Стимуляторы - это психоактивные средства, оказывающие стимулирующее действие на ЦНС. Прием стимуляторов устраняет чувство усталости, вызывает прилив сил и бодрости, стремление к деятельности, уверенность в собственной силе и способностях. Рассмотрим психические и поведенческие расстройства вследствие употребления стимуляторов на примере наркоманий, обусловленных кокаином, эфедроном, экстази, и кофеиновой токсикомании.

Кокаин (снег, кок, девочка, дама, snow, coke, girl, lady) - алкалоид, получаемый из кустарника Erytroxylon coca - растения, произрастающего в Боливии и Перу. Не случайно крестьяне этих государств жуют обладающие стимулирующим эффектом листья коки.

У кокаина длинная и богатая история, берущая начало со времен ацтеков и имеющая продолжение в наши дни. В 6 веке нашей эры перуанцы хоронили тела умерших с листьями коки, считая это "необходимостью" для загробной жизни. В 16 веке нашей эры испанцы давали рабам, работавшим на золотых и серебряных копях, листья коки, чтобы держать их в повиновении. В виде алкалоида кокаин был выделен из листьев коки в 1859 году. С 1884 года кокаин стал использоваться как местное анестезирующее средство (в офтальмологии и ларингологии). В этом же году Фрейд публикует свой труд "Uber Coca", в котором описывает кокаин как стимулятор ЦНС, используемый для лечения различных функциональных расстройств (неврастения) и предотвращения или смягчения абстинентного синдрома, вызванного морфином. В 1886 году фармацевт Пембертон создает тонизирующий напиток кока-колу, и лишь в 1906 году кокаин, входящий в состав бодрящего напитка, был заменен на кофеин.

Первая эпидемия кокаиномании возникла в Европе и США во время Первой Мировой Войны. Вначале она охватила офицерство воюющих армий Германии, Франции, США, а затем перекинулась в тыл. Популярности кокаина способствовали, во-первых, его доступность (воюющие армии "широкой рукой" снабжались обезболивающими средствами), во-вторых, простота употребления ("нюханье") и, наконец, в-третьих, в отличие от морфия, отсутствие мучительной абстиненции при невозможности раздобыть очередную дозу. Затем, когда в Германии начался голод, немаловажным оказалось свойство кокаина подавлять аппетит.

К 1991 году количество употребляющих кокаин увеличилось до 1,9 млн. за счет употребления "крэка" - более дешевого средства в отличие от кокаиновой пудры. Последняя стоит более ста долларов за грамм. Для многих звезд Голливуда кокаиновая пудра является средством снятия напряжения, связанного с их профессией. Она позволяет длительное время обходиться без сна. Поэтому на многих актерских вечеринках существует мода предлагать гостям кокаин, наряду со спиртными напитками. В России же отмечены единичные случаи употребления кокаина.

Известны три наиболее распространенные формы употребления кокаина: вдыхание через нос (нюханье), подкожно или внутривенно, путем курения.

При употреблении через нос, а именно интраназальном введении, порошок кокаина закладывается в ноздри, как в старину понюшка нюхательного табака. Порошок начинает действовать через 5-10 минут.

Внутривенное введение алкалоида кокаина оказывает стремительное действие. На сленге его обозначают как "раш" (rash), т.е. "бросок". Именно на "кончике иглы" развиваются эйфория, чувство душевного и телесного блаженства, "любви" ко всем людям.

При употреблении кокаина путем курения используется "крэк". "Крэк" - это особым образом приготовленный кокаин, который при нагревании не разрушается. Курят прессованный порошок в марихуановых или табачных сигаретах, а также в специальных трубках с водяным запором. Курение "крэка" оказывает быстрое действие, так как всасывание происходит по всей поверхности легких.

Менее распространенный способ - жевание листьев коки - использовался туземцами Центральной и Южной Америки. Действие кокаина наступает гораздо медленнее и выражено значительно слабее, чем при упомянутых выше способах введения, т.к. он инактивируется желудочным соком.

При остром воздействии на ЦНС кокаин повышает синаптические уровни дофамина, норадреналина и серотонина за счет подавления их обратного захвата. При хроническом злоупотреблении все это приводит к истощению уровня дофамина, падению его содержания в мозге и торможению нейротрансмиссии, что может привести к толерантности и синдрому отмены.

Кокаин активирует симпатическую нервную систему путем блокады обратного захвата норадреналина в пресинаптических нервных окончаниях и накопления его в постсинаптических зонах рецепторов, что приводит: к повышению АД, тахикардии, периферической вазоконстрикции, мидриазу, гипергликемии, тахипноэ, потоотделению, стимуляции мозговой деятельности, задержке мочеиспускания и запору, снижению чувства голода, повышению основного метаболизма, ускорению электрической активности мозга.

Кокаин обладает местным анестезирующим и вазоконстрикторным эффектами. Блокируя передачу нервных импульсов в периферических нервных волокнах, он снижает проницаемость клеточной мембраны для ионов Na, обеспечивая при этом обезболивающий эффект (наступает через 5 минут и длится до 45 минут). Способность кокаина вызывать вазоконстрикцию использовалась в хирургических операциях (отоларингологических), при которых важно уменьшение кровотечения и отека слизистых оболочек, для улучшения визуализации хирургического поля.

Касаясь клиники кокаиновой интоксикации, следует отметить, что типичное опьянение протекает как маниакальное состояние с выраженной эйфорией, повышенной активностью, самоуверенностью. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, небывалая сообразительность, особая глубина и проникновенность собственных мыслей. Наблюдается приятное самочувствие, легкость во всем теле, повышение полового возбуждения. Быстро возникающая эйфория (в момент употребления кокаина) через несколько минут может смениться на дисфорию, тревогу, страх, агрессивность, апатию. При таком состоянии отмечаются соматические нарушения: учащение сердцебиения, повышение АД, расширение зрачков, чередование озноба с холодным потом и чувства жара во всем теле.

При передозировке кокаина на фоне тревоги, страха и растерянности возникает образный бред преследования, тактильные галлюцинации (ощущение ползания по телу насекомых с попытками их поймать, раздавить, уничтожить; расчесы кожи - симптом Маньяна). Слышатся звон в ушах, оклики по имени, отмечается любопытство ко всему окружающему. Возможны стереотипные движения губ и языка. Соматические и неврологические нарушения при передозировке: сердечные аритмии, судорожные припадки, остановка сердца, угнетение дыхательного центра.

Ниже приводим диагностические критерии кокаиновой интоксикации по DSM-III-R:

А. Недавнее потребление кокаина.

Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (бессонница, эйфория, грандиозность, чрезмерный уровень бодрствования, психомоторная ажитация, воинственность, нарушения критики, социальной и профессиональной деятельности).

В. По меньшей мере два из следующих признаков наблюдаются в течение часа после употребления кокаина:

1. тахикардия;

2. увеличение АД;

3. насморк или кашель;

4. зрительные и тактильные галлюцинации.

Из-за быстрого разрушения кокаина в организме его принимают часто небольшими дозами. Суточная доза может достигать 10 грамм. Существует мнение, что роста толерантности при злоупотреблении кокаином не наблюдается. На начальных этапах заболевания возникает даже повышение чувствительности к действию кокаина. По данным других авторов, толерантность к кокаину развивается.

Krash - "краш", "поломка" - состояние дисфории с раздражительностью, озлобленностью на себя и на других при постинтоксикационном состоянии может сочетаться с астенией, тоской, тревогой. Оно сопровождается выраженным желанием повторить прием кокаина. Постинтоксикационное состояние ослабевает через несколько часов или к концу суток, оставляя после себя только проявления астении. Если же дисфория не исчезает, а нарастает, то говорят о развитии абстинентного синдрома. Большинство исследователей считает, что физическая зависимость к кокаину при этом не формируется.

Вслед за постинтоксикационным состоянием развивается абстиненция. Ее особенностью является чередование периодов послабления и усиления симптоматики. В период послабления наблюдается хороший сон, улучшение самочувствия, слабая тяга к кокаину. Такое состояние может смениться новым приступом дисфорической депрессии, тревожности, раздражительности и сильной потребности в кокаине. Воспоминания об эйфорических эффектах наркотика провоцирует развитие рецидива. Этот период отказа от приема до возобновления употребления наркотика может продолжаться до двух месяцев. На фоне абстиненции иногда наблюдаются бредовые идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Соматические проявления незначительны.

Диагностические критерии кокаиновой абстиненции по DSM-III-R:

А. Прекращение длительного потребления больших доз кокаина, после которого наступает дисфорическая депрессия с раздражительностью, тревожностью. Должен быть по меньшей мере один из следующих признаков (через сутки): утомление, бессонница или сонливость, психомоторная ажитация.

Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

К соматическим осложнениям при употреблении кокаина относят:

1. Сердечно-сосудистые: а) острые: инфаркт миокарда, аритмия, внезапная смерть;

б) хронические: кардиомиопатия, миокардит.2. Дыхательные: а) острые: пневмоторакс, отек легких, легочное кровотечение; б) хронические: "крэковое легкое", обострение астмы.3. Желудочно-кишечные: острые: гастро-дуоденальные перфорации, колит.4. Почечные: острая почечная недостаточность.5. Мозговые инсульты.6. Другие: а) сексуальные расстройства (вторичная импотенция, снижение эрекции, эякуляции, либидо); б) у женщин аменорея, бесплодие; в) кахексия (из-за подавления центра голода кокаином).

Внешние признаки злоупотребления кокаином. а) Перфорированная носовая перегородка. б)"Кокаиновые следы" - в месте последней инъекции оранжево-розовые кровоподтеки. Со временем они становятся желтыми или голубыми. в) Крэковый кератит - курение крэка приводит к анастезии, что при сильном растирании может привести к повреждению роговицы и ее инфицированию. г)"Крэковый палец" - мозоль большого пальца из-за многократных контактов колесика зажигалки с большим пальцем. д)"Крэковая рука" - почерневшие, гиперкератозные и ожоговые повреждения на внутренней стороне ладоней из-за постоянного обращения с горячими крэковыми трубками. е) Эрозия зубов - в результате перорального или интраназального применения кокаина происходит воздействие кислоты на зубную эмаль, появляются язвы на деснах в местах апликации кокаина.

Психические последствия длительного приема кокаина - психозы (делирий, онейроид, параноид), психопатоподобные изменения личности и органический психосиндром.

Кокаиновый делирий возникает в течение суток от момента интоксикации и длится несколько дней. Характерен наплыв зрительных, слуховых, тактильных галлюцинаций. Содержание их меняется и связано с лабильностью эмоций. Галлюцинации то носят устрашающий характер, то вызывают необычный интерес. К тому же они могут стать причиной внезапной агрессии по отношению к окружающим.

Диагностические критерии кокаинового делирия по DSM-III-R:

А. Развитие делирия в течение 24 часов после употребления кокаина.

Б. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.

Кокаиновый онейроид встречается реже других психотических расстройств. Появляются "киноподобные" зрительные галлюцинации, пациент поглощен увиденным, полностью отрешен от реальной действительности. Длительность онейроида - от нескольких часов до нескольких дней.

Кокаиновый параноид развивается в течение часа-получаса после употребления кокаина и длится от нескольких дней до месяца, и даже года. Картина кокаинового параноида обычно сводится к быстро возникающему бреду преследования, затем появляется озлобленность и агрессивность. Также характерны тактильные галлюцинации: больные ощущают ползающих по телу насекомых и червей (возникает убежденность, что они проникли под кожу). Предпринимаются попытки извлечь "кокаиновых жучков". Из-за этого на коже появляются множественные расчесы и царапины. Слуховые и зрительные галлюцинации встречаются эпизодически. Наряду с бредом преследования иногда развивается бред ревности или величия. Во время параноида сохраняется внешняя упорядоченность поведения, на окружающих они не производят впечатления больных, могут индуцировать других.

Диагностические критерии кокаинового бредового расстройства по DSM-III-R:

А. Органический бредовой синдром, появляющийся вскоре после употребления кокаина.

Б. Быстрое развитие бреда преследования, являющегося доминирующей клинической особенностью.

В. Отсутствие связи с какими-либо физическим или психическим расстройством.

Г. Психопатоподобные изменения личности, признаки органического психосиндрома (нарушения памяти, нарушение концентрации внимания, изменения мышления).

Касаясь формы употребления кокаина следует отметить, что эпизодическое курение "крэка" чаще всего начинается по праздникам, в компании друзей. Перерывы переносятся без явлений абстиненции, возможны постинтоксикационные симптомы, которые длятся не более суток. Возобновление употребления происходит также под влиянием компании. Злокачественное периодическое злоупотребление - "бинджинг" (bindging), "загул" (напоминает алкогольные запои) до двух суток. За этот период в организм поступает до 1 гр. и более кокаина. Прерывают "бинджинги" из-за невероятного изнеможения. Они сменяются постинтоксикационным состоянием ("крашем"). Для смягчения "краша" используют алкоголь, снотворное, транквилизаторы в больших дозах. Силы восстанавливаются через 2-3 суток. Хроническое злоупотребление - ежедневный прием, приводит к быстрому формированию зависимости.

Скорость формирования зависимости к кокаину зависит от способа введения препарата (от наименьшей - к наибольшей) - пероральный, интраназальный, внутривенный, курение. Зависимость развивается в течение 2-4 лет от момента первого приема препарата.

Далее рассмотрим эфедроновую наркоманию. Эфедрон (1-фенил-2-метиламинопропанон) изготовляется путем специальной обработки эфедрина. В 1985 г. он внесен в список наркотиков. В среде наркоманов его называют "коктейль джеф", "марцефаль", "мурцовка", "мулька". За рубежом используется аналог меткатинон, содержащийся в листьях ката (произрастает в африканских государствах). Ранее с целью одурманивания широко применялся сам эфедрин. Однако из-за преобладания сомато-вегетативных эффектов над психотропными была разработана технология, позволившая получить новый наркотик - эфедрон, у которого доминируют психотропные эффекты.

Переходя к описанию клиники эфедроновой наркомании, остановимся прежде всего на острой интоксикации. Прием эфедрона представляет собой целый ритуал. Вводить наркотик предпочитают в одиночестве. Для этого выбирают комнату без света и шума. Укладываются в постель, голову закрывают подушкой. В противном случае эйфория быстро проходит. Как известно, для опиоманов не имеет значения, где вводить наркотик (в туалете, подъезде, на улице). Кроме того, если опийный наркоман всегда думает о завтрашнем дне, в связи с чем тщательно рассчитывает дозу (иногда умышленно занижая ее), то эфедронщик не успокаивается до тех пор, пока не закончится наркотик. Это свидетельствует о выраженном вторичном патологическом влечении в опьянении.

При введении эфедрона "прихода" на игле не бывает. Через 30 сек - 2 минуты появляются симптомы 1-ой фазы опьянения. Это ощущение ползания мурашек на голове (как бы "волосы встают"), легкий озноб, покалывание в руках и ногах. По телу прокатывается волна (холодная, в отличие от волны при употреблении опиатов). Иногда волн бывает несколько.

Для 2-ой фазы опьянения характерны деперсонализационные и дереализационные расстройства: необычная легкость в теле, состояние невесомости, ощущение полета, тело "вообще не чувствуется". Окружающее воспринимается ярко и образно. Кроме того, происходит ускорение ассоциативных процессов, мысли "скачут" с одной темы на другую, отмечается многоречивость. Пациенты неусидчивы, подвижны, выразительно жестикулируют. Они высказывают множество нереальных планов, неосуществимых идей. Порой мышление теряет последовательность, выражена персеверация. Внимание становится крайне неустойчивым, отвлекаемым. Сохраняется стремление к деятельности, хотя последняя отличается малой продуктивностью. У некоторых больных на высоте опьянения возникают идеи величия. Они считают себя выдающимися творцами, способными решить сложные государственные проблемы, написать художественные произведения, которые "потрясут" весь мир.

Неврологические нарушения в эфедроновом опьянении представлены мидриазом, ослаблением реакции зрачков на свет, спонтанным нистагмом, мышечным тремором. Вегетативная симптоматика проявляется сухостью слизистых, бледностью лица, повышением артериального давления, тахикардией, экстрасистолией.

При однократных приемах эфедрона наркотическое действие продолжается 2-3 часа, затем появляются общая слабость, сонливость, снижение настроения, тоска, раздражительность, сопровождающиеся бледностью кожных покровов, синюшностью губ. Указанные расстройства заканчиваются глубоким и продолжительным сном, причем при первых приемах наркотика состояние астении после сна не характерно.

Характерно, что если первая небольшая доза эфедрона вызывает опьянение, то эффект от всех последующих инъекций в течение дня наступает лишь при 2-4-кратном увеличении первоначальной дозы.

Стремление во что бы то ни стало достичь желаемого результата путем увеличения количества вводимого наркотика в течение суток является существенным отличием эфедроновой наркомании от опийной. Рост толерантности в течение дня с возвратом ее к исходному уровню на следующий день не встречался нами ни при каких других разновидностях наркоманий и токсикомании и не нашел отражения в литературе.

Наркогенность эфедрона высока. Патологическое влечение формируется после 2-15 инъекций. Проявления I стадии отмечаются к концу 1 месяца употребления. Примерно через 3 месяца возникает циклическая форма злоупотребления, при которой периоды непрерывной наркотизации сочетаются со светлыми промежутками (эфедроновые запои). Наркоманы в это время не спят, не едят, быстро худеют, доводя себя до изнеможения. Продолжительность периодов непрерывной наркотизации 4-20 дней. Число инъекций за сутки может достигать 35. Разовая доза эфедрона 1,5-50 мл, суточная 5-1000 мл.

К числу причин изменения характера наркотизации относят, во-первых, сокращение продолжительности эйфории с 4-5 часов до 30-60 мин. Во-вторых, на выходе из эфедронового опьянения возникает своеобразное дисфорическое состояние - "отход", проявляющееся тревогой, напряжением, раздражительностью, вспыльчивостью, грубостью, гиперестезией. В этом состоянии выражено вторичное патологическое влечение к наркотику. "Отход" - 1-ая фаза (этап) эфедронового абстинентного синдрома. Он возникает через 3-5 мес. регулярной наркотизации. Продолжительность 1-ой фазы от нескольких часов до 1-2 суток.

Затем вышеперечисленные симптомы ослабевают, на первый план выходят пониженное настроение, апатия, вялость, резкая физическая слабость, быстрая утомляемость, истощаемость, сонливость. Могут наблюдаться суицидальные тенденции. Таким образом, проявления 2-ой фазы (этапа) эфедроновой абстиненции укладываются в рамки астенической депрессии. Через 7-10 дней состояние улучшается, хотя еще 2-3 недели сохраняется астеническая симптоматика.

К неврологическим симптомам абстиненции относят нарушение координации движений, фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица и языка, миоз, слабую реакцию зрачков на свет, нистагм. Кроме того, координаторные пробы выполняются с промахами, наблюдается тремор, в усложненной позе Ромберга больные падают. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы повышены.

Интересен феномен взаимозаменяемости опиатов, эфедрона, транквилизаторов для купирования абстиненции. Вероятно, этот факт является причиной трансформации одного вида зависимости в другой.

Нарушения сексуального поведения в виде гиперсексуальности весьма характерны для опьянения эфедроном. В 1-ой фазе опьянения наблюдается симптом, который обозначен "тактильной стимуляцией эйфории" (А.П. Дьяченко, Е.И. Цымбал). Тактильное раздражение эрогенных зон вызывает повторные ощущения распространения волны. При этом также увеличивается интенсивность и длительность 1-ой фазы.

Во 2-ой фазе эфедроновой интоксикации гиперсексуальность обусловлена появлением фантазий эротического содержания. Сочетается резкое усиление либидо и потенции с ослаблением контроля за поведением, что приводит к гомосексуальным контактам. Создается впечатление, что под влиянием эфедрона происходит трансформация гетеросексуальной ориентации в гомосексуальную. Эфедрон настолько усиливает сексуальное возбуждение у женщин, что позволяет без особого труда добиться от них половой близости. Оральные сексуальные контакты являются распространенной формой сексуального поведения во время интоксикации эфедроном. Довольно часто мужчины, страдающие эфедроновой наркоманией, вовлекают в употребление наркотика сексуальных партнерш.

Интересен факт, свидетельствующий о том, что сексуальное влечение у наркоманов тесно связано с патологическим влечением к эфедрону. Поэтому половое возбуждение, особенно в течение первого месяца воздержания, приводит к актуализации патологического влечения к эфедрону.

Для лиц, длительно употребляющих эфедрон, характерно раннее поседение и старение. Они крайне лживы, изворотливы. В среде наркоманов они считаются людьми 2-го сорта.

Иногда употребляют эфедрон, изготовленный из мази "Сунореф". Здесь "приход" начинается на игле. Наркоманы называют его "бешеным". Закладывает нос, во рту появляется какой-то привкус. Волна менее продолжительная, нежели описанная выше. Вторая инъекция при условии увеличения дозы чувствуется хорошо, последующие же не дают желаемого эффекта. Эфедрон из "Сунорефа" стараются колоть в крупные вены, расположенные ближе к голове. Инъекции в вены ног "прихода" не вызывают. Такой наркотик быстро изменяет вены, в связи с чем в них трудно бывает попасть. Следы от уколов здесь напоминают татуировку.

При передозировке эфедрона возникает эфедроновый параноид. Он проявляется тревогой, страхом, бредом отношения, преследования, слуховыми галлюцинациями. В его клинической картине могут наблюдаться тактильные и зрительные галлюцинации. Продолжительность психоза 1-2 дня. В литературе описаны и абстинентные эфедроновые параноиды. Последние купируются введением эфедрона. Наиболее часто встречающимся соматическим осложнением эфедроновой наркомании является миокардиодистрофия.

В последние 10 лет среди молодежи за рубежом и в России получил популярность синтетический наркотик 3,4-метилендиоксиметамфетамин (экстази), который используется на дискотеках из-за выраженного стимулирующего действия. Экстази употребляется в виде таблеток. Опьянение проявляется необычным подъемом, способностью "танцевать всю ночь напролет". Возможны иллюзорные обманы восприятия, визуализация представлений, сексуальное возбуждение. "Мозг как бы затуманен", ускоряется течение мыслей. После окончания действия наркотика отмечаются слабость, сонливость, подавленное настроение, боли в мышцах. При систематическом употреблении экстази увеличивается толерантность. Описаны психические (депрессия, параноид) и соматические (поражения печени и миокарда, гипертермия с возможным смертельным исходом) осложнения.

В конце лекции рассмотрим токсикоманию, обусловленную кофеином. Высокие дозы кофеина вызывают возбуждение, повышение настроения, продолжающиеся в течение нескольких часов. Систематическое его употребление способствует формированию кофеиновой токсикомании. После прекращения приема кофеина появляются головные боли, бессонница, кошмарные сновидения. У некоторых больных в этом состоянии наблюдаются судорожные припадки, подергивания икроножных мышц, дрожание языка, пальцев, нарушения ритма сердечной деятельности, сопровождающиеся тревогой, чувством страха. Длительное злоупотребление кофеином способствует снижению потенции у мужчин, формированию торпидного мышления.

Особая разновидность кофеинизма, именуемая "теизм", вызывается концентрированным отваром чая (чифирем). Действующим началом последнего является кофеин. После приема чифиря спустя 30-40 минут наступают явления опьянения, проявляющиеся повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов, двигательным возбуждением. Опьяневший чрезмерно работоспособен, у него отсутствует усталость, легко возникают ассоциации, представления. Мысли обычно приятного содержания. В некоторых случаях отмечается депрессия. Действие чифиря продолжается 4-5 часов. При длительном его приеме постепенно меняется личность, появляются колебания настроения, недержание аффектов, сужение круга интересов.

стимулятор кокаиновая интоксикация токсикомания кофеин

Список использованной литературы