Особенности судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Подростковая психиатрия в настоящее время приобретает все большую автономию, но пока находится в процессе становления, многие ее теоретические и организационные вопросы окончательно не решены. Выделение данного раздела психиатрии продиктовано насущными потребностями практики (социально-педагогические проблемы подростково-юношеского возраста) и обосновано теоретическими и клиническими разработками. Подростковая психиатрия изучает специфику психических расстройств в период пубертата, что соответствует возрасту 12-18 лет.

С юридической точки зрения лица моложе 18 лет в нашей республике считаются несовершеннолетними. Подростки 14-16 лет привлекаются к уголовной ответственности лишь за тяжкие преступления; лицам 16-18 лет могут быть инкриминированы все статьи УК, но при небольшой общественной опасности криминальных поступков к ним применяются принудительно-воспитательные меры в специальных воспитательно-трудовых учреждениях. Указанное правовое положение несовершеннолетних связано главным образом с их естественной возрастной психической и социальной незрелостью, определяющей недостаточность правовых знаний и умения ими пользоваться, незрелостью волевых функций и недостаточной сформированностью критических способностей. Одна из основных особенностей психических расстройств в подростковом возрасте состоит в резком преобладании в клинической картине патологических проявлений.

В результате клиническая картина оказывается полиморфной и нозологически нейтральной. Кроме того, выраженные нарушения поведения могут полностью маскировать психические расстройства. Правильное представление о клинике конкретных нозологических форм возможно лишь при условии изучения тех синдромальных характеристик, которые преимущественны для подросткового возраста, могут наблюдаться в рамках любого психического заболевания, т. е. являются изоморфными.

Синдром психического инфантилизма занимает особое положение, так как встречается часто. При пубертатном кризе психический инфантилизм выступает в виде 2 вариантов: 1) инфантилизм обнаруживается с детства, а в период пубертата проявляется как этап возрастной динамики; 2) инфантилизм выявляется в период пубертата в результате асинхронного протекания психобиологического созревания.

Среди форм инфантилизма, обусловленного социопсихологическими факторами, известны описания "инфантилизированного характера" и "синдрома единственного ребенка", в основе которых лежат неправильное воспитание по типу "кумира семьи" и гиперопека. Знание клинических форм инфантилизма необходимо при решении вопроса о соответствии уровня психического развития паспортному возрасту. Этот вопрос нередко ставится перед судебными психиатрами, если у подростка есть признаки задержанного развития и назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. При разработке показаний к назначению такой экспертизы следует учитывать, что самостоятельное судебно-психиатрическое значение могут иметь только такие формы инфантилизма, которые практически исчерпывают клиническую картину, а другие проявления психической аномальности или не выражены, или отсутствуют.

Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются: задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражательность, слабость интеллектуального и волевого контроля, инфантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения.

Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью. Нозологически он неспецифичен, неоднороден по структуре, механизмам возникновения, клинической и возрастной динамике, может занимать центральное место в клинической картине или быть лишь ее компонентом.

Необходимость изучения фантазирования связана с существованием его патологических форм и с возможностью криминальных действий под влиянием вымыслов. Одним из вариантов психогенного фантазирования у подростков является "инфантильная фантастическая мания". Она проявляется в нелепых фантазиях с элементами конфабуляций на фоне экзальтированного настроения и выраженной переоценки своих возможностей.

В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются сверхценное фантазирование, стремление к самоутверждению, сверхценные неприязнь и привязанности, сверхценные идеи мести у эпилептоидов и страх мести у подростков, переживших реальную угрозу для жизни, идеи чужих родителей и сиротства, сверхценные увлечения, идеи убийства, дисморфофобии, идеи неполноценности и переоценки своих возможностей. Важными особенностями сверхценных образований в подростковом возрасте являются частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги, угоны транспортных средств).

Особенности поведения в подростковом возрасте следует анализировать нe только с точки зрения трудностей содержания несовершеннолетних в закрытых учреждениях, но и для правильной клинической, диагностической и экспертной квалификации психического состояния в целом. Формы нарушенного поведения разнообразны, но тесно зависят от выраженности и особенностей психической незрелости, типа искаженного психологического криза созревания, содержания ведущего синдрома.

Судебно-психиатрическая оценка отдельных нозологических форм у подростков имеет свои возрастные особенности клиники. Психиатры-эксперты чаще наблюдают ранние резидуально-органические состояния, затем психопатии, шизофрению, олигофрении, реактивные состояния, инфантилизм и реже других-эпилепсию и подростково-юношеском возрасте.

Психопатии. Для правильной диагностики психических расстройств в подростковом возрасте особое значение приобретает изучение психопатий в связи с частотой психопатоподобного оформления практически любого психического заболевания. Основу психопатии составляют стойкие личностные нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертатного периода. Становление психопатий в детском и подростковом возрасте подчинено определенным закономерностям и проходит 3 этапа (начальных проявлений, структурирования, завершения формирования), возрастные границы и клинические характеристики которых зависят от генетической группы и клинических вариантов.

Констатация психопатии у подростка еще не дает основания для заключения о невменяемости. Психопатические особенности затрудняют регуляцию поведения, но обычно не исключают ее полностью. Невменяемыми признаются только подростки с глубокими изменениями личности: выраженной психической незрелостью, резко очерченной дисгармоничностью психики, некорригируемостью поведения, тотальной дезадаптацией и практической беспомощностью, стойкой склонностью к спонтанным утяжелениям психопатической симптоматики, к частым психопатическим декомпенсациям, а также патологическим характером кризовой симптоматики и недостаточностью критических способностей. Такая глубина психопатии исключает возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Органические поражения головного мозга в судебно-психиатрической клинике представлены в основном ранними резидуально-органическими состояниями сложного генеза (инфекции, травмы). Клиника резидуально-органических состояний в подростковом возрасте разнообразна, но наиболее часто встречаются органические психопатии и психопатоподобные состояния. При психопатоподобных состояниях органический дефект чаще состоит в нерезкой задержке умственного развития, некотором снижении памяти, внимания, побуждений, моторном беспокойстве, обедненности высших эмоций. Частыми симптомами являются стойкий энурез, частая головная боль, головокружения, обмороки, склонность к судорогам, непереносимость духоты, езды в транспорте.

Психогенные расстройства. Клиническая картина психогенных реакций у подростков значительно элементарнее, чем у взрослых. Острые реактивные психозы редки, как редки и выраженные патологические реакции на судебную ситуацию, что, по-видимому, связано с социальной незрелостью, недостаточно глубоким осмысливанием таких сложных ситуаций, как арест, социальная изоляция. Аффективные расстройства, которые занимают основное место в клинической картине психогенных реакций, очень часто завуалированы. Значительное своеобразие представляют психогенные состояния, возникающие у подростков в ответ на удлиненную психотравмирующую ситуацию.

Особого внимания заслуживает клиническое оформление депрессий, наблюдающихся у подростков в судебно-психиатрическом стационаре. В этих случаях обращает на себя внимание скудность жалоб, которые ограничиваются высказываниями о частичной бессоннице, головной боли или соматическом недомогании. Подростки с грубо нарушенным поведением до привлечения к ответственности становятся в дальнейшем тихими, незаметными. расстройство подростковый психопатия психогенная

Шизофрения. Распознавание шизофрении у подростков представляет очень большие трудности. При оформлении клинической картины иногда лишь отдельные симптомы заставляют заподозрить шизофренический процесс. В некоторых случаях обращают на себя внимание безмотивность, импульсивность правонарушений, отсутствие адекватной реакции на совершенное или нелепая мотивация своих поступков, хотя нередко при ближайшем рассмотрении это получает понятное объяснение. Поскольку шизофрения часто начинается в детском возрасте, при изучении анамнеза подростка следует обращать внимание на диффузные безмотивные и беспредметные страхи в прошлом, ранние беспричинные расстройства настроения с преобладанием тревоги или вялости, безразличия к окружающему (залеживается в постели, не причесывается, не умывается, отказывается от пищи), а также на проявления холодности и неприязни к родителям с убеждением, что они неродные, мало мотивированные изменения поведения с исчезновением интереса к учебе, прежним увлечениям, возникновением не свойственных ранее склонностей, совершением неожиданных поступков.

Нарастание указанных выше явлений, а также склонности к нелепым абстрактным построениям с оторванностью от реальности, учащение приступов вялости и безразличия, упорный отказ от учебы, приобретения профессии, неспособность к какой-либо продуктивной деятельности, безмотивное и длительное бродяжничество, резкое усиление негативизма, внушаемости, постепенная стереотипизация облика подростка вместо расцвечивания "индивидуальности" отличают психопатоподобную шизофрению у подростков от формирующихся психопатий.

Олигофрении имеют существенное значение в судебно-пси-хиатрической клинике подросткового возраста, поскольку объединяют состояния психического недоразвития. В практике экспертизы несовершеннолетних в основном встречается олигофрения в степени дебильности. Чаще такие больные бывают пассивными правонарушителями, их используют для своих целей либо взрослые, либо старшие подростки. При судебно-психиатрической экспертизе подростков, страдающих олигофренией, необходимо учитывать не только глубину интеллектуального дефекта (дебильный подросток, зная общеизвестные законодательные нормы, часто не понимает более сложных ситуаций: нельзя воровать, но можно спрятать украденное другими), но и состояние эмоционально-волевой сферы. При этом показателями невменяемости являются снижение интеллекта, повышенная внушаемость, неспособность соизмерять и корригировать свои аффективные побуждения и поведение, неумение ориентироваться в конкретной ситуации и адаптироваться в ней, нецеленаправленность в поступках.

Алкоголизм занимает особое место при экспертизе несовершеннолетних. Его значение определяется прежде всего тем, что каждый четвертый поступивший на экспертизу подросток совершает правонарушение в состоянии алкогольного опьянения. Сложившийся алкоголизм наблюдается редко, обычно речь идет о ранних стадиях его становления. Кроме того, лишь в отдельных случаях ранний алкоголизм возникает только по социальным механизмам. Характерными особенностями алкоголизма в этих случаях являются быстрое формирование влечения к алкоголю, массивные и частые алкогольные эксцессы с приемом наркотических доз и ранним появлением амнестических форм опьянения, отсутствие интеллектуального и волевого контроля, чрезвычайно быстрое формирование алкоголизма (1-3 года) и типичных изменений личности, утяжеляющее влияние на клинику и динамику основного заболевания, облегчение реализации патологических переживаний в виде общественно опасных действий в состоянии алкогольного опьянения. Все это определяет важность знания юношеского алкоголизма и осложненных им форм психических расстройств. Атипичность клинической картины алкоголизма у подростков, связанная с преобладанием его начальных стадий, патологической почвы, определяет особенности экспертного подхода при назначении принудительного лечения на начальных стадиях.

Для судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних исключительно важно иметь представление о клиническом содержании критериев невменяемости, поскольку 98 % обследуемых составляют подростки, находящиеся под следствием, а также в связи с тем, что в большинстве случаев вменяемость определяется по степени психических нарушений. Последнее обстоятельство определяет исключительное преобладание в практике экспертизы несовершеннолетних подростков с психическими нарушениями пограничного уровня.

Первичная профилактика антисоциального поведения несовершеннолетних должна начинаться с самого детства и также осуществляться комплексно (педагогический, социальный и собственно медицинский аспекты). Основное значение имеют нормализация воспитания в семье, своевременное выявление и лечение психической аномальности, коррекция нарушений поведения, создание условий для обучения и трудоустройства.

Контрольные вопросы:

1. Назовите критерии невменяемости при синдроме психического инфантилизма.

2. Каковы особенности синдрома фантазирования несовершеннолетних?

3. В чем заключаются особенности поведения в подростковом возрасте?

4. Дайте характеристику особенностям клиники психопатий, психогенных расстройств у подростков.

5. Назовите показатели невменяемости при олигофрении у подростков.

Размещено на Allbest.ru