Неотложные состояния в наркологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неотложные состояния в наркологии

К неотложным состояниям в наркологии относят тяжелые формы алкогольного и опийного абстинентных синдромов, «смертельную» белую горячку и острые алкогольные энцефалопатии.

Проведенные нами исследования показали, что клиническая картина тяжелого алкогольного абстинентного синдрома характеризуется усугубляющимися от этапа к этапу сомато-вегетативными, неврологическими и психическими расстройствами. Сомато-вегетативные нарушения проявляются гиперемией и отечностью лица, сухостью слизистых, акроцианозом, ознобом, выраженным гипергидрозом, головокружением, головной болью, неприятными ощущениями в области сердца, чувством перебоев, остановки сердца, тахикардией, повышением или падением АД, учащением дыхания, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, жаждой, уменьшением мочеотделения. Неврологические симптомы представлены генерализованным тремором рук, всего тела, повышением сухожильных рефлексов, парестезиями, болезненностью по ходу нервных стволов, расширением зрачков, горизонтальным нистагмом, координационными нарушениями. Со стороны психической сферы имеют место тревога, напряженность, снижение настроения, явления психической гиперестезии, отдельные нестойкие бредовые идеи отношения, гипнагогические зрительные и простые слуховые галлюцинации, нарушения сна с кошмарными сновидениями. О тяжести алкогольного абстинентного синдрома свидетельствует наличие эпилептиформных припадков.

Метаболические нарушения, встречающиеся при тяжелом алкогольном абстинентном синдроме, довольно разнообразны. Предлагаем рассмотреть те из них, коррекция которых позволяет эффективно лечить это состояние. Показатели кислотно-основного состояния (КОС) у больных свидетельствуют о развитии декомпенсированного метаболического ацидоза (снижается рН, увеличивается дефицит буферных оснований при нормальном показателе рСО₂ ). Характерна гипоксемия (рО₂ снижается до 60-70 мм рт. ст.). Указанные нарушения сочетаются с дисбалансом основных электролитов. Увеличивается калий в плазме, натрий в эритроцитах, снижается калий в эритроцитах, натрий в плазме. Возрастает объем циркулирующей крови (ОЦК) за счет глобулярного объема (полицитемическая гиперволемия), что косвенно свидетельствует о внеклеточной гипергидратации. Приведенные метаболические нарушения наблюдаются при II стадии алкоголизма. При III стадии ОЦК уменьшается (полицитемическая гиповолемия), снижается абсолютное и относительное содержание белка. Повышение концентрации натрия в эритроцитах (что указывает на клеточную гипергидратацию) характерно для алкогольного абстинентного синдрома с эпилептиформными припадками.

Клинические проявления тяжелого опийного абстинентного синдрома были описаны в лекции «Опийные наркомании». Метаболические нарушения здесь представлены декомпенсированным метаболическим ацидозом (при II стадии заболевания) либо декомпенсированным метаболическим алкалозом (при III стадии). Последний проявляется повышением рН, избытком буферных оснований, нормальным напряжением углекислого газа в крови. Характерна гипоксемия, однако она менее выражена, чем при тяжелом алкогольном абстинентном синдроме. Наблюдаются увеличение калия и натрия в плазме, увеличение натрия в эритроцитах, уменьшение калия в эритроцитах (клеточная гипокалиемия). Усиливаются процессы перекисного окисления липидов, на что указывает увеличение уровня малонового диальдегида, снижается интенсивность антиокислительных процессов (уменьшается уровень супероксиддисмутазы и глютатионредуктазы). Нарастает концентрация средних молекул (средне-молекулярные пептиды), отражающая степень эндогенной интоксикации. Уменьшается в динамике время гибели парамеций (парамецийный тест), что также свидетельствует о нарастании эндотоксикоза.

Переходя к освещению клиники тяжелых, «смертельных» форм белой горячки, остановимся на истории вопроса. Появление учения о тяжелых формах белой горячки связано с именем известного психиатра Маньяна (конец XIX века). Исходя из того, что данная разновидность заболевания сопровождается повышением температуры тела, Маньян обозначил ее как лихорадочный вариант белой горячки. Он приводит следующую динамику заболевания: типичный, профессиональный, мусситирующий делирий, аменция, оглушение, сопор, кома. В этот же период Крафт-Эбинг описывает тяжелую белую горячку под названием острый делирий. Его особенностью являются острое течение, довольно частый летальный исход, наличие «приближенных к глазам галлюцинаций» («корфология» - собирание клочков). В 70-е годы прошлого столетия И.В. Стрельчук подчеркивал, что появлению тяжелой белой горячки предшествуют эпилептиформные припадки. Он описывал при этом заболевании выраженные соматические и неврологические нарушения на всем протяжении психоза, глубокое помрачение сознания, доходящее до сопора и комы, смертельные исходы. А.В. Снежневский и А.К. Качаев считают важным проявлением тяжелой белой горячки профессиональный делирий. О тяжести состояния свидетельствуют симптомы оглушения, рудименты, либо отсутствие галлюцинаций и бреда.

Нами по особенностям соматических, вегетативных и неврологических расстройств выделяются «влажная» и «сухая» разновидности тяжелой белой горячки. У больных «влажной» разновидностью в клинической картине выражены явления гипергидратации. Имеют место гиперемия и отечность кожных покровов, инъецированность склер, массивный гипергидроз, озноб, одышка, тахикардия, повышение артериального давления, анорексия, рвота, снижение чувствительности кожных покровов конечностей, генерализованный тремор всего тела, повышение сухожильных рефлексов, парестезии, горизонтальный нистагм, координационные нарушения, фибриллярные подергивания и судороги отдельных групп мышц. У больных «сухой» разновидностью белой горячки наблюдаются явления обезвоживания организма: жажда, заострение черт лица, сухость и бледность кожи и слизистых, снижение тургора кожи, угнетение сухожильных рефлексов, нарушение гемодинамики (гипотония, тахикардия, экстрасистолия) и дыхания (поверхностное, учащенное, неритмичное). Явления гипергидратации и обезвоживания организма усугубляются от этапа к этапу, определяя тяжесть течения заболевания.

Метаболические нарушения при «влажной» разновидности белой горячки представлены декомпенсированным метаболическим ацидозом, полицитемической гиперволемией, дисбалансом основных электролитов в клетках и внеклеточном пространстве (гиперкалиемия, гипернатриемия). Для «сухой» разновидности белой горячки характерны декомпенсированный метаболический ацидоз, смешанный декомпенсированный ацидоз, полицитемическая гиповолемия, гипопротеинемия, гипокалиемия.

В ряде случаев тяжелая белая горячка вслед за этапом мус-ситирующего и профессионального делирия переходит в острую алкогольную энцефалопатию (гиперкинетическая стадия белой горячки).

К числу ранних диагностических критериев острой алкогольной энцефалопатии нами отнесены:

1) поступление больных в наркологический (общесоматический) стационар в состоянии оглушения сознания, возникающего после купирования психомоторного возбуждения психотропными препаратами;

2) быстрый («на игле») седативный эффект от введения психотропных препаратов, переход от состояния психомоторного возбуждения в оглушение сознания;

3) отсутствие при развитии помрачения сознания этапа классического делирия либо быстрый его переход в профессиональный и мусситирующий делирий;

4) бедность психопатологической симптоматики делирия (статичность и однообразие зрительных образов, преобладание в двигательном возбуждении стереотипных действий);

5) появление разнообразных неврологических симптомов (глазодвигательные расстройства, рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, патология мышечного тонуса, атаксия, симптомы пирамидной недостаточности, вегетативные и трофические нарушения), имеющих тенденцию к усугублению;

6) чрезмерно быстрое утяжеление соматического состояния.

Патогенетическими механизмами гиперкинетического синдрома являются процессы отека - набухания головного мозга; сосудистые нарушения, увеличение мозгового кровотока, отек белого вещества (церебральный гипергидратационный синдром).

Клинические проявления гиперкинетического синдрома характеризуются наличием разнообразных гиперкинезов, миоклоний, миофибрилляций, атетозных движений, тонических и клонических судорог. Они протекают на фоне нарушенного сознания в виде сопора, прерываемого хаотическим возбуждением. Контакт больного с врачом отсутствует. Имеют место нечленораздельные высказывания и бормотание. При неврологическом обследовании таких больных выявляются миоз с почти полным отсутствием фотореакции зрачков, двусторонние псевдобульбарные симптомы, гипорефлексия, выраженная ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, отсутствие контроля за функциями тазовых органов. В соматическом статусе отмечаются полиорганная патология с повышением температуры тела, тенденция к гипотонии и нарастающей дыхательной недостаточностью. При дальнейшем утяжелении состояния гиперкинетический синдром трансформируется в кому.

Для лечения неотложных состояний в наркологии следует использовать интенсивную инфузионную терапию. Она включает дезинтоксикацию, дегидратацию, коррекцию метаболических нарушений, устранение гемодинамических сдвигов, борьбу с гипертермией. Необходимо купировать психомоторное возбуждение и восстановить сон. Для проведения дезинтоксикационной терапии назначают внутривенно капельно гемодез (по 400 мл 2-3 раза в сутки), с целью дегидратации (при симптомах отека мозга и легких, периферических отеках) - гипертонический раствор глюкозы (1000-1500 мл 10-20%) в сочетании с инсулином (1 ед. на каждые 4 г сухой глюкозы), 30% раствор мочевины (1 г сухого вещества на 1 кг веса) или 20% раствор маннитола (1-1,5 г сухого вещества на 1 кг веса). Наряду с этим применяют внутривенно струйно через каждые 4 часа по 10-40 мг 1% раствора лазикса (за сутки не более 200 мг), внутримышечно - сернокислую магнезию (10 мл 25% раствора 2-3 раза в сутки).

Метаболические нарушения корригируются в зависимости от содержания в крови основных электролитов - калия и натрия, а также патологических сдвигов кислотно-основного состояния. Коррекцию метаболического ацидоза следует осуществлять внутривенным капельным введением 3,66% раствора трисамина, 4,5% или 8,4% раствора бикарбоната натрия. Количественный расчет раствора, необходимого для введения, проводят методом Аструпа по следующим формулам: 4,5% бикарбонат натрия (мл) = BE x вес больного : 2; 8,4% бикарбонат натрия (мл) BE х 0,3 х вес больного; 3,66% трисамин (мл) = BE х вес больного (BE - дефицит буферных оснований).

Для коррекции метаболического алкалоза внутривенно вводят 15-30 мл 1% раствора глутаминовой кислоты, 10-15 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Дефицит калия пополняют внутривенным капельным введением 5-10 мл 4% раствора хлорида калия на 500 мл 5% раствора глюкозы. Коррекцию повышенного содержания калия и натрия осуществляют при помощи осмодиуреза, включающего внутривенное капельное введение 1000-2000 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с осмодиуретиками (20% раствор маннитола 200-400 мл) и салуретиками (40-100 мг 1% раствора лазикса). При выраженном дефиците калия лазикс заменяют на калийсберегающие диуретики - триампур (2-4 таблетки) или триамтерен (100-150 мг), которые назначают внутрь. Для снижения уровня калия в крови внутривенно вводят физиологические антидоты калия - 10% раствор хлористого кальция (10-15 мл) или 10% раствор глюконата кальция (10-15 мл). При нарушении перекисного окисления липидов назначают антиоксиданты - токоферол (витамин Е) по 100 мг в сутки, аскорбиновую кислоту (5-10 мл 5% раствора).

Устранение гемодинамических сдвигов достигается путем проведения мероприятий, направленных на борьбу с артериальной гипотонией. Если последняя развивается на фоне обезвоживания организма, то восстанавливают объем циркулирующей крови внутривенным капельным введением реополиглюкина (500-1500 мл/сут). С этой же целью можно назначать полиглюкин, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор. При артериальной гипотонии, обусловленной острой сосудистой недостаточностью, вводят норадреналин (1-2 мл 0,2% раствора в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно со скоростью 40-50 капель в минуту), преднизолон (50-150 мг/сут. внутривенно). Для лечения острой левожелудочковой недостаточности используют внутривенное введение строфантина (0,5 мл 0,05% раствора в 20 мл 20% раствора глюкозы) или коргликона (1 мл 0,06% раствора в 20 мл 20% раствора глюкозы), эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора в 20 мл 20% раствора глюкозы), лазикса (40 мг 1% раствора). Улучшение реологических свойств крови достигается назначением гепарина, аспирина. Для парентерального питания используют альбумин, протеин, альвезин (смесь аминокислот). При стойкой гипертермии назначают внутривенно 4% раствор амидопирина (10 мл) или 2 мл 50% раствора анальгина. Целесообразно введение антибиотиков и антигистаминных препаратов.

Общее количество вводимой жидкости при проведении интенсивной инфузионной терапии составляет 1-2 л в сутки и должно быть равно суточному диурезу плюс 0,5 л на физиологические потери жидкости (с потом, рвотными массами, выдыхаемым воздухом).

Учитывая то обстоятельство, что одной из частых причин перехода тяжелого алкогольного делирия в острую алкогольную энцефалопатию является назначение для купирования психомоторного возбуждения нейролептических препаратов, применение последних нецелесообразно. Вместо них следует использовать внутривенное введение транквилизаторов: реланиума, или седуксена, или сибазона (2-4 мл 0,5% раствора), элениума (50-100 мг).

Вопрос применения нейролептических препаратов в терапии алкогольного делирия является дискуссионным. Нейролептики, оказывая общее и селективное антипсихотическое действие, уменьшая аффективную напряженность и подавляя психомоторное возбуждение у больных алкогольным делирием, вызывают нейротоксическое действие, усугубляют метаболические нарушения, ухудшают гемодинамику, в том числе в легочном круге кровообращения, что повышает риск развития пневмонии. Нейролептические препараты могут повышать судорожную готовность у больных алкоголизмом, особенно при алкогольном делирии (Ю.П.Сиволап, В.А.Савченков).

При развитии острой алкогольной энцефалопатии, наряду с вышеописанными мероприятиями, показано введение больших доз витаминов (В₁, В₆; С до 1000 мг/сут.; РР до 500 мг/сут. внутримышечно в 3-4 инъекциях), ноотропных препаратов (пирацетам 20% 50-100 мл/сут. внутривенно капельно). Для улучшения функции печени назначают метионин (0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки внутрь), сирепар (2-3 мл внутримышечно), эссенциале (5-10 мл внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы).

наркология неотложный абстинентный инфузионный

Список использованной литературы

1. Алкоголизм: руководство для врачей. /Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. - М.: Медицина, 1983. - 432 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М., 1994. - 216 с.

3. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4. Барбина Е.М.Осознание болезни при опийных наркоманиях (клинический, психологический и терапевтический аспекты): Автореф. дисс… канд. мед.наук. - М., 2002. - 23 с.

5. Букановская Т.И. Адаптационный синдром и социально-психологическая адаптация у больных опийной наркоманией: Автореф. дисс. … док. мед. наук. - М., 1996. - 39 с.

6. Валентик Ю.В., Курышов В.Н., Осипова Н.Ф. Тест для оценки терапевтической установки у больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. - 1993, №1. - С. 32-35.

7. Гулямов М.Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских институтов и медицинских университетов. - Душанбе: «Маориф», 1993. - 460 с.

8. Гулямов М.Г., Погосов А.В. Наркомания. - Душанбе: «Ирфон», 1987. - 112 с.

9. Гулямов М.Г., Погосов А.В., Асадов Б.М. Неотложные состояния , обусловленные алкогольной интоксикацией. - Душанбе: Ирфон, 1987. - 240 с.

10. 12 съезд психиатров России. 1-4 ноября 1995 года, Москва (материалы съезда).- М., 1995. - 864 с.

11. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с.

12. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). - М.: изд. Медпрактика, 2000. - 122 с.

13. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. - Т. 1. - Пер с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

14. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер Ком., 1999. - 752 с.

15. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2003. - 458 с.

16. Лекции по наркологии. Изд. второе, переработанное и расширенное. Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: «Нолидж», 2000. - 448с.

17. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. - 304 с.

18. Материалы II международной научно-практической конференции «Алкоголизм и наркомании в Евро-Арктическом Баренц-регионе». 28 ноября-1 декабря 1996 года. - Архангельск: АГМА, 1996. - 83 с.

19. Материалы международной конференции психиатров. 16-18 февраля 1998 года, Москва. - М.: РЦ «Фармединфо», 1998. - 384 с.

20. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - ВОЗ, Россия, СПб: Оверлайд, 1994. - 304 с.

21. Методическое пособие по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди курсантов / Минист. здравоохр. РФ, Минист. внутр. дел РФ.- М., 2001. - 87 с.

22. Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Эрдэнэбаяр Л. Алкоголь у бурят и монголов. - Улан-Удэ: Бурят. кн. изд-во, 1994. - 56 с.

23. Мустафетова П.К. Опийная кокнаровая наркомания в Южном Казахстане (клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1996. - 21 с.

24. NIDA-CПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Международное рабочее совещание «Фармакотерапия наркоманий: «Фундаментальные и клинические исследования» (тезисы, слайды). 28 сентября- 1 октября 2003 г. СПб, Россия.

25. Осипов А.А. Общая психокоррекция: Учебное пособие для студентов вузов. - М.: ТЦ «Сфера», 2001. - 512 с.

26. Останков С.Б. Электросудорожная терапия опиоидной зависимости: Автореф. дисс… канд. мед.наук. - Томск, 2002. - 26 с.

27. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: «Наука», 2003. - 125 с.

28. Погосов А.В. Опийные наркомании (клинический, патохимический и терапевтический аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Томск, 1992. - 35 с.

29. Погосов А.В. Патохимия опийных наркоманий (патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты). - Курск: изд-во КГМУ, 2001. - 158 с.

30. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков: вопросы клиники и терапии. - Курск: изд-во КГМУ, 2002. - 251 с.

31. Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. - М.: Белые альвы, 1998. - 192 с.

32. Психиатрия в контексте культуры. Вып.1 Этнопсихиатрия. Редактор В.Б. Миневич: Сб. науч. тр. - Томск, Улан-Удэ, 1994. - 224 с.

33. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - 540 с.

34. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во «Анахарсис», 2001. - 208 с.

35. Руководство по психиатрии. /Под ред. А.В. Снежневского. В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1983. - 544 с.

36. Руководство по психиатрии./ Под ред. Г.В. Морозова В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1988. - 640 с.

37. Семке В.Я, Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

38. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

39. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологи / Под ред. Н.М. Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

40. Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 26 с.

41. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных (приложение к приказу Минздрава России от 28.04.98 №140). - М., 1998. - 42 с.

42. 13 съезд психиатров России. 10-13 октября 2000 года, Москва (материалы съезда). - М., 2000. - 399 с.

43. Тульская Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - СПб, 2003. - 25 с.

44. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. - М., СПб: Бином-Невский диалект, 1998. - 318 с.

45. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика, 2002. - 168 с.

46. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.

47. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом/ Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В. и др.//Наркология. - 2003, №5. - С. 35-39.

Размещено на Allbest.ru