Опийные наркомании

Размещено на http://www.allbest.ru

ОПИЙНЫЕ НАРКОМАНИИ

Опий, добываемый из снотворного (опийного) мака сорта «Papaver somniferum L.F.», известен человечеству с древних времен как вещество, устраняющее боль и некоторые болезненные симптомы, а также вызывающее приятные ощущения. опий опиат интоксикация больной наркомания

Родиной снотворного мака считается Малая Азия, откуда растение распространилось в Грецию и другие страны. О действии опийного мака как снотворного средства было известно еще в IV тысячелетии до н.э., о чем имеются упоминания в Шумерских таблицах. В I тысячелетии до н.э. опий был известен в Греции. Древний историк Геродот (V в. до н.э.), описывая быт скифских племен, кочевавших в пределах нынешней Средней Азии, упоминал о применении ими еще в то время опия как лечебного средства. Гомер писал о напитке из опия, снимающем горе и дающем забвение печалей. Имеется предположение, что Цирцея опоила Одиссея и его спутников настойкой опия. Отец медицины Гиппократ широко использовал опий для лечения многих заболеваний. В Южной Азии культуру опия и навык его употребления распространили воины Александра Македонского (IV в. до н.э.).

Великий мыслитель Востока Абуали ибн Сино (Авиценна) описал в свое время абстинентный синдром. Авиценна был приглашен к тяжелобольному бухарскому эмиру, так как никто из придворных врачей не мог распознать его болезни. Авиценна заподозрил состояние опийной абстиненции и затем убедился в правильности своего предположения. Оказалось, что повар эмира был опиоманом. Он систематически подливал эмиру в плов настойку опиума. Эмир, ничего не подозревая об этом, стал наркоманом. Когда же повара заменили, у эмира наступило состояние тяжелой абстиненции с потерей сна, нестерпимыми болями в спине, животе, утратой аппетита и даже с отвращением к пище. Лицо приобрело серо-землистый цвет, настроение стало подавленным, отмечались вспышки, гнева, раздражительности. Установив причину болезни, Абуали ибн Сино, постепенно уменьшая количество наркотика, избавил его от наркомании. Таким образом, десять столетий тому назад Абуали ибн Сино не только знал клинику абстинентного синдрома, но умел даже купировать его методом постепенного отнятия наркотика. С XIII в. в странах Востока на смену опиофагии пришло опиокурение.

В Европе опий для медицинских целей стал применяться Парацельсом. Используемая им настойка называлась лауданум; она считалась панацеей от всех заболеваний в течение трех столетий; ее назначали при бессоннице, возбуждении, слабости, истощении, болях, кровотечении, кашле и поносе. Первая вспышка злоупотребления опием в Европе отмечена в XIX веке после публикации мемуаров поэта Томаса де Куинси, который с целью лечения от алкоголизма принимал возрастающие дозы лауданума. В конечном счете у него развилось сильное привыкание к наркотику, сформировалась наркомания. Мемуары были написаны настолько красочно и увлекательно, что вызвали у читающей публики большой интерес. Подражание поэту заразило опиоманией немало людей. Вторая вспышка заболевания в Европе произошла в том же столетии во время франко-прусской войны в связи с изобретением шприца. В начале XIX в. был изучен состав опия, получены из него в чистом виде некоторые алкалоиды: в 1848 году Сертюнер выделил морфий (по имени царя сна Морфия), в 1832 году Робикс - кодеин, в 1848 году Мерк - папаверин.

В Соединенных Штатах Америки применение микстуры, содержащей опий, под названием «Rossium» в качестве универсального лекарственного средства, было широко распространено в конце XIX - начале XX веков. В психиатрических лечебницах Европы и России препарат опия с конца XIX века до начала XX века (до исчезновения из фармакопеи) применялся как седативное и снотворное средство для лечения психически больных (В.П. Осипов). В Европе и странах Северной Америки на протяжении одного столетия перешли от опиофагии и опиокурения через внутримышечное введение к внутривенному. Парентеральный способ стал применяться даже в тех странах, где испокон веков были распространены опиофагия и опиокурение (Иран, Пакистан, Индия, Египет и пр.).

Источник получения опия - мак снотворный. Это культивируемое культурное растение. Листья на высоком стебле, двузубчатые, стеблеобъемлящие. Цветки распускаются летом и состоят из двух чашелистиков, которые опадают сразу, как только бутон раскроется, четырех лепестков, венчика и большого количества тычинок. Плод снотворного мака представляет собой многосеменную коробочку - маковую головку. Семена белого или синевато-черного цвета. Все растение пронизано млечными сосудами, в которых циркулирует белый сок. После надреза (зигзагообразного, поперечного, продольного) незрелых маковых головок сок вытекает и на воздухе сгущается в так называемый опий-сырец. Он имеет мягкую консистенцию, светлый или темно-бурый цвет, что зависит от места произрастания и разновидности мака. Опий-сырец растворим в воде и 20%-м спирте, содержит 26 алкалоидов, которые составляют по весу около 25% (остальное - жиры, углеводы, пигменты и т. д.).

Количество алкалоидов, содержащихся в опии-сырце, зависит от сорта и разновидности мака, места его произрастания и колеблется в следующих пределах: морфин - 3-23%, кодеин - 0,2-1,5%, папаверин - 0,6-1%, носкапин - 0,75-10%. По химическому строению и фармакологическим свойствам алкалоиды опия делятся на две группы: производные фенантрена, обладающие ярко выраженным действием на центральную нервную систему, и производные изохинолина, вызывающие расслабление гладкой мускулатуры. К фенантреновой группе относятся морфин, кодеин, тебаин, наркотин. К изохинолиновой группе - папаверин, носкапин, нарпеин, криптопин, протопин, гидрокотарнин, лауденин, дауденозин.

В странах СНГ мак растет в основном в Средней Азии, Южном Казахстане, Украине. Различные сорта мака отличаются друг от друга цветом лепестков, размером головки и высотой стебля. Существует более семидесяти разновидностей цветка мака. У корейского мака крупная головка с белыми цветками. Головка украинского мака среднего размера, удлиненной формы; с синим оттенком, цветки розово-фиолетовые. У азиатского мака мягкая головка с фиолетово-малиновыми, пурпурно-малиновыми и голубовато-малиновыми цветками. Существуют садово-декоративные и масляничные сорта мака, которые содержат в минимальных дозах наркотические вещества. Для получения опия промышленным путем используется маковая соломка (сухие головки, стебли). Опий является фармацевтическим сырьем.

Разовое внутривенное введение опиатов приводит к развитию ряда сменяющих друг друга состояний (фаз) (И.Н.Пятницкая).

Первая фаза действия опиатов. Спустя несколько минут после введения наркотика в области поясницы или живота возникает приятная теплота, волнами разливающаяся по всему телу. Последняя сопровождается чувством приятного «поглаживания» кожи, невыраженным зудом. От ощущения теплоты тело как бы наполняется легким газом, становится невесомым. В голове ощущается легкий, безболезненный толчок. Появляются покраснение лица, сухость во рту, зуд кончика носа, подбородка, лба; зрачки сужаются, пульс замедляется. Голова становится «легкой», мысли исчезают, в груди «распирает от радости», возникает состояние, которое некоторые больные сравнивают с оргазмом. Опьяневший замирает, отключается от окружающей обстановки, сосредоточен на телесных ощущениях. Описанное состояние длится около двух минут и на языке наркоманов называется «приходом», «подъемом».

Вторая фаза действия опиатов. Продолжительность фазы до 3-4 часов. На жаргоне наркоманов она называется «кайфом», «волокушей», «таской», «тягой». Психическое возбуждение первой фазы сменяется «приятной истомой», «покоем», расслабленностью. Внешне опьяневшие выглядят вялыми, заторможенными, малоподвижными. Ими овладевает лень, всякое усилие кажется очень трудным и ненужным. Чувства голода, жажды, усталости, если таковые имели место перед введением наркотика, исчезают. Окружающие люди представляются необыкновенно милыми и привлекательными. Появляется ощущение отключения от внешнего мира, жизни вне времени и пространства, вне забот и обязанностей. Течение мыслей ускоряется, появляются грезоподобные фантазии, которые быстро сменяются, как в калейдоскопе. Внешние раздражители, за исключением ярко выраженных, не воспринимаются. Описанное состояние сопровождается бледностью кожных покровов, ощущением сухости во рту, учащением пульса, повышением сухожильных рефлексов.

Третья фаза характеризуется постепенным снижением интенсивности состояния блаженства, появлением приятной дремоты, переходящей в неглубокий сон, длящийся 2-3 часа, легко прерываемый внешними раздражителями.

Четвертая фаза действия опиатов. По пробуждении отмечаются слабость, тошнота, гиперсаливация, рвота, не приносящая облегчения, головные боли, головокружение, мелкий тремор век, языка, рук; настроение снижено, могут быть беспричинное беспокойство, тревога, тоска; отсутствует желание чем-либо заниматься, все мысли сконцентрированы на плохом самочувствии.

Передозировка опиатов представляет собой опасность для жизни. Клинически она проявляется в виде симптомов комы, замедления дыхания, гипотермии, гипотензии, брадикардии. Смерть наступает вследствие остановки дыхания. Триада, включающая кому, зрачки в виде булавочной головки и подавление дыхательной функции, позволяет предположить наличие передозировки опиатов. В этих случаях требуется экстренная медицинская помощь. Вводится антагонист опиатов налоксон 0,4 мг внутривенно. Инъекции повторяют 4-5 раз в течение первых 30-45 мин.

В DSM-III-R представлены следующие диагностические критерии острой опийной интоксикации:

А. Недавнее потребление опиатов.

Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (вначале возникает эйфория, сменяющаяся апатией, дисфорией, психомоторной ретардацией, нарушениями критики, социальной и профессиональной деятельности).

В. Сужение зрачков и наличие не менее одного из нижеприведенных признаков: 1) дремотное состояние; 2) невнятная речь; 3) нарушения внимания и памяти.

Г. Отсутствие связи с соматическим или другим психическим расстройством.

В развитии опийного абстинентного синдрома нами выделено три этапа. Первый (начальный) характеризуется нарастанием симптомов абстиненции, которые на его высоте (второй этап) достигают наибольшей выраженности. На третьем этапе (обратного развития) отмечается исчезновение симптомов в последовательности, обратной их появлению. Симптомы начального этапа абстиненции появляются спустя 6-18 часов после последнего приема наркотика и представлены астеническими расстройствами (недомогание, чувство усталости, слабость, повышенная утомляемость). Затем к ним присоединяются психический дискомфорт, раздражительность, пугливость, напряжение, беспокойство. Нарушается сон, отмечается озноб, слюно- и слезотечение, насморк, кашель, ощущение «скопившейся в горле мокроты», усиление потоотделения, тахикардия (до 90 уд. в мин.), анорексия, расширение зрачков. Усложнение симптомов абстиненции происходит за счет присоединения тоскливого настроения, тревоги, суицидальных мыслей, неглубокого беспокойного сна, тягостных и крайне мучительных болей в мышцах рук, ног, спины, поясницы и живота, обусловливающих стремление больных постоянно находиться в движении («ломка»). Указанное состояние сопровождается учащением дыхания (20-22 в мин.), тахикардией (до 110 уд. в мин.), повышением артериального давления (130/80-150/100 мм рт. ст.). Возможно и снижение артериального давления, развитие коллапса. Наблюдаются диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос с тенезмами, боли в кишечнике), повышение температуры тела (до 38^оС). Сомато-вегетативные и психические нарушения сочетаются с неврологическими в виде мелкоразмашистого горизонтального нистагма, пирамидных и мозжечковых нарушений, мышечной гипотонии, угнетения сухожильных рефлексов. Вышеописанные симптомы абстиненции формируются через 12-36 часов после последнего употребления наркотика и сохраняются на протяжении 2-16 дней. На этапе обратного развития в первую очередь редуцируются наиболее тяжелые психические и соматические компоненты абстиненции, выход из которой происходит через астено-вегетативные симптомы. Продолжительность этого этапа составляет от 12 часов до 10 дней.

Тяжесть опийного абстинентного синдрома зависит от наркогенности опиоида (наибольшей наркогенностью обладает героин, наименьшей - опий-сырец), давности заболевания, дозы наркотика, принятой в последний раз. Появление первых признаков опийного абстинентного синдрома после последнего приема наркотика можно ускорить введением антагонистов опиоидов (налорфин, налоксон).

Признаками опийного абстинентного синдрома по DSM-III-R являются:

А. Прекращение длительного умеренного или сильного употребления опиоидов или снижение потребляемого количества, вслед за которым наблюдается не менее трех из следующих признаков: 1) страстное желание принять наркотик; 2) тошнота или рвота; 3) боли в мышцах; 4) слезотечение или насморк; 5) расширение зрачка, пилоэрекция или потливость; 6) диарея; 7) зевота; 8) лихорадка; 9) бессонница.

Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

В последние годы в наркологической практике случаи употребления опия-сырца встречаются крайне редко. В то же время отмечен значительный рост больных наркоманией, употребляющих опий-сырец, обработанный уксусным ангидридом (ОСОА). Указанное обстоятельство объясняется тем, что обработка опия-сырца позволяет не только избежать нежелательных явлений при его приеме (покалываний во всем теле, наблюдающихся в первой фазе опьянения - «колючий приход»), но и усилить интенсивность и продолжительность второй фазы опьянения («тяги»). Кроме того, как известно, использование опия-сырца сопряжено с большими, чем при употреблении его в обработанном виде, финансовыми затратами. Вследствие этого и с целью повышения наркотического эффекта разработана специальная технология приготовления препарата, в основе которой лежит обработка опия-сырца уксусным ангидридом. Появление в процессе ацетилирования новых алкалоидов опия (3-ацетилморфина, ацетилкодеина, 6-ацетилморфина, 3,6-диацетилморфина) обусловливает некоторые особенности клинических проявлений опийной наркомании.

Своеобразие клинической картины острой интоксикации, обусловленной употреблением ОСОА, и ее динамика проявляются в следующем. На этапе эпизодического употребления наркотика первая фаза опьянения («приход»), наступающая спустя 20-30 сек. после его введения, характеризуется приятной волной, которая хотя и распространяется по всему телу, однако отличается малой интенсивностью. Здесь не встречается характерное для приема опия-сырца покалывание во всем теле, интенсивность зуда кончика носа и подбородка менее выражена. Как правило, после введения наркотика наблюдается тошнота, нередко завершающаяся рвотой. Первая фаза опьянения продолжается от 40 до 60 сек. ОСОА, снижая интенсивность «прихода», способствует усилению эффектов, наблюдаемых в состоянии «тяги» (вторая фаза опьянения), и удлинению ее продолжительности (4-6 часов). Если в аналогичном периоде опьянения при употреблении опия-сырца наблюдаются такие двигательные расстройства, как заторможенность, малоподвижность, то при употреблении ОСОА появляются чрезмерная активность, взбудораженность, суетливость, подвижность, сопровождаемые чувством бодрости, приливом сил, потребностью чем-либо заниматься, повышением работоспособности.

При передозировке ОСОА клиническая картина «тяги» приобретает некоторые особенности. Здесь вышеописанные проявления периодически сменяются состоянием, характеризующимся приятной дремотой, переходящей в неглубокий сон продолжительностью от 3 до 8 минут, прерываемый внешними раздражителями («пиначет»). В течение второй фазы опьянения эти состояния наблюдаются от 3 до 6 раз (третья фаза по И. Н. Пятницкой).

Постинтоксикационный период (третья фаза опьянения, продолжительность 2-3 часа) на этапе эпизодического употребления ОСОА характеризуется слабостью, тошнотой, иногда рвотой, головными болями, головокружением, мелким тремором век, языка, рук, пониженным настроением.

На этапе систематического употребления ОСОА для клинической картины опьянения характерны лишь количественные отличия, проявляющиеся в снижении интенсивности «прихода» и «тяги», в увеличении времени появления первых признаков опьянения, в укорочении продолжительности фаз.

Синдром измененной реактивности при употреблении ОСОА, в отличие от такового при употреблении необработанного опия-сырца, приобретает некоторые существенные особенности. Так, у ряда больных в начальном периоде заболевания наблюдается способность длительное время «держать дозу и частоту приёма» на определенном стабильном уровне; длительная наркотизация не приводит к снижению толерантности. Снижение толерантности характерно только для случаев возобновления приема наркотиков после состояния ремиссии. Степень снижения устойчивости к ОСОА находится в прямой зависимости от продолжительности предшествующей ремиссии. Если защитные реакции на введение опия-сырца проявляются зудом лица, то употребление ОСОА сопровождается тошнотой и рвотой, которые довольно часто продолжают наблюдаться при I и II стадиях заболевания.

Абстинентный синдром при приеме химически обработанного опия-сырца отличается рядом количественных и качественных особенностей. К первым относят быстроту появления начальных признаков абстиненции, небольшой промежуток времени, требующийся для ее полного оформления, увеличение продолжительности состояния. Ко вторым - редко наблюдающиеся чихание и зевоту, отсутствие неприятных ощущений «сведения» и болей в челюстных суставах, боли в крупных и мелких суставах. Известно, что в некоторых общинах употребление психоактивных средств представляет собой древний обычай. Под их влиянием выполняется тяжелый труд, их также используют в качестве лекарственных средств. К числу таких наркотиков относят кокнар, изготовляемый из головки и верхней части стебля мака. Его употребление широко распространено у лиц пожилого и преклонного возраста по всей Азии.

Для приготовления кокнара необходимы: а) чашка или большая пиала вместимостью 250-300 мл жидкости; б) плотная ткань (бязь размером 35х45 см); в) вода Т=90-95^оС (100-200 мл); г) предварительно измельченные сухая головка и верхняя часть стебля мака. На один прием берут 30-50 г сухого вещества, которое заворачивают в ткань, опускают в чашку или пиалу, заливают горячей водой. Спустя 10-15 минут содержимое ткани выжимают руками несколько раз в чашку. Получается экстракт из сухого порошка головки и стебля мака для приема внутрь. Окраска готового раствора - от светло-коричневой до цвета густого кофе. Более темный цвет свидетельствует о большей концентрации наркотика. При поздних стадиях кокнаровой наркомании употребляется раствор темного цвета, что достигается использованием меньшего количества воды. Такого раствора хватает только на 2-3 глотка. Распространен и прием кокнара в виде сухого порошка. В этом случае одна-две его чайные ложки запиваются горячим чаем. Употребление кокнара обычно сопровождается питьем большого количества крепкого горячего черного чая (до 5 литров). Для этих целей в аулах постоянно кипятят воду в больших самоварах. Во-первых, только во время чаепития наблюдается «самое желанное действие кокнара», во-вторых, при несоблюдении правил приема горячего чая после употребления наркотика могут возникать дискомфорт, судороги в мышцах, головные боли, чувство «сжимания во лбу». Кроме горячего чая на столе должны быть сахар или продукты с высоким его содержанием (конфеты), жирная пища.

В своем развитии кокнаровая наркомания проходит несколько этапов, условно обозначаемых нами как предвестники, I, II и III стадии. Стадии заболевания определяются особенностями проявлений синдромов измененной реактивности организма на действие наркотика, патологического влечения, абстиненции, объединяемыми в сложный синдром наркоманической зависимости, а также изменениями личности.

Для кокнаровой наркомании характерны сохранение защитных реакций на введение наркотика (головные боли, чувство «сжимания во лбу», разбитость, судорожные подергивания в мышцах), несмотря на формирование явных признаков заболевания, отсутствие случаев снижения толерантности при длительной наркотизации и феномена «омоложения» (снижение толерантности при возобновлении приема наркотика после лечения и состояния ремиссии).

Кокнаровое опьянение проходит в своем развитии четыре фазы. Полный набор фаз и последовательная их смена наблюдаются лишь на этапе предвестников. Состояние «тяги» подразделяется на период «повышенной активности и продуктивности» (вторая фаза) и «грезоподобных фантазий» (третья фаза). Особенностью третьей фазы является исчезновение проявления опьянения под воздействием внешних раздражителей с последующим возникновением элементов эксплозивности (раздражительность, недовольство, злоба, агрессивность).

Осознание пациентами наличия патологического влечения к кокнару обусловливает контролируемый прием наркотика при I стадии заболевания. Признаками, свидетельствующими о вторичном патологическом влечении в опьянении, является симптом «добавления», в абстиненции - просьбы больных разрешить прием кокнара «как единственного средства поддержания жизни».

Клиническая картина кокнарового абстинентного синдрома отличается от таковой при приеме других опиатов, что свидетельствует о ее специфичности. Речь идет не только о наборе наблюдаемых здесь симптомов, последовательности и времени их появления, но и о принципиально иной клинической структуре. Развернутый, полностью сформированный абстинентный синдром включает в себя две группы симптомов: а) симптомы «старой болезни»; б) собственно абстинентные нарушения. Динамика формирования абстиненции выглядит следующим образом. Вначале появляются симптомы астении, затем обостряется соматическая патология, в последующие дни возникают насморк, гипергидроз ладоней, частое чихание, озноб, чувство замерзания, гусиная кожа, стягивающие боли и судороги в мышцах, ломота в костях, боли в суставах, отсутствие аппетита, ощущение жара в эпигастральной области, кровавый понос, тремор век, подавленное настроение, апатия.

Касаясь особенностей личности больных опийной наркоманией, следует отметить, что мнения различных авторов в этом вопросе неоднозначны. Так, М.О. Гуревич, М.Я. Серейский подчеркивают, что, несмотря на то, что поведение больных опийной наркоманией заметно меняется (они становятся равнодушными к своим обязанностям, их мысли заняты получением наркотика), интеллект у них долгое время остается сохранным. Такого же мнения придерживается В.В. Бориневич. В то же время он выделяет астенические, истерические и эксплозивные изменения в их характере, в происхождении которых важную роль отводит особенностям личностного преморбида больного. П. Халлыев подразделяет психопатологические расстройства у опийных наркоманов по тяжести на неврастению и деградацию личности (психопатизацию личности). Согласно наблюдениям автора, опийная деградация необратима. Ц.П. Короленко и Л.Т. Киселева пришли к заключению, что для лиц, злоупотребляющих опийно-морфинными препаратами, свойственны шизоидние черты, проявляющиеся в своеобразии поведения и восприятия мира, отгороженности, склонности к мудрствованию, непродуктивности мышления, враждебности, подозрительности, эмоциональной ранимости, социальной пассивности, тенденции к асоциальным поступкам. Э.А. Бабаян, М.Х. Гонопольский обращают внимание на тот факт, что при постоянной астенизации, неспособности к активному продолжительному сосредоточению внимания и активной умственной деятельности интеллектуально опиоманы снижаются медленно, явления слабоумия нарастают постепенно и бывают выражены неярко. Иного мнения придерживается А.Н. Ланда. Результаты проведенного исследования позволили автору прийти к заключению, что изменения личности у больных опийной наркоманией свидетельствуют об органическом поражении ЦНС.

Наши исследования показали, что формирование наркоманического характера у преобладающего числа обследованных происходит по истерическому и эксплозивному типу, у незначительного количества больных - по астеническому типу. Для опиоманов с сформировавшимся истерическим типом личности характерны эгоцентризм, попытки свалить ответственность за употребление наркотиков на окружающих, оправдать свой порок неприятностями на работе, плохим отношением родных и близких, соматическим заболеванием. Больные стремятся показать себя с наилучшей стороны, вызвать к себе сочувствие, они капризны, требовательны к родным и медицинскому персоналу. Эксплозивный тип изменения личности проявляется в гневливости, взрывчатости, злобности, агрессивности. На попытки окружающих объяснить пагубность их привычки больные отвечают неприязнью, недовольством, обидой. Для них характерны недоверие и подозрительность. Астенический тип изменения личности представлен раздражительностью, сочетающейся с истощаемостью, повышенной ранимостью и впечатлительностью. Попытки больных бороться со своим пороком безрезультатны, в связи с чем они не верят в выздоровление. При длительной наркотизации отмечается нивелировка вышеописанных патохарактерологических черт, формируются общие, свойственные всем больным, особенности личностных проявлений, свидетельствующие о развитии деградации личности с признаками выраженного морально-этического снижения. Это прежде всего нарастающее сужение круга интересов: ослабевает интерес к судьбе не только семьи, но и своей. Больные становятся черствыми, безразличными, равнодушными, у них отсутствует чувство долга. Постоянное стремление к приобретению наркотика вытесняет не связанные с этим побуждения. Характерны для них падение активности, неспособность к продолжительным целенаправленным действиям, некритическое отношение к болезни, переоценка своей личности, высокий уровень притязаний, лживость, несоблюдение дистанции, утрата чувства такта, грубость, цинизм. У некоторых больных наблюдается ранее не свойственные быстрая утомляемость, истощаемость, трудности при переключении внимания, затруднения процесса обобщения, преобладание конкретных ассоциаций, нарушения памяти. Описанные интеллектуально-мнестические расстройства указывают на наличие органического поражения мозга, что подтверждается результатами ЭЭГ-обследования больных перед выпиской. Изменения биоэлектрической активности мозга проявляются в сглаживании топографического распределения биопотенциалов по областям мозга, нерегулярности, малой синхронности низкоамплитудного -ритма до 40 мкв, сужении диапазона усвоения ритма световых мельканий, нечеткости реакции активации ЭЭГ при действии афферентных раздражителей, наличии при световой стимуляции в передних областях мозга эпизодически возникающих разрядов билатерально-синхронных тета-волн. Эти данные свидетельствуют о диссоциации корково-стволовых отношений и наличии резидуальных нарушений в мезодиэнцефальной области мозга, что указывает на токсическую энцефалопатию, обусловленную хронической опийной интоксикацией.

Изменения личности, наблюдающиеся в далеко зашедших случаях кокнаровой наркомании, проявляются многоречивостью, отрывом от житейской ситуации, отшельничеством и бродяжничеством. У большинства больных кокнаровой наркоманией сохраняются интеллектуально-мнестические функции, морально-нравственные установки. Они способны к самообслуживанию, соблюдению личной гигиены, выполняют домашнюю работу (уход за домашними животными, работа в саду, на огороде и др.).

Нами предлагаются следующие диагностические критерии опийных наркоманий:

1. Резкое сужение зрачков при острой опийной интоксикации (опьянении) и их расширение в абстиненции.

2. Появление вегетативных признаков абстинентного синдрома после внутривенного введения в состоянии опьянения 1,0 0,5% раствора налорфина (например, внезапное расширение зрачков). В США с этой целью полицейские используют антагонист опиатов налоксон (налоксоновая проба).

3. Обнаружение опиатов в биологических средах методами газожидкостной и тонкослойной хроматографии.

4. Усиление аппетита в опьянении с предпочтением жирной и сладкой пищи.

5. Отвращение к курению в опийной абстиненции.

6. Дефицит веса (более характерен для употребления морфия - «морфинная кахексия»). Бледность кожных покровов, их сухость, снижение тургора кожи. Ломкость ногтей, преждевременное облысение, выпадение зубов.

7. У мужчин снижение потенции из-за угасания либидо (эффекты опьянения сильнее оргазма), у женщин аменорея.

8. Телесные повреждения в местах введения наркотиков (локтевой сгиб, предплечье, кисть, подмышечная впадина, голень, бедра, стопа, область половых органов и другие участки тела). Многочисленные следы внутривенных инъекций («вколы»), уплотненные, тяжистые («прожженные») вены, «пигментные дорожки» по ходу вен (следы старых инъекций), рубцы, инфильтраты, нагноения.

9. Диагностические признаки острой опийной интоксикации и абстиненции, приведенные выше (из DSM-III-R).

В последние годы в поле зрения наркологической службы все чаще оказываются больные с зависимостью от героина. Известно, что его аддиктивный потенциал намного превосходит таковой при употреблении опия-сырца или опия-сырца, подвергнутого химической обработке. По этой причине героиновая наркомания отличается большей тяжестью клинических проявлений и значительной прогредиентностью. Описания, содержащиеся в научной литературе, свидетельствуют о том, что клинико-динамическая характеристика облигантных синдромов героиновой наркомании приобретает некоторые особенности. Героиновый абстинентный синдром формируется уже на фоне невысокой толерантности, для него свойственно иное, чем при приеме других препаратов опия, соотношение симптомов. В структуре героинового абстинентного синдрома превалируют аффективные, поведенческие и диссомнические расстройства над алгическими и сомато-вегетативными. Редко встречается понос, боли локализуются не только в мышцах, но и в костях, суставах. На первом этапе (острых проявлений) героинового абстинентного синдрома встречаются тревожная и дисфорическая депрессия, на втором (отставленных проявлений) - астеническая, тоскливая, тревожная и дисфорическая депрессия. Для протрагированного (затяжного) героинового абстинентного синдрома характерна дисфорическая депрессия. Особенностью синдрома измененной реактивности организма на действие героина является отставленный рост толерантности в пубертатном возрасте и ускоренный при поздней манифестации заболевания. Личностные изменения больных героиновой наркоманией проявляются быстрым сглаживанием преморбидных черт, формированием интеллектуально-мнестических нарушений (торпидность мышления, расстройства памяти), достигающих органического слабоумия.

Клинические исследования героиновой наркомании, проведенные Н.Н. Иванцом и М.А. Винниковой, позволили выделить и описать постабстинентное состояние - совокупность психопатологических (аффективных и поведенческих) и астено-вегетативных расстройств, являющаяся проявлением патологического влечения к наркотику. Постабстинентное состояние при героиновой наркомании отличается нестабильностью психопатологических расстройств, волнообразностью течения с периодическими обострениями. Клиническими критериями начала постабстинентного состояния предлагается считать редукцию психопатологической, астено-вегетативной и алгической симптоматики, характерной для героинового абстинентного синдрома. Продолжительность постабстинентного состояния составляет от 3-х до 4-х недель после купирования абстинентного синдрома. Клиническими критериями окончания постабстинентного состояния является полное исчезновение психопатологической и астено-вегетативной симптоматики. Между структурой, тяжестью и длительностью психопатологических нарушений абстинентного синдрома и постабстинентного состояния существует корреляционная зависимость.

Н.Н. Иванец, М.А. Винникова выделяют 3 типа постабстинентного состояния: 1-й тип характеризуется преобладанием поведенческих расстройств над аффективными; 2-ой тип отличается большей выраженностью аффективных расстройств по сравнению с поведенческими; 3-й тип проявляется нерезкой выраженностью аффективных расстройств и их абортивным течением при наличии ярких диссомнических расстройств.

Установлена взаимосвязь между преморбидной структурой характера и клиникой постабстинентного состояния. 1-й тип постабстинентного состояния выявляется преимущественно у лиц с эксплозивными чертами характера. 2-й тип характерен для лиц с астеническими, психастеническими и шизоидными чертами характера. 3-й тип наблюдается у лиц с преобладанием стенических черт характера.

Установлена взаимосвязь между типом постабстинентного состояния и некоторыми клинико-динамическими параметрами героиновой наркомании. Для 1-го типа постабстинентного состояния характерно раннее начало употребления наркотиков, высокая толерантность, длительные сроки заболевания, высоко- и среднепрогредиентный темп течения. Для больных со 2-м и 3-м типом постабстинентного состояния типичны более позднее начало злоупотребления наркотиками и средняя длительность заболевания (до 2,5 лет). У больных со 2-м типом течения постабстинентного состояния чаще наблюдаются средняя толерантность и среднепрогредиентный темп течения. Для больных с 3-м типом постабстинентного состояния более типичны низкая толерантность и малопрогредиентный темп течения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алкоголизм: руководство для врачей. / Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. - М.: Медицина, 1983. - 432 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М., 1994. - 216 с.

3. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4. Барбина Е.М. Осознание болезни при опийных наркоманиях (клинический, психологический и терапевтический аспекты): Автореф. дисс… канд. мед.наук. - М., 2002. - 23 с.

5. Букановская Т.И. Адаптационный синдром и социально-психологическая адаптация у больных опийной наркоманией: Автореф. дисс. … док. мед. наук. - М., 1996. - 39 с.

6. Валентик Ю.В., Курышов В.Н., Осипова Н.Ф. Тест для оценки терапевтической установки у больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. - 1993, №1. - С. 32-35.

7. Гулямов М.Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских институтов и медицинских университетов. - Душанбе: «Маориф», 1993. - 460 с.

8. Гулямов М.Г., Погосов А.В. Наркомания. - Душанбе: «Ирфон», 1987. - 112 с.

9. Гулямов М.Г., Погосов А.В., Асадов Б.М. Неотложные состояния , обусловленные алкогольной интоксикацией. - Душанбе: Ирфон, 1987. - 240 с.

10. 12 съезд психиатров России. 1-4 ноября 1995 года, Москва (материалы съезда).- М., 1995. - 864 с.

11. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с.

12. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). - М.: изд. Медпрактика, 2000. - 122 с.

13. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. - Т. 1. - Пер с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

14. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер Ком., 1999. - 752 с.

15. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2003. - 458 с.

16. Лекции по наркологии. Изд. второе, переработанное и расширенное. Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: «Нолидж», 2000. - 448с.

17. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. - 304 с.

18. Материалы II международной научно-практической конференции «Алкоголизм и наркомании в Евро-Арктическом Баренц-регионе». 28 ноября-1 декабря 1996 года. - Архангельск: АГМА, 1996. - 83 с.

19. Материалы международной конференции психиатров. 16-18 февраля 1998 года, Москва. - М.: РЦ «Фармединфо», 1998. - 384 с.

20. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - ВОЗ, Россия, СПб: Оверлайд, 1994. - 304 с.

21. Методическое пособие по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди курсантов / Минист. здравоохр. РФ, Минист. внутр. дел РФ.- М., 2001. - 87 с.

22. Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Эрдэнэбаяр Л. Алкоголь у бурят и монголов. - Улан-Удэ: Бурят. кн. изд-во, 1994. - 56 с.

23. Мустафетова П.К. Опийная кокнаровая наркомания в Южном Казахстане (клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1996. - 21 с.

24. NIDA-CПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Международное рабочее совещание «Фармакотерапия наркоманий: «Фундаментальные и клинические исследования» (тезисы, слайды). 28 сентября- 1 октября 2003 г. СПб, Россия.

25. Осипов А.А. Общая психокоррекция: Учебное пособие для студентов вузов. - М.: ТЦ «Сфера», 2001. - 512 с.

26. Останков С.Б. Электросудорожная терапия опиоидной зависимости: Автореф. дисс… канд. мед.наук. - Томск, 2002. - 26 с.

27. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: «Наука», 2003. - 125 с.

28. Погосов А.В. Опийные наркомании (клинический, патохимический и терапевтический аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Томск, 1992. - 35 с.

29. Погосов А.В. Патохимия опийных наркоманий (патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты). - Курск: изд-во КГМУ, 2001. - 158 с.

30. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков: вопросы клиники и терапии. - Курск: изд-во КГМУ, 2002. - 251 с.

31. Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. - М.: Белые альвы, 1998. - 192 с.

32. Психиатрия в контексте культуры. Вып.1 Этнопсихиатрия. Редактор В.Б. Миневич: Сб. науч. тр. - Томск, Улан-Удэ, 1994. - 224 с.

33. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - 540 с.

34. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во «Анахарсис», 2001. - 208 с.

35. Руководство по психиатрии. / Под ред. А.В. Снежневского. В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1983. - 544 с.

36. Руководство по психиатрии. / Под ред. Г.В. Морозова В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1988. - 640 с.

37. Семке В.Я, Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

38. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

39. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологи / Под ред. Н.М. Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

40. Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 26 с.

41. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных (приложение к приказу Минздрава России от 28.04.98 №140). - М., 1998. - 42 с.

42. 13 съезд психиатров России. 10-13 октября 2000 года, Москва (материалы съезда). - М., 2000. - 399 с.

43. Тульская Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - СПб, 2003. - 25 с.

44. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. - М., СПб: Бином-Невский диалект, 1998. - 318 с.

45. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика, 2002. - 168 с.

46. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.

47. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом / Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В. и др. // Наркология. - 2003, №5. - С. 35-39.

Размещено на Allbest.ru