Особенности терапии зависимости от опиоидов и летучих растворителей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности терапии зависимости от опиоидов и летучих растворителей

При лечении опиоидной зависимости следует соблюдать следующие основные принципы. Лечение должно быть добровольным, индивидуальным, комплексным, сопровождаться полным отказом от употребления наркотиков. Терапевтические мероприятия строятся с учетом периода заболевания: интоксикации; острой абстиненции; постабстинентных расстройств; формирования терапевтической ремиссии. В состоянии интоксикации возникает необходимость лечения передозировки. С этой целью проводят дезинтоксикационную, симптоматическую, антидотную терапию. Зарубежные и отечественные подходы при купировании острых абстинентных расстройств кардинально различаются. За рубежом в качестве детоксикационного средства назначают опиатные агонисты, обладающие легким наркотическим эффектом (метадон, лево-альфа-ацетилметадол). Лево-альфа-ацетилметадол оказывает более длительно действие по сравнению с метадоном и обладает менее выраженным эйфоризирующим свойством. По существу, практикуется постепенное (литическое) отнятие наркотика. Существует три основных варианта применения метадона: только для детоксикации; для детоксикации и длительного поддерживающего лечения; пожизненно.

Для детоксикации продолжают широко использовать клонидин - агонист ₂-адренорецепторов или агонисты-антагонисты опиатных рецепторов (бупренорфин, нубаин) самостоятельно или в комбинации с антагонистом опиатных рецепторов (налоксон). В России для этих целей широко применяется лишь клонидин (клофелин), поскольку практикуется одномоментное критическое отнятие опиатов. Острый опийный абстинентный синдром чаще купируют симптоматически. Назначают представленные в предыдущей лекции средства дезинтоксикационной терапии. Между тем, в последнее время в отечественной наркологии наметилась тенденция к широкому применению при опийной абстиненции упомянутого выше клонидина, средств психотропного действия, анальгетиков различных групп, нейропептидов, антиоксидантов и др.

Клонидин, хорошо воздействуя на сомато-вегетативные расстройства, наблюдающиеся при опийном абстинентном синдроме, практически не влияет на психопатологические проявления, нарушения сна. Следует помнить о его отрицательном побочном эффекте - способности вызывать гемодинамические сдвиги. Клонидин назначают в комбинации с анальгетиками и психотропными препаратами (анксиолитиками, нейролептиками - тиапридал). Применяются две методики сочетанного использования клонидина и тиапридала при лечении героинового абстинентного синдрома. Первая предусматривает пероральный прием клонидина в суточной дозе 0,6-1,2 мг в сочетании с тиапридалом до 800 мг внутримышечно в сутки. При второй методике внутривенное капельное введение клонидина в суточной дозе до 0,8 мг сочетается с внутривенным введением тиапридала в суточной дозе до 400 мг. На этапе острой абстиненции возможно использование тиапридала в сочетании с средствами дезинтоксикационной терапии. Его назначают в таблетках по 100-200 мг 3 раза на протяжении 4-10 дней или внутримышечно 800-1400 мг/сут. Тиапридал хорошо купирует тревожно-депрессивные, дисфорические и психопатоподобные расстройства острого периода опийного абстинентного синдрома. Препарат обладает хорошим анальгетическим эффектом.

Для лечения героиновой абстиненции применяют нейролептик флюанксол (производное тиоксантена). Он обладает антипсихотическим, анксиолитическим, антидепрессивным и активирующим действием. Назначают в каплях утром 40-60 мг первые 5-6 дней (указанная доза дает выраженный седативный эффект). Затем переводят на прием таблеток по 2-3 мг/сут.

Эффективным средством купирования психопатологических, аффективных, поведенческих и алгических расстройств, сопровождающих патологическое влечение к опиатам в состоянии абстиненции, является атипичный нейролептик эглонил. Его следует назначать по 600 мг в сутки (по 200 мг 3 раза).

Существенное терапевтическое воздействие на проявление синдрома лишения (абстиненции) героина оказывает нейролептик рисполепт. Он обнаруживает наибольшую эффективность при купировании аффективной напряженности, болевых ощущений и способствует улучшению коммуникативных функций пациентов. Рисполепт назначают спустя 6-8 часов после прекращения наркотизации в дозе 4 мг в сутки (3 мг утром и 1 мг на ночь).

Купирование аффективных расстройств при героиновом абстинентном синдроме проводят трициклическими антидепрессантами. Используют анафранил (кломипрамин), обладающий сбалансированным действием (тимолептическое, антифобическое, седативное). С 1-го дня назначают 25-50 мг/сут. К 3-му дню - 125-150 мг/сут. 3 раза в день. Курс лечения 9 дней. Для подавления влечения в структуре опийного абстинентного синдрома применяют мелипрамин. Его назначают внутривенно капельно в количестве 100-200 мг на физиологическом растворе (400 мл) 1 раз в день от 2 до 6 процедур.

Больным опийной наркоманией с поражением печени в комплексную терапию абстинентного синдрома вводят препарат гептрал (адеметионин). Он обладает антидепрессивным действием, улучшает функциональное состояние печени, стимулирует процессы микросомального окисления. Начинают лечение с внутривенного капельного введения гептрала в дозе 800-1600 мг в сутки. Затем переводят больных на таблетированный прием в суточной дозе 1600 мг.

Для купирования болевой симптоматики, наблюдающейся в состоянии опиоидной абстиненции, рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты кетанов и ксефокам, являющиеся ненаркотическими анальгетиками. Суточная доза кетанова составляет 90-120 мг, длительность приема - 6-7 дней. Начало действия через 15-20 минут после инъекции, длительность обезболивающего эффекта от 4,5 до 5,5 часов. Суточная доза ксефокама первые 3-4 дня равна 16-32 мг, далее - 8-16 мг. Длительность применения - 6-7 дней. Препарат начинает действовать через 10-15 минут после инъекции на протяжении от 5-6 до 12 часов.

Можно использовать для купирования дисфорических проявлений опийного абстинентного синдрома препарат нормотимического действия депакин-300 (вальпроат) в дозе 450-900 мг/сут. в 2-3 приема.

Для купирования героиновой абстиненции применяют антиоксидант мексидол, обладающий антигипоксическим, транквилизирующим, ноотропным (улучшение памяти, внимания, умственной работоспособности) и вегетотропным действием. Препарат выпускают в ампулах по 2,0 5% раствора (0,1 г). При первом введении назначают 0,2-0,3г внутривенно струйно или капельно. Затем переходят на двухразовый прием по 0,4-0,6г (суточная доза) на протяжении 5-7 дней.

К числу патогенетических методов лечения опийного абстинентного синдрома относят метод с использованием холецистокинина. Это нейропептид, нормализующий нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. При его приеме удается быстро и эффективно купировать болевой синдром и сомато-вегетативные проявления. Несколько позже редуцируются астенические и неврологические расстройства. Препарат вводят внутривенно, медленно, в сутки делают 2-3 инъекции холецистокинина. Продолжительность лечения от 2 до 6 дней. Количество препарата рассчитывается на килограмм массы пациента. В развернутой стадии опийного абстинентного синдрома назначают другой нейропептид - такус (церулетид). Он является декапептидом и дельторан-пептидом, вызывающим дельта-сон, способствует нормализованию уровня дофамина. Такус вводят внутривенно, медленно. Длительность лечения 4 суток.

Для лечения опийного абстинентного синдрома используют беталейкин - средство иммунокоррекции.

Важной составляющей при лечении зависимости от опиоидов являются средства, снижающие интенсивность патологического влечения к наркотику. Их назначение должно быть с учетом клинических проявлений синдрома патологического влечения. Для воздействия на осознаваемое и неосознаваемое желание употребить опиаты применяют в одних случаях нейролептики, в других - сочетание нейролептиков и антидепрессантов. При наличии в психопатологической структуре патологического влечения симптомов депрессивного круга используют антидепрессанты. Нарушения поведения и психопатоподобного регистра требуют исправления нейролептиками корректорами поведения.

Высокой терапевтической эффективностью при купировании патологического влечения к наркотику обладает нейролептик (производное тиоксантена) клопиксол. Возможно использование следующих терапевтических схем: 1. клопиксол-акуфаз 50 мг (1 мл) в первый день, далее до 150 мг (3 мл) через 24, 48 или 72 часа с последующим переводом на таблетки; 2. таблетки в суточной дозе от 50 до 100 мг с последующим переводом на пролонгированную форму (клопиксол-депо); 3. ко-инъекция: клопиксол-акуфаз (50 мг/мл) + клопиксол-депо (200 мг/мл) в одном шприце. С аналогичной целью назначают эглонил (по 200 мг 3 раза в день, 10 дней). Препарат эффективен в случаях наличия при актуализации патологического влечения к опиатам тревожно-тоскливых, астено-апатических и дисфорических проявлений. В результате приема эглонила отмечается улучшение аппетита, нормализация сна. Для подавления влечения к опиатам можно использовать нейролептик тиапридал (внутрь по 400-800 мг/сут. 5-10 дней).

В раннем постабстинентном периоде для купирования патологического влечения к наркотику используют форсированную инсулино-коматозную терапию. На курс назначают 4-10 процедур.

С целью восстановления у больных героиновой зависимостью когнитивных функций, воздействия на проявления астении применяют ноотропный пептидергический препарат церебролизин. Лечение начинают на 12-20 день после последнего употребления наркотика. Церебролизин вводят ежедневно внутримышечно в дозе 10 мл 5 дней подряд с двухдневным перерывом (всего 20 инъекций).

В лечении героиновой наркомании применяют иммунокоррекцию. К традиционной схеме добавляют иммуномодулятор тактивин. Препарат назначают с 3-4 дня синдрома отмены по 1,0 подкожно в область плеча утром до завтрака через день на протяжении всего курса. Тактивин потенцирует действие нейролептиков, используемых для лечения.

Способностью восстанавливать показатели клеточного иммунитета у больных опийной наркоманией обладает и пирацетам.

Использование лигандов опиатных рецепторов. Выделяют три группы лигандов опиатных рецепторов. 1. Агонисты (морфин, метадон, героин, промедол). 2. Агонисты-антагонисты (бупренорфин, нубаин, налорфин, трамал). 3. Антагонисты (налоксон, наркан, налтрексон, антаксон, ревиа).

Возможные направления при лечении опиоидной зависимости: применение агонистов с целью заместительной терапии; использование агонистов-антагонистов для литического (постепенного) купирования тяжелого опийного абстинентного синдрома; назначение антагонистов для блокады эйфории, устранения расстройств, обусловленных острой интоксикацией опиатами.

За рубежом в качестве средства заместительной терапии широко используется метадон. Препарат синтезирован в Германии во время Второй Мировой Войны в качестве спазмолитика. В 1965 году впервые использован в США для заместительной терапии. Метадон не лишен недостатков. К нему быстро формируется психическая и физическая зависимость. При передозировке препарат смертельно опасен. Описаны случаи совмещения приема метадона с «тяжелым» наркотиком героином.

Бупренорфин (нубаин) - агонист-антагонист. Агонистический морфиноподобный эффект бупренорфина связан с его воздействием на опиатные каппа-рецепторы. Стимуляция этих рецепторов приводит к выраженной анальгезии, седации. При этом практически отсутствует угнетение дыхания, не возникает зависимость. Антагонистический - налоксоноподобный эффект бупренорфина обусловлен его способностью избирательно связывать опиатные мю-рецепторы, высвобождать из них метаболиты наркотика. Клинически это проявляется сокращением срока купирования абстиненции. Бупренорфин обладает длительным действием (6-8 часов). Превосходит по анальгетической активности морфин в 30 раз. Налоксоноподобная активность составляет 50% от активности налоксона. Субъективные эффекты при однократном приеме такие же, как при употреблении опиатов. Препарат не вызывает зависимости. Бупренорфин быстро купирует сомато-вегетативные расстройства (гипергидроз, диарея, тошнота и др.). опиоидный лечение алгический

Бупренорфин в малых дозах проявляет сильный антагонистический эффект, в больших - агонистический. Препарат сочетает преимущества метадона и налтрексона и является наиболее эффективным патогенетическим средством купирования опийного абстинентного синдрома. При появлении первых признаков абстиненции бупренорфин назначают внутримышечно: 0,3 мг - разовая доза; 0,9 мг - суточная. Длительность приема - 5-6 суток. Для предотвращения возникновения эйфории препарат сочетают с нейролептиками мягкого действия (сонапакс, терален). С 11 дня проводят заместительную терапию бупренорфином. Ее достоинства: больные охотнее соглашаются на лечение, так как продолжают принимать наркотический анальгетик; бупренорфин, в отличие от метадона, не вызывает выраженной эйфории; после длительной программы заместительной терапии абстинентный синдром минимален, проявляется в виде тревоги и обострения патологического влечения к наркотику. Бупренорфин назначают в два приема (1,0 г в 9.00 и 1,0 г в 21.00). Продолжительность терапии: краткосрочной до 45 дней; среднесрочной - до 90 дней; долгосрочной - до 180 дней.

В настоящее время в России производят отечественную инъекционную лекарственную форму бупренорфина под названием «Бупранол». С 1996 года во Франции начали использовать сублингвальные таблетки бупренорфина (субутекс).

Для устранения последствий острой интоксикации и профилактики рецидивов заболевания применяют антагонисты (налоксон, налтрексон). Налоксон - блокатор опиатных рецепторов. Относится к кратковременно действующим антагонистам. При введении 0,4 мг эффект длится 20-40 мин. Назначается в дозе 0,4-2,0 мг внутривенно.

Налоксон (наркан) используется в одних случаях для диагностики употребления опиатов, в других - в качестве антидота опиатов. Чтобы провести дифференциальную диагностику между опийной и неопийной наркотической интоксикацией необходимо ввести внутривенно 0,2-0,4 мг налоксона (0,4-0,8 мг при внутримышечном введении). Не позднее, чем через 20 минут появляются признаки опийной абстиненции: насморк, слезотечение, потливость, тремор, мышечно-суставная боль, абдоминальные спазмы, рвота, беспокойство, тахикардия, повышение артериального давления. При передозировке естественными и синтетическими опиатами (опий-сырец, героин, морфин, метадон и др.) налоксон устраняет центральное и периферическое действие наркотика. В случаях угнетения дыхания, сознания препарат вводится дробно: 0,1-0,2 мг внутривенно, затем, в случае необходимости, дозу 0,4 мг повторяют внутримышечно до восстановления дыхания и сознания больного.

Существует схема лечения опийного абстинентного синдрома налоксоном в сочетании с -адреноблокатором клонидином. В первые дни лечения назначают максимальные дозы клонидина и минимальные налоксона. Затем постепенно снижают дозу клонидина и увеличивают дозу налоксона.

Налтрексона гидрохлорид (антаксон, ревиа). Используется для противорецидивной (поддерживающей) терапии опийных наркоманий. Механизм действия антаксона заключается в полной блокаде рецепторов опиатной системы. В результате этого опиаты, поступающие извне, не могут связываться с рецепторами (опиатными) и не вызывают эффектов, свойственных опийной интоксикации. Как следствие этого - снижение стремления к наркотизации.

Антаксон хорошо всасывается при приеме внутрь. Длительность его действия около 24 часов. 50 мг/сут. блокирует 15 мг героина, 125-150 мг блокирует эффект 25 мг героина в течение 3 суток. Назначают антаксон после полного освобождения организма от наркотиков (через 10 дней после последнего приема опиатов). Перед назначением антаксона проводят пробу с короткодействующим антагонистом опиатов налоксоном (нарканом) для исключения наличия в организме наркотиков. В противном случае развивается абстинентный синдром.

Многие больные, не достигая привычного состояния эйфории при употреблении наркотика на фоне действия антаксона, увеличивают его дозу в 1,5-2 раза, в результате чего возникают отравления. Передозировка спиртного на фоне антаксона вызывает ортостатический коллапс.

При первом приеме 10-20 мг препарата разводят в половине стакана воды. Больной в присутствии врача выпивает содержимое стакана. Если побочных явлений не возникает, то принимается остальная доза (30-40 мг). В дальнейшем больному можно назначить дозу 50 мг в сутки. Используют и другие схемы лечения, удобные для больных: 1. 50 мг ежедневно в течение первых 5 дней недели и 100 мг в субботу; 2. 100 мг через день или 150 мг каждый третий день. Курс лечения в среднем составляет 4-6 месяцев.

Терапевтическая эффективность антаксона увеличивается при его комплексном применении с психофармакологическим лечением и психотерапией.

Будучи оптимальным антагонистом опиатов, антаксон обладает следующими свойствами: устраняет эйфорию и анальгезию, вызванную опиатами; не имеет свойств агониста; не вызывает привыкания к антагонистическому действию; не вызывает побочных эффектов и токсических проявлений при длительном приеме; имеет легкий путь введения (без инвазивных методов); при однократном приеме отмечается значительная продолжительность действия.

Ряд специалистов между курсом бупренорфина и назначением антаксона рекомендуют экстракорпоральную детоксикацию.

Ускоренная (ультрабыстрая) опиоидная детоксикация. Ускоренная детоксикация представляет собой новый и принципиально иной подход к купированию опийного абстинентного синдрома. Фармакологической основой метода является ранняя (с первых часов терапии) адаптация больных опийной наркоманией к антагонисту опиатных рецепторов - налтрексону (либо налоксону). Связывание последнего с опиатными рецепторами на фоне высокого содержания опия-сырца либо героина (диацетил-морфин) вызывает бурную и тяжелую абстинентную реакцию, с целью предупреждения которой вводят высокие дозы клонидина и средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза. Средства для наркоза вводят на протяжении всей процедуры детоксикации. С целью повышения ее безопасности проводят эндотрахеальную интубацию и искусственную вентиляцию легких. Лечебные мероприятия проводят от 6 часов до 2-3 сут. Завершают их при отсутствии выраженной вегетативной реакции на повторное введение антагонистов опиатных рецепторов.

Для проведения ультрабыстрой опиоидной детоксикации используются 3 методики. 1. Дробное введение налоксона от 2 до 6 мг в течение 4-6 часов на самостоятельном дыхании под тиопенталовым наркозом. 2. Однократное введение налтрексона в дозе 500 мг под эндотрахеальным наркозом (пропофол капельно, павулон, искусственная вентиляция легких). 3. Быстрое насыщение налоксоном в течение первого часа до 12,4 мг, затем 150 мг налтрексона назогастрально под эндотрахеальным наркозом (тиопентал натрия, ардуан, искусственная вентиляция легких).

Далее остановимся на предлагаемых нами дифференцированных подходах к терапии зависимости от летучих растворителей. Полагая, что в основном терапия синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств должна проводиться в амбулаторных условиях, целесообразно отказаться от применения традиционных нейролептиков-антипсихотиков, обладающих выраженными побочными действиями, и транквилизаторов.

Для купирования идеаторного компонента СПВ предлагаются нейролептики-седатики (тизерцин, хлорпротиксен), атипичный нейролептик лепонекс и производное тиоксантена флюанксол, по спектру антипсихотической активности близкий к атипичным нейролептикам, обладающий избирательным антипсихотическим действием и не требующий профилактического назначения корректоров. Применение аминазина нецелесообразно в связи с возможным усилением депрессии, усугублением проявлений органического поражения мозга и высоким риском так называемой «аминазиновой» желтухи, принимая во внимание частое поражение печени и токсическую энцефалопатию, сопровождающие зависимость от ЛР.

Следует отметить, что применение нейролептиков в терапии аффективного компонента СПВ оправдано, если он проявляется тревожным аффектом. В этих случаях рекомендуются нейролептики, обладающие антитревожной активностью (хлорпротиксен, тизерцин, сонапакс, терален), и антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, леривон). При тоскливом и, тем более, апатическом аффекте следует отказаться от нейролептиков и остановить свой выбор на антидепрессантах со стимулирующим и сбалансированным эффектом. К первым относится флуоксетин, ко вторым - анафранил, людиомил, коаксил.

Терапию поведенческого компонента СПВ желательно проводить традиционным «корректором поведения» неулептилом. В связи с его недоступностью для основной части больных из-за высокой цены возможно применение хлорпротиксена, сонапакса (особенно у детей).

На сенсорный компонент СПВ (галлюцинации, метаморфопсии, дереализация, сенестопатии) следует воздействовать нейролептиками, обладающими антипсихотическим эффектом. Это уже предлагаемые нами лепонекс, флюанксол и терален (при сенестопатиях).

Для коррекции сомато-вегетативных расстройств, наблюдающихся в структуре СПВ, следует назначать вегетостабилизаторы с учетом исходного вегетативного тонуса. В случаях повышения тонуса симпатического отдела ВНС можно назначить альфа-, бета-адреноблокаторы (пирроксан, анаприлин), при преобладании парасимпатической активации - холинолитики (платифиллина гидротартрат). Если сомато-вегетативные расстройства, как проявление обострения влечения, носят кратковременный, транзиторный характер и нерезко выражены, представляется нецелесообразным длительный прием указанных препаратов в рамках терапии СПВ. Регулярное лечение показано лишь в случае вегетативных расстройств, носящих постоянный характер. Вегетостабилизирующий эффект дают и антидепрессанты, в частности, тетрациклический антидепрессант леривон, обладающий альфа-адреноблокирующим действием.

Доказано, что непосредственным эффектом подавления патологического влечения и противорецидивным действием обладают антиконвульсанты (финлепсин). Предпосылкой к этому служат данные о пароксизмальном характере симптоматики СПВ. Указанные препараты можно назначать длительно, не боясь побочных явлений. Поскольку признаки пароксизмальности свойственны всем компонентам СПВ, применение антиконвульсантов целесообразно при любых проявлениях последнего.

Подбор психофармакологических средств для воздействия на патологическое влечение к ЛР необходимо осуществлять с учетом интенсивности проявлений тех или иных компонентов СПВ и их сочетания. Не рекомендуется одновременное назначение более двух психотропных препаратов.

Как было отмечено выше, изначально причиной девиантных поступков и серьезных правонарушений у детей и подростков становится патологическое влечение к ЛР. В дальнейшем отклоняющиеся формы поведения могут существовать самостоятельно, вне связи с ситуациями добычи и потребления последних. Тем не менее, те или иные проявления патологического влечения (прежде всего поведенческий и аффективный компоненты) являются выражением эмоционально-волевых нарушений, рассматриваемых в рамках резидуальных психических расстройств. Поэтому, переходя к терапии последних, следует отметить, что здесь приемлемо назначение тех же препаратов, что и для купирования СПВ, с той разницей, что необходимо учитывать состояние когнитивных функций, и, соответственно, степень токсического поражения головного мозга. Так, например, изолированное расстройство личности и поведения допускает применение нейролептиков более сильного седативного действия (неулептил, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс). Назначение именно этих препаратов предполагают и преобладающие типы личностных расстройств у больных этой группы - неустойчивый и эксплозивный. Тем пациентам, у которых имеют место стойкие когнитивные нарушения, перечисленные нейролептики противопоказаны из-за опасности усугубления органического поражения мозга. Однако из-за имеющихся здесь поведенческих и личностных расстройств эксплозивного типа все же целесообразно назначение неулептила в минимальных дозах, сонапакса, а для больных с апатическим типом личностных и поведенческих расстройств - эглонила. В последнем случае возможно использование антидепрессантов со сбалансированным или стимулирующим эффектом: флуоксетин, пиразидол. Последний в определенной мере обладает ноотропной активностью и улучшает когнитивные функции. При деменции же следует ограничиться нейролептиком мягкого действия сонапаксом и антидепрессантом пиразидолом.

При любом варианте резидуальных психических расстройств необходимо назначать ноотропные препараты, которые улучшают энергетические процессы мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Наиболее важным их свойством является активация интеллектуальных и мнестических функций. С целью предупреждения повреждения клеток печени и с учетом имеющих место гепатоцеребральных взаимосвязей у больных с зависимостью от психоактивных средств следует назначать гепатопротекторы - препараты, стабилизирующие мембраны гепатоцитов (карсил, силибор, катерген, эссенциале). Кроме того, показаны средства, регулирующие метаболические процессы: витамины, аминокислоты. Из последних следует отметить те, которые выступают в качестве нейромедиаторов (глутаминовая кислота, гамма-аминомасляная кислота, глицин). Имеются данные о положительном влиянии церебролизина на когнитивные функции, кроме того, он обладает антиастеническими и антидепрессивными свойствами.

Таким образом, терапевтическая тактика при зависимости от летучих растворителей у детей и подростков должна строиться с учетом клинико-динамических особенностей синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств. Исходя из высокого риска формирования токсической энцефалопатии или ее наличия следует отдавать предпочтение нейролептикам седатикам (неулептил, хлорпротиксен), атипичного (лепонекс, флюанксол) и мягкого (сонапакс, терален) действия, обладающим невыраженными побочными эффектами. На всех этапах развития резидуальных психических расстройств для профилактики и коррекции интеллектуально-мнестических нарушений должны назначаться ноотропные препараты.

По общему признанию, применение психотерапевтических методов у детей и подростков с зависимостью от ЛР недостаточно эффективно. Сложность реализации у них индивидуальной рациональной и групповой психотерапии связана с несформированностью образа собственного «Я», низкой субъективной ценностью своего здоровья в среде асоциальных детей и подростков, уступающей жажде развлечений и удовольствий. При таких условиях любые психотерапевтические методы могут оказаться эффективными только при условии добровольности и желательности лечения.

Особенности когнитивной сферы детей и подростков с зависимостью от ЛР определяют выбор психотерапевтического метода. Тесная взаимосвязь проявлений СПВ и резидуальных психических расстройств в клинике заболевания делает нецелесообразной дифференциацию психотерапевтических методик по направленности воздействия на синдромы зависимости от ЛР. Поэтому остановимся на тех из них, которые оказывают сочетанное влиние на все звенья патологического процесса, обеспечивая наилучший терапевтический эффект. Для больных с зависимостью от ЛР целесообразно отдать предпочтение бихевиориальному и гуманистическому направлениям, недирективным методам гипнотерапии (6-шаговый рефрейминг), рациональной, а также семейной психотерапии.

Основной задачей поведенческой терапии является обучение новым, адаптивным способам поведения путем поддержки и одобрения его положительных форм и неодобрения отрицательных.

Гуманистическое направление рассматривает в качестве базисной потребности личности необходимость самоактуализации, которую некоторые авторы рассматривают в качестве одного из мотивов приобщения к употреблению ЛР. Первостепенная задача психотерапии в этом случае заключается в становлении адекватного целостного образа «Я» и раскрытие возможностей для самоактуализации личности.

Следует учитывать, что зачастую дети и подростки с зависимостью от ЛР не понимают вреда, наносимого организму приемом ингалянтов. Поэтому, безусловно, от врача они должны узнать обо всех возможных последствиях. Более действенной оказывается наглядная демонстрация результатов исследования интеллектуально-мнестических функций других больных или самого пациента в сопоставлении с нормальными результатами их сверстников.

Семейная психотерапия призвана восстановить влияние родителей на ребенка, структуру семьи, семейную иерархию, улучшить внутрисемейную коммуникацию.

Целью групповой психотерапии является повышение самооценки, тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов), воспитание чувства ответственности за свое поведение, предотвращение социальной дезадаптации детей и подростков. Следует отметить, что групповая психотерапия имеет смысл лишь в том случае, если больные включаются в ненаркотизирующуюся группу и сам процесс общения становится для них привлекательным в силу общих интересов, возможности найти эмоциональные привязанности, проявить себя. В противном случае следует предпочесть индивидуальную рациональную терапию, поскольку к групповому обсуждению вреда ингалянтов дети и подростки отнесутся скорее всего скептично и иронично.

Наиболее действенным в подавлении влечения и коррекции личностных и поведенческих расстройств следует признать нахождение такой деятельности, которая способна удовлетворить сенсорную жажду и способствует достижению престижного положения в среде сверстников приемлемыми методами.

Список использованной литературы

1. Алкоголизм: руководство для врачей. /Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. - М.: Медицина, 1983. - 432 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М., 1994. - 216 с.

3. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4. Барбина Е.М.Осознание болезни при опийных наркоманиях (клинический, психологический и терапевтический аспекты): Автореф. дисс… канд. мед.наук. - М., 2002. - 23 с.

5. Букановская Т.И. Адаптационный синдром и социально-психологическая адаптация у больных опийной наркоманией: Автореф. дисс. … док. мед. наук. - М., 1996. - 39 с.

6. Валентик Ю.В., Курышов В.Н., Осипова Н.Ф. Тест для оценки терапевтической установки у больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. - 1993, №1. - С. 32-35.

7. Гулямов М.Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских институтов и медицинских университетов. - Душанбе: «Маориф», 1993. - 460 с.

8. Гулямов М.Г., Погосов А.В. Наркомания. - Душанбе: «Ирфон», 1987. - 112 с.

9. Гулямов М.Г., Погосов А.В., Асадов Б.М. Неотложные состояния , обусловленные алкогольной интоксикацией. - Душанбе: Ирфон, 1987. - 240 с.

10. 12 съезд психиатров России. 1-4 ноября 1995 года, Москва (материалы съезда).- М., 1995. - 864 с.

11. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с.

12. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). - М.: изд. Медпрактика, 2000. - 122 с.

13. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. - Т. 1. - Пер с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

14. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер Ком., 1999. - 752 с.

15. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2003. - 458 с.

16. Лекции по наркологии. Изд. второе, переработанное и расширенное. Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: «Нолидж», 2000. - 448с.

17. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. - 304 с.

18. Материалы II международной научно-практической конференции «Алкоголизм и наркомании в Евро-Арктическом Баренц-регионе». 28 ноября-1 декабря 1996 года. - Архангельск: АГМА, 1996. - 83 с.

19. Материалы международной конференции психиатров. 16-18 февраля 1998 года, Москва. - М.: РЦ «Фармединфо», 1998. - 384 с.

20. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - ВОЗ, Россия, СПб: Оверлайд, 1994. - 304 с.

21. Методическое пособие по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди курсантов / Минист. здравоохр. РФ, Минист. внутр. дел РФ.- М., 2001. - 87 с.

22. Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Эрдэнэбаяр Л. Алкоголь у бурят и монголов. - Улан-Удэ: Бурят. кн. изд-во, 1994. - 56 с.

23. Мустафетова П.К. Опийная кокнаровая наркомания в Южном Казахстане (клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1996. - 21 с.

24. NIDA-CПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Международное рабочее совещание «Фармакотерапия наркоманий: «Фундаментальные и клинические исследования» (тезисы, слайды). 28 сентября- 1 октября 2003 г. СПб, Россия.

25. Осипов А.А. Общая психокоррекция: Учебное пособие для студентов вузов. - М.: ТЦ «Сфера», 2001. - 512 с.

26. Останков С.Б. Электросудорожная терапия опиоидной зависимости: Автореф. дисс… канд. мед.наук. - Томск, 2002. - 26 с.

27. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: «Наука», 2003. - 125 с.

28. Погосов А.В. Опийные наркомании (клинический, патохимический и терапевтический аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Томск, 1992. - 35 с.

29. Погосов А.В. Патохимия опийных наркоманий (патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты). - Курск: изд-во КГМУ, 2001. - 158 с.

30. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков: вопросы клиники и терапии. - Курск: изд-во КГМУ, 2002. - 251 с.

31. Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. - М.: Белые альвы, 1998. - 192 с.

32. Психиатрия в контексте культуры. Вып.1 Этнопсихиатрия. Редактор В.Б. Миневич: Сб. науч. тр. - Томск, Улан-Удэ, 1994. - 224 с.

33. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - 540 с.

34. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во «Анахарсис», 2001. - 208 с.

35. Руководство по психиатрии. /Под ред. А.В. Снежневского. В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1983. - 544 с.

36. Руководство по психиатрии./ Под ред. Г.В. Морозова В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1988. - 640 с.

37. Семке В.Я, Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

38. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

39. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н.М. Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

40. Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 26 с.

41. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных (приложение к приказу Минздрава России от 28.04.98 №140). - М., 1998. - 42 с.

42. 13 съезд психиатров России. 10-13 октября 2000 года, Москва (материалы съезда). - М., 2000. - 399 с.

43. Тульская Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - СПб, 2003. - 25 с.

44. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. - М., СПб: Бином-Невский диалект, 1998. - 318 с.

45. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика, 2002. - 168 с.

46. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.

47. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом/ Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В. и др.//Наркология. - 2003, №5. - С. 35-39.

Размещено на Allbest.ru