Билиарный манометрический тест в оценке эффективности баллонной пластики неанастомотических стриктур желчных протоков после ортотопической трансплантации печени

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Билиарный манометрический тест в оценке эффективности баллонной пластики неанастомотических стриктур желчных протоков после ортотопической трансплантации печени

А.А. Поликарпов

Цель исследования -- определить роль билиарного манометрического теста в оценке эффективности чрескожной баллонной пластики стриктур желчных протоков у пациентов после ортотопической трансплантации печени (ОТП).

Материалы и методы. За период 1998-2016 гг. в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова (Санкт-Петербург) у 168 пациентов выполнено 179 ОТП. Неанастомотические стриктуры желчных протоков, потребовавшие интервенционных радиологических процедур, возникли у 15 больных (8,4% от числа ОТП) в сроки от 3 до 62 мес после операции.

В исследование включены 6 пациентов, у которых после чрескожного чреспеченочного холангиодренирования осуществили 43 дилатации стриктур (от 3 до 14) баллонными катетерами диаметром от 4 до 8 мм. После билиопластики сохраняли наружно-внутренний холангиодренаж диаметром 8 F. Процедуры повторяли под внутривенной анестезией один раз в 2-3 мес.

Билиарный манометрический тест выполняли после положительного рентгенологического контроля проходимости желчных протоков через 6-17 мес от момента начала билиопластики. На проводнике удаляли дренажи и устанавливали интродьюсеры диаметром 9-10 F в желчный проток выше стриктуры. Инфузировали внутрь протоков 30% раствор Ультравист-350 в следующих режимах: 4 мл/мин в течение 5 мин; 8 мл/мин -- 5 мин; 15 мл/мин -- 3 мин; 20 мл/мин -- 2 мин. Перед и после инфузии измеряли давление жидкости внутри протоков. Результат баллонной пластики считали успешным, если давление как до, так и после инфузии не превышало 200 мм вод.ст. В этих случаях каркасный наружно-внутренний дренаж удаляли.

Результаты. С учетом данных манометрии у всех 6 пациентов были успешно удалены 9 дренажей в сроки от 8 до 22 мес от момента холангиодренирования. Пациенты наблюдаются в сроки от 4 до 40 мес без рентгенологических и биохимических признаков билиарной гипертензии и холестаза.

Заключение. Билиарный манометрический тест может служить полезным малоинвазивным методом контроля эффективности баллонной пластики стриктур желчных протоков у больных после ортотопической трансплантации печени.

Стриктуры желчных протоков после ортотопической трансплантации печени (ОТП) возникают в 10-25% случаев [1, 2]. При развитии стриктуры анастомоза между частями желчного протока донора и реципиента методом выбора ее коррекции является эндоскопическая баллонная пластика с последующей установкой временного стента. Технический успех процедуры достигает 90-100%, при этом проходимость желчных протоков сохраняется в течение 3 лет у 70% пациентов [3, 4].

Высокие неанастомотические стриктуры, как правило, развиваются в отдаленные сроки после ОТП и связаны с ишемией желчных протоков [5-7]. Традиционные методы хирургической, эндоскопической или чрескожной пластики стриктуры приводят к рецидиву желтухи через 6-8 мес после удаления каркасного дренажа у 20-60% больных [8, 9]. Таким образом, определение оптимальных сроков удаления каркасного дренажа является актуальным, что обусловливает важность качественной оценки состояния баллонной пластики стриктур после ОТП.

Цель исследования -- определить роль билиарного манометрического теста в оценке эффективности чрескожной баллонной пластики стриктур желчных протоков у пациентов после ортотопической трансплантации печени.

Материалы и методы. За период 1998-2016 г. в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова (Санкт-Петербург) у 168 пациентов выполнено 179 ОТП. Неанастомотические стриктуры желчных протоков, потребовавшие эндоскопического/чрескожного дренирования, возникли у 15 больных (8,4% от числа ОТП) в сроки от 3 до 62 мес после операции.

Для лечения стриктур использовали следующие вмешательства: ретроградное эндоскопическое стентирование желчных протоков -- 5; чрескожное чреспеченочное стентирование -- 4; билатеральное чрескожное чреспеченочное холангиодренирование -- 3; холангиодренирование справа -- 3.

В данное исследование включены 6 из 15 пациентов, у которых выполнено чрескожноечреспеченочноехолангиодренирование. После купирования желтухи и холангита через 5-14 сут под внутривенной анестезией осуществили 43 дилатации стриктур (от 3 до 14) баллонными катетерами (Mustang; BostonScientific, Ирландия; Powerflex; Cordis, США) диаметром от 4 до 8 мм до полного раскрытия с фиксацией на 2-3 мин. После пластики сохраняли наружно-внутренний каркасный холангиодренаж диаметром 8 F (Cook, США). Процедуры повторяли один раз в 2-3 мес (рис. 1).

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова. От каждого пациента получено информированное согласие.

Билиарный манометрический тест (БМТ) [10] выполняли после положительного рентгенологического контроля проходимости желчных протоков, через 6-17 мес от момента первой билиопластики. На проводнике удаляли дренажи и устанавливали интродьюсеры (Cordis, США; Terumo, Япония) диаметром 9-10 F (на 1-2 F больше, чем ранее установленный дренаж) в долевой желчный проток выше стриктуры. Таким образом создавалась герметичная система для измерения давления внутри протоков и проведения инфузии. Проводник заменяли на другой с гидрофильным покрытием 0,18. Выполняли холангиографию 30% раствором Ультравист-350 (Bayer, Германия). Убедившись в хорошей эвакуации контрастного раствора в 12-перстной кишке, отсутствии «затеков» и эндоликов через трехходовой кран с помощью аппарата мониторинга инвазивного давления InfinitiHemoMed (Drдger, Германия) измеряли давление внутри протоков. Показанием для проведения БМТ считали исходное давление внутри желчных протоков менее 200 мм вод.ст. [11]. Переключив трехходовой кран, инфузировали внутрь протоков 30% раствор Ультравист-350 инфузоматомIfusomatSpace (B.Braun, Германия) в следующих режимах: 4 мл/мин в течение 5 мин; 8 мл/мин -- 5 мин; 15 мл/мин -- 3 мин; 20 мл/мин -- 2 мин (рис. 2).

трансплантация печень баллонный пластика

В случае появления распирающих болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, озноба тест считали отрицательным и процедуру прекращали. При отсутствии клинических жалоб до и после каждой инфузии измеряли давление жидкости внутри протоков, переключая трехходовой кран и не разобщая герметичную систему. Результат баллонной пластики считали успешным, если градиент давления как до, так и после инфузии не превышал 150 мм вод.ст. В этих случаях каркасный наружно-внутренний дренаж окончательно удаляли. В трех случаях билатерального дренирования БМТ проводили поочередно в одну процедуру.

Результаты. С учетом положительных данных манометрии у четырех пациентов были успешно удалены 6 дренажей в сроки от 8 до 22 ( в среднем 15) мес после первого БМТ.

У двух пациентов после многократных баллонных пластик, несмотря на отличный результат при контрольной холангиографии через 6 и 16 мес, при инфузировании в протоки 30% раствора Ультравист-350 со скоростью 8 мл/мин в течение 5 мин давление в протоках составило более 200 мм вод. ст. В связи с этим результат БМТ признан отрицательным. Выполнена очередная баллонная пластика с оставлением дренажей. Повторные пластика и БМТ с положительным результатом произведены через 2 и 3 мес, дренажи удалены.

К настоящему времени все 6 пациентов наблюдаются в сроки от 4 до 40 мес от момента удаления дренажей без клинических, рентгенологических и биохимических признаков билиарной гипертензии и холестаза (рис. 3).

Обсуждение

В настоящее время в лечении высоких неанастомотических доброкачественных стриктур желчных протоков после ОТП ведущую роль играет чрескожная баллонная пластика с последующим каркасным дренированием [5, 8]. Несмотря на усовершенствование методов лучевой визуализации (МСКТ, МРТ с холангиопанкреатографией, эндоУЗИ), четко определить сроки формирования рубцовой ткани и надежно подтвердить функциональную проходимость желчных протоков не представляется возможным [12, 3]. В последнее время каркасные дренажи удаляют при хорошей рентгенологической картине эвакуации контрастного вещества через 24 мес и/или после положительного биохимического теста (отсутствие увеличения показателей щелочной фосфатазы и билирубина крови через 3, 5 и 7 сут при смещении дренажа выше стриктуры). Обе методики имеют свои недостатки: первая -- в виде необходимости регулярной смены дренажей в течение 24 мес, вторая -- в виде риска миграции контрольного дренажа из паренхимы печени. При этом частота рецидива стриктуры после удаления дренажей по результатам биохимического теста в первые пять лет колеблется от 9 до 33% [10].

Savader с соавт. [10] в 1998 г. предложили для оценки проходимости желчных протоков после хирургической/чрескожной установки желчных дренажей использовать БМТ. Тест считали успешно пройденным, если давление внутри желчных протоков до и после перфузии 50% контрастного вещества не превышало 200 мм вод.ст. Авторы составили кривые Каплана-Мейера для прогнозирования проходимости желчных протоков в двух рандомизированных группах пациентов: после БМТ и биохимического теста. Окончательный положительный результат многократного лечения (баллонные пластики) в течение 4 лет был отмечен у 80 и 88% больных в группе БМТ и биохимического теста соответственно (p>0,05). Авторы считают, что применение БМТ может выявлять нарушения оттока желчи в ранние сроки по ходу лечения, что является перспективным методом для оценки долгосрочной проходимости желчных протоков [9, 10].

Мы использовали чрескожные баллонные пластики доброкачественных стриктур желчных протоков у больных без ОТП с 1996 г. Как правило, каркасные дренажи удаляли через 24 мес после положительного биохимического теста. Рецидив билиарной гипертензии был приемлемым (11%), но требовал реинтервенции. Однако у пациентов после трансплантации печени такой подход не желателен: длительное нахождение чрескожных дренажей может привести к жизнеугрожающим инфекционным осложнениям и дисфункции трансплантата [1, 3]. Поэтому мы решили использовать БМТ у этой категории пациентов максимально рано: как только получали хорошую рентгенологическую картину эвакуации контрастного препарата. Основываясь на ранних работах Э.И. Гальперина о манометрическом и дебитометрическом исследованиях желчных протоков [11], мы посчитали, что БМТ следует начинать только в случае, если исходное давление внутри желчных протоков не превышает 200 мм вод.ст. В процессе инфузии 50% контрастного препарата клинических жалоб у наших пациентов не было. Однако при увеличении дебита у двух пациентов давление в желчных протоках превысило 200 мм вод.ст., что послужило поводом для продолжения баллонных пластик. При контрольном исследовании БМТ признан успешным и дренажи были удалены. На сегодняшний день все больные наблюдаются, показаний для реинтервенции нет.

Заключение

Билиарный манометрический тест представляется полезным малоинвазивным методом контроля эффективности баллонной пластики стриктур желчных протоков у больных после ортотопической трансплантации печени.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

Литература

Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н., Корнилов М.Н., Цирульникова О.М., Ярошенко Е.Б., Милосердов И.А., Погребниченко И.В., Бельских Л.В. Опыт 100 трансплантаций трупной печени в одном центре. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2012; 14(1): 6-14.

Wang S.F., Huang Z.Y., Chen X.P. Biliary complications after living donor liver transplantation. LiverTranspl 2011; 17(10): 1127-1136, https://doi.org/10.1002/lt.22381.

Gwon D.I., Sung K.-B., Ko G.-Y., Yoon H.-K., Lee S.-G. Dual catheter placement technique for treatment of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. LiverTranspl 2011; 17(2): 159-166, https://doi.org/10.1002/lt.22206.

Kulaksiz H., Weiss K.H., Gotthardt D., Adler G., Stremmel W., Schaible A., Dogan A., Stiehl A., Sauer P. Is stenting necessary after balloon dilation of post-transplantation biliary strictures? Results of a prospective comparative study. Endoscopy 2008; 40(9): 746-751,https://doi.org/10.1055/s-2008-1077489.

Shin M., Joh J.-W. Advances in endoscopic management of biliary complications after living donor liver transplantation: comprehensive review of the literature. World J Gastroenterol 2016; 22(27): 6173, https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i27.6173.

Axelrod D.A., Dzebisashvili N., Lentine K.L., Xiao H., Schnitzler M., Tuttle-Newhall J.E., Segev D.L. Variation in biliary complication rates following liver transplantation: implications for cost and outcome. Am J Transplant 2014; 15(1): 170-179,https://doi.org/10.1111/ajt.12970.

Moreira A.M., Carnevale F.C., Tannuri U., Suzuki L., Gibelli N., Maksoud J.G., Cerri G.G. Long-term results of percutaneous bilioenteric anastomotic stricture treatment in liver-transplanted children. CardiovascInterventRadiol 2009; 33(1): 90-96,https://doi.org/10.1007/s00270-009-9619-2.

Lee D.W., Jo H.H., Abdullah J., Kahaleh M. Endoscopic management of anastomotic strictures after liver transplantation. ClinEndosc 2016; 49(5): 457-661,https://doi.org/10.5946/ce.2016.130.

Thomas R.P., Kцcher M. Percutaneous treatment of benign biliary strictures and biliary manometric perfusion test. Biomed Pap Med FacUnivPalacky Olomouc Czech Repub 2007; 151(1): 85-90, https://doi.org/10.5507/bp.2007.015.

Savader S.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., Lund G.B., Mitchell S.E., Venbrux A.C. The biliary manometric perfusion test and clinical trial -- long-term predictive value of success after treatment of bile duct strictures: ten-year experience. J VascIntervRadiol 1998; 9(6): 976-985, https://doi.org/10.1016/s1051-0443(98)70436-1.

Гальперин Э.И., Куничан М.Д. О манометрическом и дебитометрическом исследовании желчных протоков. Хирургия 1969; 8: 74-78.

Микушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2010; 2-3: 27-32.

Размещено на Allbest.ru