Сущность и причины алкоголизма

Размещено на http://www.allbest.ru/

АЛКОГОЛИЗМ

Причины алкоголизма

Алкоголизм имеет социальный и медицинский аспекты. В социальном смысле под алкоголизмом понимают неумеренное употребление спиртных напитков, оказывающих неблагоприятное влияние на здоровье, быт и труд людей, криминальную обстановку и благосостояние общества. В медицинском смысле алкоголизм есть хроническое заболевание, возникающее в результате постоянного неумеренного употребления алкоголя с развивающимся пристрастием к спиртным напиткам, сопровождающимся определенными психическими нарушениями и изменениями внутренних органов и систем организма. Психические расстройства проявляются в виде патологического влечения к алкоголю, зависимости от алкоголя, в появлении абстинентного (похмельного) синдрома, изменении картины опьянения и толерантности к алкоголю, т.е. переносимости организмом этанола и его производных, а также в развитии типичных изменений личности. При алкоголизме важное значение имеют развивающиеся заболевания сердца и сосудов, нервов, всех внутренних органов, включая головной мозг. Алкоголизм иногда называют алкогольной болезнью.

Алкоголизм - одна из наиболее древних болезней человечества, поскольку «питие вина» является древнейшим атрибутом жизни человека. Однако если периодическое употребление вина отнюдь не пагубно и не вызывает болезненного состояния, то алкоголизм -- это болезнь, возникающая в результате злоупотребления спиртными напитками.

Еще в 1901 г. крупнейший психиатр С.С. Корсаков предложил разделять неумеренное потребление этанола на «пьянство» и «алкоголизм». При пьянстве есть влечение к алкоголю, но нет зависимости от него, а при алкоголизме развивается жизненная зависимость от алкоголя. Лишение больного алкоголизмом этанола приводит к развитию тяжелых органических и психических нарушений, которые могут закончиться смертью. При пьянстве еще нет тех грубых психических расстройств, которые появляются при алкоголизме. В связи с этим больные алкоголизмом становятся пациентами наркологов, а «бытовое пьянство» по существу ушло из области медицины, и к пьяницам применяются административно-правовые и воспитательные меры.

Алкоголизм -- это большая социально-медицинская проблема для всего мира. Его распространенность в некоторых странах Европы достигает 10% взрослого населения. При этом повсеместно отмечается довольно значительный рост алкоголизма, особенно среди женщин. Мировая статистика показывает, что по сравнению с 1939 г., последним предвоенным годом, заболеваемость алкоголизмом выросла в 2,5--3 раза и продолжает расти.

В Республике Узбекистан существует система наркологической службы и на учете в наркологических диспансерах на 2001 год состоит 6-7 млн больных алкоголизмом. Если учесть, что на каждого состоящего на учете больного приходится еще 3--4 человека, не получающих медицинской помощи и, следовательно, не учтенных статистикой, общее число больных алкоголизмом достигало 28--30 млн. В связи с изменениями экономического и социального уклада жизни заболеваемость алкоголизмом продолжает расти, хотя сейчас точного учета страдающих алкоголизмом нет. О росте заболеваемости можно судить по потреблению спиртных напитков на душу населения. В конце XX столетия в странах СНГ потребление спиртных напитков составляло 14 л на душу населения. В большинстве европейских стран употребляют крепкие напитки, а также и то обстоятельство, что статистика не учитывает потребление самодельных спиртных напитков и суррогатов. В последние годы появились сообщения о том, что под влиянием алкоголя изменяется генетический код населения, резко возрастает частота врожденных пороков внутренних органов, психической неполноценности. Большинство уголовных преступлений совершается в состоянии алкогольного опьянения. Полагают, что потребление спиртных напитков создает угрозу вырождения ее населения.

Влияние алкоголя на организм зависит в основном от способности печени переработать весь поступающий этанол в уксусную кислоту и воду. В свою очередь эти возможности печени связаны с действием ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, активность которых определена генетически и передается по наследству. Эти ферменты, как и ряд других, но имеющих меньшее значение, обусловливают так называемый базальный метаболизм печени, от которого в основном и зависит способность человека употреблять спиртные напитки. Люди с высоким базальным метаболизмом печени, т.е. с очень активными ферментами, могут потреблять много алкоголя без особых последствий для здоровья. У таких людей не возникает привыкание, т.е. зависимость от алкоголя. Наоборот, люди с низким базальным метаболизмом печени испытывают тяжелое похмелье, у них относительно быстро появляются психические нарушения, заболевания внутренних органов и, наконец, развивается алкоголизм. Базальным метаболизмом печени объясняется тот факт, что только 10% злоупотребляющих алкоголем заболевают алкоголизмом, а 90% остаются пьяницами. Однако тяжелые психические нарушения, требующие медицинского вмешательства, развиваются именно при алкоголизме.

Простое алкогольное опьянение

Понятие «простое алкогольное опьянение» применяют в судебно-психиатрической практике. Им пользуются в основном судебные психиатры для отграничения его от временных расстройств психической деятельности, нередко возникающих на фоне опьянения. Динамика простого алкогольного опьянения такова: в начальном периоде на короткое время повышается восприимчивость к внешним впечатлениям при склонности к поверхностным ассоциациям по сходству и смежности. С ослаблением тормозящего влияния высших отделов центральной нервной системы облегчаются двигательные импульсы, усиливается жестикуляция, растормаживаются влечения. Настроение у опьяневших часто меняется, усилившаяся аффективность легко приводит к конфликтам, агрессии. Снижаются способность к осмысливанию окружающего и критика. Повышенное настроение, беспечность, благодушие нередко под влиянием безобидных замечаний окружающих сменяются вспыльчивостью, раздражительностью, злобностью.

Для средней степени алкогольного опьянения характерно снижение яркости представлений, отчетливости восприятия окружающего, стройности и цельности мыслительного процесса. Ассоциативная деятельность замедляется, становится поверхностной и беспорядочной. Речь опьяневшего определяется случайными мотивами, становится монотонной, меняется ее ритм, замедляется темп, появляются персеверации. Вследствие снижения сознательного, критического отношения к поведению окружающих и собственной личности опьяневшие нередко совершают неадекватные действия. Возникшие желания, мысли могут легко реализоваться в импульсивные агрессивные акты в отношении окружающих. В результате действия алкоголя на организм заостряются или обнажаются индивидуальные характерологические особенности. В этой стадии опьянения легко всплывают давние психотравмирующие переживания, обиды. Они сравнительно легко приводят к скандалам и дракам.

При тяжелой степени происходит усиление опьянения до оглушенности, координация движений нарушается, походка становится неуверенной, спотыкающейся, неуклюжей, выражение лица -- застывшим, взгляд -- блуждающим, безразличным. Резко ухудшается ориентировка в месте и времени. Появляются вестибулярные расстройства - головокружение, тошнота, рвота. Иногда возникает иллюзорное толкование окружающей действительности, нарушается оценка величины предметов, расстояния между ними. Ослабляется сердечная деятельность, снижаются артериальное давление, температура, нарастает физическая слабость, утрачивается интерес к окружающему. Опьяневший выглядит сонливым и вскоре засыпает наркотическим сном, порой в самых неподходящих местах. В ряде случаев во время сна бывают непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги.

После глубокого сна, которым обычно заканчивается тяжелое опьянение, реальные события во время опьянения у большинства людей, как правило, сохраняются в памяти. Иногда воспоминания бывают отрывочными, возможно и полное запамятование.

В практике экспертизы встречаются атипичные состояния простого опьянения с истерическими явлениями (фантазирование, вымыслы, самооговоры), элементами самопопустительства, преувеличения, озорства, сознательной распущенности, развязности. Незначительные ссоры, обидное слово, неудачная реплика, невыполненное желание оказываются достаточным поводом для опасных агрессивных действий опьяневшего, которые тут же реализуются. Способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими сохраняется, иногда лишь ослабляясь.

Эксперт-психиатр должен помнить, что при диагностике состояний опьянения необходимо исходить из всей клинической картины опьянения. Обстоятельства, не связанные с клинической структурой и психотическими проявлениями, могут лишь косвенным образом подтвердить диагноз этого состояния или причины его возникновения.

Измененные формы опьянения

Состояние опьянения, не достигшее тяжелой степени (сопора), может протекать со значительными отклонениями от картины, характеризующей типичную форму алкогольного опьянения. В таких случаях происходит либо чрезмерно резкое, по сравнению с типичной картиной, усиление какой-нибудь одной группы симптомов, либо меняется последовательность их появления, либо возникают разнообразные нарушения, вообще не характерные для типичных случаев. Картины измененного опьянения встречаются во второй стадии алкоголизма. При наличии патологических нарушений (психопатии, стертые формы психических болезней, остаточные явления органических поражений центральной нервной системы) измененные картины опьянения могут появляться как при первой стадии алкоголизма, так и при случайном однократном употреблении алкоголя. Измененные формы опьянения могут протекать различно.

Опьянение с эксплозивностью. После непродолжительного периода эйфории, по ничтожному поводу внезапно возникают состояния раздражения, недовольства и даже гнева с соответствующим изменением поведения и высказываний. Такие состояния непродолжительны и сменяются относительным успокоением и даже благодушием, но в период опьянения могут неоднократно повторяться.

Опьянение с истерическими чертами. Характеризуется наигранным аффектом со склонностью к громким фразам, декламациям, содержание которых может сводиться к несправедливо полученным обидам, с резкими переходами от одной крайности в другую, например, самовосхваление сменяется самообвинением. Больные стремятся показать себя не просто пьяницами, а ведут себя как «дурачки». Часто наблюдаются примитивные моторные реакции: метание с заламыванием рук, вплоть до двигательной бури, истерического припадка. Они наносят себе легкие повреждения, имитируют суицидные попытки. Таким образом, опьянение с истерическими чертами проявляется в первую очередь двигательными расстройствами. Такое состояние может продолжаться в течение длительного времени опьянения.

Эпилептоидное опьянение. В картине преобладает мало меняющаяся на протяжении опьянения аффективно-поведенческая симптоматика: придирчивость, раздражение, недовольство, угрюмая напряженность, доходящая до выраженной злобы. В более легких случаях больные ведут однообразные по содержанию разговоры, неприятные для окружающих, изменить направленность которых очень сложно. В тяжелых случаях у больных возникают агрессивные действия, направленные в первую очередь против близких. Отмечается сохранность моторики, часто наблюдается неусидчивость. Они долго не могут заснуть. Сон наступает от дополнительного приема алкоголя.

Опьянение с преобладанием депрессивного аффекта. Эйфория начального периода опьянения непродолжительна, а в ряде случаев даже отсутствует. Преобладает подавленное настроение разных оттенков - с угрюмостью, тревогой, чувством безысходности, нередко с ощущением острой тоски. В таком состоянии велика опасность суицида. Признаки идеомоторного торможения, если они имеются, непродолжительны и легко исчезают.

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение - острое транзиторное психотическое расстройство в форме сумеречного помрачения сознания различной структуры. В генезе патологического опьянения определенное значение придается наличию болезненной почвы, в частности эпилепсии, психопатии, хронического алкоголизма. При патологическом опьянении внезапно наступает резкое изменение сознания, подобно сумеречному, качественно отличающееся от «затуманенного» сознания или оглушенности при обычном опьянении. Находящийся в патологическом опьянении болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя обстановка становится для него угрожающей.

Это сопровождается растерянностью, тревогой, страхом, достигающим иногда безотчетного ужаса. В состоянии патологического опьянения возможны оживление прошлых опасных ситуаций, патологическое воспроизведение ряда событий из ранее прочитанных книг и перенесение этого в воображаемую действительность. В этих случаях обычно сохраняется способность осуществлять довольно сложные целенаправленные действия, пользоваться транспортом, правильно находить дорогу. Однако чаще всего субъект, находящийся в состоянии измененного сознания, патологически дезориентирован, не способен к речевому общению с окружающими, всегда действует один, никакие совместные действия в этих случаях невозможны. Речевая продукция при патологическом опьянении чрезвычайно скудна, а если она есть, то всегда отражает тематику болезненных расстройств. В этом состоянии человек обычно не реагирует ни на какие реальные раздражители, не отвечает на вопросы, его внимание не удается привлечь. При патологическом опьянении нередко сохраняется способность к некоторому синтезу психических явлений. Особенности внешности, необычная, странная манера себя держать в этом состоянии также могут свидетельствовать о галлюцинаторно-бредовых расстройствах.

Совершаемые в патологическом опьянении поступки не являются следствием реальных мотивов и действительных обстоятельств и вместе с тем редко представляют собой хаотические беспорядочные действия. В основе таких поступков всегда лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. Насильственные действия имеют особый, защитный для субъекта характер, они обычно направлены на устранение воображаемой опасности. Заканчивается патологическое опьянение обычно так же внезапно, как и начинается. Иногда оно переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или остается смутное воспоминание о пережитом. Клинически наиболее оправдано выделять две формы патологического опьянения: параноидную, или галлюцинаторно-параноидную, и эпилептоидную. Эпилептоидную форму патологического опьянения подразделяют на два варианта: ажитированно-моторную с глубоким расстройством сознания, резким психомоторным возбуждением, беспорядочной агрессией; сумеречно-автоматическую с сумеречным расстройством сознания, автоматическими действиями, напоминающими действия при эпилептическом сумеречном состоянии.

Типичная картина параноидной, или галлюцинаторно-параноидной, формы патологического опьянения сводится к сумеречному помрачению сознания с внезапным, без предвестников, возникновением бреда, утратой контакта с реальной действительностью, психомоторным возбуждением, аффектами страха, гнева, бессмысленными стереотипными и импульсивными двигательными разрядами. Возникшие галлюцинаторно-бредовые расстройства бывают устрашающими. Агрессивные действия при патологическом опьянении отличаются большой разрушительной силой, внезапностью, жестокостью.

Находясь во власти устрашающих болезненных представлений, субъект может совершать ряд сложных и упорядоченных действий, вступать в контакт с окружающими, задавать вопросы, предупреждать об опасности. Однако речь такого лица обычно бывает отрывочной, в виде отдельных слов, фраз, всегда лаконичных, имеет форму приказаний, угроз и всем своим содержанием отражает болезненно искаженное восприятие действительности.

Обследуемый К., 35 лет, слесарь, обвиняется в убийстве гр. П.

В детстве развивался соответственно возрасту. В возрасте 20 лет перенес сотрясение головного мозга. Спиртные напитки начал употреблять с 18 лет, выпивал 1 раз в неделю. В состоянии опьянения становился развязным, общительным.

Сообщил, что в 16 ч выпил 2 бутылки вина, через 2 ч в доме отца выпил еще 100 г водки и пиво, после чего вернулся домой. Что было дальше не помнит. Стал осозновать себя в милиции.

Из материалов уголовного дела известно, что К. после принятия водки и пива в доме родителей заснул. Через 20--25 мин он внезапно проснулся, стал озираться и закричал: «Убивают, спасите, на меня напали хулиганы с собаками». Раздетый выбежал из дома, без конца выкрикивая: «Преследуют ...бьют ... никто не помогает... спрячьте меня». Подбежав к киоску с газетами, приказал продавцу, чтобы он купил билет. На отказ продавца ударил его большим булыжником, разбил стекла и выбросил газеты на улицу. Две женщины-очевидцы позвонили о происшествии в милицию.

Прибывшие сотрудники милиции увидели на тротуаре у дерева труп киоскера. К., положив голову на живот трупа, спал. Через 1 час он внезапно проснулся и на заданный вопрос, где он находится, стал оглядываться и ответил: «Дома, на кровати». При этом озирался, удивленно смотрел на окружающих.

Судебно-психиатрическая экспертная комиссия городской психиатрической больницы при обследовании соматических и неврологических отклонений от нормы не выявила. Доступен контакту, правильно ориентирован. Отрывочно вспоминает, что «проснулся» на земле, увидел сотрудников милиции и заявил, что на него напали. О деталях происшедшего узнал в отделении милиции.

В момент правонарушения у К. неожиданно возникло двигательное возбуждение, речевая продукция свидетельствовала об искаженном восприятии окружающего с внешне целенаправленными действиями, терминальным сном на месте преступления и последующей полной амнезией содеянного. Стереотипность высказываний, обращение за помощью к окружающим свидетельствуют о том, что К. переживал в то время опасную для жизни ситуацию. Переживаемая болезненная ситуация вызвала у него аффект страха, гнева, интенсивное двигательное возбуждение. Речевая продукция К. была следствием галлюцинаторно-бредовых расстройств. Комиссия оценила данные высказывания как бредовые и в совокупности с другими клиническими данными сделала заключение о сумеречном расстройстве сознания. Особенности и обстоятельства правонарушения подтверждают состояние патологического опьянения.

В сочетании с другими симптомами амнезия у К. не вызывает сомнений к истинности. Совокупность всех клинических симптомов позволяет расценить психическое состояние обследуемого в момент правонарушения как сумеречное расстройство сознания.

Заключение: К. совершил правонарушение в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического опьянения (параноидная форма). В момент совершения преступления рекомендован считаться невменяемым.

Клиническая картина патологического опьянения эпилептоидной формы сводится к сумеречному помрачению сознания с внезапным резким двигательным возбуждением, нарушением ориентировки и контакта с реальной действительностью, подозрительностью, злобностью, настороженностью, аффектами страха, гнева. Двигательное возбуждение в таких состояниях обычно проявляется в чрезвычайно интенсивных, бессмысленных, хаотических агрессивных разрядах, которые совершаются с невероятной жестокостью, злобностью, нередко достигают степени автоматизмов и стереотипных действий.

Двигательное возбуждение, агрессивные действия определяются аффектами страха, гнева, они оторваны от действительности, их интенсивность не зависит от каких-либо моментов реальной обстановки. Находящийся в сумеречном состоянии обычно не убегает, а со злобой и яростью нападает на мнимых врагов. Во время агрессивных действий, как правило, отсутствует речевая продукция, редко бывает невнятное бормотание, иногда--крик. Двигательное возбуждение, агрессивные действия при этой форме патологического опьянения чаще всего внезапно обрываются, переходя в состояние физической расслабленности, малоподвижности с последующим сном и полной амнезией содеянного.

Обследуемый А., 37 лет, обвиняется в убийстве гр. Я.

В детстве рос и развивался соответственно возрасту. Имеет неполное среднее образование. Работает сторожем. Спиртные напитки начал употреблять с 23 лет. В состоянии опьянения всегда был раздражительным, беспокойным, скандальным. Со слов обследуемого, в 17 ч выпил 300 г портвейна и пошел на работу. Через час выпил еще 300 г портвейна. О дальнейших событиях не помнит. Пришел в себя машине с милиционерами.

Из материалов уголовного дела: через 3 ч после потребления 500 г портвейна обследуемый неожиданно схватил ружье, начал стрелять на охраняемой территории. Выражение лица у него было злобное. А. Забежал внутрь здания и открыл бесцельную стрельбу, не обращая внимания на крики окружающих. Во время стрельбы убил Я. Все это время А. кричал: «Где... убью...». После удара по голове А. упал, сопротивление не оказывал, невнятно говорил.

При обследовании в городской психиатрической больнице в соматическом и неврологическом статусе без патологии. А. контакту доступен, обеспокоен исходом судебного процесса. Психотических расстройств не выявлено. О произошедшем не помнит. К происходящему критичен. Отсутствие речевой продукции, узкий круг болезненных переживаний. защитно-оборонительный характер агрессивных действий обследуемого свидетельствует о патологическом опьянении. Из-за травмы головы двигательное возбуждение у А. не закончилось сном. Однако данное обстоятельство не может говорить против патологического опьянения. Амнезия в совокупности с другими симптомами подтверждает сумеречное расстройство сознания у А. в момент правонарушения.

Заключение: А. совершил правонарушение в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического опьянения (параноидная форма). В момент совершения преступления рекомендован считаться невменяемым.

В диагностике патологического опьянения важнее установить то, что сохранилось в памяти обследуемого, какие болезненные переживания он помнит. В таких случаях воспоминаниям следует доверять в той степени, в какой они согласуются с объективными данными.

Существенное значение для диагностики патологического опьянения имеет поведение обследуемого после правонарушения. Лица, находящиеся в простом алкогольном опьянении, при задержании обычно сопротивляются, вступают в конфликт с работниками милиции, продолжают дебоширить. Подобного никогда не бывает у перенесшего патологическое опьянение. При задержании такие лица равнодушны к случившемуся, их спокойствие не соответствует обстановке. Иногда они напряженно, испуганно озираются по сторонам, стараются вспомнить что-то, вздрагивают при обращении к ним. Отмечаются общая физическая слабость, резкое утомление.

Хронический алкоголизм

Хронический алкоголизм -- прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях -- стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией. Данное заболевание всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества.

Алкоголизм является не только медицинской, но прежде всего социальной проблемой. Алкоголизм формируется постепенно, вырастая из эпизодического употребления алкоголя. В отличие от медицинских последствий алкоголизма, возникающих в большинстве случаев вслед за достаточно продолжительным злоупотреблением спиртными напитками, многие социальные последствия могут формироваться уже на его ранних этапах. Это связано прежде всего с психотропным действием алкоголя и вызываемым им опьянением.

Социальные последствия алкоголизма весьма разнообразны. К ним, в частности, относится возрастающая частота дорожно-транспортных происшествий. Эта проблема становится вес острее в связи с тем, что с каждым годом в экономически развитых странах увеличивается не только насыщенность транспортными средствами, но и число непрофессиональных водителей.

Алкоголизм тесно связан с правонарушениями. Так, при обследовании заключенных установлено, что 40% рецидивистов-правонарушителей судились в прошлом за преступление в пьяном виде более 6 раз. В основу современных классификаций алкоголизма положен клинико-динамический принцип. В нашей республике принята классификация, выделяющая 3 стадии заболевания.

Перечень клинических проявлений алкоголизма, имеющихся в момент обследования, зависит в первую очередь от этапа заболевания. Одни симптомы отсутствуют в I стадии алкоголизма и появляются лишь во II или даже III стадии, другие «сквозные» присутствуют во всех стадиях, но их проявление заметно зависит от тяжести алкоголизма, что позволяет выделять их клинические варианты.

Однако индивидуальные особенности больного также накладывают отпечаток на клиническую картину алкоголизма. У больных с одной и той же стадией алкоголизма клиническая картина заболевания не будет однотипной. Эти вариации определяются различиями прогредиентности алкоголизма, формой злоупотребления алкоголем и другими важнейшими характеристиками алкоголизма, зависящими в свою очередь от возраста, в котором сформировался алкоголизм, преморбидных личных особенностей, сопутствующих соматических заболеваний, вида употребляемых спиртных напитков и других факторов.

Первая стадия. В I стадии (начальной или неврастенической) заболевания наблюдаются следующие важнейшие симптомы алкоголизма: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии. С диагностической точки зрения более значимым критерием является первичное влечение и менее значимыми--утрата количественного контроля, повышение толерантности к алкоголю, алкогольные амнезии.

В результате различной выраженности этих 3 симптомов клиническая картина может заметно варьировать. Первая стадия алкоголизма в половине случаев формируется до 25 лет, большинство остальных наблюдений касается лиц 25--35 лет, и лишь у незначительного числа больных формирование заболевания приходится на более поздний возраст. Продолжительность I стадии чаще от 1 года до 6 лет.

Первичное патологическое влечение к алкоголю в I стадии алкоголизма проявляется в наиболее легкой, ситуационно обусловленной форме. В этих случаях «тяга» к спиртным напиткам возникает лишь в ситуациях, по традиции связанных с возможностью выпить: различные семейные события; ситуации, имеющие отношение к профессиональной деятельности; жизненные эпизоды индивидуального значения. Внешние проявления влечения--инициатива в подготовке к выпивке, оживленное обсуждение предстоящего события, действия, предусматривающие устранение возможного препятствия. Возникают положительные эмоции, связанные с воспоминаниями о предшествовавших выпивках. Больные испытывают подъем настроения, выглядят оживленными, легко отвлекаются от обстоятельств, не имеющих отношения к организации застолья. Появление препятствий, мешающих реализации влечения, приводит к раздражению и неудовлетворенности.

Снижение количественного контроля проявляется тем, что вслед за потреблением малых количеств спиртных напитков и легким опьянением возникает желание продолжить выпивку. Это влечет за собой среднетяжелое и даже тяжелое опьянение. Внешним проявлением патологического влечения могут служить такие признаки, как «торопливость с очередным тостом», «опережение круга», стремление обязательно выпить весь приобретенный алкоголь, неразборчивое отношение к виду спиртных напитков и т. п. Вместе с тем в I стадии заболевания еще сохраняется способность ограничиться легким опьянением, особенно при отрицательном отношении присутствующих к неумеренному употреблению алкоголя или если на следующий день предстоит какое-либо ответственное дело.

Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что первоначально употребляемое количество алкоголя уже не вызывает прежнего опьянения. Для его достижения количество алкоголя постепенно увеличивается в несколько раз (в среднем в 2--3 раза) по сравнению с ранее используемым. Нарастающая толерантность часто сопровождается исчезновением защитного рвотного рефлекса, который существовал до этого времени, несмотря на употребление значительных количеств алкоголя и появление средних и тяжелых степеней опьянения. Возможна смена алкогольного напитка--переход от излюбленных напитков с низким содержанием алкоголя к любым, без разбора, крепким спиртным напиткам. Наркотические амнезии, возможные в I стадии, представляют собой запамятование событий, происходивших в финале предшествующего алкогольного эксцесса. Амнезии возникают эпизодически, только при употреблении максимально переносимых количеств алкоголя, вызывающих тяжелое опьянение.

Вторая стадия. Наблюдавшиеся в I стадии алкоголизма симптомы: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность к алкоголю, амнезии опьянения--утяжеляются во II стадии (средней или наркоманической) и проявляются в виде иных клинических вариантов, отражающих более отдаленный этап заболевания. Появляются и новые виды расстройств. Из них в первую очередь необходимо отметить абстинентный синдром, признанный большинством авторов главным критерием формирования II стадии. Кроме того, развиваются измененные картины опьянения, запои или постоянная форма злоупотребления алкоголем, заостряются преморбидные личностные особенности.

Во II стадии возможны большие различия в клинической картине заболевания. В первые годы после развития II стадии наблюдаются более легкие варианты описанных основных симптомов, при переходе в III стадию--более тяжелые. Поскольку в пределах одной и той же II стадии может наблюдаться весьма различная клиническая динамика отдельных симптомов, иногда специально для квалификации тяжести заболевания выделяют I и I--II, II и II--III стадии алкоголизма.

Данные о возрасте, в котором формируется II стадия, и ее продолжительности скудны. Формирование II стадии в большинстве случаев приходится на 25--35 лет. Длительность II стадии приблизительно в 60% случаев менее 10 лет; у другой части больных она составляет от 10 до 15 лет.

Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии алкоголизма проявляется более интенсивно, чем в I, возникает не только в связи с событиями, которые по традиции отмечаются выпивкой, но и спонтанно. Больные скорее сами находят мотивировки для алкогольных эксцессов, чем подстраиваются под соответствующие ситуации. Можно выделить два варианта первичного патологического влечения к алкоголю во II стадии: при первом варианте влечение возникает с борьбой мотивов (пить или не пить), при втором такой борьбы нет.

При первом варианте влечение к спиртным напиткам ощущается или осознается со всей определенностью. Особенно это выражено тогда, когда желание выпить противоречит социально-этическим моментам и его реализация может иметь те или иные отрицательные последствия. В этих случаях мысли о выпивке начинают занимать главенствующее положение, метан выполнению повседневных обязанностей. Отчетливо сознается необычность состояния. Нередко больные, борясь со своим влечением к алкоголю, принимают самые различные меры для предотвращения выпивки: стараются не попадаться на глаза собутыльникам, обходят стороной магазины, в которых обычно покупают спиртные напитки, и совершают другие аналогичные поступки.

При втором варианте возникновение патологического влечения к алкоголю не осознается. Реализацию влечения больные оправдывают различными привходящими моментами, создающими повод дли употребления алкоголя: невозможностью «подвести» собутыльников, огорчениями дома или на работе. Несмотря на проявляемую больными инициативу и большую настойчивость в реализации влечения, социально-этические моменты все же способны в отдельных случаях предотвратить алкогольный эксцесс.

Утрата количественного контроля характеризуется тем, что прием определенного количества алкоголя, индивидуального в каждом конкретном случае, вызывает неодолимое влечение продолжить выпивку. Такая доза называется «критической». Достижение среднетяжелого и тяжелого опьянения в этих случаях является правилом. Имевшие значение прежде этические и социальные моменты уже не могут служить особым препятствием. Ими или пренебрегают, или стремятся их обойти--продолжают пить в иных условиях, например в новых компаниях или в одиночку, в том числе тайно.

Толерантность при формировании II стадии продолжает расти описанным выше образом, при развернутой II стадии достигает максимума и на протяжении ряда лет остается постоянной. Для достижения опьянения больные употребляют наибольшие количества преимущественно одних и тех же спиртных напитков, обычно крепких. Наибольшие количества употребляются как одномоментно, так и на протяжении всего дня.

Опьянение во II стадии алкоголизма включает в себя в отличие от I стадии не только измененную толерантность и амнезии, но и измененные картины опьянения. Изменение картины опьянения проявляется в сокращении периода эйфории в опьянении и появлении психопатоподобных расстройств, из которых наиболее характерны эксплозивпость и истерические формы поведения.

При опьянении с эксплозивностью после непродолжительного периода эйфории по ничтожному поводу возникают раздражение, недовольство и даже гнев с соответствующим изменением поведения и высказываний. Такие состояния чаще непродолжительны, быстро сменяются относительным успокоением, значительно реже возбудимость сочетается с аффективной вязкостью. При преобладании истерической симптоматики отмечаются наигранный аффект, склонность к громким фразам и декламации, содержание которых может сводиться к несправедливым обидам, с резким переходом от одной крайности к другой (самовосхваление сменяется самообвинением и т. п.).

Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают вид так называемых палимпсестов: запамятование касается отдельных эпизодов значительной части периода опьянения. Абстинентный синдром во II стадии становится новым видом клинических проявлений алкоголизма. По мере прогрессирования заболевания во II стадии абстинентный синдром может утяжеляться. Если сначала он исчерпывается вегетативными расстройствами, то далее в его структуре возникают соматические и, психопатологические симптомы. Преобладание тех или иных из них создает «параллельные» клинические варианты.

Абстинентный синдром с вегетативно-астеническими (инициальными) расстройствами возникает не во всех случаях, а лишь после наиболее тяжелых однократных алкогольных эксцессов или после нескольких дней непрерывного пьянства. Обнаруживаются потливость, тахикардия, сухость во рту, снижение аппетита. Может быть нерезкая, астения. Сопутствующее хроническое соматическое заболевание обычно усиливает симптомы абстиненции. Опохмеляются часто во второй половине дня и к вечеру. Желание опохмелиться вообще может быть преодолено, прежде всего в связи с привходящими обстоятельствами социально-этического характера. Продолжительность расстройств не превышает суток.

Абстинентные состояния с вегетативно-соматическими и неврологичес-кими расстройствами возникают, как правило, после многодневного злоупотребления алкоголем. Вегетативные симптомы: гиперемия, одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия с возможной экстрасистолией, неприятные и болевые ощущения в области сердца, перепады артериального давления, чаще в сторону гипертензии, тяжесть в голове и головная боль, потливость, зябкость сочетаются с выраженными диспепсическими расстройствами: анорексией, тошнотой, поносами и запорами, тяжестью или болью в подложечной области. Из неврологических симптомов типичен крупноразмашистый тремор пальцев рук, конечностей вплоть до генерализованного тремора, сходного с дрожью при ознобе. Бывает неточность движений с нарушениями походки, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов. Больные постоянно жалуются на расстройства сна, слабость и разбитость. В период абстиненции обостряются желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые и иные заболевания безотносительно к тому, вызваны ли они самим алкоголизмом или другой причиной. Могут наблюдаться все перечисленные симптомы абстиненции или преобладает лишь какая-нибудь одна их группа. Опохмеляются больные и во второй половине дня, и в утренние часы. Социально-этические нормы не могут препятствовать опохмелению. Продолжительность большинства расстройств достигает 2--5 сут.

Абстинентный синдром с психическими расстройствами характеризуется в первую очередь тревожно-параноидной установкой --пониженно-тревожным аффектом с пугливостью, чувством напряжения, неопределенными и конкретными опасениями, например, за свое здоровье, непоседливостью, самоупреками, сенситивными идеями отношения (окружающие замечают последствия пьянства, осуждающе или насмешливо смотрят). В других случаях на первый план выступает подавленное настроение с чувством тоски, безысходности, болевыми ощущениями в груди--предсердечная тоска. Могут возникать суточные колебания аффекта с ухудшениями состояния в первую половину дня. Суицидальные мысли являются правилом. Подавленное настроение может сопровождаться не только идеями виновности, но и раздражением с неприязнью к окружающим, Выраженная угнетенность встречается чаще там, где перед запоем наблюдалось снижение настроения. Расстройства сна сопровождаются кошмарными сновидениями, чувством проваливания, ощущениями быстрого движения, акустическими феноменами, частыми пробуждениями в страхе. Вегетативно-соматические расстройства отступают на второй план. Опохмеляются больные постоянно, в самое различное время суток. Продолжительность расстройств 2--5 сут.

Форма злоупотребления алкоголем может быть разной: у части больных отмечается определенная тенденция либо к периодическому, либо к постоянному пьянству. В первом случае после формирования алкоголизма частые однократные выпивки сменяются псевдозапоями, которые при приближении III стадии переходят в истинные запои. Во втором случае после формирования II стадии в течение всего заболевания форма злоупотребления алкоголем постоянная, переход в III стадию определяется по другим критериям, в первую очередь по снижению толерантности. Возможно и изменение формы злоупотребления алкоголем.

Псевдозапойная форма -- периоды ежедневного пьянства, продолжительность которых у одного и того же больного колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Интервалы между алкогольными эксцессами различаются еще больше. Начало эксцесса связано обычно с внешними причинами (дни зарплаты, индивидуально значимые события, предвыходные дни--«алкоголизм конца недели»). Окончание эксцесса также связано с внешними моментами --отсутствием средств для приобретения спиртных напитков, внутрисемейными и иными конфликтами, хотя возможность продолжить пьянство и потребность в алкоголе сохраняются.

Постоянная форма злоупотребления алкоголем во II стадии алкоголизма сочетается с высокой толерантностью к спиртным напиткам. Алкоголь в больших количествах употребляется ежедневно на протяжении значительных отрезков времени--от нескольких недель до нескольких месяцев и лет. Наибольшее количество алкоголя приходится на вторую половину дня или вечер. Перерывы непродолжительны.

При перемежающейся форме (сочетание постоянного злоупотребления с псевдозапоями) на фоне постоянного многонедельного или многомесячного пьянства периодически на протяжении нескольких дней больной потребляет максимальные для себя количества спиртного.

Изменения личности начинают проявляться именно во II стадии алкоголизма в виде заострения преморбидных личностных особенностей. Однако среди личностных особенностей возможно появление отдельных черт, связанных уже непосредственно с алкоголизмом. К ним могут относиться усиление эмоциональных проявлений, их лабильность, огрубение и появление возбудимости, недостаточно критическое отношение к своему пьянству при сохранности общей критики; отдельные морально-этические дефекты. Эти особенности, однако, не достигают степени алкогольной деградации и обратимы при наступлении ремиссий.

Социальные последствия алкоголизма варьируют от малозаметных до глубоких, с выраженной дезадаптацией. Нарушения семейных отношений зависят от клинических особенностей алкоголизма и требований к больному со стороны членов семьи. Одинаково часто наблюдаются как случаи сохранения семейных отношений, несмотря на постоянные ссоры, так и случаи расторжения брака. Тяжесть производственной дезадаптации колеблется от снижения качества работы, задержки в продвижении по службе, мелких административно-общественных взысканий до вынужденной смены места работы, понижения и должности, деквалификации.

Соматические последствия алкоголизма чаще имеют вид преходящих функциональных состояний (имеются в виду расстройства, выходящие за рамки абстинентиого синдрома). После периодов наиболее интенсивного злоупотребления алкоголем могут наблюдаться кардиопатия, жировая дистрофия печени, гастрит. Однако после прекращения злоупотребления алкоголем и соответствующего лечения эти нарушения обычно подвергаются обратному развитию.

Третья стадия. В III стадии (энцефалопатической) клинические проявления алкоголизма утяжеляются. По данным ряда авторов, 68% обследованных ими больных с III стадией были моложе 45 лет; старше 50 лет были единичные больные.

Первичное патологическое влечение к алкоголю может сохраняться у части больных в виде описанного при II стадии более тяжелого (второго) варианта, не сопровождающегося борьбой мотивов. У некоторых больных этот симптом претерпевает дальнейшую динамику и влечение к алкоголю становится неодолимым, возникает спонтанно и сразу же приводит к немедленному употреблению алкоголя, что позволяет сравнивать его с такими физиологическими потребностями, как голод или жажда. При возникновении влечения к алкоголю больные могут пренебрегать любыми профессионально-этическими условиями.

Утрата количественного контроля сопровождается утратой ситуационного контроля. Любое, даже незначительное количество, которое может и не вызвать отчетливых признаков опьянения, влечет за собой неодолимое влечение к алкоголю со стремлением добыть его любыми средствами, в том числе и нарушающими нормы общественного поведения (долги, продажа вещей, жестокость к близким, явные противоправные действия). Больной пьет или в одиночку, или в компании случайных лиц, зачастую в самых неподходящих местах.

Третья стадия алкоголизма характеризуется снижением толерантности к алкоголю, изменением картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения или оглушения, а также тотальными амнезиями. Снижение толерантности к алкоголю проявляется в том, что больной пьянеет уже от меньших количеств алкоголя, но общее суточное количество может еще какое-то время оставаться на том же уровне. При выраженном снижении толерантности в последующем уменьшается и разовое, и суточное количество употребляемого алкоголя. Возможен переход от крепких спиртных напитков к напиткам с низким содержанием алкоголя, чаще к крепленым винам.

Изменяется картина опьянения. Появляются формы опьянения с преобладанием эпилептоидных особенностей поведения. Они характеризуются вязким дисфорическим аффектом с придирчивостью, раздражением, недовольством, угрюмой напряженностью, доходящими до выраженной злобы. Часто возникают агрессивные действия, направленные в первую очередь против близких. Отмечается сохранность моторики, часто бывает неусидчивость. Больные долго не могут заснуть, сон наступает от дополнительных приемов алкоголя.

В других случаях в картине опьянения преобладает оглушение. Больные пассивны, вялы, сонливы, безразличны к происходящему вокруг. На вопросы обычно они отвечают не сразу после сильного побуждения. Грубая ориентировка сохранена, больные способны выполнять простые действия, но тонкая ориентировка нарушена, утрачивается возможность совершать сложные целенаправленные поступки.

Тотальные алкогольные амнезии в отличие от палимпсестов касаются не отдельных событий, а большей части или всего периода опьянения и возникают при употреблении сравнительно небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром в III стадии развернутый, описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют, Первые доминируют и определяются сложным комплексом вегетативных, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянна тревожно-параноидная установка. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней. Возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом, когда развернутые и, реже, абортивные судорожные припадки возникают преимущественно при прекращении пьянства и в первые дни абстиненции.

Злоупотребление алкоголем при переходе из II в III стадию может быть перемежающимся, как при II стадии. В части случаев возникают истинные запои; для других наблюдении характерно сохранение постоянного, но более тяжелого злоупотребления алкоголем.

Истинным запоям обычно предшествует интенсивное влечение к алкоголю с изменениями соматического или психического состояния, в первую очередь в связи с аффективными расстройствами. В первые дни запоя больной дробно употребляет наибольшие суточные количества алкоголя. В последующем из-за нарастающего снижения толерантности и ухудшения физического состояния разовые и суточные количества алкоголя прогрессивно падают. В конце запоя наступает интолерантность и связанная с ней невозможность продолжать злоупотребление алкоголем. Абстинентные явления наиболее тяжелые. Запои сменяются полным воздержанием. Запои могут возникать циклически, но иногда наблюдается тенденция к укорочению запоев и удлинению светлых промежутков. У части больных, однако, злоупотребление алкоголем не переходит в истинные запои и остается постоянным на фоне низкой толерантности к алкоголю. В этих случаях больные употребляют малые количества спиртного на протяжении всех суток, в том числе и ночью. Днем промежутки между приемами алкоголя составляют 1--3 ч. Больные непрерывно находятся в опьянении, чаще неглубоком. Тяжелые абстинентные состоянии возникают лишь при прекращении приема алкоголя.

Изменения личности в III стадии алкоголизма определяются алкогольной деградацией. Ее главные признаки: эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, ухудшение памяти, а иногда и снижение интеллекта. Различные привходящие моменты накладывают отпечаток на основные симптомы деградации, что позволяет выделить несколько ее типов.

Психопатоподобный вариант деградации наблюдается чаще других. Если на предыдущей стадии алкоголизма психопатоподобные расстройства могли быть в определенной мере соотнесены с конкретным типом психопатии, то здесь обнаруживаются лишь отдельные психопатоподобные проявления, что позволяет говорить об их мозаичности, а также о нивелировке. Обычно наблюдаются возбудимость с агрессивными поступками, бестактные замечания, грубый цинизм, назойливая откровенность, стремление очернить окружающие. Нередко встречаются истерические черты, в первую очередь бахвальство. Периодически возникают расстройства аффекта по типу дисфорий или глубокой подавленности. В эти периоды можно выявить частичное понимание своего состояния. Алкогольная деградация с эйфорической установкой, развивающейся обычно позже, характеризуется преобладанием беспечного, благодушного настроения с резким снижением критики к собственному положению. С одинаковой легкостью они рассказывают и о пустяках, и об интимных сторонах как собственной, так и чужой жизни, обо всем говорят в шутливом тоне. «Алкогольный юмор» в наиболее резкой форме проявляется именно у этих больных. Их речь определяется набором шаблонных оборотов и стереотипных избитых шуток.

Алкогольная деградация с аспонтанностью является наиболее тяжелым вариантом. В этих случаях преобладают вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Даже в кругу собутыльников они остаются пассивными свидетелями происходящего, проявляя активность только тогда, когда нужно приобретать спиртное. Такие больные более всего склонны к паразитическому образу жизни.

Социальные последствия алкоголизма III стадии определяются неспособностью больных выполнять в полном объеме семейные и производственные обязанности. К этому времени супруги больных либо расторгают брак, либо поддерживают с ними лишь утилитарные отношения без прежних эмоциональных связей и участия больных в решении каких-либо важных семейных вопросов. Обнаруживается выраженное профессиональное снижение больных, за исключением редких случаев очень малоквалифицированной работы. Типичны деквалификация, длительные перерывы на работе вплоть до проживания на иждивении окружающих. Однако даже наиболее тяжело больные (без сопутствующих грубоорганических процессов центральной нервной системы) способны выполнять простую работу на производстве и тем более обслуживать себя в быту. алкогольный опьянение неврологический наркологический

Соматические последствия алкоголизма III стадии необратимы, остаточные явления сохраняются даже в периоды длительного воздержания от алкоголя. Более выраженной становится кардиопатия. Обнаруживаются тяжелые сочетанные поражения органов пищеварительной системы: гепатиты, переходящие в циррозы, панкреатиты, атрофические гастриты. Появляются признаки полиневропатии, эндокринные расстройства и другие соматические нарушения.

Алкогольные психозы

Алкогольные психозы -- различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности. Возникают во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольные психозы возникают лишь тогда, когда в результате хронической интоксикации развивается поражение внутренних органов с нарушениями обмена. Часто их развитию предшествуют дополнительные соматические и психические вредности. Наиболее распространенная группа алкогольных психозов (делирии и галлюцинозы) возникают не на высоте запоев, т. е. не в период наибольшей интоксикации алкоголем, а вслед за ними. В случаях алкогольных галлюцинозов и бредовых психозов, особенно пролонгированных и хронических, нередко обнаруживаются конституционально-генетические аномалии.