Эндогенные психические заболевания. Современные представления о шизофрении и маниакально-депрессивном психозе

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Эндогенные психические заболевания. Современные представления о шизофрении и маниакально-депрессивном психозе



Шизофрения - прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов и быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

История.

Выделение шизофрении как самостоятельной нозологической формы связано с созданием нозологической классификации психозов. E.Kraepelin (1896), создал дихотомическую классификация эндогенных психозов на основании различий в течении исходах заболевания.

E.Kraepelin объединил в рамках новой нозологической формы dementia praecox (раннее слабоумие ранее описанное M.Morel), 4 отдельных формы психозов:

1.E.Hecker (1871) - гебефрению;

2.K.Kahlbaum (1890) - кататонию;

3.V.Magnan (1891) - хронические бредовые психозы.

Позже было включено 4.O.Diem (1903) - простое слабоумие.

Основной отличительный признак dementia praecox - это прогрессирующее течение, и исход в состояние психического снижения.

Крепелин описал симптоматику раннего слабоумия и основные закономерности его течения. Этиологию он связывал с аутоинтоксикацией полового происхождения.

Дальнейшее развитие взглядов на шизофрению связано с работами E.Bleuler (1911, 1930), посвященных психопатологии шизофрении.

E.Bleuler считает раннее слабоумие - группой психозов с общими характеристиками. Эти психозы протекают непрерывно, либо приступообразно, но не бывает полного выздоровления, исход - неблагоприятный.

Эта группа имеет 3 общие характеристики:

1.«Расщепление» психических функций

2.Ассоциативные нарушения

3.Аффективные расстройства.

E.Bleuler фокусирует внимание на выделении «основных» симптомов шизофрении: нарушениях ассоциаций, аффективных р-вах - безразличие, дискордантность чувств, амбивалентность - «тенденцию шизофренического рассудка рассматривать различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах - негативном и позитивном.

Аутизм - «патологически повышенная значимость внутренней жизни» (Аутизм аналогичен тому что Freud именует аутоэртизмом, либо близок «потери чувства реальности» Janet.

Симптомы описанные Крепелиным признаются лишь как дополнительные.

Подразделение симптомов на основные и дополнительные отражает теоретические представления E.Bleuler: существует патологический процесс, который непосредственно вызывает первичные симптомы, вторичные вызываются отчасти косвенными изменениям психических функций, а отчасти реакциями или даже попытками адаптации к первичным нарушениям (впервые высказывается идея, которая в психоаналитической теории позволит рассматривать бред как попытку выздоровления, либидинального перевоплпщения внешней действительности).

Замена “деменции прекокс” на шизофрению позволяю Блейлеру показать, что это “слабоумие” есть “псевдодеменция”. В дальнейшем формируется представление о процессуальном дефекте с дефицитарностью эмоционально-волевой сферы, энергетических возможностей («снижение энергетического потенциала» K.Conrad (1958), «динамическое опустошение» W.Jnzarik (1957), «чистый астенический дефект» G.Huber (1968).

В отечественной психиатрии - шизофрения рассматривается как болезнь, протекающая с определенными закономерностями. Тип течения, является наиболее информативным критерием прогноза, обоснования терапии (Снежневский А.В., 1960).

Начало характерно в возрасте 18-30 лет. Наиболее частое начало в возрасте: 25 лет у мужчин; 25-35 лет у женщин

Начало заболевания в возрасте до 10 лет и после 50 встречается редко. 90% больных шизофренией, получающих лечение, это пациенты в возрасте от 15 до 55 лет. Заболеваемость выше в подростковом и юношеском возрасте, а также в возрасте 20-29 лет.

Часто наличие продромальной фазы заболевания

Течение заболевание хроническое прогрессирующее

Распространенность: 0,77% по данным ВОЗ 1997 г. (45 млн на 5,8 млрд населения земного шара)

Болезненность Ш. различна по разным авторам 1.9 - 10

По Москве (Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1973) - болезненность всеми формами - 9.59 на 1000.

Из низ вялотекущая - 2.87, параноидная 1.81, злокачественная (с полиморфной кататоно-параноидной симптоматикой) 0.49, приступообразно-прогредиентная (шубообразная) 3.32, рекуррентная 1.05, недифференцированные случаи 0.06 на 1000.

Различия по полу: количество больных среди мужчин и женщин одинаково, у мужчин течение болезни более тяжелое

Вероятность заболеть шизофренией

Население в целом 1.3% (Lifetime risk)

Брат/сестра 8.0%

Один из родителей 12.0%

Дизиготный близнец 12.0%

Оба родителя 40.0%

Монозиготный близнец 47.0%

Позитивные симптомы: бред, галлюцинации, расстройства мышления, неологизмы, вычурное поведение, автоматизмы (феномен "овладевания" или бред воздействия), вкладывание или отнятие мыслей, их "радиовещание"

Негативные симптомы: обеднение речи, сглаженность или неадекватность аффекта, социальная изоляция, апатия, снижение мотиваций, энергетического потенциала и интереса к жизни, когнитивные нарушения, дефицит внимания. Утрата единства психических процессов. Специфические изменения мышления

Специфические изменения личности: Снижение энергетического потенциала. Эмоциональное оскуднение, уплощение. Прогрессирующая интравертированность. Аутизм, феномен “аутизм наизнанку” (регрессивная синтонность), эмоциональная дефицитарность (парадоксальность эмоциональных реакций, феномен “дерево и стекло”), падение энергетического потенциала, явления “дрейфа” (феномен “дрейфующей льдины”), феномен “второй жизни”.

Продромальные черты (предвестники): наиболее часто описанные в исследованиях первого эпизода: снижение концентрации и внимания, снижение мотивации, анергия, пониженное настроение, расстройства сна, тревога, социальная отгороженность, подозрительность, затруднения при выполнении привычных действий, раздражительность

Систематика форм (типов) течения шизофрении.

1)Непрерывно текущая - а)злокачественная юношеская (простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная юношеская); б) параноидная (бредовой или галлюцинаторный вариант); в)вялотекущая.

2)Приступообразно-проградиентная - а)злокачественная, б)близкая к параноидной, в)близкая к вялотекущей, г) шизоаффективная (полиморфная)

3)Рекуррентная (с разными или однотипными видами приступов)

4)Особые формы - а)фебрильная, б)паранойяльная, в) вялотекущая, г)атипичный затяжной пубертатный приступ

Непрерывно текущая, злокачественная шизофрения.

Встречается редко (4.5% среди всех форм). Мужчины болеют в 3-4 раза чаще. Заболеваемость выше в возрасте 15-19 лет.

Преморбид - сглаженность характерологических черт - с ровными аффективными р-циями, отсутствие фантазирования, увлечений, «творческого инстинкта» и оригинальности - они практичны, серьезны - «образцовые дети» E.Kraepelin. Иногда выражен дефицит активности и проявления дизонтогенеза «задержанного типа», при этом наблюдается отставание умственного развития, двигательных навыков.

Инициальный этап - 3 основных компонента: 1.падение психической продуктивности («энергетического потенциала»); 2.нарастающие эмоциональные изменения (пропадают прежние симпатии, стремление к общению); 3.явления искаженного пубертатного криза (психопатоподобные расстройства - болезненная рефлексия, эмоциональная неустойчивость, оппозиционное отношение к близким). На этом фоне рудиментарные бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Вялые, пассивные вне дома - больные становятся черствыми, грубыми по отношению к близким (иногда избирательно). Снижается психическая продуктивность - плохо усваивают новое, затруднено приобретение новых знаний. Наряду с этим появляются особые интересы, имеющие аутистический характер (философия, нелепое коллекционирование) - «метафизическая интоксикация». (Однако эти явления «псевдопубертатного синдрома» выражены не резко - их выраженность говорит скорее против злокачественной ш.). Клиника может соответствовать «симплекс-синдрому» по O.Diem (1903)

Манифест - «большой» психоз с полиморфной, синдромально-незавершенной картиной болезни (сочетание аффективных, бредовых, галлюцинаторных, псевдогаллюцинаторных, псих. автоматизма, кататоно-гебефренных и кататонических расстройств).

Варианты: 1.Простая форма (затяжной инициальный этап); 2. «люцидная» кататония; 3. С преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств. Конечная стадия - грубый дефект в эмоциональной сфере, разорванность мышления и речи (шизофазия), отдельные кататонические расстройства, отрывочный несистематизированный фантастический бред. В тяжелых случаях бред становится конфабуляторным.

Прогредиентная шизофрения

Начало чаще в возрасте старше 25 лет, реже в юношеском возрасте.

Основные признаки - 1.преобладание бредовых расстройств с характерной последовательностью их развития; 2.отсутствие приступообразности, фазности в течение болезни.

Варианты: 1.Бредовый - последовательное формирование этапов: паранойяльный-параноидный-парафреннный.

2.Галлюцинаторный - вербальные иллюзии с бредовой интерпретацией, элементарные галлюцинации-истинные вербальные галлююцинации (монолог, диалог, императивные), переходящие в голоса комментирующие мысли и поступки больного, с формированием синдрома Кандинского-Клерамбо, с преобладанием псевдогаллюцинаций. «Стержневым» расстройством являются вербальные псевдогаллюцинации и галлюцинаторный бред. На отдаленном этапе - галлюцинаторная парафрения. Редко формируется вторичная кататония. Это менее тяжелый, по сравнению с бредовым, вариант.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения.

Наблюдается - почти у 1/3 больных

Течение в виде приступов, включающих аффективные компоненты. Характеризуется большим полиморфизмом клиники приступов и межприступных состояний - поэтому существуют трудности классификации.

Злокачественная шубообразная шизофрения.

Начало, в более раннем возрасте чем в случае других типов шизофрении (в 11-15 лет).

В преморбиде - дизонтогенез задержанного типа.

Инициальные расстройства - падение психической активности со снижением успеваемости, утратой прежних интересов, бездеятельностью, отчуждением. На этом фоне - отдельные кататонические (стереотипии, неадекватный смех), навязчивые, паранойяльные, дисморфофобические и деперсоанлизационные расстройства. Они рудиментарны, непостоянны. Аффективные нарушения атипичны (гипомания без повышенного настроения, с психопаоподобным поведением, реформаторскими идеями, оппозицией к близким, расторможением влечений, алкогольные эксцессы, бродяжничество), депрессия - с астеническими жадобами, злобностью, двигательная заторможенность может сменяться импульсивной агрессией.

Манифест рано в 14-16 лет. Клиника: сочетание аффективных, кататонических и отрывочных бредовых (преследования, иного происхождения, воздействия) расстройств, нередко императивные псевдогаллюцинации.

После 1 приступа - резко нарастали признаки шизофренического дефекта, в структуре нередко рудиментарные кататонические расстройства.

Прогредиентная шубообразная шизофрения.

Это параноидная шизофрения с ремиттирующим течением.

Начало в разные возрастные периоды.

На инициальном этапе - личностный сдвиг (вследствие стертых приступов) - ригидность, недоверчивость, аутизация, снижение психической продуктивности.

Клиника: сочетание бредовых и аффективных расстройств при преобладании первых.

Типы приступов: 1.острый паранойяльный; 2.острый галлюцинаторный (преобладание вербального галлюциноза), 3.острый параноидный (острый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо), 4.острый парафренный (фантастическая или галлюцинаторная парафрения) - чаще повторные приступы, после параноидных.

Течение после манифестации вариабельно: либо 1 приступ и развитие дефекта, либо прогрессирующее развитие с повторными, более тяжелыми приступами. Далее может перейти в непрерывное течение. Возможна приостановка процесса на любом этапе. Иногда последующие приступы не усложняются - течение по типу «клише».

Шизоаффективная (полиморфная) шубообразная шизофрения

Приступы чаще острые параноидные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные и парафренные. В их структуре значительное место занимают аффективные расстройства (т.е. аффективно-параноидные, аффективно-галлюцинаторные). Приступы более острые, полиморфные. Содержание бреда и галлюцинаций зависит от характера аффекта. Выражена тенденция к фантастическому видоизменению бреда.

Течение.

Инициальные расстройства - задолго до первого развернутого приступа. В пубертате - характерологический сдвиг с аутизацией, усилением сенситивности, реактивная лабильность, склонность к ипохондрии. Часто однократные или повторные стертые депрессивные фазы (т.е. период амбулаторного, малопрогредиентного течения)

Манифест - может быть однократный приступ. В ином случае - повторные приступы по типу клише, либо удлинение последующих приступов с упрощением структуры. Далее возможна длительная ремиссия с явлениями циркулярности - «нажитая циклотимия».

Рекуррентная шизофрения.

Занимает крайнее положение в ряду шизофренических психозов. Её клиника определяется признаками как шизофренических так и аффективных психозов. шизофрения слабоумие депрессивный психоз

С МДП рекуррентную шизофрению сближает благоприятное приступообразное, а иногда и фазное течение с аффективными расстройствами, в том числе, биполярными.

С шизофреническими психозами - значительное место диссоциативных (галлюцинаторных, бредовых расстройств), не выводимых, лишь из аффекта (гетерономных аффекту).

Преморбид. - гипертимные личности, реже стеничные и сенситивные шизоиды.

В раннем онтогенезе - нет отклонений.

Основная особенность течения - 1.возвратный характер болезни, высокая степень вероятности рецидива после светлого промежутка с четко очерченными приступами; 2.сходство клиники повторных приступов и первого, манифестного (течение по типу клише), но могут и различаться.

Клиника.

Сочетание аффективных расстройств (занимают значительное место) и нарушений свойственных шизофрении - бредовые, галлюцинаторные расстройства, изменения личности (они относительно невелики).

Полиморфный характер приступов - от аффективных до онейроидно-кататонических.

Выделение отдельных клинических вариантов затруднительно, т.к. повторные приступы могут быть иной структуры.

Динамика развития приступа отражает последовательные этапы, связанные с глубиной поражения нервно-психической деятельности.

Этапы приступа рекуррентной шизофрении (по Паподопулусу Т.Ф.,1966).

1.Инициальный - этап общесоматических, (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта

Клиника: аффект неустойчивый, с колебаниями иногда в течение нескольких часов (настроение то повышено, больные гиперактивны, то снижено с вялостью, обидчивостью, капризностью, чувством неполноценности и сенситивными сверхценными опасениями). На этом фоне обычные конфликты приобретают сверхценное звучание и состояние приобретает реактивную окраску. На фоне субдепрессии - головные боли, неприятные ощущения в области сердца, парестезии, расстройства сна. Постепенно нарастает взбудораженность, бессонница.

2.Этап бредового аффекта - бредовое настроение, тревога с чувством изменения «я» и окружающего. Это либо неопределённая тревога, либо возникают картины острого параноида с растерянностью, чувственным бредом конкретного содержания, бредовым поведением. Состояние изменчиво с периодами «прояснения», появления критики. Ориентировка не нарушена.

3.Этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации - бред инсценировки, интерметаморфоза, ложные узнавания, идеаторные автоматизмы.

4.Этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации - резко усиливается деятельность воображения, происходит фантастическое, парафренное видоизменение бреда, а также воспоминаний, восприятия окружающего и телесных сенсаций. Содержание бреда зависит от преобладающего аффекта (депрессивный или экспансивный). Уже на этом этапе появляются моторные расстройства в виде восторженной, патетической гипержестикуляции, ускоренной речи, либо заторможенности.

5.Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации.

6.Этап истинного онейроидного помрачения сознания.

7.Этап фрагментарных онейроидных переживаний - состояние спутанности - более глубокое помрачение сознания с чертами аменции, часто при фебрильной шизофрении, но и без фебрильной реакции.

Развитие приступа может приостановиться на любом из этапов, длительность этапов также различна. Типично течение развернутых приступов до нескольких месяцев. Возможны варианты: 1.Транзиторное течение - до 2 недель. Приступ протекает на фоне амбулаторных стертых фаз, часто при их смене. 2. Течение хронифицированное со сменой различных по структуре приступов - тип Continua.

В структуре ремиссии часто циклотимоподобные аффективные колебания.

Изменения личности обнаруживаются после первых трех приступов, но они легкие - типа астенизации психики, что лежит в основе снижения интересов, ограничение контактов.

Фебрильная шизофрения.

Это особая форма шизофрении - выделена в 30-х годах (Краснушкин Е.К.,1933; Юдин Т.И.,1939, W.Scheidegger, 1929).

Фебрильный характер могут принимать острые или резко обостряющиеся приступы, достигающие уровня острых парфренных, онейроидно-кататонических. На высоте фебрильного приступа - кататоническое возбуждение изменяется, становится аментивноподобным с возникновением спутанности и инкогеренции.

Фебрильные приступы - чаще первые. Возможны в широком возрастном диапазоне (от 17 до 60 лет).

Повышение температуры (субфебрилитет) обычно с начала приступа, со значительным повышением при развертывании кататонии. Длительность лихорадки - короче приступа (несколько недель - 2-3 месяца). Температурная кривая нехарактерна для соматических заболеваний (утром температура выше чем вечером).

Внешний вид: лихорадочный блеск глаз, губы покрыты геморрагическими корками. Язык красный или обложенный. Сердечно-сосудистая система - ослабление сердечной деятельности с падением АД, учащенный слабый пульс. Изменения в крови - неспецифичны (лейкоцитоз, сдвиг влево, зернистость лейкоцитов, ускорение СОЭ).

По мере нарастания общесоматических симптомов психические расстройства видоизменяются от онейроидно-кататонических, до аментивноподобного и далее гиперкинетического возбуждения. При развитии аментивноподобного состояния - возбуждение становится хаотическим, речь бессвязной (отедельные звукки, слоги, фразы) - отмечается наибольшее повышение температуры. Периодически возникают эпизоды субступора и ступора. Ночью возбуждение усиливается. Об онейроидно-кататонической природе этих состояний (помимо кататонических расстройств) свидетельствуют элементы отрывочного фантастического бреда.

Возможен летальный исход - при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

При внедрении в терапевтический комплекс нейролептиков (аминазин) смертность снизалась.

Обратное развитие приступа наблюдается, по миновании фебрилитета. Клиника вновь становится типичной для рекуррентной или шубообразной шизофрении.

Малопрогредиентная шизофрения.

Стереотип развития: 1) Латентный этап - когда нет признаков прогредиенности (сохраняется способность к профессиональному росту), позитивные расстройства ограничены нарушениями свойственными пограничным состояниям.

2) Активный этап, протекающий с формированием персестирующих атипичных синдромов пограничного уровня. В соответствие с доминирующим синдромом выделяют варианты малопрогредиентной шизофрении: 1.бедная симптомами, 2. с навязчивостями, 3. с истерическими расстройствами, 4. с депресонализационными, 5. с ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами. Течение многолетнее волнообразное.

3)Этап стабилизации и редукции позитивных расстройств - на первый план выступают дефицитарные расстройства (астенический или психопатоподобный дефект).

Слабоумие и дефект при шизофрении.

Слабоумие - тотальное изменение и опустошение личности, грубые расстройства мышления, апатическое или дезорганизованное поведение при отсутствии критики к своему состоянию.

Специфичность шизофренического слабоумия.

- утрата или резкое снижение спонтанности и инициативы;

- глубокое нарушение интеллектуальной деятельности (резкое снижение способности к осмыслению, суждениям, обобщению, пониманию ситуации - полная утрата всего интеллектуального багажа, всего запаса знаний, уничтожение каких-либо интересов.

Все это создает «синдром руинирования» (описан Эдельштейном А.О. в 30-е годы).

Синдром руинирования наблюдается в 15% - 22% случаев шизофрении. Его формирование трудно связать с какой либо формой шизофрении, но чаще при кататонической и гебефренической формах.

Клиника: полное безучастие и безразличие, застывшая улыбка, непонимание элементарных вопросов, ответы по типу шизофазии, безучастие при встрече с родственниками, отсутствие малейшей заботы о семье, прожорливость, неряшливость (при приеме пищи часто не используют ложку).

Дефект - в отличие от слабоумия представляет собой относительно легкие формы частичного ослабления психической деятельности. Больным в стадии стойкой ремиссии свойственно восстановление в той или иной степени критического отношения к проявлениям дефекта.

Дефект - это первично-негативные симптомы, т.е. отражающие стойкие дефицитарные изменения личности. Их необходимо отличать от вторично-негативных - связанных с текущим обострением психоза, депрессией, нейролепсией.

Определить глубину и тип негативно/дефицитарного расстройства на активном этапе течения процесса - невозможно. Во время обострения или в стадии неполной ремиссии в клинике присутствуют как первично, так и вторично негативные расстройства.

Первичные негативные расстройства (последствия самого заболевания) крайне сложно отграничить от побочного действия лекарств, госпитализма, потери социального статуса, снижения уровня ожиданий со стороны родственников и врачей, вживания в роль «хронически больного», потери мотивации, надежды.

Типология дефекта при шизофрении.

Содержание дефекта - снижение активности, интересов, притупление эмоций, снижение творческой продуктивности, аутизм и различной степени - нарушения мышления.

При оценке характера и тяжести дефекта, прогноза состояния следует помнить о двух положениях Д.Е.Мелехова (1963).

1) признаки нарастания тяжести дефекта или появления новых симптомов в его структуре - свидетельствуют о сохраняющейся активности процесса;

2) даже выраженные проявления дефекта являются доступными для компенсации если процесс остановился в своем развитии, переходит в стадию стойкой ремиссии, постпоцессуального (резидуального) состояния и принимает надолго медленное вялое течение без частых обострений.

Типология дефекта.

1) Астенический - или неспецифический «чистый» дефект (Huber), «снижение энергетического потенциала» (Conrad K.), «динамическое опустошение» (Janzarik W), «первичная адинамия» (Weitbrecht) - это снижение энергетического потенциала и спонатанной активности, а также уровеня целенаправленного мышления и эмоциональной отзывчивости (Huber).

«Снижение энергетического потенциала» по Conrad K. (1958) характеризуется снижением силы психической напряженности, воли, интенсивности желаний, интересов, уровня побуждений, динамической активности в достижении цели;

«Динамическое опустошение» по Janzarik W (1954, 1974) - включает снижение эмоциональной напряженности, концентрации, интенциональной импульсивности, готовности к действию, что проявляется эмоциональной холодностью, безучестностью, отсутствием интересов, недостаточностью инициативы.

Структура астенического дефекта - интеллектуальное и эмоциональное обеднение, не резко выраженные расстройства мышления, сужение круга интересов. Поведение больных внешне упорядочено. Сохранны бытовые и несложные профессиональные навыки, избирательная привязанность к одному из близких или мед. персоналу, сохраняется чувство собственной измененности.

2) Фершробен (нажитая дефицитарная или экспансивная шизоидия по Смулевичу А.Б., 1988).

Структура - аутизм в виде вычурности, нелепости поступков с отрывом от реальности и жизненного опыта. Снижение сенситивности и ранимости, исчезновение склонности к внутреннему конфликту, угасание родственных чувств. Исчезает чувство такта, юмора, дистанции. В целом - снижение критичности и эмоциональное огрубение. Утрачиваются (снижаются) бывшие творческие способности. Познавательная деятельность сводится к использованию малозначимых, латентных свойств и отношений предметов, рассмотрение их в необычных аспектах и связях, употребление редких слов, неологизмов, склонность к вычурным выражениям. «Патологическая аутистическая активность» - сводится к вычурным , оторванным от действительности и прошлого жизненного опыта поступкам. Нет четких планов и намерений на будущее. Отсутствие критики проявляется расстройством оценки своего «Я», в виде осознания собственной индивидуальности посредством сопоставления с другими. В быту странности - захламленность жилища, не ухоженность, пренебрежение гигиеной, контрастируют с вычурностью прически и деталей туалета. Мимика неестественна, инертна, моторика диспластична, движения угловатые. Эмоциональное огрубение проявляется - редукцией сенситивности и ранимости, исчезновением склонности к внутреннему конфликту, угасании родственных чувств. Грубо нарушается чувство дистанции и такта. Нередко - эйфоричность, шутки не к месту, самодовольство, пустая патетика, регрессивная синтонность.

3)Психопатоподобный (псевдопсихопатия) - типологически сопоставим с конституциональными аномалиями личности (психопатиями).

К такому типу дефекта предрасполагают - а)приуроченность активных (манифестных0 периодов болезни к возрастным кризам, б)малопрогредиентное течение, в)наличие в инициальном периоде шизофрении аффинитета к нарушениям психопатического круга.

Псевдопсихопатии в клинике приступообразно-прогредиентной шизофрении описаны в идее 2-х вариантов постпроцессуального развития личности (Смулевич А.Б., 1999).

1. «чуждые миру идеалисты» по Э.Кречмеру (1930) - с новым подходом к действительности, отшельники, нелюдимые чудаки, равнодушные к судьбе родственников, с мировоззрением подчиненным идеям духовного самосовершенствования, отрешенных от суетных дел, с аутистическими увлечениями. Сюда же относятся и изменения личности по типу «второй жизни» (Vie J., 1939) с радикальным разрывом со всей системой преморбидных социальных, профессиональных и родственных связей. Сменой рода деятельности, образованием новой семьи.

2. резидуальные состояния по типу зависимых личностей (психастенические ремиссии по В.М.Морозову, Р.А.Наджарову). Сомнения по любому поводу, падение инициативы, потребность в постоянном побуждении, пассивная подчиняемость, положение «взрослых детей» в семье. В производственных условиях они теряются при незначительных отклонениях от привычной деятельности, в нестандартных ситуациях занимают пассивную позицию с избегающим поведением и реакциями отказа.

4)Синдром монотонной активности и ригидности аффекта (Д.Е.Мелехов, 1963).

Больных отличает хорошая работоспособность, увлеченность, неутомимость, изобретательство, рационализаторство, профессиональная эрудиция при стереотипизации рабочего дня и планировании. Сохраняется круг интересов, но с возможностью одного увлечения. Наряду с этим - недостаточность эмоционального резонанса, снижение сочувствия и сопереживания, сухость и сдержанность эмоциональных проявлений, внешняя общительность и широта контактов при отсутствии по настоящему близких людей, негибкость и устранение от решения семейных проблем. Имеет место стойкость к фрустрациям, отсутствие реактивной лабильности, завышенная самооценка, не всегда адекватный оптимизм, недостаточность критического отношения и рационализации в объяснении причин перенесенного приступа.

5)Псевдоорганический - формируется при развитии шизофрении на органически измененной почве.

Характеризуется - падением психической активности и продуктивности, интеллектуальным снижением, ригидностью психических функций, нивелировкой личностных особенностей, сужением контактов и круга интересов (дефект по типу простого дефицита (Ey H., 1985), аутохтонная астения (Glatzel J., 1978)). Формируется чаще на фоне семейной предрасположенности к шизоидной психопатии.

5)Синдром инфантилизма и ювенилизма - чаще формируется при атипичных приступах перенесенных в пупертате и юношеском возрасте с гебоидными, псевдоневротическими, атипичными депрессивными, дисморфофобическими расстройствами или сверхценными образованиями типа метафизической интоксикации. «Ювенилизм» сказывается в манере одеваться, вести себя в коллективе, в выборе увлечений, друзей, профессии и мировоззрении.

Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении.

В последние годы - в психиатрии интенсивное развитие получила парадигма биологической основы расстройств психической деятельности, в её рамках - концепция нейрокогнитивного дефицита при шизофрении.

Нейробиологическая модель шизофрении предполагает нарушение формирования ЦНС, в виде уменьшения объема серого вещества, снижения уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, уменьшение дельта-сна на ЭЭГ. Но доказательств поражения какого-либо конкретного участка мозга не получено. Нарушения происходят на синаптическом уровне, хотя в литературе есть данные о структурных нарушениях.

Нейрокогнитивный дефицит - форма нарушения обработки информации, недостаточность познавательной функции: памяти, внимания, обучения, исполнительной функции. Наблюдается у 97% больных шизофренией и лишь в 7% в здоровой популяции. Когнитивное снижение наблюдается и у родственников больных шизофренией. Основное интеллектуальное снижение происходит в первые 2 года болезни.

Нейрокогнитивный дефицит рассматривается в качестве «третьей ключевой группы симптомов» при шизофрении, наряду с негативными и продуктивными расстройствами.

Интеллектуальное функционирование у больных шизофренией относительно не страдает (IQ лишь на 10% ниже чем у здоровых). Но при этом выявляется - «дефицит» памяти, внимания, скорости обработки информации, исполнительных функций. Это влияет на социальную, профессиональную состоятельность и качество жизни больных шизофренией.

Расстройства памяти - касаются вербальной и слуховой модальности, дефиците рабочей памяти (рабочая память - способность фиксировать информацию, для использования в последующей деятельности). Дефицит рабочей памяти проявляется в нарушении сохранять информацию на короткий период в течение которого происходит ее обработка и координация с другими длительными психическими операциями, что в итоге приводит к развитию ответа. Способность к концентрации внимания является показателем состоятельности в решении проблем и приобретении навыков.

Нарушение внимания - аудиальная и визуальная модальность, трудности сохранения внимания на длительное время, чувствительность к отвлекающим факторам.

Недостаточность при шизофрении исполнительной функции (составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения новых знаний. Состояние исполнительной функции - определяет способность жить в обществе) - слабая способность к планированию, регуляции поведения и постановки цели.

«Когнитивный профиль» больных шизофренией ( по результатам усредненных нейрокогнитивных тестов).

- нормальный или близкий к норме результат теста на чтение;

- нижний предел тестов оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции;

снижение на 10 пунктов IQ по тесту Векслера;

- снижение на 1,5 - 3 стандартных отклонения показателей тестов по оценке памяти и более сложных моторных, пространственных, и лингвистических заданий;

- крайне низкие результаты тестов на внимание (особенно устойчивости внимания) и тестов проверяющих проблемно-решающее поведение.

Размещено на Allbest.ru

...