чаще при разных вариантах деменции, церебро- васкулярных процессах). Как и при черепно-мозговой травме, при этих заболеваниях данный вид нарушения памяти может проявляться и самостоятельно, не входя в состав КС. Таким образом, результаты настоящего исследования могут представлять довольно широкий интерес, выходящий за рамки изучения данного синдрома и иметь, в определенном смысле, универсальное значение для понимания некоторых фундаментальных системных механизмов памяти.

Исходя из полученных результатов и опираясь на литературные данные, можно предположить преимущественное вовлечение в патологический процесс при КС структур, обеспечивающих функцию памяти. Причем, поражение систем регуляции памяти идет в основном на модально-неспецифическом уровне, который включает в себя ретикулярную формацию (мезенцефалическую), гипоталамус, ассоциативный таламус, гиппокамп, маммилярные тела и лобную долю (Данилова Н.Н., Крылова А.Л., 1997). При этом отнюдь не исключается повреждение структур специфического уровня, т.к. между ними и перечисленными образованиями существует тесная связь.

В то же время, говоря о нарушениях памяти, нельзя останавливаться только на чисто структурной приуроченности поражения, так как сам процесс фиксации информации событий внешнего мира является многоэтапным. На первом этапе формирования энграммы происходит возникновение сенсорных следов. Они образуются за счет деятельности сенсорных систем, анализаторов, оптимальный уровень функционирования которых обеспечивается активирующими системами мозга. При КС происходит нарушение работы как сенсорных систем, так и анализаторов.

Также неполноценна при КС деятельность активирующих систем мозга. Еще Лурия А.Р. (1975) в своих работах отмечал, что уровень бодрствования у больных с КС крайне нестабилен и легко трансформируется в различные формы сновидных состояний. При этом в указанном состоянии стволовые механизмы особенно легко навязывают свое влияние на кору (по нашим данным степень сохранности стволовых структур во многом определяет течения заболевания). Из этого следует, что в мозг приходит «неполноценный» импульс, что в свою очередь усугубляет нарушения в системе памяти. Одновременно с приходом сенсорной информации в корковые зоны наступает второй этап, определяющий кратковременную память. Это происходит за счет включение механизма ориентировочного рефлекса, который в основном обеспечивает взаимодействие модально-специфических (анализаторных) систем с гиппокампальной формацией, с ее большим и малым лимбическими кругами. Следует отметить, что ориентировочный рефлекс, который по Павлову И.П. является основой познавательной деятельности, тесно связан с работой ретикулярной формации мозга (Соколов Е.Н., 1969), неспецифическими ядрами зрительного бугра, а также хвостатого тела (Данилова Н.Н., 1970) и гиппокампа (Виноградова О.С., 1970). При КС происходят нарушения в работе всех вышеперечисленных структур мозга, а по результатам наших исследований, еще и лобных отделов коры, которые, по данным Лурия А.Р., участвуют в регуляции вызываемых с помощью речи процессов активации, лежащих в основе произвольного внимания. Вполне возможно, что разная степень вовлечения в патологический процесс лобных долей у больных с ОКС и ХКС, наряду с другими факторами, определяет исход заболевания, т.е. динамику развития и обратимость КС. Особо следует отметить большую заинтересованность лобных отделов правого полушария, которые участвуют в поддержании эмоционального тонуса у больных с КС. На третьем этапе фиксации информации происходит отбор значимых событий среди новых, выделенных гиппокампальной системой, который осуществляет сложная эмоционально- мотивационная система подкрепления. На этом последнем этапе следовые процессы переходят в устойчивую структуру (Вартанян Г.А., Лохов М.И., 1986).

Данные, полученные при изучении РА, могут служить еще одним подтверждением представлений о гиппокампе как одной из ключевых структур в формировании памяти (Виноградова О.С., 1975, Киященко Н.К., 1975 и др.). Новым в полученных нами результатах был тот факт, что ретроградная амнезия при КС связана с дисфункцией преимущественно правого гиппокампа.

Помимо этого, по данным когерентного анализа ЭЭГ нами было выявлено, что глубина РА сопряжена с нарушением функционирования прежде всего левого полушария. В настоящее время этому факту, по-видимому, может быть два объяснения.

1) Левое полушарие более значимо для воспроизведения извлекаемой из памяти информации.

2) Неоднозначностью функциональных связей больших полушарий с регуляторными, в частности, лимбическими образованиями мозга (Болдырева Г.Н. с соавт., 2000г.)

Для уточнения, какая из двух гипотез является правомерной, требуются, по-видимому, дальнейшие исследования.

Представляет интерес сопоставление полученных в работе результатов с данными фундаментальнонаучных исследований о механизмах памяти и их эволюции. Основываясь на экспериментальных данных, Роуз С.(1995) сформулировал ряд гипотез о системном характере организации функции памяти и значимости в ней левого полушария. Ключевая роль в формировании следов памяти и их извлечении, по его мнению, принадлежит взаимодействию структур, участвующих в реализации памяти.

Результаты настоящей работы подтверждают, по нашему мнению, справедливость двух утверждений Роуза С.: 1) Показана высокая значимость левого полушария в компенсации КС как системной патологии, а также регрессе нарушений памяти в форме РА. 2) Анализ когерентности ЭЭГ при КС позволил “визуализировать” важную роль взаимодействия определенных отделов мозга в динамике исследуемого синдрома.

Выводы

1. Выявлены особенности пространственно-временной организации ЭЭГ, характерные для развернутого Корсаковского синдрома (КС), обусловленного тяжелым травматическим поражением мозга: умеренные диффузные нарушения паттерна ЭЭГ с признаками дисфункции мезенцефально-диэнцефальных и подкорковых структур со значимым снижением, по сравнению с нормой, средних уровней когерентности симметричных височных и затылочных корковых зон, а также лобно-центрально-височных областей в пределах правого и левого полушарий.

2. В основе формирования КС лежит преимущественное повреждение правого полушария (особенно височно-лобно-центральных его регионов), а регресс синдрома в значительной степени определяется степенью сохранности левой гемисферы (задние отделы).

3. Показано, что хронический КС, по сравнению с обратимым, формируется при более грубом органическом поражении головного мозга (диффузное аксональное повреждение, субарахноидальное кровоизлияние, наличие гематом, стволовая неврологическая симптоматика, более длительная кома и период формирования КС), а также при меньших адаптивных возможностях организма (больший возраст больных).

4. Выявлены отличия организации электрической активности мозга при обратимой и хронической формах КС, имеющие прогностическое значение:

А) ОКС характеризуется большей динамичностью паттерна ЭЭГ, концентрацией патологических изменений в теменно-центральных областях с локализацией их ЭДИ преимущественно в подкорковых образованиях (гиппокамп, таламус), отклонением показателей когерентности от нормы на 20-40%;

Б) для ХКС типична стабильность рисунка ЭЭГ на протяжении длительного времени (месяцы), преобладание патологических изменений в затылочно-теменных отделах с локализацией их ЭДИ в стволовых структурах, более выраженные отклонения когерентности (на 50-80%), акцентированные в передних отделах полушарий.

5. Глубина когнитивных нарушений при КС находит специфическое отражение в изменениях, по сравнению с нормой, пространственно-временной организации бета- активности ЭЭГ в диапазоне 13-20Гц :

а) для здоровых людей характерна диффузная выраженность в ЭЭГ бета- колебаний со множественными их ЭДИ в разных структурах мозга;

б) при обратимом КС обнаружена тенденция к преобладанию бета- активности в ЭЭГ правого полушария и увеличение числа ЭДИ в лобно-базальных отделах;

в) при хроническом КС наблюдается отчетливое усиление диффузной бета- активности, особенно в ЭЭГ левого полушария, и ограничение числа ее ЭДИ с их преимущественной концентрацией в лобно-базальных и стволовых образованиях.

6. При хроническом КС достоверно более высокие (по сравнению с

нормой и обратимой формой КС) значения когерентности бета- активности отмечаются в передних отделах правого полушария и затылочно-теменно-височных областях слева. Эта форма реорганизации ЭЭГ коррелирует с доминированием симптомов «выпадения» функций лобных отделов правого полушария (эйфория, некритичность) и затылочно-теменно-височных слева (нарушение вербальной памяти)

7. Глубина нарушения памяти в форме ретроградной амнезии при КС определяется состоянием гиппокампа (больше правого) и корковых отделов преимущественно левой гемисферы.

Список публикаций по теме диссертации

1. Шарова Е.В., Образцова Е.Р., Зайцев О.С., Ураков С.В. - ЭЭГ особенности при необратимом посттравматическом Корсаковском синдроме // Тезисы докладов XVII Съезда Физиологов России, 1998, Ростов на Дону, с.124.

2. Obraztsova E.R., Sharova E.V., Zaitsev O.S., Kulikov M.A., Urakov S.V. - Comparative analysis of EEG in reversible and irreversible posttraumatic Korsakoff syndrome // Materials of XXX meeting given in the problems of higher nervous activity, St-Petersburg, May 15-18, 2000.

3. Образцова Е.Р. ЭЭГ особенности посттравматического Корсаковского синдрома // Материалы конференции молодых ученых по нейронаукам, посвященная 80-летию проф. Е.Н.Соколова, Москва, МГУ, 2000.

4. Шарова Е.В., Образцова Е.Р., Зайцев О.С., Куликов М.А., Ураков С.В. - Особенности ЭЭГ при посттравматическом Корсаковском синдроме. // Ж. невр. и психиат. им. С.С.Корсакова, 2001, т.101, вып.5, с.32-38.

5. Образцова Е.Р , Зайцев О.С., Ураков С.В. - Биоэлектрические корреляты психических нарушений у больных с посттравматическим Корсаковским синдромом - Тезисы докладов XYIII Cъезда Физиологического Общества им. И.П. Павлова. Казань, 2001г., с.177.

6. Sharova E.V., Dobronravova I.S., Sazonova O.B., Obraztsova E.R., Oknina L.B., Zaitsev O.S. - Dynamics of human brain biopotentials in postcomatous unconscious states in various cerebral nosologies . // Int. Journal of Psychophysiology, v. 45, N1-2,2002, p.170.

7. Образцова Е.Р., Шарова Е.В. - Об эквивалентных дипольных источниках бета-активности ЭЭГ при посттравматическом Корсаковском синдроме // Материалы Рабочего Совещания "Дипольные источники ритмов ЭЭГ в нейрофизиологии и клинике", Москва, ИВНД и НФ РАН, Ассоциация Клинических нейрофизиологов и электроэнцефалографистов РФ, июнь 2002, стр.37-38.

8. Образцова Е.Р., Шарова Е.В., Зайцев О.С., Воронов В.Г., Скорятина И.Г. Особенности бета- активности ЭЭГ при посттравматическом корсаковском синдроме" // Ж.Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2003, Т.103, N 8 cтр. 59-65.

9. Доброхотова Т.А., Ураков С.В., Зайцев О.С., Карменян К.К., Романова Н.В., Образцова Е.Р. Кортексин в лечении больных с посттравматическим корсаковским синдромом. // Журнал «TERRA MEDICA nova». - 2003. - №1 (приложение). - С.7.

10. Obraztsova E.R., Sharova E.V., Zaitsev O.S., Voronov V.G., Skoriatina I.G. Characteristics of brain bioelectrical activity in post-traumatic Korsakov's Syndrome // Neuroscience and Behavioral Physiology, 2004, v.34, N8, p.825-831.

11. Шарова Е.В., Образцова Е.Р., Зайцев О.С., Воронов В.Г., Куликов М.А. ЭЭГ при посттравматическом Корсаковском синдроме // Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова, 2004, т.90, N8 (Тезисы докладов XIX cъезда физиологического общества им. И.П.Павлова, часть 1) c.123-124.

...