Смерть и трупные изменения. Судебно-медицинское исследование трупа

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Смерть и трупные изменения. Судебно-медицинское исследование трупа

Определение причины смерти и давности ее наступления

Наука, изучающая процесс умирания, смерть, ее причины и проявления, называется танатологией. Судебная медицина, кроме общей танатологии, занимается изучением и решением многих специальных вопросов, необходимых для органов правосудия и здравоохранения. Раздел танатологии, входящий в компетенцию судебных медиков, называется судебной танатологией, которая изучает все виды насильственной, скоропостижной и внезапной смерти. С судебно-медицинской точки зрения смерть человека рассматривается как смерть целого организма, что эксперт и обязан констатировать на месте происшествия.

В настоящее время смерть человеческого организма с общемедицинской точки зрения рассматривается с двух позиций. С первой позиции - это смерть организма как целого, т. е. констатация окончательной остановки сердца, дающая врачу право сказать, что человек умер. Это дает возможность сделать соответствующую запись в истории болезни, выдать врачебное свидетельство о смерти. С другой позиции смерть организма рассматривается как постепенное и неодновременное прекращение жизнедеятельности отдельных тканей и органов в зависимости от их филогенеза и физиологических функций, т. е. процесс умирания изучается и с точки зрения переживаемости тканей и органов.

При расстройстве обмена веществ происходят сложнейшие биохимические изменения в организме, нарушается стройность ферментных процессов в субклеточных структурах. В процессе умирания происходит резкая перестройка интимных процессов в тканях. Среди нарушении метаболизма особое значение имеет расстройство углеводного обмена, происходящего в центральной нервной системе. В тканях мозга осуществляется перестройка процессов обмена веществ. Независимо от причин, вызвавших умирание, организм перед смертью претерпевает ряд состояний, называемых терминальными. К ним относятся преагональное состояние, агония и клиническая смерть.

Смерть может наступить и без преагонального и агонального периодов, очень быстро, при таких повреждениях, как обширная черепно-мозговая травма, различного происхождения расчленения трупа, например при железнодорожной или авиационной травме, при некоторых заболеваниях, особенно болезненных изменениях сердечно-сосудистой системы (тромбоз венечных сосудов, спонтанные разрывы аневризм аорты и сердца и др.).

При других видах смерти, вне зависимости от ее причины, до момента наступления клинической смерти возникает так называемое агональное состояние, которое характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и торможением отделов центральной нервной системы, лежащих выше ствола головного мозга. Период агонии является последним этапом борьбы организма за сохранение жизни. Физиологические функции в этот период регулируются бульбарными центрами.

В период агонии ослабляются сердечная и дыхательная функция, как правило, развивается отек легких, часто наблюдается помрачение сознания, нарушаются рефлексы и постепенно затухает физиологическая деятельность всего организма. Агональный период может быть кратковременным, но иногда продолжается многие часы и даже дни. Продолжительность агонального периода имеет определенное судебно-медицинское значение, так как лица, находящиеся в состоянии агонии, иногда могут производить определенные активные действия: передвигаться, причинять повреждения себе и окружающим. Одним из признаков длительной агонии является обнаружение в полостях сердца и крупных сосудах желтовато-белых свертков крови; при кратковременной агонии свертки имеют красный цвет.

Различный характер свертков крови объясняется тем, что при кратковременной агонии в крови быстро выпадают нити фибрина, в которых задерживаются форменные элементы крови, прежде всего эритроциты, поэтому и образуются свертки красного цвета. При длительном агональном периоде выпадение нитей фибрина замедляется и форменные элементы крови успевают оседать, вследствие чего посмертные свертки крови состоят в основном из нитей фибрина, который имеет желтовато-белый цвет. Агональный период после остановки сердца переходит в состояние клинической смерти. Этот период при своевременном медицинском вмешательстве может оказаться и обратимым.

При отсутствии внешних признаков жизни в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Продолжительность периода клинической смерти составляет 5--6 мин и определяется временем переживания наиболее позднего в филогенетическом отношении образования центральной нервной системы -- коры головного мозга. В последнее время наряду с применением гипотермии разработаны методы, которые позволяют к значительной степени удлинять продолжительность периода клинической смерти, что имеет чрезвычайно большое значение для решения проблемных задач, стоящих перед реаниматологами и трансплантологами.

По истечении 5--6 мин клиническая смерть в обычных условиях переходит в биологическую смерть, которая характеризуется наступлением необратимых изменений сначала в высших отделах центральной нервной системы, а затем и в других тканях организма. В медицине существует понятие о так называемой мнимой смерти, когда жизнедеятельность организма настолько ослаблена (глубокий и продолжительный обморок, летаргическое состояние и др.), что создается реальное впечатление о якобы наступившей смерти. При этом внешние проявления деятельности сердца и дыхания могут не определяться и в редких случаях врачи ошибочно констатируют наступление смерти. Для предотвращения подобных ошибок трупы лиц, умерших в больничных условиях, отправляют в патологоанатомическое отделение не ранее чем через 2 ч после наступления смерти.

С проявлением мнимой смерти судебные медики могут встретиться при осмотрах трупов на месте происшествия. Такие состояния наблюдаются при электротравмах, некоторых отравлениях, тепловом и солнечном ударах и т. д. При малейшем подозрении на мнимую смерть эксперт немедленно обязан принять меры для оказания первой медицинской помощи и в случае необходимости направить пострадавшего в ближайшую больницу.

В больничных условиях констатация смерти обычно не представляет серьезных затруднений, так как наступлению смерти почти всегда предшествует агональный период; к тому же такие больные находятся под постоянным наблюдением врачей. Установить смерть в обстановке, в которой обычно оказывается врач скорой помощи или эксперт на месте происшествия, значительно труднее.

К ориентирующим признакам, указывающим на наступление смерти, могут быть отнесены:

?пассивное, неподвижное положение тела;

?бледность кожных покровов;

?отсутствие дыхания, пульса и сердцебиения;

?отсутствие чувствительности на болевые, термические и обонятельные раздражители;

?отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков.

Используя комплекс перечисленных признаков, врачи в большинстве случаев устанавливают факт наступления смерти. В больничных условиях могут быть применены и инструментальные методы: рентгеноскопия грудной клетки (отсутствие ее подвижности иподвижности сердца и легких), электрокардиография и электроэнцефалография.

Для судебно-медицинских экспертов к признакам смерти, помимо описанных, относятся достоверные признаки, возникающие в период ранних изменений трупа:

?температура кожных покровов ниже 20°С;

?признаки высыхания (пятна Лярше);

?трупные пятна и трупное окоченение, появляющиеся в среднем через 2-4ч после смерти.

Одним из ценных признаков, указывающих на наступившую смерть, является признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза»), который заключается в том, что при сдавливании с боков глазного яблока зрачок приобретает овальную форму. Этот признак наблюдается уже через 10-15 мин после наступления смерти. При сдавливании глазного яблока у живого человека форма зрачка не изменяется.

Благодаря применению специально разработанных методов на основе знаний процессов умирания и переживаемости тканей и органов тысячи людей, находившихся в агонии и состоявши клинической смерти, а также новорожденные, родившиеся без признаков жизни или в асфиксии, возвращены к жизни. С точки зрения нашего законодательства, трупы, подлежащие судебно-медпцинскому исследованию, являются своеобразным видом «вещественного доказательства». Поэтому всякие манипуляции на трупе должны быть юридически оформлены.

Основной задачей при экспертизе трупа является установление причины смерти. Помимо этой основной задачи, перед судебно-медицинским экспертом обычно возникают многочисленные вопросы (определение характера повреждения, вида орудия, которым оно причинено, механизма возникновения повреждений, предшествующие заболевания), решение которых необходимо для правильного ведения следственного и судебного процессов.

Судебно-медицинская классификация определяет категорию, вид и род смерти. Существуют две категории смерти: смерть насильственная и ненасильственная.Насильственная смерть наступает в результате воздействия на организм различных факторов внешней среды: механических, химических, термических, электрических. Смерть ненасильственная наступает вследствие различных заболеваний. Скрытно или малозаметно протекающие заболевания, не вызывающие опасения для жизни, могут привести при определенных условиях к быстрой, неожиданной для окружающих смерти, наступление которой невольно вызывает подозрение на возможную смерть с применением какого-либо насилия.

Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяющихся по своему происхождению или воздействию на организм человека. Например, при насильственной смерти встречаются повреждения, возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущихся транспортных средств, причиненные из огнестрельного оружия. Все это определяет вид смерти от механических повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, задушение рвотными массами и другие причины, вызвавшие асфиксию, объединяются в общий вид -- механическая асфиксия. При ненасильственной смерти также имеются виды, которые объединяют патологию различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, органов и других систем человеческого организма.

К родам насильственной смерти относится:

?убийство, когда смерть обусловлена умышленным или неумышленным (по неосторожности) действием одного лица по отношению к другому;

?самоубийство, когда применено умышленное действие лица по отношению к самому себе;

?несчастный случай, когда смерть наступает при случайно возникших обстоятельствах.

К родам ненасильственной смерти относится:

?скоропостижная смерть;

?внезапная смерть.

Под скоропостижной смертью целесообразно понимать наступление смерти от заболевания, но среди кажущегося здоровья неожиданно для окружающих, поэтому она вызывает подозрение на насильственную смерть. Иногда этому способствуют обстановка на месте происшествия или неблагоприятные взаимоотношения умершего с кем-либо из его окружения. Такая смерть может наступить на улице, в транспорте, в общественном месте в считанные секунды (мгновенная смерть) либо в течение нескольких минут или чаеову Их правило, от скрыто протекающего заболевания и не является следствием насильственных действий.

Чтобы установить категорию и причину смерти, такие трупы направляют на судебно-медицинское исследование. Они составляют до 30% всех трупов, поступающих в морг бюро СМЭ. Перед медиками и юристами часто возникает вопрос можно ли при отсутствии признаков насилия обойтись без вскрытия. К скоропостижной смерти относят и такие случаи, когда человек болел, но находился не в такой степени тяжести болезни, чтобы внезапно умереть. В таких случаях лечащий или семейный врач, наблюдавший больного и знающий обстановку в семье, может при отсутствии заявлений близких о подозрении на насильственную смерть или жалоб на медперсонал заполнить свидетельство о смерти. Надо только иметь в виду, что под смертью от болезни иногда может скрываться отравление, асфиксия или даже закрытая травма.

Причиной скоропостижной смерти могут быть разные болезни в зависимости от возраста. Так, в возрасте до 1 года смерть (особенно недоношенных детей) наступает от инфекционных и вирусных заболеваний, аллергии к внешним факторам, в более поздние сроки дети чаще скоропостижно умирают от пороков развития, пневмонии, инфекций, ревматизма.

Уже начиная с молодого возраста, но особенно в зрелом и пожилом, самой частой причиной, вызывающей скоропостижную смерть, являются разные формы ишемической болезни сердца. В основе этой распространенной болезни острые и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий сердца (тромбоз, атеросклероз), либо функциональное состояние -- спазм этих артерий, затрудняющий питание мышцы сердца и приводящий к инфаркту миокарда или его очаговой дистрофии, стенокардии, нарушениям сердечного ритма, острой коронарной недостаточности.

Скоропостижно смерть может наступить при болезнях органов дыхания (пневмония, бронхиальная астма и др.), эпилепсии, злокачественных опухолях, инфекционных болезнях (туберкулез, токсические формы гриппа, дизентерия и др.), при особо опасных инфекциях (холера, сибирская язва, чума). Диагностика скоропостижной смерти включает помимо выявления патологоанатомических изменений при вскрытии (исследовании) трупа обязательно гистологическое исследование органов и судебно-химическое исследование крови и мочи на алкоголь, а также проведение биохимического анализа тканей, а иногда и бактериологического исследования. Вывод о причине смерти должен включать установленные факты, способствующие наступлению скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть при ряде заболеваний наступает только в неблагоприятной обстановке. Такими факторами риска, внезапно приводящими к смерти, являются неблагоприятные метеорологические условия (резкая смена атмосферного давления, температуры воздуха); физическое перенапряжение (даже незначительное) у больных ИБС; психоэмоциональное воздействие, особенно, если оно было неожиданным. Но наиболее частыми факторами риска являются алкогольное опьянение и прием спиртного (имеется в виду этанол) даже в малых дозах. Это, как и курение, может привести к спазму артерий сердца. При содержании алкоголя в малой токсической концентрации следует проводить дифференциальную диагностику смерти со скоропостижной смертью от того или иного заболевания, когда алкоголь является способствующим фактором и отравлением этанолом, как самостоятельной причиной насильственной смерти. Только данные исследования трупа, лабораторных методов с учетом всех обстоятельств могут обеспечить достоверное установление причины смерти.

Эвтаназия и ее юридическое значение

Термин «эвтаназия» заимствован из греческого языка и состоит из слова «танатос» -- смерть и приставки «эу», которую можно перевести как «хороший», «счастливый». В настоящее время это понятие означает легкую, безболезненную, быструю смерть человека, искусственно вызванную по желанию безнадежно больного человека. Сейчас эвтаназию поддерживают 70--80% населения разных стран. Однако использование методов эвтаназии иногда вызвано целями, которые никак нельзя отнести к милосердию, а нередко за благими намерениями скрывается преступление.

Надо отметить, что часть медиков и ученых считают эвтаназию недопустимой, хотя некоторые допускают условия, при которых она справедлива. Особенно это касается применения эвтаназии относительно бесперспективных новорожденных детей, причем имеется в виду пассивная эвтаназия, когда безнадежно больному по его просьбе не оказывается медицинская помощь, т.е. ему дают возможность умереть. В некоторых странах эвтаназия разрешена. На кроватях таких больных вешается табличка с условным обозначением, означающим, что в случае осложнения не следует ему оказывать реанимационную помощь, чтобы дать возможность умереть.

Так, например, ушел из жизни экс-президент США Ричард Никсон. При этом учитываются обязательные для применения эвтаназии условия, в которые входят: установление с помощью консилиума диагноза; невозможность спасения больного (когда все виды помощи использованы или отвергнуты); неоднократные просьбы больного при полном сознании и отсутствии сомнений в желании умереть; тяжелые психические и физические страдания; полная информированность больного и его желание в письменном виде, заверенное юристом.

В нашей республике эвтаназия запрещена В «Запрещение эвтаназии» указано, что медицинскому персоналу запрещается удовлетворять просьбы или содействовать каким-либо действиям больного в ускорении его смерти. Лицо, сознательно побуждающее больного к эвтаназии или осуществляющее ее, несет уголовную ответственность.

Юридические проблемы проведения экспертизы при подозрении на применение эвтаназии

В некоторых лечебных учреждениях разработаны специальные расписки с указанием, о каких конкретно последствиях проинформирован больной при юридически обоснованном праве на отказ его от медицинского вмешательства. Это соответствует международным нормам прав человека, но создает возможность легального использования пассивной эвтаназии путем «прекращения мер по поддержанию жизни». Примерно 70% смертей в отделении интенсивной терапии происходит в связи с отказом от лечения. По смыслу это не эвтаназия, так как смерть наступает вследствие патологических процессов, происходящих в организме больного, а лечение прекращается, потому что оно бесполезно. Время прекращения лечения, способы лечения и методы, которыми это все делается, могут существенно различаться. Отличить в правовом отношении такое прекращение лечения вследствие отказа от пассивной эвтаназии невозможно. Еще яснее ситуация, когда семья пациента настаивает на прекращении лечения, хотя бесперспективность этого лечения еще не очевидна.

В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба самого больного не оказывать ему помощь (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2) неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни.

Сложнее дело обстоит в случае отказа от медицинского вмешательства в отношении новорожденного или плода, а также лица, не достигшего 15 лет или признанного недееспособным. В случае тяжелого состояния такого больного решение принимают родители или законные представители, а не сам пациент. При этом законодатель не учитывает их нравственный облик, особенности обстоятельств и религиозной принадлежности, когда даже неопасное и оправданное вмешательство может больным категорически не допускаться.

По уголовному законодательству РУз неблагоприятный исход не может рассматриваться как преступление, если лицо, допустившее риск, не имея альтернативы, предприняло достаточные меры для предотвращения смерти. При этом совершенные действия должны быть обеспечены соответствующими знаниями и умениями, достаточными в конкретной ситуации, чтобы предупредить наступление вредных последствий. При сушествующем положении, когда эвтаназия запрещена законом, она может оформляться как отказ от медицинского вмешательства, поддерживающего жизнь. Чтобы достойно выйти из такой сложной ситуации, врач должен не только обладать высоким профессионализмом и тщательно документировать свои действия, но и быть юридически грамотным специалистом. Еще одна опасность кроется в том, что врач в зависимости от каких-то причин может умолчать о просьбе больного или огласить ее, т. е. может влиять на осуществление этого решения.

Таблица 1

Судебно-медицинская классификация смерти

Сложность возникает и при доказательстве медикаментозной эвтаназии, особенно путем применения не сильнодействующих, а общепринятых лекарственных средств. В последнем случае умирание будет протекать не остро, а более продолжительно. Тогда доказать применение лекарства намеренно с целью ускорения наступления смерти невозможно. Не только причина смерти, но и вопрос о влиянии на ее наступление тех или иных лекарств в определенных дозах и сочетаниях в связи с подозрением на эвтаназию должен ставиться перед судебно-медицинской экспертизой. Это действительно важно для следствия (независимо от оценки профессиональной деятельности врача), ибо смерть от действия лекарств наступает от отравления, т.е. является насильственной, а смерть при отказе от медицинского вмешательства -- вследствие заболевания, т.е. ненасильственной.

Исключение или подтверждение насильственной смерти входит в обязанность судебно-медицинского эксперта. Судебно-медицинская классификация смерти представлена в таблице 1.После наступления биологической смерти в трупе развиваются посмертные процессы, интенсивность которых, их выраженность зависят от многих внутренних и внешних факторов. Посмертные проявления на трупе в судебной медицине принято обозначать как ранние и поздние изменения в трупе, экспертный анализ которых помогает решать многие, специальные вопросы, необходимые для органов правосудия.

При расследовании преступлений против жизни очень важным является вопрос о давности наступления смерти. Обоснованный ответ на этот вопрос оказывает большую помощь органам дознания, следствия и суда и нередко имеет решающее значение для выявления преступника. К общепринятым методам, позволяющим определить давность наступления смерти, относятся анализ изменений температуры трупа в связи с его охлаждением, изучение особенностей развития трупных пятен и трупного окоченения. На давность смерти могут указывать и некоторые признаки, появляющиеся при высыхании трупа (пятна Лярше).

Для достижения научной объективности в решении вопроса о давности наступления смерти предложено значительное количество лабораторных методик: гистологических, гистохнмических, биохимических, спектрографических, биофизических и др. Подвергаются исследованиям кровь (количество и резистентность эритроцитов, фагоцитарная активность, содержание метгемоглобина и сульфгемоглобина, калия, магния, остаточного азота и др.), спинномозговая жидкость (концентрация общего белка, глобулиновых фракций, аминокислотный состав), внутренние органы и ткани (содержание гликогена, РНК, ДНК, изменение активности ферментов группы дегидрогеназ, лизосомальных и микросомальных ферментов, хемилюминесценция гомогенатов печени и митохондрий), роговица и стекловидное тело глаз (изменение состояния клеточных элементов и химического состава) и т. д. Все предложенные методики позволяют с большей объективностью и точностью устанавливать срок наступления смерти.

Трупные изменения

Изменения, которые происходят в трупе, делят на ранние и поздние. К ранним относят охлаждение трупа, трупное высыхание, трупные пятна, трупное окоченение. Эти явления появляются через 2-3 ч после наступления смерти и нарастают в течение суток. Поздние трупные изменения проявляются в исчезновении трупного окоченения, нарастании аутолиза (саморазложения) и гниения трупа, а также в его естественной консервации в виде мумификации, жировоска или торфяного дубления. К консервации можно отнести и промерзание трупа, а также его сохранение в солевых растворах. Все эти признаки весьма важны в экспертном отношении, так как позволяют с высокой долей вероятности устанавливать время наступления смерти. Однако для этого надо иметь представление о механизмах образования трупных изменений.

Ранние изменения трупа

Развитие и проявление ранних изменений в трупе зависят от многих внешних и внутренних факторов. Ранние изменения в трупе являются достоверными признаками наступившей смерти. В судебно-медицинском отношении знание закономерностей развития и проявления ранних изменений в трупе позволяет решать ряд экспертных задач: давность наступления смерти, первоначальное положение трупа. Иногда особенности трупных изменений имеют диагностическое значение, например, при некоторых видах отравлений, при обескровливании организма.

К ранним трупным изменениям относятся охлаждение, образование трупных пятен и трупного окоченения, начальный период трупного высыхания, аутолиз.

Охлаждение. С наступлением биологической смерти прекращаются обменные процессы и происходит физическая теплоотдача во внешнюю среду, что ведет к постепенному охлаждению тела трупа. Падение температуры тела трупа происходит до тех пор, пока она не станет на 0,5--1°С ниже температуры окружающей среды. Более низкая температура тела трупа по сравнению с температурой окружающей среды зависит от продолжающегося процесса испарения жидкости с поверхности кожи трупа. Ряд авторов приводят данные, указывающие на время, необходимое для охлаждения трупа взрослого человека при различных температурных режимах окружающей среды: при температуре +20°С труп охлаждается приблизительно через 30 ч, при +10°С--через 40 ч, при +5°С--через 50 ч. При низких температурах (ниже--4°С) охлаждение тела переходит в замерзание трупа. На быстроту охлаждения влияет выраженность подкожного жирового слоя: при истощении охлаждение наступает быстрее и, наоборот, у тучных людей этот процесс протекает медленнее. Немаловажное значение имеет и характер одежды: чем она теплее, тем медленнее развивается охлаждение. Трупы новорожденных охлаждаются особенно быстро: это зависит от большей поверхности кожных покровов по отношению к массе тела; кроме того, эпидермис у новорожденных очень нежный и тонкий, что также способствует интенсивному охлаждению трупа.

На скорость падения температуры тела трупа оказывает влияние и причина смерти. Так, если смерть наступила от столбняка в период судорог, от сепсиса, сыпного тифа и некоторых отравлений, температура трупа после смерти на короткое время даже повышается. По некоторым данным, температура тела в течение ближайших часов после смерти может доходить до +40°С и даже выше.

Таким образом, на скорость падения температуры трупа влияют многие условия. Однако ориентировочно при обычной комнатной температуре (+16--18°С) падение температуры тела трупа имеет некоторую закономерность. После смерти охлаждение прежде всего отмечается на открытых частях тела: через 1 ч заметно ощущается похолодание кистей рук, через 2-3ч -- кожи лица. Многие исследователи указывают, что температура трупа надает в среднем на 10С в час. По другим данным, снижение температуры тела несколько замедляется после 6 ч и падает на 1°С каждые 1,5--2 ч.

Для более точного определения закономерностей падения температуры трупа, которое учитывало бы температуру окружающей среды, необходимо измерять температуру трупа через строго определенное время в начале и в конце осмотра места происшествия, а затем и при поступлении трупа в морг, с одновременным учетом температуры окружающей среды. Температуру лучше измерять каждые 2 ч с тем, чтобы установить ориентиры, указывающие на скорость ее падения при данных конкретных условиях. Температуру трупа целесообразно измерять в прямой кишке. Для более точного определения давности смерти по темпам падения температуры предложены сложные методы исследования. Таким образом, знание закономерностей процесса охлаждения трупа позволяет высказать мнение о давности наступления смерти, а температура кожных покровов трупа менее +20°С является достоверным признаком смерти.

Трупное высыхание. Испарение влаги с поверхности кожных покровов -- физиологический, постоянно компенсируемый процесс живого организма. После наступления смерти физиологическое равновесие между потерей и пополнением жидкости нарушается, организм начинает терять жидкость путем конвекции и испарения.

Высыхание кожных покровов и видимых слизистых оболочек происходит сразу после наступления смерти, но визуально проявляется спустя несколько часов. Процесс высыхания начинается с роговиц глаз при открытых или полуоткрытых глазах. Не ранее 5--6 ч после наступления смерти роговицы мутнеют, а затем приобретают сероватый оттенок. Особенно отчетливо эти изменения определяются в том случае, когда глаза полуоткрыты. При раздвигании век становится хорошо видно треугольное помутнение на фоне прозрачной и блестящей роговицы; основанием треугольника служит радужная оболочка, вершиной являются углы глаз. Эти помутнения носят название пятен Лярше. Затем высыханию подвергается кайма губ, которая становится плотной, морщинистой и приобретает красно-бурый цвет, создавая впечатление о прижизненном осаднении, что может привести к ошибочным выводам. Плотным и бурым становится кончик языка, если он выступает из полости рта, что бывает при механической асфиксии.

Такие же изменения наблюдаются на слизистой оболочке малых половых губ, если выступают из-за больших половых губ. Высыхание также проявляется на участках кожных покровов, где эпидермис тонкий и нежный: обнаженной головке полового члена, коже крайней плоти, мошонке, которая приобретает сморщенный вид, становится плотной, буро-красного цвета, особенно, на ее боковых поверхностях. Это также может приводить к ошибочному заключению о якобы имевшейся прижизненной травме. Так называемый посмертный рост волос является в основном следствием высыхания кожи лица; она уплотняется, подвергается сморщиванию, вследствие чего волосы выступают над ее поверхностью и становятся хорошо видны.

Особенно интенсивному высыханию подвергаются кожа и слизистые оболочки новорожденных. Труп новорожденного при благоприятных условиях, способствующих высыханию, может терять до 100 г жидкости в сутки. Высыханию быстро подвергаются участки кожи с поврежденным эпидермисом, что может возникнуть при неосторожной транспортировке трупа, грубом его перемещении и других механических воздействиях. Эти участки кожи приобретают буроватый с красным оттенком цвет, если они расположены на нижележащих отделах трупа, и «восковидный» цвет--на вышележащих. Участки высыхания с поврежденным эпидермисом имеют пергаментный вид и поэтому носят название «пергаментные пятна».

При внимательном осмотре поверхности пергаментных пятен можно видеть просвечивающие мелкие кровеносные сосуды. Центральные участки пергаментных пятен расположены несколько ниже общей поверхности кожи. При крестообразных разрезах области пергаментных пятен кровоизлияния в подлежащие ткани отсутствуют. Участки прижизненных осаднений также быстро подвергаются высыханию и приобретают пергаментную плотность, но они имеют красно-бурый цвет и могут слегка выступать над поверхностью кожи. При микроскопическом исследовании вырезанных участков определяется выраженная прижизненная реакция: полнокровие сосудов, отечность, мелкие и крупные Кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация.

Эти изменения более выражены на периферии осадненных участков, поэтому для микроскопического исследования нужно брать кусочки с участками неповрежденной кожи. При глубоких прижизненных осаднениях на крестообразных разрезах этих областей видны пропитанные кровью подлежащие мягкие ткани. Пергаментные пятна могут возникать при повреждении эпидермиса насекомыми, чаще всего тараканами и муравьями.

Трупные пятна. Важным экспертным действием при наружном исследовании трупа является анализ состояния трупных пятен. Трупные пятна -- своеобразные, как правило, синюшно-багрового цвета, измененные участки кожи, что обусловлено посмертным перераспределением крови в трупе.

После прекращения сердечной деятельности кровь и лимфа в силу своей тяжести начинают по кровеносным и лимфатическим сосудам постепенно опускаться в относительно нижележащие отделы тела. Скопившаяся в этих отделах кровь пассивно расширяет венозные кровеносные сосуды и просвечивает через кожные покровы, образуя трупные пятна.

Расположение трупных пятен зависит от положения тела трупа. Трупные пятна при положении тела на спине образуются на задней и задне-боковых поверхностях шеи, грудной клетки, поясницы и конечностей. Если труп лежит на животе, трупные пятна проявляются на лице, передней поверхности грудной клетки и животе. При повешении, когда труп долго висит в петле, трупные пятна обнаруживаются на конечностях и нижней части живота. Участки нижележащих поверхностей трупа, прижатые тяжестью тела к плоскостям, на которых лежит труп, имеют серовато-белый цвет. Это объясняется тем, что кожные сосуды этих участков оказываются сдавленными, кровь в них отсутствует и нет условий для образования трупных пятен, что наиболее часто наблюдается в области затылка, лопаток, ягодиц, задних поверхностей бедер и икроножных мышц. На фоне трупных пятен можно видеть отпечатки одежды и предметов, оказавшихся под трупом. Таким образом, положение трупа, если оно не изменялось, предопределяет локализацию трупных пятен.

Степень выраженности трупных пятен зависит от многих причин: обильные, разлитые трупные пятна возникают, например, при механической асфиксии, при которой наблюдается жидкое состояние крови и резко выраженное полнокровие внутренних органов, при продолжительной агонии происходит сгущение крови с образованием ее красных и белых свертков, что создает препятствие для быстрого образования трупных пятен. При кровопотерях, выраженном истощении трупные пятна обычно развиваются медленно и выражены слабо.

Цвет трупных пятен имеет подчас важное диагностическое значение. При отравлении окисью углерода образуется карбоксигемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и трупные пятна соответственно приобретают выраженный красновато-розоватый оттенок; при отравлении ядами, вызывающими образование метгемоглобипа (бертолетова соль, нитриты), трупные пятна имеют серовато-коричневый оттенок.

Существует определенная закономерность в образовании трупных пятен. Принято отмечать три стадии в их развитии: гипостаз, диффузию (или стаз) и имбибицию.

Стадия гипостаза -- начальный период образования трупных пятен, который обусловлен перемещением крови в нижележащие отделы трупа. Трупные пятна в этой стадии появляются обычно в первые 2--4 ч после наступления смерти; иногда они образуются позднее, например, при обильной кровопотере. В стадии гипостаза трупные пятна при надавливании пальцем полностью исчезают, так как кровь выдавливается из сосудов, и через несколько секунд после прекращения надавливания восстанавливается их первоначальный цвет. При изменении положения тела трупные пятна полностью перемещаются в соответствии с новым положением трупа. На поверхности разрезов в области трупных пятен видны расширенные венозные кровеносные сосуды, из которых вытекает жидкая темно-красная кровь. Микроскопически, кроме расширенных кровеносных сосудов, каких-либо особенностей, типичных для этой стадии, не отмечается.

Вторая стадия трупных пятен--диффузия--формируется в период от 14 до 24 ч после наступления смерти. В этот период лимфа и межклеточная жидкость постепенно диффундируют через стенки кровеносных сосудов внутрь их, разбавляют плазму крови, способствуя гемолизу эритроцитов. Кровь также диффундирует через стенку сосудов и пропитывает окружающие ткани. Трупные пятна в этот период не исчезают при надавливании пальцем, а бледнеют и медленно восстанавливают свой первоначальный цвет. При изменении положения тела трупные пятна могут частично перемещаться и появляться на новых нижележащих участках тела. Ранее образовавшиеся трупные пятна сохраняются, но окраска их становится несколько бледнее. С поверхности разрезов областей трупных пятен в стадии диффузии стекает красноватая водянистая жидкость, из перерезанных кровеносных сосудов медленно выделяются капли крови. В собственно коже при микроскопическом исследовании видны явления начинающегося аутолиза: границы между клетками мальпигиева слоя теряют четкость, роговой слой обычно разрыхлен, коллагеновые волокна гомогенизируются, в подкожной жировой клетчатке--разрыхления, сходные с картиной отека.

Третья стадия -- гипостатическая имбибиция -- начинает развиваться через 24 ч после наступления смерти. Жидкость, состоящая из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кровеносных сосудов плазмы, пропитывает кожу. Трупные пятна в этой стадии не исчезают и не бледнеют при надавливании пальцем, а сохраняют свой первоначальный цвет и не перемещаются при изменении положения трупа. На разрезах ткань однородного серовато-розового цвета, с ее поверхности стекает розовая жидкость, кровь из перерезанных сосудов не выделяется. Микроскопическая картина показывает дальнейшие аутолитические изменения.

Одновременно с появлением трупных пятен в коже трупа происходит образование так называемых трупных гипостазов во внутренних органах. При этом кровь накапливается в нижележащих отделах внутренних органов, что придает им красновато-синюшный цвет.

В некоторых случаях при исследовании трупных пятен могут быть допущены экспертные ошибки. Под тугим воротничком, шарфом трупные пятна не формируются, поэтому образовавшиеся па фоне трупных пятен светлые полосы можно принять, например, за странгуляционную борозду, которая является одним из основных признаков, указывающих на смерть от механической асфиксии. Всегда в области подозрительных участков рекомендуется производить крестообразные разрезы. При наличии кровоподтеков, как правило, хорошо видна гематома или участок ткани, пропитанный кровью и занимающий ограниченную область. При необходимости подозрительный участок кожи вместе с подкожной клетчаткой вырезают и подвергают микроскопическому исследованию. На микроскопических препаратах хорошо видны свободные эритроциты, густо инфильтрирующие ткань ретикулярного слоя кожи и подкожной клетчатки.

Так же ошибочно могут истолковываться и гипостазы внутренних органов. При исследовании задних отделов легких, если труп лежал на спине, обращает на себя внимание их выраженный синюшный оттенок, отличающийся от других участков легочной ткани, и некоторая их уплотненность, что является следствием трупных гипостазов. Такое состояние легких ошибочно можно принять за пневмонию.

Таким образом, наличие трупных пятен является достоверным признаком наступившей смерти, а их исследование служит одним из источников для решения вопроса о давности смерти, предостерегает от возможных экспертных диагностических ошибок, указывает на изменение первоначального положения трупа до осмотра его на месте обнаружения, ориентирует в диагностике некоторых причин смерти.

Трупное окоченение. Трупное окоченение -- своеобразное состояние мышечной ткани трупа, которое начинает проявляться спустя 2--4 ч после наступления смерти. Скелетные мышцы трупа постепенно начинают уплотняться, что ведет к их укорочению. Укорочение мышц в свою очередь создает препятствие для пассивных движений в суставах нижней челюсти, верхних и нижних конечностей. Для разгибания конечностей, находящихся в состоянии выраженного трупного окоченения, необходимо применять физическую силу.

Как известно, сократительная способность живой мышечной ткани обусловливается наличием в миофибриллах мышц специфического контрактильного белка -- актомиозина. Сокращение мышц-- сложнейший физиологический процесс, состоящий из серий следующих друг за другом биохимических превращений, которые в основном определяются состоянием АТФ. Мышцы живого организма постоянно находятся в определенном тонусе вследствие того, что основная масса АТФ в мышечной ткани пребывает в связанном состоянии. После наступления смерти определенное количество АТФ оказывается свободной. Этого количества достаточно, чтобы мышцы находились в расслабленном состоянии в течении 2--4 ч после наступления смерти. Постепенное исчезновение АТФ приводит к образованию трупного окоченения.

Трупное окоченение развивается не только в скелетной мускулатуре, но и в гладкой, а также в мышце сердца. Возникает трупное окоченение в мышце сердца и гладкой мускулатуре одновременно с таким же процессом в скелетной мускулатуре, но разрешение его наступает раньше. На развитие трупного окоченения влияют как внешние, так и внутренние факторы. При более высокой температуре окружающей среды и сухом воздухе окоченение развивается быстрее, а во влажной среде медленнее. Хорошо развитая мускулатура способствует быстрейшему развитию окоченения; наоборот, у людей умерших от сепсиса и других тяжелых заболеваний, сопровождающихся истощением, трупное окоченение выражено слабо или совсем отсутствует.

Принято считать, что развитие трупного окоченения происходит по нисходящему типу, т. е. трупному окоченению сначала подвергаются жевательные мышцы, затем мышцы шеи, груди, верхних конечностей. живота и, наконец, нижних конечностей. Описаны случаи развития трупного окоченения в восходящем направлении. Однако правильнее считать, что трупное окоченение развивается одновременно во всех группах мышц.

В литературе описаны редкие случаи так называемого каталептического трупного окоченения, т.е. когда оно наступает в момент смерти, сохраняя первоначальную позу трупа. Каталептическое трупное окоченение может возникать в случае, когда смерти предшествовали резкие судороги, и АТФ оказывалась расщепленной еще до наступления летального исхода, например при отравлениях судорожными ядами, смерти от столбняка. В этих случаях прижизненные контрактуры мышц непосредственно переходят в трупное окоченение. Каталептическое трупное окоченение также может возникать при разрушении продолговатого мозга, особенно при огнестрельных повреждениях. Исследование трупного окоченения производится при первоначальном осмотре трупа на месте происшествия, а также при исследовании трупа в морге. Для выявления начала и развития трупного окоченения следует определить наличие плотности (или расслабленности) мышц и возможность совершать движения в крупных суставах в соответствии с нисходящим типом трупного окоченения. При этом нужно помнить, что окоченение может быть нарушено раньше, например, при снятии одежды.

Исследование трупного окоченения при наружном осмотре трупа позволяет сделать некоторые экспертные выводы. Трупное окоченение является достоверным признаком смерти, позволяет судить о давности ее наступления, иногда сохраняет первоначальную позу трупа. Состояние трупного окоченения в некоторых случаях может иметь и диагностическое значение для предположения о причине смерти.

Аутолиз. Аутолиз связан с дезорганизацией ферментных систем, участвующих в клеточном обмене. Нарушение нормальных связей приводит к тому, что высвобожденные энзимные системы оказывают одностороннее гидролитическое воздействие, направленное на собственную клеточную структуру. С угасанием жизнедеятельности организма ферменты активизируются и вызывают быстрый массивный аутолиз, вследствие чего происходит распад структуры ядра, а затем и цитоплазмы клеток.

Выраженность аутолиза зависит от количества насыщенного ферментами отдельных тканей. Так, например, богатое содержание ферментов в клетках поджелудочной железы, надпочечниках, вилочковой железе новорожденных, печени и др. обусловливает первоначальные аутолитические проявления именно в этих органах. Быстрому аутолизу подвергаются эритроциты крови, что ведет к ее посмертному гемолизу, а в дальнейшем -- к имбибиции стенок сосудов и окружающей ткани.

Несколько иное происхождение имеет аутолиз, развивающийся в желудке и тонком кишечнике, где ведущее начало имеют пищеварительные соки, содержащие пепсин, трипсин и другие ферменты. Действие пищеварительных соков обращается на собственную слизистую оболочку, лишившуюся после смерти защитных барьерных функций. Таким образом, происходит самопереваривание слизистой, интенсивность которого находится в прямой зависимости от процесса пищеварения, происходящего непосредственно перед смертью. Желудочный сок при некоторых условиях может попасть в пищевод, глотку и даже трахею. Слизистые оболочки при этом имеют отечный вид и приобретают грязно-серый или фиолетово-красный цвет, на фоне которого выступает ветвистый рисунок сосудов. Самопереваривание чаще всего ограничивается слизистой желудка и тонкого кишечника, но у грудных детей процесс аутолиза может вызвать обширное разрушение стенки желудка. Явления аутолиза в желудочно-кишечном тракте могут быть ошибочно приняты за действие раздражающих и разрушающих ядов, таких, например, как кислоты, щелочи и другие едкие вещества.

Поздние трупные изменения

К поздним изменениям трупа относятся такие, которые резко меняют его внешний вид, органы и ткани. Начало этих явлений отмечается и в период ранних изменений трупа, но внешне они проявляются позднее, а отдельные формы поздних трупных изменений заканчивают свое формирование спустя месяцы и даже годы. В условиях развития поздних изменений труп может подвергаться разрушению или консервации.

К разрушающей форме поздних трупных изменений относятся процесс гниения, приводящий в конечном итоге к полному исчезновению органических соединений трупа.

К консервирующим формам поздних трупных изменений относятся процессы, возникающие в результате воздействия на труп определенных условий, в которых он оказывается. Сухая среда может привести к полному высыханию -- естественной мумификации, влажная среда, без доступа воздуха, способствует образованию жировоска; специфический состав водной среды приводит к консервации трупа, например возникает так называемое торфяное дубление; при температуре ниже 4°С происходит замерзание трупа.

При консервирующих формах трупных изменений трупы могут полностью сохранять свой внешний вид (замерзание) или изменяться, сохраняя при этом индивидуальные особенности, позволяющие проводить идентификацию личности, выявлять особенности полученных ранее повреждений.

В давние времена случайно обнаруженные трупы людей или части их в состоянии мумификации или жировоска вызывали представление о «чуде». Служители культа пользовались этими природными явлениями, чтобы представить их в сверхъестественном виде, указывая на влияние чудодейственной силы.

В далеком прошлом, особенно в Древнем Египте, широко применялись методы искусственной консервации -- бальзамирование трупов людей. Для этой цели использовались различные вещества и жидкости, основное назначение которых состояло в предотвращении процесса гниения. Египетские мумии хорошо сохранились до наших дней и демонстрируются в музеях многих стран мира.

Гниение. Гниение -- сложный некробиологический процесс, заключающийся в разложении органических соединений, прежде всего белков органов и тканей организма под влиянием различных микроорганизмов. При благоприятных условиях они начинают усиленно размножаться, выделяя большое количество протеолитических ферментов, которые и расщепляют органические соединения.

В процессе гниения принимают участие как аэробы, так и анаэробы. Наиболее интенсивно этот процесс развивается под действием микроорганизмов, относящихся к группе аэробов. Под влиянием анаэробов гниение протекает более медленно, с выделением веществ, имеющих крайне неприятный запах. Образование при гниении некоторых «трупных» ядов, например путресцина, кадаверина, требует от экспертов соблюдения осторожности при исследовании трупов.

Обычно гнилостное разложение состоит из трех этапов: образования газов, размягчения тканей с последующей имбибицией и полного разжижения их. Интенсивность процесса гниения зависит от многих причин. Наиболее оптимальные условия для гниения трупа возникают при температуре +30--40°С окружающей среды. Гниение быстро развивается на воздухе, медленнее--в воде и еще медленнее--в почве. Трупы, находящиеся в гробах, загнивают еще более медленно, особенно при их герметизации. При температурах 0--1° и +50--60°С процесс гниения резко замедляется, а при сухом воздухе может прекратиться совсем и труп постепенно переходит в состояние естественной мумификации. Если смерть наступила от сепсиса или при наличии других гнойных процессов, гниение значительно ускоряется.

Гнилостные процессы в трупе начинают развиваться вскоре после наступления смерти. Гниение обычно начинается в толстом кишечнике и выражается в образовании гнилостных газов. Первые признаки гниения в обычных комнатных условиях (+16--18°С) появляются на 2--3-й день в виде зеленоватых пятен в правой, а затем и в левой подвздошных областях (трупная зелень). Затем на 3--4-й день вследствие нарастающего давления гнилостных газов в брюшной полости микроорганизмы распространяются по венозным сосудам. Образующийся сульфгемоглобин и сернистое железо по ходу сосудов образуют гнилостную венозную сеть грязно-зеленого цвета, хорошо видимую при наружном осмотре трупа.

Гнилостные газы пропитывают подкожную жировую клетчатку и раздувают ее, образуя трупную эмфизему. Особенно раздутыми оказываются лицо, губы, молочные железы, живот, мошонка, конечности. В связи с образованием трупной эмфиземы тело трупа приобретает необычно большие размеры. Газы, скопившиеся в клетчатке шеи и глоточного кольца, выталкивают язык из полости рта и он выступает из-за зубов. Под действием газов содержимое желудка перемещается через пищевод в полость рта -- возникает так называемая посмертная рвота.

В зависимости от условий погребения (характер почвы, ее загрязнение) приблизительно к 2 годам ткани и органы приобретают вид распадающейся однородной грязно-серой массы, обнажая кости скелета, которые могут сохраняться неопределенно долгое время. У трупов, находящихся в земле, постепенно меняется цвет волос: из темно-русых они становятся рыжевато-золотистыми, иногда красноватыми. Для изменения цвета волос необходимо не менее 3 лет.

Никакая степень гнилостного разложения трупа не является препятствием для его судебно-медицинского исследования. Даже при резко выраженном разложении трупа могут быть выявлены различные повреждения, особенно на костях, следы выстрела на коже, явления кардиосклероза, что имеет важное экспертно-диагностическое значение.

Динамика развития процесса гниения может иметь ориентирующее значение для определения давности наступления смерти. Так, принято считать, что через 24--36 ч. трупная зелень появляется в паховых областях, через 3--5 дней в зеленоватый цвет окрашивается вся кожа живота, а на 8--12 день кожные покровы всего трупа становятся грязно-зеленоватыми. При исследовании трупов, находящихся в состоянии значительного гнилостного разложения, можно допустить ряд ошибок при оценке обнаруженных признаков, являющихся прямым следствием гнилостного процесса.