Результати прямих та непрямих методів реваскуляризації при дистальних формах ураження артерій нижніх кінцівок

в)шунтуючі операції поєднані з поперековою симпатектомією - у 4 хворих (0,7 %) хворих.

Діагностичний алгоритм включав загальноклі- нічне обстеження, ультразвукове дуплексне сканування артерій нижніх кінцівок із кольоровим картуванням кровоплину, реовазографію нижніх кінцівок з нітрогліцерином; мультиспіральну комп'ютерну томографію нижніх кінцівок з контрастуванням та рентгенконтрастну артеріографію.

Показанням до реконструкційно-відновних втручань була хронічна ішемія нижніх кінцівок. Характер та поширеність ураження дистального артеріального русла визначали на основі комплексного обстеження. Тип дистального ураження дозволив обирати спосіб операційного втручання.

У пацієнтів І групи виконано шунтуючі операції у 195 (34,4 %) пацієнтів, серед яких стегново- підколінне шунтування (вище щілини колінного суглоба) у 100 пацієнтів (17,6 %); стегново- підколінне шунтування (нижче щілини колінного суглоба) у 61 пацієнта (10,8 %); стегново /підколінно/ - гомілкове шунтування у 30 пацієнтів (5,3 %) та підколінно-стопне шунтування у 4 (0,7 %) пацієнтів.

Найскладнішими в технічному плані виявились підколінно-гомілкові шунтування та підколінно- стопні шунтування. Перевагу при шунтуванні надавали задній великогомілковій артерії, яка, за даними доопераційного обстеження та інтраопера- ційної картини, була менш уражена атеросклеротичним процесом.

Дистальний анастомоз із задньою великогомілковою артерією (ЗВГА) було сформовано у 8 пацієнтів. При прохідності ЗВГА та малогомілкової артерії (МГА) у 10 пацієнтів виконували шунтування у великогомілково-малогомілковий стовбур (ТПС). При цьому у 6 із них виконано відкриту ендартектомію з ТПС із видаленням атеросклеротичної бляшки, що різко стенозувала просвіт, з наступним шунтуванням. У двох пацієнтів наявний виражений кальциноз ТПС, останній був відсічений на рівні роздвоєння із формуванням ділянки із «гирл» ЗВГА та МГА, на яку формували дистальний анастомоз.

Ізольоване шунтування в МГА виконали у 7 пацієнтів. На користь даного виду шунтування свідчило те, що при оклюзії передньої великогомілкової артерії (ПВГА) та ЗВГА, ПА та ТПС, у всіх хворих виявили прохідність всієї МГА від 22 до 27 см. Шунтування у ПВГА виконали в 5 хворих, з яких у трьох хворих, при оклюзії початкового відділу ПВГА, дистальний анастомоз формували на рівні верхньої третини гомілки.

Непряму реваскуляризацію виконали в 119 (2 %) пацієнтів ІІ групи. Профундопластика виконана 58 (10,2 %) пацієнтам. У 23 (4,1 %) пацієнтів виконали реваскуляризуючу остеотре- панацію великогомілкової кістки, в 18 (3,2 %) - поперекову симпатектомію. До ІІ групи належали 20 (3,5 %) пацієнтів з поєднанням поперекової симпатектомії та РОТ. Ми використали різноманітні методики профундопластики: автове- нозну профундопластику в класичному вигляді, автоартеріальну профундопластику, тромбенда- ртеректомію з гирла ГАС, ПАС із поодинокою або множинною латкою, дисталізацію біфуркації стегнової артерії, автовенознестегново-глибокостегнове протезування.

У 108 (19 %) пацієнтів ІІІ групи реконструк- ційно-відновні операційні втручання поєднували з непрямою реваскуляризацією.

Відсутність умов для виконання реконструк- ційної операції змушує хірургів розробляти, впроваджувати та аналізувати непрямі хірургічні методи реваскуляризації, спрямовані на покращання колатерального кровообігу, збільшення об'єму гемомікроциркуляторного русла, стимуляції нео- ангіогенезу [4].

Результати оперативних втручань оцінювали на госпітальному етапі та після виписки хворого зі стаціонару. Всім пацієнтам рекомендували контрольний огляд через 1, 3, 6 та 12 місяців після виписки, а згодом кожні 6 місяців. Під час першого контрольного огляду (через місяць після виписки) всім пацієнта після втручань проводили ультразвукове дуплексне сканування артерій нижніх кінцівок, яке при потребі доповнювали рентгенко- нтрастною ангіографією.

У 62 хворих виник тромбоз у ранньому післяопераційному періоді. Необхідно підкреслити, що у 72,6 % (45 пацієнта) випадках ранні реоклюзії виникли до виписки із стаціонару, тобто протягом перших двох тижнів після операції. Основним показом до виконання повторної операції була гостра ішемія нижньої кінцівки. Тільки активна хірургічна тактика дає можливість ліквідувати гостру ішемію нижньої кінцівки і забезпечити безпосередній задовільний результат.

Під час операції виявлено основні причини, які призводять до гострого ретромбозу: емболія у автовенний шунт, емболія залишками інтими після ендартеректомії, звуження проксимального анастомозу, звуження дистального анастомозу, атеросклеротичне ураження поверхневої стегнової артерії при реконструкції підколінної артерії, неспроможність дистального русла, недостатній діаметр реверсної вени, перекручування автовени, нестабільна гемодинаміка.

Основним видом операції були емболектомія та тромбендартеректомія. При звуженні анастомозів виконувалась його пластика (автовенозне розширення), в 10 випадках виконана повторна шунтуюча операція. У 45,6 % випадків (28 пацієнтів) виявлено неспроможність дистального русла, що стало найбільш частою причиною реоклюзій у ранньому післяопераційному періоді. Це, в першу чергу, свідчить про розширення показань до виконання первинної реконструкційної операції в тих випадках, коли ще до операції виявляють виражене ураження артерій гомілки та підколінної артерії. Результат можливої операції в таких випадках сумнівний.

У терміни до 6 місяців виконано 37 ампутацій нижньої кінцівки, а до кінця року - ще 73. Тобто протягом першого року спостереження виконано 110 (20,9 %) ампутацій та збережено 79,1 % кінцівок.

Враховуючи той факт, що результати операційного лікування залежать від рівня накладання дистального анастомозу та матеріалу, який застосовували для пластики, ми провели аналіз віддалених результатів по групах хворих.

Реоклюзія настала у 12 хворих І групи протягом року і, таким чином, прохідність шунтів знизилася від 74 % до 51,5 %. У ІІІ групі хворих прохідність утримувалась на одному рівні протягом 6 місяців, а потім чотири реоклюзії, що настали, зменшили відсоток прохідності майже у півтора разу від 54,5 % до 32,7 %.

Вибору правильної хірургічної тактики та покращенню ранніх та віддалених післяопераційних результатів сприяє комплексне клініко-інструмен- тальне обстеження, яке повинно включати ультразвукові та ангіографічні методи діагностики.

Таким чином, вибір способу операційного втручання показав, що у пацієнтів І групи прохідність після гомілкових шунтувань у віддаленому періоді становила 14,5 %, а після ендартеректомії - 7,1 %. Це свідчить про те, що шунтуючі операції забезпечують вдвічі вищий показник прохідності артеріального русла, ніж ендартеректомія. Збереженість кінцівок при цьому склала відповідно 56,3 % та 45,9 % після шунтування та ендар- теректомії.

На віддалені результати реваскуляризації впливають тривалість функціонування шунтів або ре- каналізованих судин і стан колатерального русла, що залежать від прогресування основного захворювання.

Кательницький І.І. [3] доводить, що починаючи з третього року після реваскуляризації, відсоток виникнення тромбозів не має достовірних відмінностей між групами спостереження (із терапевтичною стимуляцією ангіогенезу та без стимуляції). Головне - зберегти прохідність шунтів та кінцівку протягом перших 2-3 років, коли важливо швидко збільшити об'єм дистального периферійного русла. Далі основними причинами тромбозів є прогресування незворотних атеросклеротичних змін та наростання неоінтими із вже відомими пізніми ускладненнями [3].

Кумулятивний аналіз стабільності задовільних результатів за методом Каплан-Мейера в ІІІ групі хворих показав, що прохідність після дистального стегново-підколінного шунтування до п'яти років спостереження становила 49,4 %, а відсоток збережених кінцівок - 69,1 %. В І групі хворих ці показники становили відповідно 43,7 % та 54,2 %. Тобто в ІІІ групі хворих показник прохідності був на 6 %, а збережених кінцівок на 15 % більшим, ніж в І групі.

Незалежно від рівня накладання дистального анастомозу в ІІІ групі хворих показник збережених кінцівок на 20 % перевищував показник прохідності шунтів, тоді як в І групі лише на 10-11 %.

Тому запропоноване виконання одномомен- тної поєднаної прямої та непрямої реконструктивної операції має значні переваги, оскільки переводить ішемію кінцівки у компенсовану стадію (ІІ А-Б ст.), що краще, ніж виконувати ізольовану РОТ при ступені ішемії нижніх кінцівок. Таке поєднане оперативне втручання стає альтернативою методам клітинної терапії, які є дорогими і не знайшли широкого впровадження в клінічну практику, оскільки кількість хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок постійно зростає, а допомога потрібна вже сьогодні.

За відсутності адекватного дистального судинного русла, розвитку гнійно-некротичних процесів ураженої кінцівки, наявності протипоказань до реконструктивної операції єдиними методами залишається консервативна терапія або ампутація. Таким хворим, як альтернатива ампутації нижньої кінцівки, в комплексному лікуванні показано виконання непрямої реваскуляризації - поперекової симпатектомії та реваскуляризуючої остеотрепа- нації великогомілкової кістки.

Висновки

2. Поєднання прямих та непрямих методів ре- васкуляризації забезпечує більш стійкий позитивний результат у віддаленому післяопераційному періоді та збільшує на 15 % кількість збережених нижніх кінцівок.