Размещено на http://www.allbest.ru/

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Комплексное лечение разлитого гнойного перитонита с использованием гипохлорита натрия и ронколейкина

14.00.27 - хирургия, 14.00.16 - патологическая физиология

Ачох Заур Заидович

Краснодар-2005

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА)

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич;

доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович;

доктор медицинских наук профессор Тюкавин Александр Иванович.

Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » 2005г. в 10-00 на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при КГМА (350063, Краснодар, ул. Седина,4, тел {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА.

Автореферат разослан « » 2005

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Ю.Р. Шейх-Заде.

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Интерес к больным с разлитыми гнойными перитонитами в последние десятилетия возрос (Г.Б.Исаев, 2000; В.В.Кирковский, 2000; Б.К.Шуркалин,2001; Р.А.Ашрафов, 2002; С.Б.Брискин, 2002; Х.Р.Ташев, 2002; M. Schein, 1999; K. Kitabayashi, 2001; V. Yao, 2001).

Актуальность и социальная значимость данной проблемы связаны, с одной стороны, с увеличением числа больных и ростом гнойно-септических осложнений, и, с другой - с высокой летальностью среди этих пациентов (И.Т.Васильев и соавт., 1995; В.К.Гостищев, 1997; В.С.Коноплицкий, 1998; М.Д.Ханевич, 2000). Тяжесть заболевания и необычайная вариабельность клинического течения разлитого гнойного перитонита привлекают к данной проблеме экспериментаторов и клиницистов.

В монографиях последних лет, руководствах по неотложной абдоминальной хирургии вопросы диагностики и лечения этой серьезной патологии изложены достаточно подробно (Б.К.Шуркалин и соавт., 2000; В.К.Гостищев,2002; В.Н.Чернов, Б.М.Белик, 2002; В.И.Шапошников, 2004; O. Cordes, 2002).

Исследованиями последних лет установлено, что интоксикация при разлитом гнойном перитоните носит, сложный многокомпонентный характер, и в ее формировании принимают участие, бактериальные токсины, протеолитические ферменты, биологически активные вещества, токсины средней молекулярной массы, продукты перекисного окисления липидов (О.А.Беляева, Н.П.Пеньковская, 1998; Г.А.Гавриленко и соавт., 1999; Х.Р.Ташев, 2002 ).

Несмотря на совершенствование хирургической техники и улучшение качества анестезиологического пособия, использование современных синтетических антибиотиков и антисептиков тенденции к улучшению результатов лечения больных не отмечено. По мнению Э.А.Петросяна, 1993; М.Т.Дидигова, 2000; Б.С.Брискина и соавт., 2002, это связано с возрастанием лекарственной резистентности возбудителей гнойной хирургической инфекции

Все выше указанное заставляет искать новые способы и подходы к лечению и профилактике гнойно-септических осложнений у больных с разлитым гнойным перитонитом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты лечения разлитых гнойных перитонитов путем продленной санации брюшной полости усовершенствованным методом газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и иммунокоррекцией иммуномодулятором Ронколейкином®.

ЗАДАЧИ ИСЛЕДОВАНИЯ

* Усовершенствовать методику газожидкостного потока при разлитых гнойных перитонитах и оценить эффективность ее применения.

* Разработать методику фракционной санации брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах гипохлоритом натрия (определить концентрацию, объем и экспозицию в брюшной полости)

* Определить наиболее информативные критерии эндогенной интоксикации (продуктов ПОЛ, ферментов антиоксидантной системы), позволяющие составить прогноз течения патологического процесса и эффективность лечебных мероприятий.

* Оптимизировать показания к использованию гипохлорита натрия у больных с разлитым гнойным перитонитом с учетом факторов эндогенной интоксикации и оксидантно-прооксидантной системы.

* Разработать методику применения Ронколейкина®, как иммуномодулятора при разлитом гнойном перитонитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В настоящей работе впервые разработан комплекс лечебных мероприятий, включающий фракционное использование гипохлорита натрия в лечении гнойно-септических осложнений разлитого гнойного перитонита. Впервые оценена детоксицирующая эффективность применения гипохлорита натрия и дана сравнительная характеристика эффективности предлагаемого метода при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом. Впервые разработана схема комплексного лечения разлитого гнойного перитонита гипохлоритом натрия и иммунокорекцией Ронколейкином®.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные факты углубляют представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при разлитом гнойном перитоните.

Практическая значимость исследования. Полученные результаты позволили разработать рекомендации по использованию гипохлорита натрия и Ронколейкина в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. Произведена сравнительная оценка критериев эндотоксикоза при разлитом гнойном перитоните, позволяющих ориентироваться в проведении комплексной терапии и контролировать ее эффективность.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработки и практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в клиническую практику 2 экстренного хирургического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара и хирургического отделения Республиканской больницы г. Майкопа.

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 318 литературных источников, из них 220-отечественных и 98- иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 14 графиками.

Материалы и методы исследования

С учетом цели и задач исследования обобщен опыт клинического обследования и лечения 160 больных с разлитым гнойным перитонитом при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, находившихся в клинике госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии с 1994 по 2004 год. Из них 100 больных, которым не применялся метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин®. Результаты обследования и лечения этих больных составили контрольную группу наблюдений.

В основную группу было включено 60 больных, в комплексном лечении которых был использован метод, сущность которого заключается в следующем. После радикального устранения источника перитонита и промывания брюшной полости раствором натрия гипохлорита в концентрации 600 мг/л. (растворы различной концентрации гипохлорита натрия ( NaClO ) получали путем электролиза изотонического раствора натрия хлорида (0,89% NaCl ) на аппарате ЭДО-4 в автоматическом режиме; натрия гипохлорит получил разрешение Фармакологического комитета Минздравмедпрома РФ (протокол № 12 от 9 июля 1992 года) на применение в клинической практике в качестве детоксицирующего средства). Брюшная полость тщательно осушалась, после чего в нее вливалось 400 мл раствора гипохлорита натрия указанной концентрации. Через четыре отдельные контрапертуры в правом и левом подреберье, правой и левой подвздошных областях вводится 4 трубки -ирригатора. Вдоль срединной раны по направлению снизу вверх устанавливается до нижнего края печени широко просветная дренажная трубка из силиконовой резины через контрапертуру, которые перед вливанием раствора натрия гипохлорита пережимались.

Для подачи газо-жидкостной смеси используется жидкость из флакона, укрепленного на высоте 2 м, которая поступает в систему самотеком, и воздух подавался микрокомпрессором через фильтр из окружающей среды.

Создаваемые воздушно-жидкостной струёй восходящие турбулентные потоки обеспечивали максимальное воздействие гипохлорита натрия на брюшину.

Зажимы удалялись через 1,5 - 2 часа и к трубкам-ирригаторам подсоединялась система подачи газожидкостного потока с 0,9% раствором хлористого натрия до 1,5-2 л для вымывания натрия гипохлорита. Второй сеанс проводится через 12 часов 0,9% раствором хлористого натрия до получения визуально-чистых «вод». Третий сеанс проводится через 24 ч после первого сеанса. В брюшную полость вводилось газожидкостным потоком до 500 мл раствора натрия гипохлорита концентрацией 600 мг\л, ирригаторы и дренаж пережимались и через 1,5-2 ч вымывалось 0,9 % раствором хлористого натрия.

На экспериментальной модели было воспроизведено действие промывной системы с подачей газожидкостного потока. При работе системы отмечалось неравномерная подача газо-жидкостной смеси по трубкам-ирригаторам. Для исключения неравномерного потока смеси мы использовали микрокомпрессор с 4-мя независимыми воздушными компрессорами, к которым отдельно подведена система подачи жидкости. К каждой трубке-ирригатору подводилась независимая подача газожидкостной смеси, что приводило к равномерному потоку по всем 4-ем трубкам-ирригаторам и облегчало контроль за активной санацией.

В качестве иммунокорегирующей терапии нами использовался препарат Ронколейкина в дозе 100.000 МЕ на одну процедуру который, разводили в 50 или 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и обкалывали по периметру всю операционную рану. Инъекции производили отступя не более 1 см от края раны и далее обкалывание повторяли через каждые два дня. Курс состоял из 2-3 процедур.

Также для сравнения измененных показателей с нормативными была исследована группа условно здоровых людей (20 человек), показатели которых были взяты за норму.

Методы исследования. Изучение общелабораторных, биохимических, биофизических и цитохимических показателей во всех группах проводили на 1,3,5,7 и 14 сутки послеоперационного периода.

Микробиологические исследования. Выделение и идентификация микроорганизмов осуществлялись общепринятыми бактериологическими методами (Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических-бактериологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»). Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определялась методом дисков.

Иммунологические методы исследования. Выделение лимфоцитов проводили по методу A. Boyum (1969). Для выявления теофиллин устойчивых Т-лимфоцитов (Т-хелперы - CD 4+) и теофиллин чувствительных Т-лимфоцитов (Т-супрессоры) использовали реакцию инкубации суспензии лимфоцитов с теофиллином по методике Limatibul et all. (1973). Количество розеткообразующих комплексов составляло число Т-хелперов. Количество Т-супрессоров определяли по разнице Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов.

Состояние гуморального иммунитета оценивали по содержанию иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini et all. (1965). Для этого использовали тест-наборы моноспецифических сывороток.

Биохимические методы исследования. Определялись первичные продукты ПОЛ, к которым относятся липиды, содержащие изолированные двойные связи (ИДС) и диеновые конъюгаты (ДК); вторичные - триеновые конъюгаты (ТК), оксодиеновые конъюгаты (ОДК), малоновый диальдегид (МДА) и конечные продукты ПОЛ - шиффовы основания по В.С.Камышникову (2000), которая позволяет проводить регистрацию спектральной характеристики гептанового слоя, для определения содержания ИДС при длине волны 220 нм, ДК при длине волны 233 нм, ТК при длине волны 268 нм, ОДК при длине волны 278 нм и ШО при длине волны 400 нм.

Определение каталазной активности (КА) крови выполняли по методике С.И.Крайнева (1967)

Определение пероксидазной активности (ПА) крови проводили по методике Т.Попова (1971),

Определение концентрации церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Проводили по методике Э.В.Тена (1981).

Биофизические методы. Определение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) проводили с помощью набора реактивов ЗОНД-АЛЬБУМИН (серия ОП-1694 НИМВЦ ЗОНД, Россия) на аппарате АКЛ - 01 в соответствии с инструкцией к набору.

Методы определения токсичности субстратов. Уровень среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови определяли скрининговым методом Габриэлян Н.И. и соавт. (1981). За популяционную норму принимали значение оптической плотности 0,24 при длине волны 254 нм.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по методике Я.Я.Кальф-Калифа (1941) в модификации А.И.Рейс (1983).

Весь полученный материал обработан методами вариационной статистики (И.А.Ойвин, 1961; И.П.Ашмарин, А.А.Воробьёв, 1962; Л.С.Каминский, 1964; Р.Н.Бирюкова, 1964).

Результаты исследования

Анализируя показатели ПОЛ в первые послеоперационные сутки, отмечается повышения этих показателей у больных основной и контрольной группы, при этом показатели у той группы больных которым применялся метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин, менее выражена активация ПОЛ (см. таблицу 1).

Последующие сутки исследования характеризуются динамичным снижением концентрации продуктов ПОЛ, при этом их содержание в основной группе статистически достоверно ниже показателей контрольной группы ( p <0,05;0,005;0,001).

Так или иначе, но полученные результаты показывают, что гидропероксиды способны вступать в реакцию с натрия гипохлоритом. Это дает основание полагать, что органические гидропероксиды, присутствующие в липидной фазе биологических мембран и липопротеидов in vivo, могут играть роль того интермедиатора, взаимодействие гипохлорита натрия с которым приводит к образованию источника свободных радикалов и к последующей аккумуляции продуктов перекисного окисления липидов: первичной, вторичной и конечными продуктами.

Таблица 1 Показатели ПОЛ у больных с разлитым гнойным перитонитом

Примечание: ИДС- изолированные двойные связи, ДК-диеновае конъюгаты, ТК-триеновые конъюгаты, ОК-оксодиеновые конъюгаты, МДА-малоновый деальдегид, ШО-шиффовы основания, достоверные различия между группами *- р<0,05, **- р<0,005, ***- р<0,001 при сравнении показателей основной группы с контрольной группой

Факт активации перекисного окисления при применении натрия гипохлорита, казалось бы, должен привести к повышению интоксикации за счет токсичности продуктов перекисного окисления липидов, однако в клинической практике этого не наблюдается, так как продукты ПОЛ подвергаются инактивации гипохлорит-анионом (С1О) (Горбатенко Е.А., и соавт., 1991; Федоровский Н.М., 1997).

Основным барьером, препятствующим токсическому действию свободных радикалов на клеточные структуры, является ферментная антиоксидантная система крови. При анализе полученных результатов следует, что активность ферментов антиоксидантной системы в данном случае церулоплазмина, каталазы и пероксидазы на первые послеоперационные сутки резко повышена по сравнению с нормальными величинами (см. таблицу 2).

Таблица 2 Показатели ферментов антиоксидантной системы у больных с разлитым гнойным перитонитом

В динамике активность ферментов достоверно снижается параллельно улучшению общего состояния больных в обеих группах (p <0,05; 0,005;0,001). При этом активность ферментов значительно выше в группе, где применялся в комплексе лечения метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин.

Анализируя исследованные параметры ПОЛ и ферментов антиоксидантной системы характеризующие динамику течения заболевания у больных с разлитым гнойным перитонитом, отмечено, что продукты ПОЛ по критериям информативности распределяются в следующем порядке: МДА, ТК, ДК, ИДС, ШО, ОК.

Из ферментов антиоксидантной системы наибольшей информативностью обладает ЦП и наименьшей ПД.

Исследование иммунограммы показали что у больных с разлитым гнойным перитонитом имеется изменения на уровне клеточного и гуморального иммунитета сопровождающейся развитием иммунной недостаточности на уровне отдельных популяций и субпопуляций Т- и В-клеток, с ослаблением неспецифической реактивности организма (см. таблицы 3 и 4).

Таблица 3 Показатели клеточного иммунитета у больных с разлитым гнойным перитонитом

Примечание: достоверные различия между группами * - р< 0,001, **- р< 0,005, ***- р< 0,05, ****- р> 0,05

Анализируя исследования в динамике по дням после операции отмечается повышение исследованных показателей клеточного и гуморального иммунитета, как в контрольной, так и в основной группе. Следует отметить, что иммунная недостаточность у больных с разлитым гнойным перитонитом носит транзиторный характер и исчезает, хотя и не полностью, по мере выздоровления больных.

При этом в группе, где применялся метода газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин® наблюдается наиболее выраженный эффект стимуляции факторов клеточного и гуморального иммунитета.

Таблица 4 Показатели гуморального иммунитета у больных с разлитым гнойным перитонитом

Примечание: достоверные различия между группами * - р< 0,001, **- р< 0,005, ***- р< 0,05, ****- р> 0,05

Результаты бактериологических исследований перитонеального экссудата у больных разлитым гнойным перитонитом как контрольной так и основной группы выявили преобладание среди микрофлоры патогенных штаммов кишечной палочки, ее рост получен у 65% обследованных больных. У 13% обследованных получен стафилококк. В остальных случаях высеян энтерококк (8%), протей (5%), ассоциации микроорганизмов (5%) или отсутствовал рост (4%). Результаты антибиотикограмм, выполненных до санации брюшной полости раствором гипохлорита натрия, свидетельствовали о резистентности микрофлоры к большинству широко используемых антибиотиков (см. таблицу 5).

После первой же санации брюшной полости раствором гипохлорита натрия результаты антибиотикограмм свидетельствовали о существенном повышении чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Особенно это проявилось по отношению к антибиотикам аминогликозидной группы.

Таблица 5 Динамика изменения чувствительности микрофлоры перитонеального экссудата к антибиотикам

Примечание: 1 - устойчивые; 2 - слабочувствительные; 3 - высокочувствительные микроорганизмы

Применения метода газожидкостного потока с натрием гипохлорита и иммунокорекцией Ронколейкином® у больных с разлитым гнойным перитонитом позволило снизить процент летальности, частоту послеоперационных гнойных осложнений и средние сроки пребывания больных в стационаре в сравнении с контрольной группой.

В контрольной группе умерло 42 человека, летальность составила 42%. Непосредственной причиной летального исхода у 26 (61,9%) пациента был прогрессирующий перитонит, несостоятельность швов анастомоза - у 5 (11,9%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 6 (14,3%), пневмония - у 2 (4,8%), тромбоэмболия легочной артерии - у 2 (4,8%), сепсис - у 1 (2,4%).

В группе где был применен метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин® в комплексе лечения у больных с разлитым гнойным перитонитом умерло 11 больных, летальность составила 18,3%, что в 2,3 раза ниже показателей контрольной группы. Причем лишь у 3 (27,3%) из них неблагоприятный исход был обусловлен прогрессирующим послеоперационным перитонитом, а в остальных случаях он был обусловлен острой сердечной недостаточностью - 3 (27,3,4%), пневмонией -3 (27,3%), острой почечной недостаточностью - 1 (9%), тромбоэмболией лёгочной артерии -1 (9%).

Гнойно-септические осложнения наблюдались в контрольной группе у 39 (39%) больных. Из них прогрессирующий перитонит имело место у 31 (79,5%) больных. Локальные гнойно-септические осложнения в виде одиночных гнойников у 14 (35,9%) больных, и множественных абсцессов брюшной полости у 10 (25,6%) больных, также сочетались с продолжающимся перитонитом, провоцируя его рецидив, либо поддерживая тяжесть его течения. Тотальное нагноение раны возникло у 21 (53,8%) больных. гнойный перитонит ронколейкин

В основной группе гнойно-септические осложнения наблюдались у 12 (20%) больных, что в 2 раза ниже контрольной группы. Из них у 4 (33,3%) наблюдался послеоперационный прогрессирующий перитонит. Одиночные абсцессы брюшной полости отмечены у 3 (25%) больных. Тотальное нагноение операционной раны у 5 (41,7%) больных.

В результате применения в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкина средний койко-день пребывания больного в хирургическом стационаре снизился на 10, 94 суток, с 28, 76 ± 4, 0 в контрольной группе до 17, 82 ± 1, 16 в основной группе.

Выводы

* При разлитом гнойном перитоните мы предлагаем использовать гипохлорит натрия для внутрибрюшного введения концентрацией 600 мг/л. один раз в сутки, с экспозицией в течение двух часов, на протяжении 3-5 суток.

* Малоновый диальдегид из исследованных продуктов перекисного окисления липидов при разлитых гнойных перитонитах является наиболее информативным показателем.

* Церулоплазмин из исследованных ферментов антиоксидантной системы является наиболее информативным показателем в оценке течения разлитого гнойного перитонита.

* Использование Ронколейкина® способствует коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных с разлитым гнойным перитонитом.

* Комплексное лечение с использованием газожидкостного потока, гипохлорита натрия и обкалывание лапаротомной раны Ронколейкином® больным с разлитым гнойным перитонитом способствует снижению послеоперационной летальности в 2,3 раза.

* Предлагаемый нами комплексный метод лечения разлитого гнойного перитонита позволяет снизить послеоперационные осложнения в 2 раза.

1. Авакимян В.А., Дидигов М.Т., Ралка Б.В., Базлов С.Б., Ачох З.З., Мкртычан А.Э. Непрямое электрохимическое окисление в лечении распространенного толстокишечного перитонита // Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии.- Майкоп, 2003.- С.137-144.

2. Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Ачох З.З. Метод восходящего газожидкостного потока - альтернатива местного лечения распространенного перитонита у ослабленных больных // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов.- Ростов-на-Дону, 2003.- С. 38-39.

3. Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Ачох З.З. Метод восходящего газожидкостного потока при распространенном гнойном перитоните: предварительные результаты применения и перспективы развития // Материалы IV научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии».- Петрозаводск, 2003.- С. 83-84.

4. Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Ачох З.З. Модифицированный метод восходящего газожидкостного потока в лечении распространенного гнойного перитонита // Материалы всероссийской конференции хирургов.- Тюмень, 2003.- С. 76-77.

5. Дидигов М.Т., Ачох З.З., Авакимян С.В. Эффективность лапаростомии в комплексном лечении генерализованной инфекции при распространенном перитоните // Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии».- Краснодар, 2003.- С. 33-35.

6. Ачох З.З. Метод восходящего газожидкостного потока при распространенном гнойном перитоните // Материалы XXXI научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа.- Краснодар, 2004.- С. 171.

7. Ачох З.З. Лечение распространенного гнойного перитонита методом восходящего газожидкостного потока // Материалы 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых республики Башкортостан с международным участием «вопросы теоретической и практической медицины».- Уфа, 2004.- С. 78.

8. Ачох З.З. Лечение распространенного гнойного перитонита методом восходящего газожидкостного потока // Материалы V конгресса молодых ученных и специалистов «Науки о человеке».- Томск, 2004.- С. 149-150.

9. Ачох З.З., Петросян Э.А. Влияние натрия гипохлорита на систему перекисного окисления липидов при лечении распространенного гнойного перитонита // Медицинские науки.- 2004.- №6.- С. 26-27.

10. Ачох З.З., Авакимян В.А. Влияние натрия гипохлорита на антиоксидантную систему при лечении распространенного гнойного перитонита // Современные наукоемкие технологии.- 2004.- №4.- С. 28

Размещено на Allbest.ru